DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
20
www.weterynaria.elamed.pl
PAŹDZIERNIK • 10/2009
cytologii i tak naprawdę powinna być wy-
konywana przez specjalistyczne laboratoria
hematologiczne lub pracownie histopatolo-
giczne (1, 5). Dla każdego lekarza praktyka
podstawą w badaniu szpiku jest jego pobra-
nie i przygotowanie w sposób dostosowa-
ny do oczekiwanych przez nas badań, jakie
mają być wykonane.
C
ZYM
JEST
BADANIE
SZPIKU
I
KIEDY
JE
WYKONAĆ
?
Aby wykonać ocenę szpiku kostnego, wy-
konuje się biopsję szpiku, która może być
przeprowadzona różnymi technikami
i z różnych miejsc (2, 9, 11). Warunkiem
uzyskania materiału do badań jest wkłu-
cie igły w te elementy kostne, gdzie wy-
stępuje szpik kostny czerwony, odpowie-
dzialny za proces hematopoezy. Pamiętając,
że szpik kostny jest częścią składową ukła-
du krwiotwórczego i że nie wszystkie etapy
dojrzewania komórek krwi zachodzą wła-
śnie tutaj, należy uwzględnić w niektórych
przypadkach także konieczność wykona-
nia dodatkowej biopsji węzłów chłonnych
(lub ich wycięcia w całości) bądź innych
tkanek i narządów, jak np. śleldziony (np.
w celu wykluczenia/potwierdzenia ognisk
hematopoezy pozaszpikowej). Szpik kost-
ny najczęściej pobiera się do badań cyto-
logicznych (ewentualnie cytochemicznych
lub immunologicznych) i zazwyczaj jest
on uzyskiwany drogą aspiracji. Taka tech-
nika pobierania szpiku kostnego określana
jako biopsja aspiracyjna szpiku lub punkcja
szpiku (ang. Bone Marrow Aspiration, BMA),
co zdecydowanie najczęściej jest wykorzy-
stywane w codziennej praktyce. W uza-
sadnionych przypadkach, kiedy oprócz
komórek hematopoetycznych należy oce-
nić także podścielisko szpikowe, wykonuje
się trepanobiopsję, czyli tzw. biopsję koro-
wą (ang. Bone Marrow Trephine Biopsy, Core
Biopsy), kiedy uzyskany materiał przezna-
czony jest do badań histopatologicznych.
Wraz z rozwojem technologii coraz częściej
w gabinetach i przychodniach weterynaryj-
nych spotyka się analizatory hematologicz-
ne, a badanie krwi jest już obecnie na stałe
włączone w algorytmy postępowania dia-
gnostycznego. W wypadku wyników znacz-
nie wykraczających poza wartości referen-
cyjne pozostają jeszcze klasyczne techniki
pomiarów liczby płytek, leukocytów czy ery-
trocytów oraz niezmiennie ważny rozmaz
oceniany mikroskopowo, co często pozwala
na sprawdzenie wyników automatycznych.
Niejednokrotnie nawet te etapy nie dają nam
jednak jasnego rozpoznania i wówczas po-
jawia się pytanie, czy należy zbadać szpik?
Czy to jest ten etap w algorytmach postępo-
wania hematologicznego, kiedy bez wiedzy
o tym, co się dzieje w szpiku, stoimy jakby
w miejscu? Czy jest to konieczne? Niniejszy
artykuł jest próbą zweryfi kowania pewnych
informacji o badaniu szpiku i przekonania
lekarzy praktyków, że − wbrew powszech-
nie panującym opiniom – to proste...
Badanie szpiku składa się z kilku etapów,
z których w codziennej praktyce nie wszyst-
kie muszą być wykonywane przez każdego
lekarza weterynarii, ale każdy lekarz po-
winien bez strachu pobrać szpik i zinter-
pretować wyniki, które otrzyma od leka-
rza specjalisty.
