D I A G N O S T Y K A
Alergia pokarmowa
Dr hab. n. med.
Anna
Zawadzka-Krajewska
u dzieci  objawy i leczenie
Klinika Pneumonologii
i Alergologii Wieku
Dziecięcego
Food allergy in children - symptoms and treatment
A.M. w Warszawie
S u m m a r y
New terminology, symptomatology, treatment and prevention of food allergy is presented.
...............................................
podjęcia
aliny do
W artykule omówiono zagadnienia dotyczące terminologii, symptomatologii, leczenia i
koło 150
zapobiegania alergii pokarmowej u dzieci.
y okazji
zkolenio-
godnie z wytycznymi Europejskiej Akademii spożycia pokarmu, opóx
nione w ciÄ…gu 2-12
w Sekcji
Alergologii i Immunologii Klinicznej godzin, póx
ne powyżej 12 godzin (5).
ożliwoS
ci
ZnadwrażliwoS
cią na pokarmy nazywamy W miarę rozwoju dziecka zmienia się również
niepożądane reakcje po spożyciu pokarmów. lokalizacja narządowa objawów alergii
iedzy na
Termin alergia pokarmowa może być używany pokarmowej. Początkowe objawy u niemowląt
h wS
ród
jedynie w przypadkach, gdy u podłoża występ- związane są przede wszystkim z alergią na białko
(kiedy?,
mleka krowiego. Występują one pod postacią
ujących objawów leżą mechanizmy immunologiczne.
wyprysku alergicznego, zmian obturacyjnych ze
Mogą to być mechanizmy IgE zależne, jak również
ych na
strony drzewa oskrzelowego, zaburzeń motorycz-
IgE niezależne. Wszystkie pozostałe reakcje
ych dla
nych przewodu pokarmowego dotyczących gór-
nazywane poprzednio nietolerancjÄ… pokarmowÄ…
nego odcinka (refluks żołądkowo-przełykowy), jak
należy nazywać nie alergiczną nadwrażliwoS
ciÄ… na
nych na
również dolnego odcinka przewodu pokarmowego
pokarm (1).
ieszczeń (biegunki, zaparcia, stolce z obecnoS
ciÄ… S
luzu,
Reakcje toksyczne, pseudoalergi- czne, farma-
ób aler- krwi) (6,7).
kologiczne czy awersja do niektórych pokarmów
a dzieci W miarÄ™ wzrastania dziecka zmienia siÄ™
mogą imitować objawy alergii pokarmowej.
i przed- również profil alergenów, na które pacjent prezen-
Objawy alergii pokarmowej obserwowane sÄ…
przede wszystkim w okresie niemowlęcym tuje objawy. Początkowo, w okresie niemowlęcym,
ej (lekcje ze względu na dużą ekspozycję na białka mleka
i w pierwszych trzech latach życia. Wynika to
sposób krowiego / niemowlę zjada 80-120 ml mleka/kg
z szeregu czynników składających się na rozwój
orych na masy ciała / jak również na wysoką alergennoS
ć
alergii pokarmowej. Należą do nich m.in. niedoj-
tych białek, występuje przede wszystkim alergia na
rzałoS
ć immunologiczna, niedojrzałoS
ć bariery
apteczek białko mleka krowiego (8). Ponad to często
S
luzówkowej jelit, obniżenie wydzielania soku
leczeniu obserwowana jest alergia na białko jaja kurzego
żołądkowego, upoS
ledzenie produkcji S
luzu przez
zpieczne
komórki kubkowe nabłonka jelitowego. Duże i soję. W póx
niejszym okresie, u młodzieży
i dorosłych, ze względu na inny rodzaj
znaczenie w rozwoju alergii pokarmowej majÄ…
(uwzglę- spożywanych pokarmów, jak również na, w miarę
również czynniki S
rodowiskowe, takie jak zbyt
Propo- upływu czasu, nabywaną tolerancję pokarmową na
wczesne wprowadzanie do diety niemowlęcia
o. wczeS
niejsze  niemowlęce alergeny, obserwo-
pokarmów potencjalnie uczulających, nieprawidło-
wana jest przede wszystkim alergia na ryby,
i oceny
we żywienie kobiety karmiącej, zakażenia jelitowe
orzechy i owoce morza. W większoS
ci przypadków
w długo-
i inne stany wymagajÄ…ce doustnej antybiotyko-
mi wzie-
terapii. Alergia pokarmowa występuje u 2-8%
badania
dzieci i 2 % dorosłych (2,3). CzęstoS
ć alergii na
1
Schemat nadwrażliwoS
ci pokarmowej
białka mleka krowiego oceniana jest na 1,9  4,4%.
RYCINA
zypadku
Około 60% reakcji nadwrażliwoS
ci na mleko ma
u dzieci.
mechanizm IgE zależny. U 80 % dzieci z objawami
NadwrażliwoS
ć pokarmowa
owego.
nadwrażliwoS
ci na mleko krowie objawy wygasajÄ…
po piątym roku życia.
temat
stronie
Alergia Niealergiczna
Objawy kliniczne alergii pokarmowej.
odÄ…cych
pokarmowa nadwrażliwoS
ć pokarmowa
Objawy kliniczne mogą mieć charakter jedno,
pozycja
(toksyczna, metaboliczna,
dwu lub wielonarzÄ…dowy.
