Rozrastające się nowotwory ślinianki przyusznej - objawy wynikające z topografii

Przy guzach ślinianki przyusznej (glandula parotidea) może dojść do obwodowego

porażenia nerwu twarzowego( n. Facialis) wraz z odgałęzieniami ,którego splot

umiejscowiony jest wewnątrz gruczołu. Jako że nerw ten zaopatruje ruchowo mięsnie

mimiczne twarzy, to w obliczu jego uszkodzenia przez rozrastający się nowotwór ślinianki,

dochodzi do porażenia ww. mięśni. Uszkodzenie to dotyczy tylko części pozaczaszkowej

nerwu twarzowego, jego pnia , aczkolwiek może wynikać z uszkodzenia jądra n.VH. Przy

jednostronnym porażeniu pnia nerwu twarzowego mięsnie szpary powiek oraz m. Czołowy

nie ulegają porażeniu gdyż zaopatrywane są przez włókna z obu ośrodków podkorowych

(zakręty przedśrodkowe). Innymi objawami porażenia są:

chory nie marszczy czoła po stronie porażenia

nie może zacisnąć szpary powiek do końca (widoczna biała twardówka- objaw Bella

wynikający z odruchowego wywracania gałki ocznej ku górze przy zamkniętej

powiece)

luźno zwisający policzek przygryzany podczas jedzenia, wypełniający się treścią

pokarmową, której usunięcie wymaga „wymasowania" treści do jamy ustnej

właściwej

- fałd nosowo wargowy zanika( skrzydło nosa -> kącik ust)

kąt ust po stronie porażenia zwisa i jest ujściem dla śliny, chory nie może ułożyć ust

do gwizdania.

Uciążliwość zespołu jest umiarkowana problem stanowi głownie dyskomfort, związany ze

spożywaniem pokarmu i groteskowym wyrazem twarzy. Najpoważniejsze wydaje się być

porażenie m. okrężnego oka, którego wynikiem jest wysychanie i mętnienie rogówki, jej

stany zapalne prowadzące do konieczności usunięcia gałki ocznej. W terapii używa się gałęzi

nerwu dodatkowego kosztem prawidłowego funkcjonowania mięsni czworobocznego i

mostkowo-obojczykowo-sutkowego

Pierścień limfatyczny gardła i jeno znaczenie;

objawy przerostu migdałków

Po raz pierwszy opisał pierścień limfatyczny gardła w 1886 roku Heinrich Wilhelm

von Waldeyer. Są to „migdałki" położone w obrębie gardła:

podniebienny

gardłowy

trąbkowy

- językowy

inne

Tak jak pozostałe narządy limfatyczne organizmu ludzkiego ich zadaniem jest obrona przed

drobnoustrojami. Z ich położenia wnioskujemy, iż są zaporą przed wnikaniem

drobnoustrojów przez gardło i nos. Stan zapalny w obrębie migdałków informuje organizm o

wtargnięciu drobnoustrojów i konieczności mobilizacji systemów obronnych Dzięki nim

dzieci początkowo nieodporne nabierają odporności na choroby po ich uprzednim przebyciu

U dzieci powiększenie migdałka gardłowego prowadzi często do zatorowania nozdrzy

tylnych i wymusza oddychanie przez usta. Tak wyeksponowane gardło nie może uchronić

organizmu przed dalszym wnikaniem drobnoustrojów i stan ulega pogorszeniu W tym

wypadku powiększony migdałek zmniejsza się operacyjnie (adenotomia) - uśpienie ogólne .

znieczulenie miejscowe. Zabieg polega na zestruganiu migdałka okrężnym ostrzem W

stanach chronicznej nawracającej anginy migdałki stają się jedynie ogniskiem stanów

zapalnych więc usuwa sieje operacyjnie (tonsielktomia). Występować mogą krwawienia w

dole inigdałkowym. Gdy nie można go zatamować należy podwiązać a tacialis lub a. carotica

externa ,istnieje bowiem ryzyko zgonu. W stanach zapalnych migdałków podniebiennych

dochodzi do ich powiększenia co utrudnia połykanie i sprawia ból.

Drogi szerzenia się zakażeń i dojściu operacyjne do zatok przynosowych.

Zatoki przynosowe są przestrzeniami wypełnionymi powietrzem i pokrytymi błoną

śluzową znajdującymi się w kościach czaszki. Powstają w wyniku rozsysania się kości zara/

po urodzeniu. Są często niesymetryczne ale parzyste. W stanach zapalnych jamy nosowej

często są doskonałym środowiskiem dla rozwoju drobnoustrojów i zarazem drogą szerzenia

się stanów zapalnych.