Zanim skierujemy naszego pacjenta
na badanie szpiku, należy przypomnieć
sobie choćby podstawowe informacje do-
tyczące układy krwiotwórczego. Ocenia-
jąc rozmaz krwi obwodowej, zazwyczaj
spotykamy tam w pełni dojrzałe komór-
ki, prawidłowe lub o zmiennym kształcie,
nieprawidłowym zabarwieniu, niekiedy
z ziarnistościami, wtrętami lub obecnością
czynników infekcyjnych. W szpiku kostnym
oprócz tych komórek, których rozpoznanie
jest dla nas proste, zdecydowanie większy
odsetek stanowią komórki prekursorowe
poszczególnych szeregów. Ich ocena wy-
maga większego doświadczenia z zakresu
dr n. wet. Katarzyna Mróz*, dr med. Maria Saduś-Wojciechowska**, prof. dr hab. Józef Nicpoń*
*Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
**Klinika Onkologii Klinicznej i Doświadczalnej, Pododdział Transplantacji Szpiku i Leczenia Chłoniaków, Centrum Onkologii, Instytut Marii Skłodowskiej-Curie,
oddział w Gliwicach
Abstract
Bone marrow examination is useful
as a part of diagnostic procedures in the
case ofmany nonhematological and he-
matological disorders. Cytologic exami-
nation of bone marrow aspirates can
provide a wealth of problem-solving in-
formation. Veterinary practitioners sho-
uld not hesitate to perform bone marrow
aspirates when indicated.
Key words
bone marrow examination, dog, cat
Streszczenie
Badanie szpiku kostnego jest stosowa-
ne jako element procedur diagnostycz-
nych wielu chorób hematologicznych
oraz spoza układu krwiotwórczego.
Ocena cytologiczna aspiratów szpiku
kostnego może dostarczać szeregu in-
formacji wyjaśniających problem zmian
klinicznych. Lekarz weterynarii, jeżeli
istnieją wskazania, nie powinien być
niezdecydowany w kwestii wykonania
biopsji szpiku.
Słowa kluczowe
badanie szpiku kostnego, pies, kot
Hematologia
w praktyce
Badanie szpiku – to proste!
HAEMATOLOGY IN PRACTICE
BONE MARROW EXAMINATION!
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
21
www.weterynaria.elamed.pl
PAŹDZIERNIK • 10/2009
W wypadku wykonywania punkcji szpiku
aspiruje się komórki krwiotwórcze zawie-
szone w krwi z zatok szpikowych (niejako
zostają one „wyssane” z naturalnego połą-
czenia ze zrębem), natomiast biopsja ko-
rowa ma na celu wycięcie całego kawałka
kości ze wszystkimi warstwami (korowa,
gąbczasta) łącznie z komórkami hemato-
poetycznymi zawieszonymi w rusztowa-
niach zarówno kostnych, jak i wytworzo-
nych przez tkankę łączną (liczne włókna).
Trepanobiopsja umożliwia również wy-
konanie badań cytologicznych, ponieważ
po uzyskaniu wycinka kostnego można
albo wykonać z niego preparaty odcisko-
we, albo niezależnie w tym samym miej-
scu nakłucia zaaspirować komórki szpiko-
we. Alternatywną formą pobrania szpiku
jest tzw. biopsja chirurgiczna, która pozwa-
la na uzyskanie próbek do badań histopa-
tologicznych w trakcie zabiegów operacyj-
nych (np. usunięcie zmian nowotworowych
w obrębie kości) (2, 5, 9, 10).
Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego i/lub
trepanobiopsja mogą być wykonane z róż-
nych powodów. Najczęściej podstawowym
celem jest ocena możliwości krwiotwór-
czej szpiku w zakresie produkcji i dojrze-
wania komórek krwi, rozpoznanie białacz-
ki lub innych chorób szpiku kostnego oraz
pomoc w diagnostyce i ustaleniu stadium
zaawansowania różnych rodzajów nowo-
tworów (ramka 1). Badania szpiku wy-
korzystuje się również do określenia, czy
ciężka niedokrwistość jest spowodowana
obniżoną produkcją erytrocytów, ich zwięk-
szoną utratą, produkcją nieprawidłowych
czerwonych krwinek czy też niedoborem
lub nadmiarem witamin i mikroelemen-
tów (3, 4, 7, 8, 13).
Podjęcie decyzji o skierowaniu psa lub
kota na badanie szpiku wymaga od lekarza
dokładnej analizy danych uzyskanych z wy-
wiadu, badania klinicznego i badań dodat-
kowych, ale w dużej mierze rozstrzygają-
ce są wyniki badań laboratoryjnych krwi.