infekcyjna, idiosynkrazja)
SÅ‚owa kluczowe :
Mogą występować natychmiast lub po pewnym
alergia pokarmowa,
czasie od spożycia uczulającego pokarmu, zależą
cz
alergeny, terapia
również od wieku pacjenta. Objawy ze strony
jednego narzÄ…du manifestuje jedynie 8  10%
a) IgE zależna (nadwrażliwoS
ć typu I )
dzieci, zdecydowanie częS
ciej, bo u ponad 70%
Key words :
b) IgE niezależna (nadwrażliwoS
ć typu II , III , IV )
alergia przejawia siÄ™ w postaci wielonarzÄ…dowej
food allergy, allergens,
(4). Reakcje wczesne pojawiajÄ… siÄ™ do 2 godzin od
therapy
ALERGIA 4(26)/2005 41
D I A G N O S T Y K A
alergia pokarmowa ma tendencję do ustępowania staci pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego, u 60
w ciągu pierwszych lat życia. Związane jest to % reakcje manifestują się pod postacią napadu
z dojrzewaniem układu immunologicznego i naby- dusznoS
ci w przebiegu astmy, 46% prezentuje
wanÄ… tolerancjÄ… na wczeS
niej uczulajÄ…ce pokarmy. objawy ze strony przewodu pokarmowego (12).
Jednak mimo tendencji do przemijającego Najczęstszymi alergenami pokarmowymi
charakteru dolegliwoS
ci, jeszcze w trzecim roku powodujÄ…cymi reakcje anafilaktyczne u dzieci sÄ…
życia 71% dzieci manifestuje objawy alergii pokar- białka mleka krowiego i jaja kurzego, a u dorosłych
mowej, w szóstym roku życia 50%, a po dziewiątym skorupiaki i orzeszki ziemne. Ryzyko zgonu z po-
roku życia 28 % (9). U dzieci przedszkolnych wodu alergii pokarmowej wynosi 1 na 800 tysięcy
udział trofoalergenów w objawach alergii narzą- osób w populacji i jest większe u dzieci ze
dowej nadal jest znaczący, w tym czasie jednak współistniejącą astmą.
zaznacza się coraz większy wpływ alergenów Zespół alergii pokarmowej związany z pyłkowicą.
powietrznopochodnych. 48 % dzieci uczulonych Objawy alergii pokarmowej związane z pył-
w okresie niemowlęcym na białka mleka krowiego kowicą zwykle ograniczają się do zmian ze strony
rozwija objawy alergii wziewnej na alergeny jamy ustnej - zespół nadwrażliwoS
ci jamy ustnej -
powietrznopochodne w wieku trzech lat, a 80% oral allergy syndrom /OAS/. 39% pacjentów
przed okresem pokwitania(10). z objawami alergii na pyłki roS
lin prezentuje
Alergia pokarmowa może manifestować się dolegliwoS
ci po spożyciu owoców lub warzyw
objawami ze strony wszystkich narządów. reagujących krzyżowo (13). NajczęS
ciej objawy
NajczęS
ciej są to objawy ze strony układu pokar- krzyżowej alergii pokarmowej występują
mowego, skóry i dróg oddechowych, znacznie w przebiegu uczulenia na trawy - 4%,bylicę - 10%,
rzadziej ze strony oS
rodkowego układu nerwo- brzozę - 24%.(14).Objawy OAS powodują zwykle
wego, moczowo-płciowego, krwiotwórczego, homologi Bet v 1 zawarte w jabłku /Mal d 1/,
mięS
niowo-stawowego. Objawy alergii pokarmowej orzechach/ Cor a 1/,wiS
ni/ Pru a 1/,selerze /Api
przedstawiono w tabeli 1. g 1/. Przyczyną krzyżowej alergii pokarmowej może
Zaburzenia o charakterze nadwrażliwoS
ci na być również profilina / Bet v 2/ i inne alergeny minor
pokarm mogą występować w przebiegu reakcji pyłku brzozy / Bet v 5,6,8 /. Pacjenci z objawami
alergicznej : IgE zależnej, mieszanej - IgE zależnej OAS wywołanymi przez profilinę często prezentują
i komórkowej lub reakcji komórkowej. W tabeli 2 objawy po spożyciu melonów, pomidorów,
przedstawiono zaburzenia spowodowane cytrusów i bananów, objawy wywołane przez
nadwrażliwoS
cią na pokarm (11). homologi Bet v 1 występują często po zjedzeniu
Objawy z przewodu pokarmowego w przebiegu jabłek i orzechów (15).
alergii pokarmowej.
Przebieg alergii pokarmowej związanej z pyłko-
winą na ogół jest łagodny. WS
ród obserwowanych
Reakcja natychmiastowa IgE zależna.
objawów występuje zwykle : S
wiąd warg, języka,
częS
ci policzkowej jamy ustnej, podniebienia, obrzęk
Reakcja anafilaktyczna ze strony przewodu
naczynioruchowy warg, uczucie obrzęku gardła.
pokarmowego.
U częS
ci chorych rzadko dołączają się objawy
Po kilku, kilkunastu minutach po spożyciu
układowe pod postacią dusznoS
ci, bólów brzucha,
uczulającego pokarmu występują nagłe, pokrzywki a nawet wstrząsu anafilaktycznego.
gwałtownie narastające objawy pod postacią
Objawy występują po spożyciu pokarmów
nudnoS
ci, wymiotów, spastycznych bólów brzucha,
surowych. Zwykle pokarmy po obróbce cieplnej:
biegunki. Często zmianom tym towarzyszą objawy
gotowaniu, pieczeniu, smażeniu nie wywołują
ze strony innych narządów w postaci spadku
obserwowanych wczeS
niej objawów klinicznych.
ciS
nienia krwi, napadu dusznoS
ci, uogólnionej
pokrzywki, obrzęku krtani i języka. U 90% chorych
Reakcja IgE zależna lub/i komórkowa.
objawy anafilaksji dotyczą zmian skórnych w po-
Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku
i alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
1
Objawy alergii pokarmowej
charakteryzujÄ… siÄ™ eozynofilowym naciekiem S
ciany
TABELA
przełyku, żołądka lub/i jelit oraz obwodową
eozynofilią prawie u 50 % pacjentów (16).
