Analiza  EKG  

Podstawowe  parametry  i  „kratki“  EKG  

 

 

Źródło:  www.lundbeck.com  

by  M.D.  

 

Parametry  są  podane  w  kolejności  oceny  –  zachowanie  kolejności  pozwala  uniknąć  przeoczeń.  

Oś  elektryczna  

Porównujemy  wychylenia  QRS  w  I  i  III  odprowadzeniu:  

• normogram  –  oba  dodatnie  

• lewogram  –  skierowane  od  siebie  (Lewus  spierdala  przed  zagrożeniem)  

• prawogram  –  skierowane  do  siebie  (Człowiek  prawy  rusza  do  walki)  

Jeżeli  widzimy  lewogram,  patrzymy  też  na  odprowadzenie  II  celem  określenia,  czy  jest  patologiczny:  

 

Źródło:  wikipedia.org  (potwierdzone  na  zajęciach  :P)  

 Oś  anatomiczna/położenie  serca/nachylenie  osi  serca  w  płaszczyźnie  czołowej  

Porównujemy  wychylenia  QRS  w  aVL  i  aVF:  

• położenie  pośrednie  –  oba  dodatnie  

• położenie  poziome  –  skierowane  od  siebie  (jak  lewogram  –  Lewus  leży)  

• położenie  pionowe  –  skierowane  do  siebie  (jak  prawogram  –  Człowiek  prawy  stoi)  

• położenie  półpoziome  –  aVL  dodatnie,  aVF  dwufazowe  

• położenie  półpionowe  –  aVL  dwufazowe,  aVF  dodatnie  

 

Źródło:  jakieś  notatki  –  niepewne,  ale  zgadza  się  z  tym,  co  mówili  na  zajęciach  

 Skręcenie  osi/gyria  

W   normalnym   EKG   zespoły   QRS   od   V

1

  do   V

6

  są   najpierw   ujemne,   potem   coraz   mniej   ujemne,  

na  poziomie  V

3

-­‐V

4

 są  dwufazowe,  a  potem  coraz  bardziej  dodatnie.  

Jeżeli   serce   jest   skręcone   w   lewo   (sinistrogyria)   –   to   zespoły   QRS   będą   „bardziej   dodatnie“,  

np.  zaczną  być  dodatnie  już  od  poziomiu  V

2

.  

Jeżeli   serce   jest   skręcone   w   prawo   (dekstrogyria)   –   to   wtedy   dodatnie   zespoły   QRS   pojawią   się  

np.  dopiero  na  poziomie  V

5

.  

Akcja  serca  

Do  oceny  akcji  serca  najlepiej  zliczać  ŚREDNIE  kratki  (patrz  wyżej  –  5  mm).  

Przy  przesuwie  25  mm:  

AS  =  300  /  [kratki]  

Przy  przesuwie  50  mm:  

AS  =  600  /  [kratki]  

Jak  zapamiętać?  300  Spartan  ma  średnią  wieku  25  lat  ;)  

Czy  rytm  wiodący  jest  zatokowy?  

Kryteria  rytmu  zatokowego:  

• Każdy  QRS  poprzedzony  załamkiem  P  

• Załamki   P   o   identycznej   morfologii   (dopuszczalne   drobne   odchylenia   wynikające  

z  oddychania)  

• Załamki  P  są  I+,  II+,  aVF+,  ale  aVR–  

• Odstęp  PQ  jest  niezmienny  

• Akcja  serca  60-­‐100/min.  

Czy  akcja  serca  miarowa?  

Maksymalna   różnica   między   sąsiednimi   odstępami   PP   (od   początku   pierwszego   P   do   początku  

drugiego)  to  160  ms  –  jest  to  miarowość  przedsionków  i  to  przede  wszystkim  oceniamy.  

Można  też  ocenić  miarowość  komór  mierząc  odstęp  RR  (w  praktyce  –  odległość  między  sąsiednimi  

szczytami  QRS)  –  też  różnice  nie  powinny  być  dłuższe  niż  160  ms.  

W   praktyce   –   przykładamy   do   EKG   kartkę   papieru,   zaznaczamy   długopisem   dwa   sąsiadujące   szczyty  

QRS  i  powstałą  „linijką“  porównujemy  na  kilku  sąsiadujących  zespołach,  czy  są  duże  różnice,  czy  nie.    

Załamek  P  

• Czas:  <120  ms  

• Amplituda:  

o 2,5  mm  w  odpr.  kończynowych  

o w  V

1

 –  faza  dodatnia  ≤1,5  mm,  a  faza  ujemna  ≤1  mm  

• Kształt:  

o Dodatni:  I,  II,  aVF,  V

3

-­‐V

6

 

o Ujemny:  aVR  

o Dowolny:  pozostałe  

 Odstęp  PQ  

Oceniamy  tylko  czas  trwania  –  od  120  do  200  ms.  