Zwierzęta przed każdym badaniem szpiku
kostnego powinny mieć wykonane badania
morfologiczne oraz oceniony rozmaz krwi,
ponieważ najczęściej wyniki tych badań sta-
nowią podstawę do skierowania. Wysyła-
nie pacjenta na konsultację hematologiczną
ze wskazaniem do punkcji szpiku lub pobie-
ranie szpiku i wysyłanie materiału do badań
z powodu np. tylko powiększonych węzłów
chłonnych i gorączki, bez wykonania pod-
stawowych badań morfologicznych i oceny
rozmazu, jest błędem w sztuce lekarskiej!
Dlatego, zanim wykonamy biopsję szpiku
kostnego, należy naszego pacjenta do tego
badania zakwalifi kować. Wówczas napraw-
dę istotne znaczenie ma znajomość wska-
zań do oceny szpiku i umiejętność zwery-
fi kowania w ich aspekcie wyników badań,
które do tego czasu zostały wykonane.
Ryc. 1. Pobieranie szpiku u kota
w warunkach praktyki weteryna-
ryjnej. Dojście do jamy szpikowej
kości udowej od strony krętarza
większego
Ryc. 2. Miejsca dostępu do jam
szpikowych – od strony skrzydła
kości biodrowej i od strony krętarza
większego (strzałki)
Ryc. 3. Zmiany w szpiku kostnym
w przebiegu leczenia ALL z zastoso-
waniem cyklofosfamidu. Widoczne
liczne komórki w fazie podziałów
1
2
3
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
22
www.weterynaria.elamed.pl
PAŹDZIERNIK • 10/2009
służącą do klasyfi kacji chorób według sta-
dium ich zaawansowania. Wówczas ocena
zajęcia szpiku przez komórki nowotwo-
rowe ma istotne znaczenie diagnostycz-
ne, wpływające na rokowania i decyzje te-
rapeutyczne.
Przed wykonaniem biopsji szpiku należy
uwzględnić również przeciwwskazania,
które muszą być rozpatrywane indywidu-
alnie. Wśród przeciwwskazań wymienia
się skazy krwotoczne wrodzone lub naby-
te (hemofi lia, koagulopatie lub niedobory
czynników krzepnięcia). Małopłytkowość,
traktowana jako przeciwwskazanie do ba-
dania szpiku, przy skłonności do krwa-
wień w wielu przypadkach wymaga mimo
wszystko oceny szpiku. Za przeszkodę
uznaje się skazy płytkowe z poziomem
trombocytów poniżej 10 G/l, chociaż jeżeli
zachodzi konieczność oceny utkania hema-
topoetycznego, w celu uniknięcia powikłań
zaleca się wcześniejsze transfuzje koncen-
tratów płytkowych lub − przy braku dostęp-
ności − przetoczenie pełnej krwi (2, 8, 9).
Wśród innych przeciwwskazań wymienia
się stany zapalne lub wcześniejszą radio-
terapię w obrębie miejsc dostępu do jamy
szpikowej. W chorobach, którym towa-
rzyszy resorpcja kości, niedopuszczalne
jest pobieranie szpiku z mostka, ponieważ
znacznie wzrasta ryzyko perforacji klatki
piersiowej i uszkodzenia serca i/ lub płuc.
C
O
JEST
POTRZEBNE
,
ABY
WYKONAĆ
BIOPSJĘ
SZPIKU
?
Podstawowym elementem w zestawie przy-
gotowanym do pobierania aspiratów lub
bioptatów jest specjalna igła do biopsji
szpiku, zaopatrzona w ruchomy man-
dryn. Mandryn, który zapobiega zatkaniu
światła igły przez elementy tkanek mięk-
kich i odłamki czy wióry kostne, wyjmuje
się dopiero po osiągnięciu jamy szpikowej.
Do niedawna stosowano igły wielorazowe-
go użytku, wielokrotnie sterylizowane, jed-
nak obecna dostępność igieł jednorazowych
umożliwia, także w weterynarii, zachowanie
lepszych warunków sterylności. Jednorazo-
we igły typu Illinois
®
do biopsji aspiracyjnej
szpiku doskonale sprawdzają się w prak-
tyce weterynaryjnej, zwłaszcza że nowsze
modele, oprócz ogranicznika, mają dodat-
kowo uchwyt ułatwiający stabilizację igły
przy jej wprowadzaniu do jamy szpikowej.