Miejsce występowania
Objawy alergii pokarmowej
Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku
najczęS
ciej występuje w okresie niemowlęcym
Przewód
Objawy natychmiastowe: S
wiąd, obrzęk jamy ustnej
i wczesnego dzieciństwa i przebiega z objawami
pokarmowy
i gardła, biegunka, wymioty, bóle brzucha, nudnoS
ci
refluksu żołądkowo-przełykowego. Ocenia się, że
u około 42 % niemowląt refluks spowodowany jest
Objawy opóx
nione: biegunka, stolce ze S
luzem,
domieszką krwi, zaparcia, nieprawidłowy /zbyt mały/ alergią pokarmową na białka mleka krowiego (17),
przyrost masy ciała, odmowa przyjmowania
podczas gdy częstoS
ć populacyjną szacuje się na
pokarmów, refluks żołądkowo-przełykowy, ulewania.
8% (18). Bywa, że refluks współistnieje z innymi
objawami choroby atopowej, chociaż samo
Układ
R
wiszczÄ…cy oddech, kaszel, dusznoS
ć, nieżyt nosa.
alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku zwykle
oddechowy
chrypka, obrzęk krtani.
ma charakter IgE niezależny. Alergiczne
eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit u niemowląt
Wyprysk, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, S
wiÄ…d.
manifestuje się poposiłkowymi chlustającymi wy-
Skóra
Moczenie nocne, zespól nerczycowy, anemia, bóle miotami w przebiegu zwężenia odx
wiernika,
Inne
mięS
niowe, migrena, nadmierna pobudliwoS
ć,
brakiem prawidłowego przyrostu masy ciała,
narzÄ…dy
drgawki, sennoS
ć, niepokój, zaburzenia snu,
biegunkÄ…, krwiÄ… w stolcu, niedokrwistoS
ciÄ…
obrzęki dłoni , stóp i stawów.
z niedoboru żelaza.
42 ALERGIA 4(26)/2005
D I A G N O S T Y K A
ego, u 60 Reakcja komórkowa. wany przez alergeny pokarmowe występuje bardzo
rzadko. Zwykle towarzyszy innym objawom m.in. ze
napadu
ezentuje Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy indukowane strony dróg oddechowych czy przewodu
go (12). pokarmowego. Manifestuje się obrzękiem błony
białkiem.
mowymi
Choroba występuje przede wszystkim u nie- S
luzowej, S
wiądem, nagłym wyciekiem surowiczej
dzieci sÄ… wydzieliny, wielokrotnym kichaniem.
mowlÄ…t pod postaciÄ… biegunki, odwodnienia,
dorosłych
kwasicy, sennoS
ci, nieprawidłowego, zbyt małego
nu z po-
przyrostu masy ciała i charakterystycznych chlu- Reakcja IgE zależna i komórkowa.
0 tysięcy Astma oskrzelowa.
stających wymiotów w 1 do 3 godzin po karmieniu.
zieci ze U 6 % pacjentów uczulonych na alergeny
U około 15 % dzieci dochodzi do obniżenia
ciS
nienia krwi (19). pokarmowe po ich spożyciu występuje napad
wicÄ….
Objawy spowodowane sÄ… sztucznym karmie- dusznoS
ci w przebiegu astmy oskrzelowej (22).
e z pył- niem; przede wszystkim mieszankami mlecznymi WS
ród dzieci są to przede wszystkim alergeny
ze strony i sojowymi, ale również innymi pokarmami. U dzieci zawarte w takich pokarmach jak jajko, mleko, soja,
ustnej - karmionych piersią zwykle objawy nie występują, ryby, a u dorosłych dominują orzeszki ziemne
acjentów mogą się jednak ujawnić po odstawieniu od piersi, i owoce morza. Napady astmy w przebiegu alergii
rezentuje w czasie pierwszych karmień sztucznych pokarmowej występują zwykle łącznie z objawami
warzyw mieszankami mlecznymi. Wynika to z uczulenia ze strony innych narządów, u małych dzieci przede
objawy dziecka, karmionego mlekiem matki, białkami wszystkim ze strony przewodu pokarmowego.
ystępują pokarmowymi przechodzącymi do mleka matki Uczulenia na pokarm jako czynnika
ę - 10%, z jej pożywienia (20). NadwrażliwoS
ć na alergeny wywołującego dusznoS
ć należy przede wszystkim
ą zwykle pokarmowe w większoS
ci przypadków ustępuje po szukać u dzieci małych, niemowląt i w wieku
al d 1/, 1-2 latach, u częS
ci jednak chorych może utrzy- przedszkolnym, u starszych bowiem alergeny
ze /Api mywać się pod postacią tych samych objawów pokarmowe rzadko stanowią przyczynę dusznoS
ci.
wej może klinicznych do wieku dorosłego. Dzieci, u których astma współistnieje z alergią
ny minor pokarmową narażone są na cięższe, niejednokrotnie
objawami
Zapalenie jelita grubego i odbytnicy indukowane zagrażające życiu napady dusznoS
ci/23/.