Załamki  Q  

Patologiczny  załamek  Q  musi  występować  w  przynajmniej  dwóch  odprowadzeniach  z  tej  samej  grupy  

odprowadzeń,  aby  można  było  podejrzewać  martwicę.  

Grupy  odprowadzeń  

o II,  III,  aVF  –  ściana  dolna  

o V1–V6  –  ściana  przednia  

o I,  aVL,  V6  –  ściana  boczna  

o V3R–V4R  –  prawa  komora  

o V1,  V2  (zmiany  załamka  R)  —  ściana  dolno-­‐podstawna  („tylna“)  

Kryteria  patologicznego  Q  

o w  V

2

,  V

3

 zespół  QS  lub  załamki  Q  o  jakiejkolwiek  głębokości  i  czasie  trwania  ≥20  ms  

o W   dwóch   dowolnych   sąsiadujących   odprowadzeniach   z  grupy   (poza   V

2

  i   V

3

)   –   zespół   QS   lub  

załamki  Q  o  amplitudzie  ≥1  mm  i  czasie  trwania  ≥30  ms.  

W  prawidłowym  EKG  może  być:  

o załamek  Q  w  aVR  –  nie  oceniamy  go  tam  

o zespół  QS  w  V

1

 

o załamek   Q   przegrodowy   –   jest   niepatologicznym   załamkiem   Q   o   czasie   trwania   <30   ms  

i  głębokości  <¼  amplitudy  załamka  R.  Może  występować  w  odprowadzeniach  I,  aVL,  aVF  oraz  
V4–V6  

Zespół  QRS  

Prawda   jest   taka,   że   przy   szybkiej   ocenie   EKG   nie   liczymy   tych   wszystkich   dupereli   –   patrzymy  

wizualnie,  czy  QRS  wygląda  normalnie  i  mierzymy  czas  trwania,  który  ma  być  70  do  110  ms.  Jeżeli  coś  

zwraca  naszą  uwagę  –  oceniamy  dokładnie.  

Odprowadzenia  kończynowe  

o QRS  dodatni  w  I,  ujemny  w  aVR  

o wysokość  załamka  R:  

o w  aVL  –  ≤10  mm  

o  w  I    –  ≤15  mm  

o w  II,  III,  aVF  –  ≤19  mm  

Odprowadzenia  przedsercowe  

o progresja   QRS   jak   opisano   przy   określaniu   skrętu   osi   serca   –   najpierw   ujemne,   potem  

zrównanie  na  poziomie  V

3

-­‐V

4

,  potem  dodatnie  

o R  w  V

1

 jest  niski  (<6  mm)  lub  może  być  nieobecny,  w  kolejnych  odprowadzeniach  amplituda  

załamka  R  zwiększa  się  (do  max  25  mm),  największa  jest  zwykle  w  odprowadzeniach  V

4

–V

5

,  

nieco  niższa  w  V

6

 

o S  jest  najgłębszy  zwykle  w  V

2

 i  nie  przekracza  26  mm,  może  być  nieobecny  w  V

5

–V

6

 

Czas  pobudzenia  istotnego  

Jeżeli  mamy  poszerzone  QRSy,  to  zaczynamy  podejrzewać  blok  –  w  celu  jego  oceny,  musimy  zmierzyć  

czas  pobudzenia  istotnego,  czyli  czas  od  początku  Q  do  szczytu  ostatniego  R  w  zespole.  

Normy:  

o w  V

1

 –  >50  ms  

o w  V

5

-­‐V

6

 –  >60  ms  

Jeżeli  mamy  zwiększony  czas  pobudzenia  istotnego  w  V

1

 –  wskazuje  to  na  blok  prawej  odnogi.    

Jeżeli  w  V

5

-­‐V

6

 –  blok  lewej  odnogi.  

Odcinek  ST  

Przebiega  w  linii  izoelektrycznej  w  większości  odprowadzeń.  

Obniżenie  nie  może  przekraczać  0,5  mm.  

Uniesienia  są  istotne,  jeżeli  przekraczają:  

• 2-­‐2,5  mm  u  mężczyzn/1,5  mm  u  kobiet  –  w  odprowadzeniach  przedsercowych  

• 1  mm  w  pozostałych  odprowadzeniach  

 Załamek  T  

Kształt:  

– dodatni  w  I,  II,  V

4

-­‐V

6

,  zwykle  w  aVF  

– ujemny  w  aVR  

– może  być  dodatni/ujemny  (zgodny  z  największym  wychyleniem  zespołu  QRS)  w  III  i  aVL  

– w  V

1

 może  być  dowolny  

– w  V

2

–V

3

 może  być  ujemny  (ale  płytszy  niż  w  V

1

),  dwufazowy,  płaski  lub  dodatni  

Amplituda:  

– w  odprowadzeniach  kończynowych  nie  przekracza  6  mm  

– w  odprowadzeniach  przedsercowych  może  dochodzić  do  10  mm  

 Odstęp  QT  

Odstęp   QT   jest   zależny   od   płci   oraz   częstości   akcji   serca   –   czyli   nie   liczy   się   taki   QT,   jaki   czytamy  

z  EKG,  tylko  tzw.  skorygowany  QT  (QTc),  który  jest  odniesiony  do  aktualnej  częstości  akcji  serca.    