U psów i kotów najczęściej stosuje się igły
o rozmiarach 0,9-1,6 mm, o długości 25-
-75 mm. W wypadku punkcji wykonywa-
nej u kotów lub psów małych (szczeniąt,
rasy toy) możliwe jest również wykorzy-
stanie igieł do punkcji rdzeniowych (np.
Spinocan
®
) (9). Rozmiar igieł dopasowuje
się indywidualnie do każdego psa lub kota,
zależnie od wielkości zwierzęcia, stopnia
otłuszczenia i miejsca wkłucia. W zestawie
do punkcji szpiku oprócz środków znieczu-
Typowym przykładem może być nieprze-
myślane skierowanie do oceny szpiku suki
z leukocytozą rzędu 50-70 G/l ok. dwa mie-
siące po cieczce z podejrzeniem białaczki.
Znalezienie w rozmazie form młodszych
niż granulocyty pałeczkowate (przesunięcie
regeneracyjne lub regeneracyjne w lewo),
jako wskazanie do wykonania badania szpi-
ku w takich przypadkach ma wielokrotnie
bezpodstawny charakter, szczególnie jeśli
pominięto badanie USG. Jest to uzasadnio-
ne tym bardziej, że przy objawach „ostre-
go brzucha” niewykonanie USG wiąże się
równocześnie z brakiem wykluczenia ropo-
macicza, które bardzo często jest przyczy-
ną osłabienia, gorączki, a przede wszystkim
znacznej leukocytozy i innych zmian hema-
tologicznych. Kierując psa lub kota na bada-
nie szpiku, należy zawsze uwzględnić cało-
ściowy obraz zmian klinicznych, z czasem
ich trwania i nasileniem, wyniki badań la-
boratoryjnych oraz badań dodatkowych.
Zawężenie podejrzeń w rozpoznaniu róż-
nicowym jest także istotne przy ocenie już
uzyskanych aspiratów szpikowych, ponie-
waż pozwala wówczas skoncentrować się
na istotnych dla danego przypadku zmia-
nach (3, 9, 10, 15).
Wśród wskazań do badania szpiku
uwzględnia się nie tylko zmiany jakościo-
we i ilościowe w obrazie morfologicznym
krwi, w badaniach biochemicznych, ale tak-
że pewne zaburzenia w obrazie klinicznym.
W niektórych przypadkach zmiany te mogą
występować równolegle, co tylko potwier-
dza konieczność oceny szpiku. Podstawo-
we wskazania do biopsji szpiku zostały ze-
brane w ramce 2.
Badanie szpiku, wykonywane techniką
biopsji aspiracyjnej lub/i trepanobiopsji,
także u zwierząt powinno być obowiązko-
wo włączone w procedury diagnostyczne
przy podejrzeniu anemii aplastycznej, ze-
społów mielodysplastycznych, ostrej bia-
łaczki oraz przewlekłej białaczki szpikowej,
zwłóknienia szpiku i samoistnej nadpłytko-
wości czy szpiczaka mnogiego. W wypad-
ku chłoniaków zarówno ziarniczych, jak
i nieziarniczych (Hodgin i non Hodgin lym-
phoma) badanie szpiku stanowi procedurę
• Diagnostyka – potwierdzenie/wykluczenie zmian chorobowych
• Monitoring terapii – ocena leczenia z zastosowaniem cytostatyków lub radioterapii
• Obserwacja postępu zmian chorobowych (np. przy chłoniakach – ocena zajęcia
szpiku)
Wyjaśnienie przyczyn zmian utrzymujących się przez dłuższy czas (towarzyszących
chorobom nowotworowym spoza układu krwiotwórczego lub przewlekłym
zapaleniom):
• niedokrwistość nieregeneracyjna;