rezentujÄ…
białkiem. Przyczyną obturacji oskrzeli u pacjentów
midorów,
Choroba występuje przede wszystkim u nie- z astmą może być nietolerancja syntetycznych
e przez
mowląt, niezależnie od tego, czy są karmione dodatków spożywczych takich jak barwniki azowe
jedzeniu
pokarmem matki, mieszankami mlecznymi lub i nieazowe, benzoesan sodu, kwas parahydroksy-
sojowymi czy hydrolizatami białek. Hydrolizaty benzoesowy, butyrohydroksyanizolem, butyro-
z pyłko-
białek zawierają bowiem S
ladowe iloS
ci alergenów, hydroksytoluen, glutaminian sodu (24). Nietoleran-
owanych a białka pokarmowe matki przenikają do mleka, cja siarczynów występuje u około 5% chorych
, języka, którym karmione jest niemowlę (20,21). Zwykle na astmę i ponad 8 % chorych na astmę
a, obrzęk niemowlę, poza zmianami w wyglądzie stolca, nie steroidozależną.
gardła. prezentuje innych objawów, jest eutroficzne, " ródłem siarczynów mogą być pokarmy
prawidłowo przybiera na masie ciała, je chętnie, naturalne. Używa się ich do konserwacji żywnoS
ci
objawy
nie ulewa, nie ma wzdęć brzucha, kolek jelitowych w przemyS
le spożywczym. U bardzo uczulonych
brzucha,
ani wolnych stolców. W stolcu, zwykle prawidłowo pacjentów, szczególnie dotyczy to pacjentów
o.
wyglÄ…dajÄ…cym, znajdowane sÄ… pasemka S
wieżej uczulonych na alergeny ryby i jajka kurzego, już
okarmów
krwi zmieszanej ze S
luzem. same opary z potraw unoszÄ…ce siÄ™ podczas ich
cieplnej:
przygotowania mogą powodować napady
wywołują
Enteropatia indukowana białkiem. dusznoS
ci w przebiegu astmy.
nych.
Niemowlęta z tym schorzeniem oddają wolne,
zwykle tłuszczowe stolce, nieprawidłowo rozwijają Reakcja komórkowa.
siÄ™, x
le przybierają na masie ciała i długoS
ci, Hemosyderoza płucna indukowana białkiem
przełyku
zwykle wymiotują. W badaniach laboratoryjnych (zespół Heinera).
dka i jelit
zwraca uwagę hipoproteinemia. Dzieci z zespołem Heinera manifestują objawy
m S
ciany
samoistnej hemosyderozy, stwierdza siÄ™ u nich
bwodowÄ…
Celiakia przewlekły nieżyt nosa, nawracające wysiękowe
Objawy tej enteropatii wynikają z zaburzeń zapalenie ucha S
rodkowego, nawracajÄ…ce
przełyku
wchłaniania w następstwie reakcji immunologicznej zapalenia płuc, wymioty, krwawienie z przewodu
owlęcym
przeciwko gliadynie obecnej w ziarnach pszenicy, pokarmowego, opóx
nienie wzrastania, niedokrw-
objawami
żyta i jęczmienia. Objawy rzadko prezentowane są istoS
ć z niedoboru żelaza. W surowicy krwi
a się, że
przed pierwszym rokiem życia, wynika to z diety stwierdza się wysokie stężenia precypityn
wany jest
niemowlęcia, zwykle występują po pierwszym roku przeciwko białkom mleka krowiego, pacjenci ci
ego (17),
życia. U zdrowych, prawidłowo do tej pory mają również dodatni S
ródskórny test na białka
je siÄ™ na
rozwijających się dzieci obserwowane jest mleka krowiego. W większoS
ci przypadków objawy
z innymi
zwolnienie lub zahamowanie przyrostu masy ciała ustępują po wyłączeniu z diety mleka krowiego
ż samo
i wzrostu, stają się one smutne, osowiałe, mało i pojawiają się ponownie po jego spożyciu.
u zwykle
zainteresowane otoczeniem, oddajÄ… wolne stolce,
ergiczne
wymiotujÄ…, nie chcÄ… jeS
ć. Objawy skórne w przebiegu alergii pokarmowej
iemowlÄ…t
cymi wy-
Objawy ze strony układu oddechowego Reakcja IgE  zależna.
wiernika,
w przebiegu alergii pokarmowej.
y ciała, Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy.
wistoS
cią Reakcja IgE zależna Alergia pokarmowa może manifestować się
Monosymptomatyczny nieżyt nosa spowodo- w postaci ostrej pokrzywki i obrzęku naczyniowo-
ALERGIA 4(26)/2005 43
D I A G N O S T Y K A
ruchowego. Objawy występują w szybkim czasie, pokarmu u dzieci chorych na atopowe zapalenie
zwykle w kilka,kilkanaS
cie minut po spożyciu skóry obserwowane jest nasilenie zmian skórnych
uczulającego pokarmu. Niektóre pokarmy, szcze- i S
wiądu. Zwykle objawy występują po kilku,
gólnie surowe jarzyny, owoce i wyciS
nięty z nich a nawet kilkudziesięciu godzinach po spożyciu
sok, mogą powodować ostrą pokrzywkę pokarmu, stąd wynikające trudnoS
ci w ustaleniu
kontaktowÄ…. Zdecydowanie rzadziej objawy alergii przyczyny zaostrzenia.
pokarmowej występują pod postacią przewlekłej
pokrzywki i przewlekłego obrzęku naczyniowo- Reakcja komórkowa
ruchowego / objawy trwajÄ…ce ponad 6 tygodni /.
