9 |

S t r o n a

BÓLE GŁOWY, WYKŁAD 2, 10.01.2014

MIGRENA

Kryteria ICHD-2 rozpoznania

migreny bez aury

A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D

B. Napady bólu głowy trwające od 4 do 72 godzin (nieleczone lub leczone nieskutecznie)

C. Ból głowy wykazuje co najmniej dwie z następujących cech:



jest umiejscowiony po jednej stronie głowy



ma pulsujący charakter



jest umiarkowanie lub znacznie nasilony



nasila się podczas zwykłej aktywności fizycznej (np. chodzenie lub wchodzenie
po schodach lub zmusza do jej unikania)

D. Napadom towarzyszy do najmniej jedna z następujących dolegliwości:



nudności i (lub) wymioty



nadwrażliwość na światło i nadwrażliwość na dźwięk

E. Ból głowy nie jest przypisywany innym zaburzeniom

Kryteria ICHD-2 rozpoznania

aury migrenowej

A. Co najmniej 2 napady spełniające kryteria B-D

B. Aura przebiega bez niedowładu, a w jej skład wchodzi przynajmniej jeden z następujących

objawów:



w pełni odwracalne zaburzenia widzenia obejmujące objawy „nadmiarowe”
(np. migające światła, plamki lub linie) i (lub) objawy ubytkowe (np. zaniewidzenie)



w pełni odwracalne zaburzenia czucia obejmujące objawy „nadmiarowe” (np. uczucie
mrowienia) i (lub) objawy ubytkowe (np. drętwienie)



w pełni odwracalne zaburzenia mowy

C. Co najmniej dwie z następujących cech:



jednoimienne zaburzenia widzenia i (lub) jednostronne zaburzenia czucia



co najmniej jeden z objawów aury rozwija się stopniowo w ciągu ≥ 5min i (lub) różne
objawy aury następują po sobie w ciągu ≥ 5min



każdy objaw aury trwa ≥ 5min i ≤ 60min

D. Ból głowy spełniający kryteria B-D 1.1. Migreny bez aury rozpoczyna się w czasie aury

lub w ciągu 60 min po jej ustąpieniu

E. Objawy nie są przypisywanie innym zaburzeniom

10 |

S t r o n a

AURA WZROKOWA W MIGRENIE



najczęściej mroczki migocące (mroczki pozytywne, teichopsje)



na początku łuk białych lub kolorowych światełek po jednej stronie pola widzenia obu oczu



łuk stopniowo powiększa się obejmując jedną czwartą lub połowę widzenia obu oczu



zazwyczaj po mroczkach migocących ubytki w polu widzenia (mroczki negatywne)



mroczki migocące pozytywne (jasne) widoczne przy zamkniętych oczach



mroczki migocące negatywne (ciemne) niewidoczne przy zamkniętych oczach

AURA CZUCIOWA W MIGRENIE



zaburzenia czucia pozytywne (parestezje, mrowienia) oraz negatywne (odrętwienie,
upośledzenie czucia)



czas trwania 20 – 60 minut



różny zakres i lokalizacja

o

najczęściej ograniczone do twarzy i ręki, ale także połowicze lub zajmujące
cztery kończyny



zaburzenia czucia rozszerzają się lub migrują (przesuwają)

o

czas przemieszczania się 10 – 20 minut

INNE FORMY AURY W MIGRENIE



afazja (dysfazja) ruchowa lub czuciowa



niedowład (najczęściej kończyny górnej)

AURA MIGRENOWA BEZ BÓLU (EKWIWALENT MIGRENY)



aura po której nie pojawia się ból głowy



zazwyczaj u osób, które wcześniej cierpiały z powodu napadów z aurą



częściej po 40 roku życia

ZŁOŻONA AURA MIGRENOWA



napad bólu poprzedzony kilkoma rodzajami aury



zazwyczaj różne formy aury występują jednocześnie, pojawiają się kolejno po sobie wydłużając
całkowity czas jej trwania



najczęstsza sekwencja: zaburzenia wzroku



zaburzenia czucia



zaburzenia mowy

11 |

S t r o n a

BÓL GŁOWY W MIGRENIE – LOKALIZACJA



na początku napadu zazwyczaj ból jednostronny
i umiejscowiony nadoczodołowo



u ok. 60 % pacjentów zachowuje charakter połowiczy



może od początku obejmować całą głowę



ból jednostronny może rozszerzyć się na całą głowę lub przemieścić się na stronę przeciwną



możliwy początek obustronny w okolicy czołowej i przemieszczenie się ku tyłowi



rzadko ból początkowo obejmuje policzek, ucho lub szyję (lower half headache)