• neutropenia lub leukocytoza (długotrwała o umiarkowanych wartościach,
z uwzględnieniem przesunięcia w lewo);
• małopłytkowość, nadpłytkowość;
• pancytopenia
Diagnostyka chorób nowotworowych układu krwiotwórczego (wstępne rozpoznanie/
podejrzenie na podstawie zmian we krwi):
• pancytopenia lub różne formy cytopenii (nagłe i gwałtownie postępujące, o cechach
znacznych odchyleń od wartości referencyjnych, np. AML, ALL, MDS);
• długotrwała leukocytoza (z nieregeneracyjnym przesunięciem w lewo), erytrocytoza,
nadpłytkowość (np. CML);
• anormalne formy komórek w krwi (blasty, patologiczne przesunięcie w lewo);
• hiperkalcemia;
• hiperproteinemia (w chłoniakach B-komórkowych, szpiczaku mnogim – nadmiar
patologicznych przeciwciał);
• gammapatia monoklonalna;
• gorączka (długotrwała, nawracająca);
• ocena „efektu wyparcia” przez komórki nowotworowe (chłoniaki, białaczki);
• immunofenotypizacja chłoniaków i białaczek;
• ocena cytochemiczna
Diagnostyka chorób nowotworowych spoza układu krwiotwórczego:
• kostniaki, kostniakomięsaki (zmiany stwierdzone w RTG);
• obecność przerzutów w szpiku kostnym (punkcja lub trepanobiopsja)
Diagnostyka zakażeń (czynniki bakteryjne, grzybicze, wirusowe, pasożytnicze):
Toxoplasma gonidii, Erlichia canis, Cytauxzoon felis, Leishmania donovani,
Histoplsma capsulatum, Babesia canis, FeLV.
Diagnostyka zaburzeń metabolicznych jako przyczyn nieprawidłowości w obrazie krwi,
ocena rezerw żelaza w niedokrwistościach
Ramka 2. Wskazania do badania szpiku
Ramka 1. Celowość badania szpiku u psów i kotów
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
23
www.weterynaria.elamed.pl
PAŹDZIERNIK • 10/2009
lających, igieł i strzykawek powinny znaj-
dować się odtłuszczone szkiełka mikro-
skopowe oraz szkiełko zegarkowe i szklana
szpatułka do przenoszenia grudek szpiko-
wych, a także zestaw probówek z antyko-
agulantem (EDTA lub heparyna).
P
OBIERANIE
MATERIAŁU
–
JAK
TO
ZROBIĆ
?
Do pobrania szpiku drogą aspiracji lub tre-
panobiopsji należy wcześniej wyznaczyć
miejsce wkłucia igły. W praktyce istnieje
kilka możliwości aspiracji szpiku. U psów
dużych ras szpik kostny może być pobiera-
ny ze skrzydła kości biodrowej, niejedno-
krotnie jednak lekarze uznają za łatwiejszy
dostęp do jamy szpikowej – wprowadza-
nie igły od strony stawu barkowego do ko-
ści ramiennej (ryc. 1). U kotów i psów ma-
łych ras, ze względu na delikatną strukturę
miednicy, igłę wprowadza się najczęściej
do jamy szpikowej kości udowej od stro-
ny dołu krętarzowego lub do nasady bliż-
szej kości ramiennej od strony stawu bar-
kowego (polecane szczególnie u pacjentów
otyłych, ryc. 2).
Istnieje także metoda pobierania szpi-
ku u psów z mostka i żeber, jednak różni-
ce pomiędzy poszczególnymi rasami psów,
zmienność osobnicza i dodatkowo wystę-
pujące wady mostka oraz skrzywienia że-
ber niosą za sobą ryzyko perforacji klatki
piersiowej, a także uszkodzenia płuc i ser-
ca podczas nakłuwania.
