dr n. med. Maciej Barzdo

lek. med. Maciej Kędzierski

Orzecznictwo lekarskie

Cz. I. System zabezpieczenia społecznego

Zakład Medycyny Sądowej

oraz

Zakład Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego

Katedry Medycyny Sądowej

Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje na konieczność podjęcia
wszelkich dostępnych działań zapobiegających powstawaniu
niepełnosprawności, a także umożliwiających osobom niepełnosprawnym
powrót do pełnego uczestnictwa w życiu społecznym i zawodowym, dla
dobra ich samych i całego społeczeństwa.


W Polsce realizację tych celów ma zapewnić system zabezpieczeń (w tym
ubezpieczeń) społecznych.

Istotą ubezpieczeń jest kompensacja finansowych skutków szkód,
powstałych w wyniku działania zdarzeń losowych, oparta na specjalnym
funduszu ubezpieczeniowym, tworzonym ze składek zagrożonych
podmiotów.



Ubezpieczenia dzielą się na:
-

ubezpieczenia społeczne,

-

ubezpieczenia majątkowe i osobowe.

Ubezpieczenie społeczne to system zagwarantowanych ustawowo i
związanych z pracą świadczeń o charakterze roszczeniowym, pokrywających
straty spowodowane zdarzeniami losowymi. Zadania te realizują zobowiązane
do tego instytucje ze środków finansowych pochodzących z rozłożenia
ciężaru tych świadczeń, w całości lub w części, na zbiorowość osób do nich
uprawnionych.

System ten zabezpiecza ludzi przed ryzykiem braku środków na utrzymanie w
okresie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, wypadkiem przy
pracy, ich następstwami, czy z powodu starości.

Ubezpieczenie społeczne stanowi określony system świadczeń. Są to przede
wszystkim świadczenia pieniężne (zasiłki, renty, emerytury itp.), ale również
świadczenia rzeczowe (rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej),
gwarantowane ustawowo.

Ubezpieczeniem społecznym objęta jest cała populacja osób pracujących,
bez względu na tytuł prawny zdobywania poprzez pracę środków utrzymania.
Podstawową i najliczniejszą kategorię stanowią pracownicy, osoby
prowadzące działalność na własny rachunek, twórcy, duchowni.

Związek ubezpieczenia społecznego z pracą jest jego cechą
charakterystyczną - składki opłacają osoby pracujące, chociaż istnieją
systemy świadczeniowe finansowane z budżetu państwa; dotyczą one
żołnierzy zawodowych, funkcjonariuszy policji itp.

Świadczenia przysługują osobom, mającym wymagany okres opłacania
składek w ustawowo określonym wymiarze.

Rolą instytucji ubezpieczenia społecznego jest stwierdzenie odpowiednich
faktów prawnych i określenie związanych z nimi uprawnień świadczeniowych.

System zabezpieczeń (w tym ubezpieczeń) społecznych realizowany jest w
ramach:

-

powszechnego ubezpieczenia społecznego pracowników, osób

pracujących na własny rachunek oraz rolników (ZUS, KRUS),
-

zabezpieczenia społecznego niektórych pracowników państwowych

(MON, MSWiA, MS),
-

pomocy społecznej (MPiPS),

-

wspierania zatrudnienia osób niepełnosprawnych i pracodawców

tworzących dla nich miejsca pracy (PERON).

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób pracujących na własny
rachunek

wyróżnia 4 fundusze ubezpieczeniowe, a wysokość składek wpłacanych na

poszczególne fundusze zależy od wysokości dochodów:

Wysokość składki (%podstawy wymiaru składki)

pracownik

pracodawca

Fundusz emerytalny,
z

którego finansowane są wypłaty

emerytur

9,76%podstawy wymiaru składki

9,76%

Fundusz chorobowy

2,45%

-

Fundusz rentowy,
z którego są finansowane:
a) renty z tytułu niezdolności do pracy,
renty szkoleniowe, renty rodzinne,
dodatki do rent rodzinnych dla sierot
zupełnych, dodatki pielęgnacyjne,
b) emerytury przyznane z urzędu
zamiast renty z tytułu niezdolności do
pracy osobom, które nie mają okresu
składkowego i nieskładkowego
wynoszącego co najmniej 20 lat dla
kobiet i co najmniej 25 lat
dla mężczyzn,
c) wypłaty zasiłków pogrzebowych,
d) wydatki na prewencję rentową.

