1
Kwestionariusz dotyczący osoby dorosłej
w dniu 06 grudnia 2013r
W przypadku stwierdzenia przez ankietera zagrożenia życia lub zdrowia osoby
bezdomnej należy powiadomić policję
Nazwa powiatu (w którym realizowane jest badanie)................................................................................
Nazwa gminy (w której realizowane jest badanie)...................................................................................
Nazwa miejscowości (w której realizowane jest badanie)..........................................................................
Miejsce przeprowadzenia badania (podać nazwę)
1. Ogrzewalnia
2. Noclegowania
3. Schronisko, dom dla osób bezdomnych, hostel
4. Mieszkania wspierane, chronione, treningowe
5. Mieszkania wynajmowane na otwartym rynku
mieszkaniowym
6. Miejsca niemieszkalne.
7. Działki i altany
8. Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki zdrowia
9. Zakłady karne, areszty śledcze
10. Izby wytrzeźwień, pogotowia socjalne
11. inne, jakie?
Uwagi...............................................................................................................................................................................................
UWAGA!!! Pierwszym pytaniem, które należy zadać respondentowi jest pytanie czy w dniu dzisiejszym był badany tym
wywiadem. Jeśli dana osoba już uczestniczyła w wywiadzie prosimy nie rozpoczynać wywiadu. Jeśli z osobą bezdomną z
pewnych względów jest utrudniony kontakt (wpływ środków psychoaktywnych) bądź osoba bezdomna odmawia wzięcia
udziału w badaniu prosimy o wypełnienie kwestionariusza wywiadu z zaznaczeniem płci, szacowanego wieku, miejscem
przebywania osoby bezdomnej. W znajdującym się powyżej punkcie UWAGI prosimy pokrótce opisać zaistniała sytuację
UWAGA!!! Ankieter nie zadaje tego pytania tylko zaznacza
prawidłową odpowiedź na podstawie obserwacji
1. Płeć: mężczyzna kobieta
2. Proszę podać Pana(i) rok urodzenia :
3. Jakie jest Pana(i) wykształcenie?
1.
niepełne podstawowe; 2.
podstawowe; 3.
gimnazjalne
4.
zawodowe, 5.
średnie; 6.
wyższe ; 7.
nie wiem nie
czytać tej odpowiedzi
4. Jak długo jest Pan(i) osobą bezdomną (podać liczbę
lat)? W przypadku podania miesięcy proszę przeliczyć
to na lata. w przypadku podania przedziału lat np. 5
– 10 lat proszę wpisać środek przedziału czyli 7,5 lat
.............................lat
5. Ostatnie zameldowanie na stałe:
1.
na terenie obecnego województwa pomorskiego Powiat……………..………Gmina…..……...........Miejscowość………………
2.
inne województwo Powiat……………………..Gmina….............……Miejscowość………………
6. Na terenie jakiej gminy, jakiego miasta
bądź wsi spędził Pan(i) najdłuższy okres w
całym swoim życiu?
………………………………………………….
7. Jaki jest Pana(i) aktualny stan
cywilny?
1.
kawaler/panna;
2.
zamężna/żonaty
3.
rozwiedziony/rozwiedziona;
4.
wdowiec/wdowa;
5.
w wolnym związku;
6.
w separacji
7.
trudno powiedzieć – nie
czytać tej odpowiedzi
8. Gdzie przebywał/a Pan(i) najczęściej w ciągu ostatnich 12 miesięcy? (Można zaznaczyć maksymalnie 5 odpowiedzi
1.
schronisko, noclegownia, ogrzewalnia
2.
dworzec, wagony, bocznice kolejowe
3.
mieszkania wspierane
4.
zakład penitencjarny
5.
altanki, baraki na działkach
6.
klatki schodowe, strychy, piwnice,
7.
rury i węzły ciepłownicze, bunkry
8.
stancje, pokoje wynajmowane
9.
kątem u rodziny lub znajomych
10.
szpital
11.
inne/jakie ..................
9. Jakie jest Pana(i) aktualne miejsce
pobytu?
1.
Ogrzewalnia
2.
Noclegowania
3.
Schronisko, dom dla osób
bezdomnych, hostel
4.
Mieszkania wspierane,
chronione, treningowe
5.
Mieszkania wynajmowane
na otwartym rynku
mieszkaniowym
6.
Miejsca niemieszkalne
7.
Działki i altany
8.
Szpitale, hospicja, ZOL-e, inne placówki
zdrowia
9.
Zakłady karne, areszty śledcze
10.
inne, jakie?
10. Jaka jest przyczyna Pana(i)
bezdomności (zaznaczyć maksymalnie
3 odpowiedzi)
1.
eksmisja wymeldowanie
2.
konflikt rodzinny
3.
uzależnienie własne
4.
przemoc w rodzinie
5.
utrata noclegów w miejscu
byłej pracy
6.
konieczność opuszczenia domu dziecka
7.
zadłużenie
8.
bezrobocie brak pracy
9.
opuszczenie zakładu karnego
10.
zły stan zdrowia niepełnosprawność
A teraz zadam Panu/i kilka prostych pytań na które proszę, aby udzielił Pan/i odpowiedzi „tak” lub „nie.
Prosimy nie zadawać osobie bezdomnej odpowiedzi „nie wiem” i zaznaczać ją jedynie wówczas, kiedy
osoba bezdomna ma wyraźną trudność w odpowiedzi na zadane pytanie.
TAK
NIE
NIE
WIEM
11. Czy dba Pan/i o własne zdrowie?
12. Czy według Pana(i) aktualny stan zdrowia pozwala na podjęcie jakiejkolwiek pracy?
13. Czy ze względu na stan zdrowia ma Pan/i jakiekolwiek trudności w wykonywaniu codziennych
czynności takich jak mycie się, ubieranie, poruszanie się, przygotowanie posiłku?
14. Czy chodzi Pan/i regularnie do lekarzy specjalistów w celu wykonania badań kontrolnych, np. do
dentysty, ginekologa (w przypadku kobiet), kardiologa, onkologa, urologa, itp.?
15. Czy choruje Pan/i na jakąś chorobę przewlekłą?
1