Opryszczkowate zapalenie skóry
(Dermatitis herpetiformis)
Reakcja IgE  zależna i komórkowa Choroba manifestująca się pod postacią
Atopowe zapalenie skóry. przewlekłego S
wiądu skóry, grudkowatego zaczer-
W etiologii atopowego zapalenia skóry w okre- wienienia w obrębie poS
ladków i powierzchni
sie niemowlęcym i wczesnodziecięcym udział wyprostnych.
alergenów pokarmowych oceniany jest na około Zmiany te są skojarzone z glutenozależną
30%. W tym okresie występuje przede wszystkim enteropatią. Histologicznie podobieństwo zmian w
alergia na białko mleka krowiego, soję, jaja kurze, jelicie do celiakii sugeruje nietolerancję glutenu,
pszenicę a ostatnio coraz częS
ciej na marchew ale atrofia kosmków i nacieki zapalne są mniej
i jabłko. U dzieci starszych profil uczulających nasilone (25).
alergenów pokarmowych jest nieco odmienny ze
względu na częste spożywanie takich pokarmów Objawy alergii pokarmowej ze strony
jak ryba, orzechy, orzeszki ziemne, owoce morza,
innych narządów
owoce cytrusowe. Po spożyciu uczulającego
Objawy ze strony układu kostno-stawowego,
moczowego i oS
rodkowego układu nerwowego
występują zdecydowanie rzadziej niż objawy ze
2
Zaburzenia spowodowane nadwrażliwoS
cią na pokarm strony przewodu pokarmowego, skóry i układu
TABELA
oddechowego. Niemniej jednak należy o nich
wspomnieć, bo bywa, że niekiedy są jedyną
Typ reakcji Zaburzenia
manifestacją alergii pokarmowej. Uzmysłowienie
sobie tego faktu umożliwia ustalenie przyczyny
IgE zależna
takich między innymi objawów jak : bóle głowy,
migreny, zaburzenia snu, drgawki, zaburzenia
Przewód Reakcja anafilaktyczna ze strony przewodu
koncentracji i koordynacji wzrokowo-ruchowej,
pokarmowy pokarmowego
zaburzenia zachowania.
Zespół alergii pokarmowej związany z pyłkowicą
Bywa, że moczenie nocne współistnieje
z alergią pokarmową. Zespół nerczycowy może
Skóra Pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, odropodobne
osutki być wywołany alergenami pokarmowymi, przede
wszystkim białkami mleka krowiego (26). R
wiadczy
Układ Alergiczny nieżyt nosa i spojówek, skurcz oskrzeli
o tym nasilenie białkomoczu po spożyciu mleka.
oddechowy / S
wiszczacy oddech
U niemowląt i małych dzieci obserwowane są
niekiedy nasilone bóle mięS
niowe, obrzęki stawów,
Uogólnione Wstrząs anafilaktyczny
dłoni i stóp. Zmiany występują pojedynczo lub są
uogólnione. Czasami obrzęknięte stopy są jedynym
przewlekłym objawem alergii u dzieci atopowych
mieszana IgE zależna
i komórkowa (26). Próbuje się również znalex
ć alergiczne tło
zmian patologicznych w plamicy Schõnleina-
Przewód
Henocha.
pokarmowy Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku,
Przypuszcza się,że w etiologii oprócz
alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
alergenów bakteryjnych mogą brać udział alergeny
Skóra
pokarmowe / jaja, mleko, mÄ…ka, czekolada i inne/
Atopowe zapalenie skóry
(26).
Układ oddechowy
Astma
Powysiłkowa alergia pokarmowa
komórkowa
Objawy manifestują się w sposób burzliwy pod
postacią wstrząsu anafilaktycznego, uogólnionej
Przewód
pokrzywki, dusznoS
ci, utraty S
wiadomoS
ci w krót-
pokarmowy
kim czasie po spożyciu uczulającego pokarmu
Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy indukowane
i jednoczesnym wykonywaniu forsownego wysiłku
białkiem
fizycznego.
Zapalenie jelita grubego i odbytnicy indukowane
białkiem
Enteropatia indukowana białkiem Leczenie
Skóra Celiakia
Leczeniem z wyboru w alergii pokarmowej jest
czasowe usunięcie z diety szkodliwego czynnika
Układ oddechowy Kontaktowe zapalenie skóry
przyczynowego, jakim jest spożywany pokarm.
W miejsce eliminowanych z diety składników
Opryszczkowate zapalenie skóry
należy wprowadzić zrównoważony iloS
ciowo i
jakoS
ciowo asortyment innych zastępczych
Hemosyderoza płucna indukowana białkiem
produktów pokarmowych. (27). Czas eliminacji
(zesp. Heinera)
44 ALERGIA 4(26)/2005
D I A G N O S T Y K A
apalenie pokarmu zależy od między innymi od wieku wany jest także skład węglowodanów poprzez
skórnych pacjenta, postaci klinicznej choroby i rodzaju całkowite lub częS
ciowe zastÄ…pienie laktozy
po kilku, uczulajÄ…cego pokarmu. Najlepsze efekty polimerami glukozy, a czasem dodatkowo
spożyciu w leczeniu alergii pokarmowej uzyskiwane są tłuszczów, przez dodanie S
redniołańcuchowych
ustaleniu w okresie niemowlęcym u dzieci z objawami ze trójglicerydów-MCT.
strony jednego narządu. Szczególną postacią hydrolizatów o znacznym
Dieta eliminacyjna wprowadzana jest przede stopniu hydrolizy sÄ… mieszanki elementarne
wszystkim w celu ustalenia związku przyczynowo- będące mieszaniną wolnych aminokwasów.
