kallmjolk

HISTORIA CHOROBY

pacjent: F

Pacjent   at   70   z   rozpoznanym   rakiem   płaskonabłonkowym   płuca   lewego   w   stopniu 
zaawansowania   T2N0M0   przyjęty   do   kliniki   celem   rozpoczęcia   radioterapii 
stereotaktycznej   55Gy/5fr.   W   wywiadzie:   w   2003r.   lobektomia   górna   prawa   z 
limfadenektomią   śródpiersia   i   uzupełniającą   chemioterapią   z   powodu   raka 
płaskonabłonkowego. Obecnie dolegliwości chory neguje.

Inne   dolegliwości:   cukrzyca   t.   II,   POChP,   nadciśnienie   tętnicze,   przetrwałe   migotanie 
przedsionków, przerost gruczołu krokowego. Na żółtaczkę nie chorował, nie szczepiony 
p/WZWB, alergie neguje. Pacjent palił papierosy przez ok. 40 lat. Obecnie od 11 lat nie 
pali.
Wywiad rodzinny: siostra – rak kości.

Przyjmowane leki: Furosemidum 40mg 1x1, Concor Cor 2,5mg 1x1, Finaster 5mg 1x1, 
Milurit 100mg 2x1, Uprox 0,4mg 1x1, Vilpin 5mg 1x1, Atrox 20mg 1x1, Theovent 300mg 
1x1, Sintrom 4mg 1x1, insulina NovoMix 30, Atimos, Atrovent N

Stan ogólny: dość dobry, RR 120/75, ASN 90/min, wzrost 174, m.c. 96kg, chory przytomny, 
chodzący,   kontakt   słowno-logiczny   zachowany,   orientacja   auto-/allopsychoczna 
prawidłowa,   nastrój:  odpowiedni  do   sytuacji,   ułożenie   ciała:  dowolne,   stan   odżywienia: 
dobry, tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo, blizny pozakrzepowe na podudziach.
Skóra   czysta,   sucha,   różowa.   Blizna   po   lobektomii   górnej   prawej.   Obrzęki   obwodowe: 
śladowe na podudziach. Węzły chłonne obwodowe: niemacalne.
GŁOWA.   Czaszka   średniomiarowa,   symetryczna,   opukowo   niebolesna.   Wyrostki 
sutkowate, punkty ujścia nerwów trójdzielnych uciskowo niebolesne. Gałki oczne osadzone 
prawidłowo. Ruchomość prawidłowa. Źrenice symetryczne, na światło reagują prawidłowo. 
Nos drożne. Jama ustna: przedsionek jamy ustnej czysty, śluzówki wilgotne, różowe, bez 
nalotów. Zęby: protezy.
KLATKA  PIERSIOWA.   Symetryczna,   ruchoma   prawidłowo.   Tor   oddechowy   mieszany. 
Częstość   oddechów   10/min.   Osłuchowo   nad   polami   płucnymi   szmer   pęcherzykowy 
prawidłowy. Tony serca: głośne, prawidłowo akcentowane, bez szmerów patologicznych.
JAMA BRZUSZNA. Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Palpacyjnie 
brzuch   miękki,   obrona   mięśniowa   nieobecna.   Perystaltyka   prawidłowa.   Objawy 
otrzewnowe (-). Wątroba niepowiększona, śledzona niemacalna. Objaw Goldflama: prawy 
(-), lewy (-). Objaw Chełmońskiego (-).
Krążenie żylne: prawidłowe. Układ moczowo-płciowy: nie badano.