Leki stosowane w chorobie wrzodowej

i refluksowej. Leki prokinetyczne.

dr med. Piotr Barczyński

Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej

2012

2

Choroba wrzodowa

Peptic ulcer disease

3

Mechanizm wydzielania soku żołądkowego

światło żołądka

Komórka G

Komórka ECL

Komórka okładzinowa

Gastryna

Histamina

Acetylocholina

HCL HCL

Pompa protonowa

H

+

/K

+

ATPaza

X

H

2

blokery

X

Inhibitory pompy protonowej

X

leki zobojętniające

+

+

+

Prostaglandyna E

2

-

X

Atropina

+

Acetylocholina

Leki cytoprotekcyjne: bizmut, sucralfat

4

Antagoniści H

2

•

Cymetydyna p.o., i.v.

•

Ranitydyna p.o., i.v.

•

Famotydyna p.o., i.v.

•

Nizatydyna

5

Antagoniści H

2

•

przełomowa grupa wynaleziona w 1972 r.

•

hamują wydzielanie soku stymulowane
przez gastrynę i histaminę

•

bardziej skuteczne w hamowaniu
wydzielania nocnego

6

Antagoniści H

2

•

Dobrze wchłaniane po podaniu doustnym

•

Podawane 2 razy na dobę, lub raz na noc

•

Różnią się siłą działania - odpowiadające
dawki: 800 mg dla cymetydyny, 150 mg
ranitydyny i 20 mg dla famotydyny

•

Redukcja dawki w niewydolności nerek
i wątroby

7

Antagoniści H

2

•

Profil bezpieczeństwa dobry

•

Objawy niepożądane: biegunka (czasem
zaparcia), bóle głowy, zmęczenie, bóle
mięśni. Po podaniu dożylnym obserwowano
zaburzenia świadomości, pobudzenie
(częściej po cymetydynie). Rzadko
bradykardia.

•

Przechodzą przez łóżysko i do mleka matki

8

H

2

blokery - cymetydyna

•

Cymetydyna zwiększa poziom prolaktyny
stąd u mężczyzn możliwa ginekomastia i
impotencja, a u kobiet galactorrhea

•

Interakcje - cymetydyna hamuje cytochrom
P450 i powoduje wzrost stężenia takich
leków jak leki antydepresyjne,
antykoagulanty, teofilina, lidokaina

9

Inhibitory pompy protonowej

•

Omeprazol, kapułki dojelitowe, i.v

•

Esomeprazol, kapsułki dojelitowe, i.v.

•

Lansoprazol, kapsułki dojelitowe

•

Pantoprazol, kapsułki dojelitowe, i.v.

•

Rabeprazol, tabletki dojelitowe

•

Dexlansoprazol

10

Inhibitory pompy protonowej

•

Wprowadzone w latach 80

•

Nieodwracalnie blokują H

+

-K

+

-ATPazę

(pompę protonową)

•

Podawane w postaci kapsułek dojelitowych

•

Dawkowanie raz dziennie

11

Inhibitory pompy protonowej

•

Działania niepożądane: bóle głowy,
biegunka, wysypki

•

Zwiększone ryzyko zakażenia przewodu
pokarmowego

•

Potencjalnie zaburzenia wchłaniania
witaminy B

12

, żelaza, wapnia

12

Leki neutralizujące

•

Wodorotlenek magnezowy (biegunka)

•

Wodorotlenek glinu (zaparcie)

•

Uwaga w niewydolności nerek

•

Zaburzenia wchłaniania innych leków

13

Leki neutralizujące

•

Związki glinu

•

Gelatum Aluminii Phosphorici

•

Alugastrin

14

Leki neutralizujące

•

Związki glinu i magnezu

•

Gastal

•

Maalox

•

Proacid

15

Analogi prostaglandyny

•

Misoprostol (analog PGE

1

)

•

Profilaktyka i leczenie owrzodzeń po
leczeniu NSAID

•

Podawany 3-4 razy dzienne

16

Analogi prostaglandyny

•

Działanie niepożądane: biegunka, bóle
brzucha, skurcze macicy u kobiet.