Zanim wykona się punkcję, należy przy-
gotować pacjenta i miejsce wkłucia. U ludzi
szpik pobiera się zazwyczaj tylko w znie-
czuleniu miejscowym; jedynie u dzieci na-
leży w niektórych przypadkach zastosować
lekką premedykację. U psów i kotów znie-
czulenie miejscowe jest również zawsze
wymagane, natomiast konieczność sedacji
zależy od kondycji i zachowania pacjenta
z uwagi na trudności unieruchomienia pa-
cjenta przy wprowadzaniu igły i aspirowa-
niu szpiku. Warto zastosować znieczulenie
miejscowe powierzchniowe przy użyciu
chlorku etylu, a dopiero później znieczu-
lenie nasiękowe (11). Do najczęściej stoso-
wanych środków należy 1-2-procentowy
roztwór lignokainy. W miejscu wprowa-
dzania igły należy wygolić sierść i dobrze
zdezynfekować ten obszar skóry. Następ-
nie dokładnie w miejscu, w którym będzie
przeprowadzona biopsja szpiku, cienką igłą
wprowadza się najczęściej lignokainę lub
inny środek, aby dobrze znieczulić tkankę
podskórną oraz okostną. W trakcie znie-
czulania okostnej pacjent może odczuwać
niewielki ból. Po kilku minutach (czas po-
trzebny do znieczulenia tkanki podskór-
nej i okostnej) wprowadza się igłę biop-
syjną z ogranicznikiem chroniącym przed
zbyt głębokim umiejscowieniem igły w ja-
mie szpikowej. Dopiero po zyskaniu pew-
ności, że koniec igły biopsyjnej znajduje
się w jamie szpikowej, wyjmuje się man-
dryn i dołącza strzykawkę. Poprzez cofnię-
cie tłoka strzykawki wytwarza się w niej
podciśnienie i szpik może być aspirowany
do jej wnętrza. Moment zasysania (aspi-
racji) miazgi jest bolesny, lecz trwa bardzo
krótko. Po pobraniu materiału (wystarczy
około 0,5 ml, nie powinno się aspirować
więcej niż 2 ml) do strzykawki odłącza się
ją od igły punkcyjnej, a jej ujście zamyka
ponownie mandrynem. W sytuacjach gdy
zaaspirowany materiał jest ubogogrudko-
wy lub całkiem pozbawiony grudek, moż-
na sprawdzić, wykonując szybkie barwie-
nie, czy uzyskany aspirat to szpik, czy krew
z sinusoid. Taka procedura jest możliwa
jedynie u pacjentów w stanie premedyka-
cji, ponieważ pies lub kot po znieczuleniu
tylko miejscowym zazwyczaj nie są w sta-
nie przez kilka minut pozostać bez ruchu
z igłą wbitą w kość. Jeżeli mamy pewność,
że uzyskany materiał to rzeczywiście szpik,
wówczas można zdecydowanym ruchem
usunąć igłę. Problemem jest brak możli-
wości aspiracji szpiku, nawet jeżeli kolejna
próba pobrania materiału z innego miejsca
też nam na to nie pozwala. Brak aspiracji
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
24
www.weterynaria.elamed.pl
PAŹDZIERNIK • 10/2009
nazywamy punkcją suchą (punctio sicca),
a w takich sytuacjach wymagane jest wy-
konanie trepanobiopsji i ocena histopato-
logiczna uzyskanego materiału.
Do możliwych powikłań należy zaliczyć
ból w miejscu biopsji i ewentualne krwawie-
nia. Perforacja klatki piersiowej przy pobie-
raniu szpiku z mostka lub żeber jest zawsze
prawdopodobna, ale rzadkość wykonywa-
nia punkcji w tym miejscu ogranicza czę-
stotliwość takich problemów. Jeśli nie za-
chowamy warunków sterylności, musimy
liczyć się z możliwością zakażenia.
C
O
DALEJ
?
Uzyskany aspirat szpiku kostnego przeno-
si się na płytkę Petriego lub szkiełko zegar-
kowe, co umożliwia makroskopową ocenę
materiału, uwzględniającą zawartość grudek
szpikowych, zabarwienie miazgi szpikowej
i obecność kropli tłuszczu. Z grudek szpi-
kowych wykonuje się in situ kilka rozma-
zów na szkiełku podstawowym (podobnie
jak rozmaz krwi). W przypadkach pobiera-
nia szpiku do większej ilości badań, z uwagi
na szybkie krzepnięcie szpiku, można po-
zostawić materiał na dłużej w probówkach
heparynizowanych lub z EDTA (2, 5, 10, 14).