6,50%

6,50%

Fundusz wypadkowy

-

0,4-8,12%

W ramach systemu ubezpieczenia społecznego rolników wyróżnia się:
- ubezpieczenie emerytalno-rentowe,
-

ubezpieczenia wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie.

Wysokość składki na ubezpieczenie emerytalno-rentowe wynosi 30%
emerytury podstawowej obowiązującej w ostatnim miesiącu
poprzedzającego kwartału – ogłasza ją prezes ZUS w Dzienniku Urzędowym
RP „Monitor Polski”.

Składkę na ubezpieczenie wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie ustala
„Rada Rolników” i ogłasza ją w Dzienniku Urzędowym „Monitor Polski”.

Wysokość tych składek jest niezależna od wielkości gospodarstwa i jego
dochodowości.

Organy orzekające na potrzeby ustalania uprawnień do świadczeń z
systemu zabezpieczeń (w tym ubezpieczeń) społecznych

I instancja

ZUS

Lekarze orzecznicy ZUS

KRUS

Lekarze rzeczoznawcy

MON

Terenowe wojskowe komisje lekarskie

MSWiA

Wojewódzkie komisje lekarskie

MPiPS

Powiatowe zespoły do spraw orzekania
o niepełno sprawności przy
powiatowym centrum pomocy rodzinie
działającym na podstawie odrębnych
przepisów

II instancja (odwoławcza)

ZUS

Komisje lekarskie Zakładu

KRUS

Komisje lekarskie Kasy

MON

Rejonowe wojskowe komisje lekarskie

MSWiA

Okręgowe komisje lekarskie

MPiPS

Wojewódzkie zespoły do spraw
orzekania o niepełnosprawności

We wszystkich sprawach dotyczących świadczeń, do których prawo jest
uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy/ inwalidztwa/
niepełnosprawności, od decyzji organu rentowego przysługuje odwołanie
do Sądu Okręgowego - Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w terminie i
według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania
cywilnego.

Od wyroku Sądu I instancji przysługuje apelacja do Sądu II instancji.

Od wyroku wydanego przez Sąd II instancji przysługuje kasacja do Sądu
Najwyższego.

Ubezpieczenie społeczne ma na celu pokrycie straty spowodowanych
zdarzeniami losowymi, czyli zrealizowaniem się ryzyka ubezpieczeniowego.

Wyróżnia się następujące rodzaje ryzyka ubezpieczeniowego:

- Urodzenie dziecka



zasiłek macierzyński

-

Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku.



zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne
-

Długotrwała niezdolność do pracy z powodu następstw choroby lub

wypadku.



renta z tytułu niezdolności do pracy, renta szkoleniowa,

zasiłek wyrównawczy
-

Niezdolnośc do samodzilenej egzystencji



dodatek pielęgnacyjny

-

Śmierć ubezpieczonego.



zasiłek pogrzebowy

-

Starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna - lat 65).



emerytura
- Wypadki przy pracy i choroby zawodowe.



z

asiłek chorobowy i

świadczenie rehabilitacyjne, jednorazowe odszkodowanie
- Inne zdarzenia.



zasiłek opiekuńczy, renta rodzinna

Poza ubezpieczeniem społecznym: niepełnosprawność

Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby lub wypadku. Jest to
stan uzasadniający potrzebę leczenia i powodujący konieczność
zaprzestania wykonywania pracy. Jest to sytuacja przejściowa i względnie
krótkotrwała.

Definicje ryzyk

ubezpieczeniowych

Długotrwała całkowita lub częściowa niezdolność do pracy z powodu
następstw choroby lub wypadku. Jest to zdarzenie losowe powodujące
ograniczenie zdolności bądź niezdolność do pracy i zarobkowania, ale o
odmiennym czasie trwania i niż czasowa niezdolność do pracy spowodowana
chorobą. Nie jest to przejściowe, ale długotrwałe (lub trwałe) naruszenie
sprawności organizmu.

System ubezpieczenia społecznego pracowników i osób pracujących
na własny rachunek - ZUS
Ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
z dnia 17 grudnia 1998 r.

Niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła
zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu
i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu.