skutkowego między spożywanym pokarmem W udowodnionych przypadkach alergii pokar-
a objawami prezentowanymi przez pacjenta. mowej na białko mleka krowiego najbardziej
postacią Stosuje się tzw. próbę eliminacji  prowokacji wg. wskazane jest stosowanie hydrolizatów o znacz-
nym stopniu hydrolizy białka. W większoS
ci
o zaczer- Goldman a, w której na okres 2-3 tygodni eliminuje
przypadków alergii pokarmowej przebiegającej
wierzchni siÄ™ z diety produkt podejrzany o szkodliwoS
ć. Po
bez nietolerancji laktozy całkowita jej eliminacja nie
uzyskaniu poprawy ponownie wprowadza siÄ™
jest konieczna. Dieta bezlaktozowa może
ozależną
uczulający produkt do diety oceniając nawrót
niekorzystnie wpływać na skład mikroflory jelita
zmian w
choroby (27).
grubego niemowlÄ…t i fizjologicznÄ… czynnoS
ć
glutenu,
Wynik końcowy próby eliminacji-prowokacji
okrężnicy, a także może zmniejszyć wchłanianie
sÄ… mniej
stanowi wytyczne do dalszej diety eliminacyjnej.
wapnia (31).
Czas leczenia dietÄ… eliminacyjnÄ… do przepro-
W przypadkach ciężkiej alergii pokarmowej
wadzenia próby prowokacyjnej trwa minimum 9-12
przebiegajÄ…cej z enteropatiÄ…, alergii wielonarzÄ…do-
miesięcy.
wej oraz alergii na wiele składników pokarmowych
Najlepszym zabezpieczeniem przed rozwojem
przebiegających z objawami niedożywienia zaleca
wowego, choroby alergicznej u niemowlÄ…t jest karmienie
się stosowanie hydrolizatów białkowych o znacz-
rwowego piersiÄ…. Mimo to u 0,5% niemowlÄ…t tak karmionych
bjawy ze występują objawy alergii pokarmowej (28). nym stopniu hydrolizy białka, w których dodatkowo
zmodyfikowany został skład tłuszczów i węglo-
i układu Alergeny pokarmowe z diety matki przedostają się
wodanów. Przy braku poprawy przy stosowaniu
o nich z przewodu pokarmowego, poczÄ…tkowo drogÄ…
hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka
jedyną limfatyczną, a następnie krwionoS
ną do gruczołu
można zastosować mieszanki elementarne.
słowienie piersiowego, a z mlekiem matki do przewodu
W przypadku udowodnionej alergii na białka
rzyczyny pokarmowego dziecka. Do pokarmów najczęS
ciej
e głowy, uczulających poprzez mleko kobiece należą mleka krowiego nie należy stosować zastępczo
mleka innych zwierzÄ…t kopytnych (32,33).
burzenia :mleko krowie i produkty mleczne, jajko, wołowina,
W leczeniu alergii pokarmowej preferowane
uchowej, cielęcina, pszenica, soja, czekolada, orzechy, ryby
powinny być hydrolizaty białkowe o znacznym
i owoce cytrusowe. W przypadku wystÄ…pienia
stopniu hydrolizy.
ółistnieje u niemowlęcia karmionego piersią objawów alergii
Preparaty sojowe, w których x
ródłem białka jest
wy może pokarmowej należy wyeliminować z diety kobiety
izolowane białko soi wzbogacone w metioninę,
przede karmiÄ…cej szkodliwy pokarm. W to miejsce powinny
R
wiadczy być wprowadzone produkty zastępcze, o rów- mogą być stosowane w udowodnionej, mono-
symptomatycznej IgE zależnej alergii pokarmowej
u mleka. noważnych wartoS
ciach odżywczych. Ze względu
u dzieci powyżej 3 miesiąca życia, z wyjątkiem
wane są na fakt, że zwykle mleko i przetwory mleczne
alergii, która manifestuje się biegunką lub/i
stawów, wymagają eliminacji z diety matki, w to miejsce
enteropatiÄ…. Preparaty sojowe sÄ… zawsze
o lub są powinny być wprowadzone pełnowartoS
ciowe
bezlaktozowe, dlatego mleka sojowe powinny być
jedynym produkty białkowe. Należą do nich mieszanki
zalecane przede wszystkim w leczeniu
opowych mlekozastępcze o znacznym stopniu hydrolizy
dietetycznym niemowląt z pierwotną lub wtórną
czne tło białek, takie jak Nutramigen czy Bebilon pepti
nietolerancjÄ… laktozy. W zapobieganiu alergii
hõnleina- umożliwiajÄ…ce zbilansowanie zapotrzebowania na
pokarmowej u niemowląt z tzw. grup ryzyka, które
wapń i białko, jak również w pełni umożliwiające
oprócz kontrolę iloS
ci przyjmowanego pokarmu. JeS
li mimo
alergeny karmienia piersiÄ… u dziecka utrzymujÄ… siÄ™ objawy
a i inne/ kliniczne, przede wszystkim pod postacią braku Rodzaje preparatów mlekozastępczych dostępnych
2
w Polsce (32)
TABELA
prawidłowego rozwoju fizycznego lub ciężkiego
przebiegu atopowego zapalenia skóry również
z nieprawidłowym przyrostem masy ciała zalecane
Hydrolizaty
Bebico HA 1, Bebico HA 2, Humana HA,
o nieznacznym
liwy pod jest wprowadzenie mieszanek mlekozastępczych NAN HA 1, NAN HA 2
stopniu hydrolizy
gólnionej w miejsce karmienia piersią.
i w krót- Mieszanki mlekozastępcze otrzymuje się z mle-
Mieszanki
Bebilon, Amino, Neocate
pokarmu ka krowiego. Produktem wyjS
ciowym do hydrolizy
elementarne
o wysiłku mogą być białka serwatkowe lub kazeina.