Rozmazy wymagają odpowiednio długiego
i prawidłowego wysuszenia i w takiej formie
(niekiedy zabezpieczone poprzez utrwale-
nie np. Cytofi ksem
®
) mogą być przesłane
do oceny przez specjalistów. Zabezpiecze-
nie szkiełek w transporcie jest wymagane,
podobnie jak przy przesyłaniu rozmazów
krwi. Badanie szpiku najczęściej obejmu-
je ocenę cytologiczną, a w uzasadnionych
przypadkach może być ona poszerzona
o badania cytochemiczne, immunologicz-
ne, cytogenetyczne i inne. W celu szybkiej
oceny rozmazy mogą być barwione ko-
mercyjnymi metodami (Haema-Color
®
,
Diff-Ouick
®
), jednak do uzyskania wiary-
godnych wyników wymagane jest zasto-
sowanie klasycznych technik (barwienie
panoptyczne Pappenheima z użyciem roz-
tworu Maya-Grünwalda-Giemsy (MGG),
metody Wrighta lub Romanowskiego).
Dokładne badanie cytologiczne szpiku wy-
maga oceny 500-1000 komórek, a w nie-
których przypadkach − wykonania badań
cytochemicznych. Wymagania dla przesy-
łanego materiału zależą od charakteru i licz-
by zleconych badań. Do badań cytologicz-
nych wystarczy przesłać gotowe, wysuszone
rozmazy, natomiast niekiedy wymagane jest
przesyłanie szpiku zawieszonego w pro-
bówkach z antykoagulantem.
C
O
OZNACZA
WYNIK
?
Podstawowym wynikiem badania szpiku
kostnego jest mielogram, który uwzględ-
nia odsetkowy udział poszczególnych form
komórkowych (1, 6, 10, 12, 14). W przy-
padkach szpiku ubogokomórkowego moż-
na mówić o częściowym lub całkowitym
upośledzeniu czynności krwiotwórczych,
co określa się mianem hipoplazji lub apla-
zji. Zmiany te mogą dotyczyć wszystkich li-
nii komórkowych; wówczas zmiany patolo-
giczne opisuje się jako hipoplazję szpiku lub
wieloukładową aplazję szpiku, ale mogą one
również obejmować tylko jedną linię komó-
rek (np. wybiórcza aplazja szeregu czerwo-
nokrwinkowego). Obraz szpiku bogatoko-
mórkowego, w którym stwierdza się wzrost
liczby komórek krwiotwórczych, opisy-
wany jest jako hiperplazja (przerost), jed-
nak pojęcie to należy oddzielić od rozrostu
nowotworowego. Stosunek komórek linii
erytrocytarnej do komórek liniii granulocy-
tarnej, określany jako indeks M:E (meyloid:
erythroid ratio), w prawidłowym szpiku psa
waha się od 0,9 do 4,0. Przy zaburzonej he-
mopoezie stanowi on wskaźnik hipoplazji
lub hiperplazji szeregu erytrocytarnego lub
granulocytarnego. Zmiany jakościowe do-
tyczące nieprawidłowości w morfologii ko-
mórek szpiku określane są mianem dyspla-
zji szpiku. Patologiczne defekty odnoszące
się do poszczególnych szeregów opisuje się
jako dyserytropoezę, dysmielopoezę (syn.
mielodysplazję) oraz dysmegakaripoezę.
Badania cytochemiczne, traktowane jako
metody uzupełniające, stosowane są w wy-
branych przypadkach. W ramach komplek-
sowej oceny szpiku badanie cytochemiczne
ułatwia określenie przynależności komó-
rek na podstawie aktywności enzymatycz-
nej określonych szeregów komórkowych
lub wykrycie w cytoplazmie pewnych sub-
stancji. Dzięki reakcjom cytochemicznym
określa się aktywność enzymów: peroksy-
dazy (POX), fosfatazy alkalicznej (AP) i es-
teraz; można zdefi niować rodzaj komórek
blastycznych w przebiegu ostrych białaczek,
co w opisie uwzględniane jest np. jako POX
+ lub -. Badania immunocytochemiczne po-
zwalają dodatkowo określić fenotyp komó-
rek na podstawie oznaczenia ich antygenów
powierzchniowych (Cluster of Differentiation
– CD). Doświadczony patolog lub hema-
tolog, oceniając szpik, przekazuje lekarzo-
wi informację, co dzieje się w szpiku kost-
nym, ale niekiedy wynik mielogramu nie
stanowi ostatecznej diagnozy. W większości
przypadków pozwala jednak na potwierdze-
nie lub wykluczenie wstępnego rozpozna-
nia o zajęciu szpiku kostnego przez proces
chorobowy (np. rozpoznanie białaczki), ale
może również wskazać konieczność dal-
szej diagnostyki (np. cytochemii lub trepa-
nobiopsji przy trudnościach w ocenie cy-
tologicznej).