Stopnie:
-

całkowita niezdolność do pracy to utrata zdolności do wykonywania

jakiejkolwiek pracy,
-

częściowa niezdolność do pracy to znacznego stopnia utrata zdolności do

pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

System ubezpieczenia społecznego rolników – KRUS
Ustawa o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 20 grudnia 1990 r.

Za całkowicie niezdolnego do pracy w gospodarstwie rolnym uważa się
ubezpieczonego, który z powodu naruszenia sprawności organizmu
utracił zdolność do osobistego wykonywania pracy w gospodarstwie
rolnym.

Całkowitą niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym uznaje się za
trwałą, jeżeli ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do osobistego
wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym.

System zabezpieczenia inwalidztwa żołnierzy zawodowych - MON

Inwalidą jest żołnierz zwolniony z zawodowej służby wojskowej, który ze
względu na stan zdrowia został uznany za całkowicie niezdolnego do tej
służby wskutek stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności
organizmu.

Za stałe naruszenie sprawności organizmu uważa się takie naruszenie
sprawności, które spowodowało upośledzenie czynności organizmu
nierokujące, według wiedzy lekarskiej, poprawy.

Za długotrwałe naruszenie sprawności organizmu uważa się takie
naruszenie sprawności, które spowodowało upośledzenie czynności
organizmu na okres przekraczający 12 miesięcy, mogące jednak rokować,
według wiedzy lekarskiej, poprawę.

System zabezpieczenia inwalidztwa żołnierzy zawodowych - MON (cd.)

Ustala się trzy grupy inwalidztwa żołnierzy całkowicie niezdolnych do służby:
I grupa -

całkowicie niezdolni do pracy,

II grupa -

częściowo niezdolni do pracy,

III grupa - zdolni do pracy.

Do pierwszej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za całkowicie
niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek stałego lub
długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, którzy są całkowicie
niezdolni do pracy.

Do drugiej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za całkowicie
niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek stałego lub
długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, którzy są częściowo
niezdolni do pracy.

Do trzeciej grupy inwalidów zalicza się żołnierzy uznanych za całkowicie
niezdolnych do zawodowej służby wojskowej wskutek stałego lub
długotrwałego naruszenia sprawności organizmu, którzy są zdolni do pracy.

System zabezpieczenia inwalidztwa funkcjonariuszy Policji, Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej,
Państwowej Straży Pożarnej, Służby Więziennej - MSWiA

Jak w systemie zabezpieczenia inwalidztwa żołnierzy zawodowych.

Niezdolność do samodzielnej egzystencji, czyli konieczność korzystania ze
stałej lub długotrwałej pomocy i opieki innych osóbw zaspokajaniu
podstawowych potrzeb życiowych.

Starość, czyli wiek emerytalny (kobieta - lat 60, mężczyzna - lat 65). Jest to
ustawowo określony wiek zaprzestania aktywności zawodowej.

System zabezpieczenia niepełnosprawności – MPiPS
Ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych z dnia 27 sierpnia 1997 r.

Osobami niepełnosprawnymi są osoby, których stan fizyczny, psychiczny
lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia, ogranicza bądź uniemożliwia
pełnienie funkcji społecznych, a szczególnie zdolności do wykonywania
pracy zawodowej.

Stopnie niepełnosprawności:
1) znaczny,
2) umiarkowany,
3) lekki.

System zabezpieczenia niepełnosprawności - MPiPS (c.d.)

Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności to osoby z naruszoną
sprawnością organizmu, niezdolne do podjęcia pracy albo zdolne do pracy
jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagające, w celu pełnienia
funkcji społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w
związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.

Osoby z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności to osoby z
naruszoną sprawnością organizmu, niezdolne do pracy albo zdolne do
pracy jedynie w warunkach pracy chronionej lub wymagające czasowej
albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia funkcji społecznych

Osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności to osoby o naruszonej
sprawności organizmu, powodującej w sposób istotny zmniejszenie
zdolności do wykonywania pracy w porównaniu ze zdolnościami, jakie
wykazuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną
sprawnością psychiczną i fizyczną, lub mające ograniczenia w odgrywaniu
ról społecznych dające się kompensować za pomocą wyposażenia w
przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub środki techniczne.

KONIEC

CZĘŚCI PIERWSZEJ

w następnej części: orzecznictwo ubezpieczeniowe