Hydroliza enzymatyczna lub termiczna zmniejsza
Hydrolizaty
Hydrolizaty kazeinowe
alergennoS
ć białek pokarmowych, rozkładając
o znacznym stopniu
- Nutramigen
białka na wolne aminokwasy i krótkie peptydy /
hydrolizy
- Pregestimil /MCT 55%/
zawierające maksymalnie 10-14 aminokwasów / nie Hydrolizaty serwatkowe
owej jest
- Bebilon Pepti 1,
wykazujÄ…ce zdolnoS
ci alergizujÄ…cych.
czynnika
- Bebilon Pepti 2,
W zależnoS
ci od stopnia hydrolizy wyróżnia się
pokarm.
- Bebilon Pepti MCT /MCT 50%/
dwa rodzaje białek : hydrolizaty o znacznym
ładników
stopniu hydrolizy białka oraz hydrolizaty o niezna-
S
ciowo i
Mleko sojowe
Prosobee 1, Prosobee 2, Bebilon sojowy 1
cznym stopniu hydrolizy białka. W preparatach
ępczych
Bebilon sojowy 2, Bebico sojowe, Bebico sojowe 2R
o znacznym stopniu hydrolizy białka zmodyfiko-
eliminacji
Humana SL, Isomil
ALERGIA 4(26)/2005 45
D I A G N O S T Y K A
nie mogą być karmione piersią, powinny być podawanie tego produktu dzieciom do 3-go roku
stosowane preparaty mlekozastępcze o życia (11,34). Niemowlętom z objawami alergii
udowodnionej zmniejszonej alergennoS
ci. pokarmowej produkty stałe należy wprowadzać
Dopuszcza się stosowanie zarówno hydrolizatów o powyżej 6 miesiąca życia.Nowe pokarmy należy
znacznym jak i o nieznacznym stopniu hydrolizy wprowadzać pojedynczo do diety co 5-7 dni.
białka. Próbować wprowadzać do diety mleko krowie po
Nie zaleca się natomiast stosowania preparatów pierwszym roku życia, jajko po drugim roku życia,
sojowych w zapobieganiu alergii pokarmowej a orzechy i ryby po trzecim roku życia. Około 60 %
chorych z rozpoznaną alergią na białko mleka
(32,33).
krowiego nabywa tolerancji na alergeny do
Wykaz rodzajów preparatów mlekozastępczych
trzeciego roku życia, u 20 % chorych objawy alergii
dla niemowlÄ…t wymagajÄ…cych stosowania diet
utrzymują się do piątego roku życia. Dlatego w
eliminacyjnych przedstawiono w tabeli 3.
czasie leczenia dietetycznego należy co 9-12
U dzieci starszych, uczulonych na białko mleka
miesiącu wykonywać próbę ekspozycji na
krowiego, z diety wyeliminować należy nie tylko
pierwotnie szkodliwy pokarm. O ile wystÄ…piÄ…
mleko i przetwory mleczne, ale również inne
objawy alergii należy ponownie powrócić do diety
produkty, które mogą zawierać w swoim składzie
eliminacyjnej. Nie ma limitu wiekowego w leczeniu
domieszkÄ™ mleka. Niejednokrotnie bowiem
dietetycznym nadwrażliwoS
ci pokarmowej.
przyczyną niepowodzeń leczniczych są ukryte
Leczenie farmakologiczne włączane jest wówczas,
x
ródła alergenów pokarmowych np. dodatek mleka
gdy stosowanie samej diety eliminacyjnej jest
do ciast, cukierków, niektórych gatunków chleba,
niewystarczające. Dobór leku zależy od charakteru
czy obecnoS
ć soi w sosach, przyprawach,
objawu wiodÄ…cego, domniemanego lub znanego
wędlinach, zupach w proszku. Czas diety
mechanizmu patogenetycznego, wieku pacjenta,
eliminacyjnej zależy między innymi od wieku
stopnia zaawansowania choroby. W leczeniu alergii
pacjenta i pokarmu uczulajÄ…cego.
pokarmowej stosowane sÄ… leki przeciwhistaminowe
Zwykle objawy najszybciej ustępują w przypadku
pierwszej i drugiej generacji, preparaty o skoja-
uczulenia na alergeny mleka krowiego, białka jaja,
rzonym działaniu przeciwhistaminowym i przeciw-
pszenicy. Uczulenie na orzeszki arachidowe, ryby,
alergicznym / ketotifen /, kromony, sterydy. Te
owoce morza, orzechy ma tendencje do przedłużania
ostatnie zarezerwowane są do ciężkich stanów
się i zwykle utrzymuje się przez całe życie.
Niebezpieczna jest zwłaszcza alergia na nadwrażliwoS
ci między innymi w eoznofilowym
zapaleniu przełyku i żołądka, Należy jednak
orzeszki arachidowe. Matkom z grup ryzyka /
podkreS
lić, że żaden lek nie może zastąpić
atopia w rodzinie / zaleca się unikanie spożywania
eliminacji z diety szkodliwego pokarmu. !
orzeszków w czasie ciąży, laktacji, a także nie
PiS
miennictwo
1. Johansson S.,Hourihane J.,Bousquet J. i wsp.;A revised nomenclature for allergy.An EAACI position statement from nomenclature
task force.Allergy 2001;56:813-24. 2. Zeiger RS.Diatary aspects of food allergy prevention in infants and children.