BÓL GŁOWY W MIGRENIE – CHARAKTERYSTYKA



stopniowe narastanie (30 minut do kilku godzin)



zazwyczaj tętniący, pulsujący (czasami tylko w okresie największego nasilenia)



także ściskający, opasujący



nasilenie od umiarkowanego do znacznego



ulega nasileniu pod wpływem aktywności fizycznej i ruchów głowy (większość pacjentów
preferuje unieruchomienie w pozycji leżącej)

OBJAWY TOWARZYSZĄCE W NAPADZIE MIGRENY



nudności ( 80 – 100%)



wymioty (40 – 60%)



fotofobia (nadwrażliwość na światło)



fonofobia (nadwrażliwość na dźwięki)



osmofobia (nadwrażliwość na zapachy)



biegunki

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE NAPADY MIGRENY

Styl życia

Pokarmy

Czynniki zdrowotne

Czynniki środowiskowe



stres



depresja



niedobór lub
nadmiar snu



wysiłek, aktywność
fizyczna



niedojadanie



czekolada



orzechy, masło
orzechowe



sery, jogurty, kwaśna
śmietana



czerwone wino i inne
alkohole



pieczone mięsa



glutaminian sodu



fazy cyklu
miesiączkowego
i zaburzenia
hormonalne



zmiany pogody lub
pór roku



przemieszczanie się
pomiędzy strefami
klimatycznymi



zapachy



jaskrawe światło

12 |

S t r o n a

NAPAD MIGRENY



ustępuje samoistnie



trwa od 24 do 72 godzin



po napadzie uczucie zmęczenia, wyczerpania, drażliwość



po niestępieniu bólu pacjent często zapada w sen

STAN MIGRENOWY



napad znacznie wydłużony, niepoddający się leczeniu lub sera krótszych napadów
przechodzących prawie bezpośrednio jeden w drugi



często wymaga leczenia w warunkach szpitalnych (opanowaniu bólu, wyrównanie zaburzeń
wodo-elektrolitowych)

MIGRENA MISIĄCZKOWA (MENSTRUACYJNA)



u kobiet napady migreny występują w całym cyklu, ale ich częstotliwość i intensywność
wzrasta w okresie okołomiesiączkowym (60% pacjentek)



prawdziwa migrena miesiączkowa (true menstrual migraine) pomiędzy -2 i +3 dniem cyklu
(częstość występowania ok. 7 %)



migrena przedmenstruacyjna: pomiędzy -7 i -3 dniem cyklu



możliwe leczenie hormonalne profilaktyczne: preparaty estrogenowe

DOUSTNE LEKI ANTYKONCEPCYJNE I MIGRENA

U większośći pacjentek włączenie antykoncepcji hormonalnej nie wpływa w istotny sposób na obraz
migreny; u pozostałych może spowodować :



nawrót napadów migreny



wzrost częstości i ciężkości napadów



dołączenie się napadów z aurą



poprawę w przypadku napadów mających związek z miesiączką

MIGRENA, UDAR NIEDOKRWIENNY MÓZGU I DOUSTNE LEKI ANTYKONCEPCYJNE



młode kobiety chorujące na migrenę są bardziej narażone na udar niedokrwienny mózgu
(niezależnie od innych czynników ryzyka); iloraz szans 3,5



ryzyka podwyższone u pacjentek z migreną a aurą; iloraz szans 6,2



ryzyko podwyższone u pacjentek będących aktywnymi palaczkami; iloraz szans 10,2



ryzyko podwyższone u pacjentek z migreną, które stosowały doustne leki antykoncepcyjne;
iloraz szans 13,9

13 |

S t r o n a

STOSOWANIE DOUSTNYCH LEKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH W MIGRENIE – zalecenia



rezygnacja z palenia



ocena innych czynników ryzyka i ich ewentualne leczenie (np. nadciśnienie,
hipercholesterolemia)



leki zawierające wysokie dawki estrogenów (>50



g etynylestradiolu), zwłaszcza pierwszej

generacji, przeciwwskazane



dopuszczalne stosowanie leków zawierających niskie dawki estrogenów (<50



g

etynylestradiolu) drugiej i trzeciej generacji



dopuszczalne stosowanie leków zawierających progesteron

STOSOWANIE DOUSTNYCH LEKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH W MIGRENIE – kiedy odstawić leki



występowanie nowego, uporczywego bólu głowy



nowy rodzaj aury migrenowej



zwiększona częstość lub intensywność napadów



pojawienie się niezwykłych objawów aury, zwłaszcza aura przedłużona

MIGRENA I MENOPAUZA



u około 2/3 kobiet z migreną jej objawy w okresie fizjologicznej menopauzy migrena
ma łagodniejszy przebieg lub dochodzi do remisji



u pozostałych migrena może ulec nasileniu lub dopiero się ujawnić



hormonalna terapia zastępcza (niskie dawki estrogenów może być efektywna)