Z zatoki klinowej na przysadkę i zatokę jamistą łożyska krwionośnego jamy czaszki i

tym samym na dół środkowy czaszki. Jest ona miejscem dojścia chirurgicznego w

operacjach przysadki, gdyż od tej struktury mózgu zatokę oddziela jedynie siodło

tureckie. Do zatoki dochodzi się przez nos i małżowiny zatoki klinowej

Z zatoki czołowej na dół przedni czaszki i płaty czołowe mózgu oraz oczodół i gałkę

oczną wraz z nerwem wzrokowym czego efektem jest utrata wzroku. Ujściem zatoki

jest lejek sitowy i rozwor półksiężycowaty. Dojście chirurgiczne znajduje się w

miejscu linii brwi gdzie wykonuje się nacięcie aby je zamaskować włosami

Następnie dłutuje się ścianę przednią.

Zatoka szczękowa może przenieść stan zapalny z jednego zęba na wszystkie w łuku

zębodołowym górnym na drodze ropnia przebijającego cienką blaszkę kostną

oddzielającą korzenie zębów od zatoki Podczas kataru bolą zęby górnych łuków gdyż

powstałe podciśnienie z zatoce szczękowej podrażnia nerwy zębowe biegnące pod

błoną śluzową ( katar z wyciągnięciem zatoki). Zatoka ta uchodzi do lejka sitowego,

który łączy się z rozworem półksiężycowatym uchodzącym do przewodu nosowego

środkowego. Dostęp do płukania uzyskuje się przebijając ścianę boczną jamy nosowe)

pozostawiając naturalny otwór dla ujścia materiału. Gdy płukanie w stanie zapalnym

nie pomaga konieczne jest usunięcie błony śluzowej. Do zatoki tej dojść można

operacyjnie również przez przedsionek ust i tą drogą usunąć patologiczne tkanki.

Miejsca znieczuleń zębów i powikłania związane z ich lokalizacja.

Do wstrzyknięcia przez stomatologa środka znieczulającego dochodzi w okolicy korzeni

leczonych zębów lub większych pni nerwowych. Zęby unerwiają;

n. podoczodołowy

n. bródkowy

n. szczękowy

n. oczny

nn. zębodołowe górne

zwój trójdzielny

n. językowy

n. zębodołowy dolny (znieczulenie zębów żuchwy) igła wbita poziomo i skośnie na

wysokości zęba mądrości pod śluzówkę przyśrodkowo na 2 cm w głąb dociera do

wejścia do kanału żuchwy gdzie znajduje się nerw zębodołowy dolny

Nie można jednocześnie znieczulić wszystkich zębów szczęki ze względu na wieloźródłowe

unerwienie jej garnituru zębowego.

Wykluwanie się zęba mądrości (8) często utrudniają pozostałe zęby trzonowe i zbyt krotka

żuchwa, często tez nie jest to w ogóle możliwe. Wówczas usuwa się ząb chirurgicznie

6. ZŁAMANIA W OBRĘBIE DOŁU PRZEDNIEGO CZASZKI - OB JA WY

Dół przedni czaszki -fossa cranii anterior, jest wypełniony przez płat czołowy mózgu, co

wyjaśnia zaburzenia węchu i zmiany osobowości przy procesach chorobowych, zachodzących

w tym obszarze. Jego dno, które równocześnie tworzy sklepienie oczodołu i jamy nosowej,

składa się z części oczodołowej kości czołowej -pars arhitalis ossis fronlalis, blaszki sitowej

- lamina cribrosa oraz z trzonu i skrzydła mniejszego kości klinowej corpus et akt minor

ossis sphenoidalis.

Na grzebieniu nkogucim - crista galli przyczepia się sierp mózgu Na

blaszce sitowej leży opuszka węchowa a w bruździe skrzyżowania ~

SH/CHS

chiasmatis

skrzyżowanie nerwów wzrokowych.

Złamania przedniego dołu czaszki mogą doprowadzać do uszkodzenia n. wzrokowego i

n.węchowego.

7. ZŁAMANIA W OBRĘBIE DOŁU ŚRODKOWEGO CZASZKI- OBJAWY

Dół środkowy czaszki -fossa cranii media, rozpościera się od skrzydła mniejszego kości

klinowej do górnego brzegu piramidy kości skroniowej. Trzon kości klinowej dzieli doi na

prawą i lewą część, w których znajdują się płaty skroniowe. Dno utworzone jest przez

skrzydło większe kości klinowej - ala major ossis sphenoidalis, do którego bocznie przyłącza

się łuska kości skroniowej, a z tyłu przednia powierzchnia piramidy kości skroniowej. Na

trzonie kości klinowej znajduje się siodło tureckie z przysadką, a bocznie zatoka jamista

Ponad grzbietem siodła - dorsum sellae znajdują się ciała suteczkowate - corpora

mamillaria.