Do  obliczania  QTc  służą  odpowiednie  tabele  albo  kalkulatory.  

Granice   normy   nie   są   jednoznacznie   określone;   według   najnowszych   standardów   (2009),  

QTc  powinien  wynosić  360-­‐450  ms  dla  mężczyzn  i  370-­‐460  ms  dla  kobiet.  

Bloki  odnóg  pęczka  Hisa  –  kryteria  

Jeżeli  mamy  podejrzenie  bloku  (najczęściej  wynikające  z  poszerzenia  albo  dziwnego  kształtu  QRS)  –  

sprawdzamy,  czy  są  spełnione  kryteria.  WSZYSTKIE  muszą  być  spełnione.  

Całkowity  blok  lewej  odnogi  pęczka  Hisa  

– Czas  trwania  zespołu  QRS  ≥120  ms  

– Czas  pobudzenia  istotnego  V

5

,  V

6

 –  >60  ms  

– Szeroki,   zazębiony   załamek   R   lub   załamek   R   z   plateau   na   jego   szczycie   w   odprowadzeniach  

I,  aVL,  V

5

 i  V

6

 (rzadko  –  zespół  RS  w  odprowadzeniach  V

5

–V

6

)  

– Zespół  QS  lub  rS  w  odprowadzeniach  V

1

–V

3

 

– Zmiany   ST/T   przeciwstawne   do   głównego   wychylenia   zespołu   QRS   (wariantem  normy  mogą  

być  dodatnie  załamki  T  w  odprowadzeniach  z  dominującym  załamkiem  R)  

 

 

–  RS  

Niezupełny  blok  lewej  odnogi  pęczka  Hisa  

– Czas  trwania  zespołu  QRS  ≥110  ms  i  <120  ms  

– Szeroki,  szpiczasty  załamek  R,  rzadziej  zazębiony  lub  z  platau  na  szczycie  w  odprowadzeniach  

I,  V

5

 i  V

6

 

– Czas  pobudzenia  istotnego  V

5

,  V

6

 –  >60  ms  

– Brak  załamków  q  w  I,  V

5

,  V

6

 

Całkowity  blok  prawej  odnogi  pęczka  Hisa  

– Czas  trwania  zespołu  QRS  ≥120  ms  

– Czas  pobudzenia  istotnego  w  V

1

 –  >50  ms  

– Załamek  S  szerszy  od  R  i/lub  dłuższy  niż  40  ms  w  odprowadzeniach  I  i  V

6

 

– Zespół   QRS   o   morfologii   rsr‘,   rsR‘,   rSR‘   (r‘   lub   R‘   szersze   niż   r)   lub   szeroki,   często   zazębiony  

załamek  R  w  odprowadzeniach  V

1

 i/lub  V

2

 

– Wtórne   zmiany   ST/T   (obniżenie   ST   skośne   w   dół   i   ujemne   lub   ujemno-­‐dodatnie   załamki   T)  

w  odprowadzeniach  V

1

–V

2

 i  ewentualnie  V

3

 

 –  rsR‘  

–  rSR‘  

–  zazębiony  R  

 –  rsr‘  

 

Niezupełny  blok  prawej  odnogi  pęczka  Hisa  

– Czas  trwania  zespołu  QRS  ≥110  ms  i  <120  ms  

– Czas  pobudzenia  istotnego  w  V1  –  >50  ms  

– Morfologia  zespołu  QRS  w  odprowadzeniach  I,  V1,  V2,  V6  taka  jak  w  bloku  całkowitym  

Słowem  –  główna  różnica  to  szerokość  QRS  i  brak  wtórnych  zmian  ST/T.  

Blok  przedniej  wiązki  lewej  odnogi  pęczka  Hisa  

– Lewogram  patologiczny  —  oś  zespołu  QRS  między  –45  a  –90  stopni  

– Zespół  qR  w  odprowadzeniu  aVL  

– Czas  pobudzenia  istotnego  w  aVL  –  >45  ms  

– Czas  trwania  zespołu  QRS  <120  ms  

 

Blok  tylnej  wiązki  lewej  odnogi  pęczka  Hisa  

– Prawogram  patologiczny  —  oś  zespołu  QRS  od  +90  do  +180  stopni  

– Zespoły  qR  w  odprowadzeniach  III  i  aVF  
– Zespoły  rS  w  odprowadzeniach  I  i  aVL  

– Czas  pobudzenia  istotnego  w  aVF  –  >45  ms  

– Czas  trwania  zespołu  QRS  <  120  ms  

– Brak  cech  przerostu  prawej  komory