Badanie szpiku w większości przypad-
ków ma bardzo istotne znaczenie w roko-
waniach i decyzjach dotyczących leczenia.
Dlatego przy niedokrwistościach nie reagu-
jących na terapię albo w neutropenii może
warto czasami ocenić jego stan?
Piśmiennictwo
1. Abella-Bourgès N., Trumel C., Chabanne L.,
Diquélou A.: Myélogramme et biopsie de moelle
osseuse. „EMC-Vétérinaire”, 2005, 2, 74-95.
2. Bain B.J.: Bone Marrow Aspiration. J. Clin.
Pathol., 2001, 54, 657-663
3. Barger A.M., Grindem C.B.: Interpretacja
wyników morfologicznego badania krwi psów
i kotów. „Wet. po Dypl.”, 2001, 2, 50-62.
4. Boone L., Radlinsky M.: Bone Marrow Aspirate
from a Dog with Anemia and Thrombocytopenia.
„Vet. Clin. Pathol.”, 2000, 20, 59-61.
5. Freeman K.P.: Bone Marrow Evaluation. [W:]
Schalm’s Veterinary Hematology. 5
th
ed. Red.
Feldman B.F., Zinkl J.G., Nemi C.J. Lippincott
Williiams & Wilkins, Philadelphia 2000, 28-
-32.
6. Grindem C.B., Neel J.A., Juopperi T.A.: Cyto-
logy of Bone Marrow. „Vet. Clin. Small Anim.”,
2002, 32, 1313-1374.
7. Lubas G., Caldin M., Furlanello T., So-
zmen M.: Non-regenerative Anemias: a Dia-
gnostic Challenge. FECAVA Congress, Berlin
2001, 186-193.
8. Miller E.: Diagnoza i leczenie krwią anemii oraz
trombocytopenii. Materiały III Konferencji chi-
rurgicznej „Krwiolecznictwo w medycynie
weterynaryjnej”. Wydz. Med. Wet. AR Wro-
cław, 25.06.2006 r., 110-129.
9. Mischke R.: Praktische Hämatologie bei Hund
und Katze. Schlütersche GmbH & Co, Han-
nover 2003, 11-25, 37-46, 57-84, 97-110,
119-129, 137-172
10. Moritz A., Bauer N.: Knochenmarkgewinnung
und Interpretation – praktische Hinweise. FECA-
VA Congress, Berlin 2001, 204-210.
11. Mróz K.: Znaczenie biopsji aspiracyjnej szpiku
kostnego w diagnostyce chorób krwi i układu
krwiotwórczego u psów. Praca doktorska, Wy-
dział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet
Przyrodniczy, Wrocław 2007.
12. Mróz K., Saduś-Wojciechowska M., Jana-
czyk B., Nicpoń J.: Jak zrozumieć mielogram?
Cytologia szpiku w diagnostyce chorób hemato-
logicznych u psów i kotów. „Mag. Wet.”, 2008,
9, 844-848.
13. Sułek K.: Diagnostyka i leczenie niedokrwistości.
[W:] Podstawy hematologii (red. A. Dmo-
szyńska, T. Robak). Wydawnictwo CZELEJ,
Lublin 2003, 175-205.
14. Sułek K., Rzepecki P., Hałka J.: Diagnostyka
cytomorfologiczna szpiku. Wydawnictwo
Salezjańskie, Warszawa 2003, 11-25, 44-70,
77-103, 112-169, 176-179, 182-188, 204-225,
267-302.
15. Weiss D., Tvedten H.: The Complete Blood
Count and Bone Marrow Examination: Ge-
neral Comments and Selected Techniques. In:
Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory
Methods. Saunders, 2
nd
Ed, St.Louis 2004,
33-37.
dr n. wet. Katarzyna Mróz
Katedra Chorób Wewnętrznych
i Pasożytniczych
z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 47
e-mail: mrozwet@wp.pl
Document Outline