MIGRENA I CIĄŻA



u około 70% kobiet z migreną poprawa (częściej w migrenie miesiączkowej) lub remisja



u pozostałych nasilenie napadów (częściej w migrenie z aurą), stan bez zmian, a nawet
wystąpienie po raz pierwszy (napady z aurą)



jeśli w ciąży remisja, to nawrót w okresie poporodowym



ostrożność w stosowaniu leków (w ciężkich napadach dożylny neuroleptyk + opiat + steroid)

ROZPOZNANIE MIGRENY



rozpoznanie migreny stawiane jest na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta oraz po jego
zbadaniu



nie ma potrzeby wykonywania TK lub MRI w przypadkach typowych



u około 30% pacjentów z migreną w obrazie MRI ogniska hiperintensywne o niejasnym
znaczeniu



żadne badania diagnostyczne nie potwierdzają ani nie wykluczają występowania migreny
u pacjenta



wykonanie np. badań obrazowych służy jedynie wykluczeniu innych niż migrena przyczyn bólu
głowy w przypadkach wątpliwych

14 |

S t r o n a

MIGRENA TRANSFOMOWANA



u > 20% pacjentów po wielu latach występowania napadów choroba ulega ewolucji
w codzienny ból głowy = migrena transformowana



przyczyny

o

nadużywanie leków (przeciwbólowych, ergotaminy i tryptanów)

o

dołączenie się nadciśnienie tętniczego, depresja, przekwitanie



migrena transformowana: codzienne lub prawie codzienne bóle głowy, zatarcie cech
typowych dla bólu migrenowego



migrena przewlekła: ból ≥ 15 dni w miesiącu, zwykle charakterystyczne cechy bólu
migrenowego

LECZENIE MIGRENY



edukacja pacjenta na temat choroby (nie prowadzi do poważnych następstw) i zasad stawiania
rozpoznania



dążenie do wyeliminowania lub unikania czynników ryzyka



doraźne leczenie napadu migreny



leczenie profilaktyczne

LECZENIE DORAŹNE (PRZERYWANIE) NAPADU MIGRENY

Wybór sposobu leczenia zależy od:



nasilenia i obrazu napadów (np. obecność wymiotów)



indywidualnych przeciwwskazań



czynników ekonomicznych (wysoki koszt preparatów tryptanów w iniekcji)

Napady o lekkim nasileniu (doustnie lub w czopkach)



paracetamol



kwas acetylosalicylowy



naproksen



ibuprofen



diklofenak



nabumeton



kwas tolfenamowy



meloksykam



metamizol

15 |

S t r o n a

Napady o umiarkowanym nasileniu



proste leki przeciwbólowe (jak w lekkim napadzie)



leki przeciwwymiotne (metoklopramid, tietylperazyna, prochlorperazyna)



podskórnie iniekcje ergotaminy (0,25 mg)



dihydroergotamina w sprayu donosowym



leki przeciwbólowe w iniekcjach



steroidy

TRYPTANY W LECZENIU NAPADU MIGRENOWEGO



tryptany to agoniści receptorów serotoninowych znajdujących się w neuronach i naczyniach
krwionośnych



tryptany to leki przeciwmigrenowe, a nie przeciwbólowe



preparaty: sumatryptan (p.o., s.c., donosowo), zolmitryptan (p.o.), ryzatryptan (p.o.),
eletryptan (p.o.)



przeciwwskazania: choroba wieńcowa, nieleczone lub leczone nieskutecznie nadciśnienie
tętnicze, choroby naczyń mózgowych, okres aury

LECZENIE PROFILAKTYCZNE MIGRENY



stosowane gdy napady częste, długotrwałe, źle poddające się leczeniu doraźnemu (np. jeden
lub więcej ciężkich napadów w tygodniu)



betablokery (propranolol)



blokery kanałów wapniowych
(werapamil)



leki przeciwdepresyjne



leki przeciwpadaczkowe

o

kw. walproinowy

o

topiramat

o

gabapentyna



toksyna botulinowa (iniekcje
do mięśni głowy i szyi – migrena
przewlekła)



stymulacja nerwu
podpotylicznego