KARTA ZASI¸KOWA*
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko i imi´ ubezp.
data urodzenia
PESEL
NIP**
Wym. zatrudniony – obj´ty ubezpieczeniem chorobowym od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zwolniony – wy∏àczony z ubezp. dn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uwagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data, podpis
*
* Przy wyp∏acie wynagrodzenia przys∏ugujàcego z tytu∏u niezdolnoÊci do pracy wype∏nia si´ rubryki 4-6, 13-16.
** W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano PESEL i NIP albo jednego z nich, nale˝y wpisaç seri´ i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Poprzednie ubezpieczenie chorobowe
usta∏o dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lista wyp∏at
Okres niezdolnoÊci
do pracy
Dzienny
zasi∏ek
z∏, gr
Zasi∏ek
(brutto)
z∏, gr
Przypis
podatku
z∏, gr
Kwota
potràconej
zaliczki
na podatek
z∏, gr
Zasi∏ek
(netto)
z∏, gr
Rodzaj
i pro-
cent
zasi∏ku
Kod
lite-
rowy
Wynagrodzenie lub przychód
przyj´ty do obliczenia
zasi∏ku
za
miesiàce
przeci´tny
Z okresu
zasi∏ko-
wego
wyp∏ac.
za dni
Nr
Data
Nr
poz.
od
do
dni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ZUS Z-17