J Pediatr Gastroenteral Nutr.2000;30(suppl):s.77-86. 3. Jansen J.,Kardinaal A.F.,Huijbers G. i wsp.Prevalence of food allergy and
intolerance in the adult Dutch population.J Allergy Clin Immunol. 1994;93:446-56. 4. Hill D.J.,Hoszkings C.S.,The cow milk allergy
complex , overloapping disease profiles in infancy.Eur J Clin Nutr.1995;49(suppl.1) :23-5. 5. Kaczmarski M.,Alergia pokarmowa 
uczulenie choroba,tolerancja.Alergia Astma Immunologia 2005;10(suppl1):53-6. 6. Kaczmarski M.,Matuszewska E.,Kliniczne objawy
nadwrażliwoS
ci pokarmowej u dzieci i młodzieży.Przegl Pediatr.1999;29:284-7. 7. Wood RA. The natural history of food allergy.Pediatrics
2003;111:1631-7. 8. Host A. Frequency of cow s milk allergy in childhood.Ann Allergy Asthma Immunol.2002;89:33-7. 9. WÄ…sowska-
Królikowska K..Krogólska A.;Alergia pokarmowa u dzieci.Magazyn medyczny.Alergologia 2003;1:4-11. 10. Host A.,Jacobson H.P. i
wsp.;The natural history of cow s milk protein allergy/intolerance.Eur J Clin Nutr.1995;49(suppl.1):13-8. 11. Sampson H.A. Update on
food allergy.J Allergy Clin Immunol.2004;113:805-19. 12. Kagy L.,Blaiss MS.;Anafilaksja u dzieci.Med Praktyczna.Pediatria 2000;3:75-
84. 13. Bircher A.J.Van Melle G.,Haller F. I wsp. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without
symptoms of foof allergy.Clin Exp Allergy 1994;24:367-74. 14. Osterballe M.,Hansen T.K.,Mortz C.G.,i wsp. The clinical relevance of
sensitization to pollen  related fruits and vegetables in unselected pollen  sensitized adults.Allergy 2005;60:218-225. 15. Asero
R.,Mistrello G.,Roncarolo D.i wsp. Detection of clinical markers of sensitization to profilin in patients allergic to plant-derived foods.J
Allergy Clin Immnol. 2003;112:427-32. 16. Rothenberg M.E.,Mishra A.,Collins M.H. i wsp.Pathogenesis and clinical features of
eosinophilic esophatitis.J Allergy Clin Immunol.2001;108,891-4. 17. Iacono G. Gastroesophageal reflux and cow s milk allergy in infants:
A prospective study.J Allergy Clin Immunol.1996;97:822-7. 18. Sontag S.J.Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin
Gastroenterol.2000;30(suppl 3):9-30. 19. Dupont C.Heyman M.Food protein-induced enterocolitis syndrome: laboratory perspectives.J
Pediatr Gastroenteral Nutr.2000;30(supl):s 50-7. 20. Nowak-Węgrzyn A.,Sampson H.A.,Wood R.A. i wsp. Food protein induced
enterocolitis syndrome caused by solid food proteins.Pediatrics 2003;111:829-35. 21. Lake A.M.,Food-induced eosinophilic proctocolitis
.J Pediatr Gastroenteral Nutr. 2000;30(suppl):s 58-60. 22. Novembre E.,de Martino M.,Verucci A.Foods and respiratory allergy.J Allergy
Clin Immunol. 1988;81:1059. 23. Roberts G.,Pantel N.,Levi-Schaffer F. i wsp.Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in
childhood : a case controlled study.J Allergy Clin Immunol.2003;112:168-74. 24. Kurek M. Alergia i pseudoalergia pokarmowa u
młodzierzy I osób dorosłych. Alergia Astma Immunol,1998;3:66-75. 25. Golińska B.,Kurzawa R.Alergia pokarmowa u dzieci.Patogeneza,
diagnostyka i leczenie. medica Press 1999:75. 26. Kruszewski J.,Narządowe i układowe manifestacje alergii i nietolerancji pokarmowej
w : Alergie i nietolerancje pokarmowe-stanowisko polskiej grupy ekspertów sympozjum 1997;47:49-50. 27. Kaczmarski
M.,Maciorkowska E.,Semeniuk J. i wsp.Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej .PrzeglÄ…d Alergologiczny 2004;1:30-4. 28. Host A.
Cow s milk protein allergy and intolerance In infancy. Some clinical , epidemiological and immunological aspects.Pediatr Allergy
Immunol. 1994;5(suppl 5) : 1-36. 29. European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology.Hzdrolised cow --s milk formulae
allergenicity anduse in treatment and prevention.An ESPACI position paper.Pediatr Allergy Immunol. 1993;4:101-11. 30. ESPGAN
Committee on Nutrition.Comment on antigenreduced infant formulae.Acta Paediat. 1993;82:314-9. 31. Ziegler E.E.,Fomon S.J.Lactose
enhances mineral absorption in infacy.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1983;2:288-94. 32. Zalecenie Zespołu Ekspertów powołanego przez
Przewodniczącego Krajowego Zespołu Konsultanta Medycznego w dziedzinie pediatrii oraz w dziedzinie medycyny szkolnej dotyczące
stosowania preparatów sojowych oraz hydrolizatów białkowych.Przegląd Pediatryczny 1997;27:80-1. 33. Host A.,Koletzko B.,Dreborg S.
i wsp.Dietary products used In infants for treatment and prevention of food allergy.Joint statetment of the European Society for Pediatric
Allergology and Clinical Immunology / ESPACI/ Committee on Hypoalergenic Formulas and the European Society for Pediatric
Gastroenterology,Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child. 1999:81:80 -4. 34. Frank L.,Marian
A.,Visser M. i wsp.Exposure to peanuts in utero and infancy and the development of sensitization to peanut allergens in young children.
Pediatr Allergy Immunol. 1999;10:27-32.
46 ALERGIA 4(26)/2005