1
2. Diagnoza opiekuna medycznego
Dysponowanie racjonalnymi wnioskami pochodzÄ…cymi z analizy danych o
pacjencie i jego środowisku, określającymi stan bio-psycho-społeczny jest bliskie
odpowiedzi na pytania dotyczÄ…ce tego jakiej opieki wymaga, czy jej potrzebuje i jaki
jest zakres tej opieki.
Przejście od danych o pacjencie i środowisku do diagnozy opiekuńczej wymaga wysiłku
intelektualnego polegającego na wyciąganiu prawidłowych wniosków z uprzednio
zgromadzonych danych.
Sformułowanie diagnozy opiekuńczej ma podstawową wartość dla indywidualnego i
celowego opracowania procesu opieki nad pacjentem.
Prawidłowa diagnoza sugeruje cel lub cele jakie należy postawić chcąc doprowadzić do
osiągnięcia tego co z punktu widzenia indywidualnej opieki jest najbardziej pożądane.
Mogą być to cele wynikające z aktualnego stanu pacjenta, można je określić jako
krótkoterminowe np.: konieczność spowodowania u pacjenta wypróżnienia, lub cele
długoterminowe: zapobieganie powstawaniu odleżyn, lub ich leczenie.
Cele powinny być:
1. jednoznacznie określone,
2. wzbogacone o wymierny element czasu,
3. realne w stosunku do pacjenta i jego środowiska,
4. uwzględniające miejsce i warunki w jakich opieka jest świadczona oraz zasoby ludzkie
jakie mogą być wykorzystane do pracy z danym podopiecznym.
Etapy procesu pielęgnowania
1. Rozpoznawanie
gromadzenie danych o pacjencie, jego środowisku. Dane pochodzą z
różnych źródeł; dokumentacja szpitalna, środowiskowa i inne,
2. Planowanie
charakteryzuje się decydowaniem o tym co i w jaki sposób powinno być
zrobione, dla pacjenta i jego środowiska aby osiągnąć stan uznany za najbardziej
optymalny. Wymaga to świadomego dobrania osób i sprzętu dla realizacji zadań
wynikajÄ…cych z celu opieki.
3. Realizowanie
jest zastosowaniem w praktyce ustalonego wcześniej planu opieki. Jeśli
z jakiegoś powodu realizacja planu opieki nie została wykonana fakt ten należy
udokumentować i uzasadnić.
4. Ocenianie
dochodzi do sformułowania oceny wykonanego planu opieki.
Źródła danych i metody ich pozyskiwania.
· obserwacja,
· wywiad,
· pomiar,
· analiza dokumentacji.

2
Metody pozyskiwania danych.
Obserwacja
świadome i systematyczne zbieranie danych o pacjencie i środowisku poprzez
spostrzeganie tego co robi, jak siÄ™ zachowuje, jakie sÄ… jego relacje z rodzinÄ…, jaka jest jego
sytuacja zawodowa, jakie sÄ… jego zainteresowania, jak reaguje na ludzi, zdarzenia.
Badanie ogólne:
· postawa
jak pacjent wchodzi do gabinetu, pozycja ciała, czy pacjent przyjmuje
charakterystyczne ułożenie,
· budowa
wysokość, ciężar ciała, typ wyglądu (muskularny, wychudzony, niski, wysoki)
· stan Å›wiadomoÅ›ci
klarowna, zasmucony, nieprzytomny, orientacja w otoczeniu, pamięć,
postrzeganie zachowanie
gestykulacja, mimika,
· zdolność do znoszenia obciążeÅ„ i stan wydolnoÅ›ci
leżenie, chodzenie, wchodzenie po
schodach, zdolność do ćwiczeń, czynności codzienne, mycie, ubieranie się, jedzenie,
· zaopatrzenie w Å›rodki pomocnicze i aparaty
okulary, aparaty słuchowe, laska, protezy
zębowe, podkłady, zastrzyki, urządzenia kontrolne np.: glukometr.
Wywiad
jest ukierunkowanÄ… rozmowÄ… z pacjentem. Jest tak prowadzony aby pacjent
potraktował go jak swobodną rozmowę. Celem wywiadu jest zebranie wiarygodnych danych,
mogą być odnotowywane w sposób jawny lub ukryty.
Wywiad chorobowy:
· wywiad rodzinny
choroby w rodzinie, nowotwory, skłonność do alergii,
· wywiad wÅ‚asny
ważne choroby, wypadki, u kobiet przebieg porodów, nałogi, choroby
przewlekłe,
· wywiad bieżący
przebieg obecnej choroby, pierwsza diagnoza, przebieg leczenia,
objawy chorobowe
ból, częstość, charakter, pora dnia itp.
Dane pacjenta dotyczÄ…ce zachorowania:
· obecna sytuacja
czy jakość życia jest ograniczona przez chorobę,
· stosunek pacjenta do choroby
czy jÄ… akceptuje,
· gotowość do współpracy
zaangażowanie, motywacja,
· ocena przyczyn zachorowania
jak doszło do zachorowania,
· ocena dotychczas przeprowadzonej terapii
efekty terapii.
Pomiar
jest metodą pozwalającą na gromadzeniu danych o pacjencie i jego środowisku.
· Pomiar bezpoÅ›redni
wielkość mierzalna np. pomiar temperatury, wagi ciała.
· Pomiar poÅ›redni
metoda wymagająca uzyskania wielkości pomiaru i przeniesienia na
odpowiedni wzorzec np. rozwój psychoruchowy dziecka.

3
Analiza dokumentacji
każdy dokument obowiązujący w placówce leczniczej może być
źródłem informacji o pacjencie np.:
· dane zanotowane przez lekarza w czasie badania lekarskiego, dane zebrane przy
przyjęciu przez pielęgniarkę,
· przebieg choroby,
· opis operacji,
· wyniki badaÅ„,
· dane dotyczÄ…ce leczenia i fizjoterapii.