•

U kobiet w wieku rozrodczym konieczny
test ciążowy przed rozpoczęciem terapii

17

Antagoniści receptora

muskarynowego

•

Leki o historycznym znaczeniu, zaniechane
z powodu słabej skuteczności i działań
niepożądanych

•

Stosowano leki: pirenzepina i telenzepina

18

Leki o miejscowym działaniu

ochronnym

•

Preparaty bizmutu

•

Miejscowe działanie cytoprotekcyjne

•

Działanie przeciwbakteryjne na
Helicobacter pylori

•

Podawany głównie w schematach eradykacji
H. pylori 4 razy dziennie

19

Leki o miejscowym działaniu

ochronnym

•

Preparaty bizmutu

•

Nie stosować w niewydolności nerek

•

Działanie niepożądane: nudności, wymioty,
ciemne zabarwienie języka, ciemne stolce

20

Leki o miejscowym działaniu

ochronnym

•

Sukralfat

•

Miejscowe działanie cytoprotekcyjne

•

Podawany 4 razy dziennie

•

Postać farmaceutyczna tabletki, zawiesina
doustna

21

Leki o miejscowym działaniu

ochronnym

•

Sukralfat

•

Zmniejsza wchłanianie niektórych leków

•

Działania niepożądane: zaparcie, suchość w
jamie ustnej, nudności, bóle głowy, wysypki,
tworzenie bezoaru

22

Rola Helicobacter pylori

•

Istotny kofaktor choroby wrzodowej

•

90% pacjentów z owrzodzeniem
dwunastnicy ma H. pylori

•

Eradykacja: inhibitor pompy + antybiotyki
(różne schematy)

23

Eradykacja schemat 1

•

10-14 dni, per os

•

Inhibitor pompy 2 razy

•

Klarytromycyna 2 razy 500 mg

•

Amoksycylina 2 razy 1000 mg (lub
metronidazol 2 razy 500 mg w razie
uczulenia na penicylinę)

24

Eradykacja schemat 2

•

10-14 dni, per os

•

Inhibitor pompy 2 razy

•

Bizmut 4 razy 2 tabletki

•

Tetracyklina 4 razy 500 mg

•

Metronidazol 4 razy 250 mg (3 razy 500
mg)

25

Eradykacja schemat 3

•

10-14 dni, per os, sekwencyjne

•

Inhibitor pompy 2 razy

•

Dni 1-5 Amoksycylina 2 razy 1000 mg

•

Dni 6-10 Klarytromycyna 500 mg i Metronidazole

500 mg, oba 2 razy

•

W przypadku dużych owrzodzeń kontynuacja PPI
1 x dziennie przez 4-6

tygodni

26

Kontrola po eradykacji

•

Test oddechowy lub antygeny w kale co
najmniej po 4 tygodniach po zakończeniu
terapii antybiotykami

27

Kilka sytuacji

klinicznych

28

Choroba refluksowa

•

Łagodna

•

Leki neutralizujące H

2

antagoniści

•

Ciężka

•

Inhibitory pompy 1 x na czczo (omeprazole
20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 30
mg) przez 4-8 tygodni

•

Ok. 10% pacjentów będzie wymagało
dawkowania 2x

29

Choroba wrzodowa

•

Niepowikłana, małe owrzodzenie do 1 cm

•

Postępowanie: jeden ze schematów
eradykacji

30

Choroba wrzodowa

•

Większe owrzodzenie lub utrzymujące się
objawy

•

Po eradykacji kontynuacja samym
inhibitorem pompy przez 2 - 4 tygodni w
przypadku owrzodzenia dwunastnicy i 4 - 8
tygodni w przypadku owrzodzenia żołądka

•

Po 4 tygodniach kontrola H. pylori

31

Choroba wrzodowa

•

Owrzodzenia w przebiegu NSAID

•

Odstawienie leków przeciwzapalnych

•

Inhibitor pompy raz dziennie

•

Jeśli kontynuacja NSAID to inhibitor pompy
przez min. 8 tygodni

32

Leki prokinetyczne

33

Leki prokinetyczne

•

Cholinomimetyki - betanechol

•

Obecnie rzadko używane z powodu działań
niepożądanych

34

Leki prokinetyczne

•

Antagoniści receptora dopaminowego D

2

•

Metoclopramide i Domperidone

•

Działania: zwiększają perystaltykę przełyku,
zwiększają napięcie LES, zwiększają
opróżnianie żołądka, przeciwwymiotne

35

Leki prokinetyczne

•

Metoclopramide i domperidone

•

Zastosowanie (ograniczone):

•

GERD

•

Upośledzenie opróżniania żołądka

•

Przewlekła dyspepsja

•

Przeciwwymiotne

36

Leki prokinetyczne

•

Działania niepożądane: niepokój, senność,
lęk, pobudzenie.

•

Objawy pozapiramidowe (parkinsonizm)

•

Podwyższony poziom prolaktyny

37

Leki prokinetyczne

•

Działanie prokinetyczne ma też
erytromycyna w mechanizmie
stymulowania receptorów dla motyliny.

•

Próby stosowania w gastroparezie

•

Problem: szybki rozwój tolerancji

38