Na przedniej powierzchni części skalistej piramidy kości skroniowej znajduje się

płaski wycisk n.trójdzielnego - impressio trigemini. Tuż przed piramidą znajduje się rzut

stawu skroniowo-żuchwowego na dół środkowy czaszki.

W procesach chorobowych, zachodzących na podstawie czaszki w okolicy dołu

środkowego, może dojść do zaburzeń przysadkowo-podwzgórzowych, zaburzeń wzrokowych

lub porażeń n.okoruchowego, a przy umiejscowieniu bocznym do zaburzeń węchu oraz

czynności mięśni gałki ocznej (n.IV, n.VI).

Złamania dołu środkowego czaszki do porażenia nerwów mięśni gaiki ocznej oraz nerwów,

trójdzielnego, twarzowego i słuchowego.

8. ZŁAMANIA W OBRĘBIE DOŁU TYLNEGO CZASZKI-OB JA WY

Dół tylny czaszki -fossa cranii posterior, jest przestrzenią znajdującą się a tyłu za siodłem

tureckim i piramidami kości skroniowej. Jest on w większej części wytworzony przez, kość

potyliczną- os occipitale i zawiera móżdżek oraz płaty potyliczne. Za siodłem tureckim

znajduje się stok - clivns, opadający w kierunku otworu wielkiego. Jest on wytworzony przez

trzon kości klinowej i kość potyliczną. Leży na nim most.

W przypadku wystąpienia procesów chorobowych w okolicy dołu tylnego czaszki

może dojść do porażenia n.bloczkowego, do wypadnięcia funkcji n.V, VI, VII, VIII w

odcinku mostowym ( lub do porażenia n.VII, VIII, IX, X, XII) w odcinku opuszkowym oraz

do zaburzeń móżdżkowych

Przy złamaniach dołu tylnego czaszki mogą wystąpić porażenia nerwów: błędnego,

dodatkowego i podjęzykowego.

mózgowiu płat opony twardej zostaje zszyty, a płat kostno-skorny umocowany w poprzednim

położeniu. Płat kostny zrasta się wówczas tak jak przy złamaniach kości

Nawiercanie czaszki było wykonywane już w czasach prehistorycznych. Podstawą tych

zabiegów było przekonanie, że „ opętanego " można wyleczyć tylko wówczas, gdy „ złemu

duchowi"' umożliwi się wyjście z głowy. Co dziwniejsze, operacje te, przeprowadzane bez

znajomości współczesnych zasad aseptyki, co najmniej część „ pacjentów

?1

przeżywała

Wskazują na to znaleziska czaszek z zagojonymi w miejscach przeprowadzanego nawiercania

brzegami kości.

9. KRWIAK NADTWRADÓWKOWY, PODTWARDÓWKOWYI

ii\y POD PA JĘCZ YNÓ WKO WY

W obrębie opon krew może się wylewać do trzech przestrzeni:

• Przestrzeń nadtwardówkowa: między oponą twardą i kością. Przeważnie rozerwana

zostaje a. meningea media w okolicy skroniowej. Po zranieniu głowy, np po upadku, chory

może utracić świadomość. Utracona przytomność powraca początkowo szybko, a następnie

po kilku godzinach ponownie ulega zaburzeniu. Wskutek nasilającego się wylewu krwi

mózgowie zostaje ucisnięte. Krwiak nadtwardówkowy odwarstwia oponę twardą, coraz

bardziej oddzielając ją od kości

• Przestrzeń podtwardówkowa ( między oponą twardą a pajęczynówką ) Krwawienie żylne

narasta przeważnie bardzo powoli; między urazem a objawami wzmożenia ciśnienia

śródczaszkowego mija kilka dni, niekiedy nawet wiele tygodni.

• Przestrzeń podpajeczynówkowa: między arachnoidea mat er a pici mater. Przyczyną jest

przeważnie pęknięcie tętniaka ( rozszerzenie naczynia krwionośnego ) tętnic koła tętniczego

Krew drażni niezmiernie wrażliwe na ból opony, tak iż występują silne bóle głowy. W

przeciwieństwie do krwawienia nad- i podtwardówkowego krwawienie podpajęczynówkowe

można rozpoznać badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego. Płyn normalnie wodojasny jest

wówczas zabarwiony żółtawo lub czerwonawo. Przez wirowanie pobranego płynu można

stwierdzić w nim obecność czerwonych ciałek krwi nawet przy małych krwawieniach

Meningitis.

Zapalenie opon mózgowia może powstać wskutek przejścia procesu

chorobowego z sąsiedztwa ( np. w następstwie przebicia ropnia wyrostka sutkowatego bądź

ropnia zatok czołowych do wnętrza czaszki) lub też naczyniami krwionośnymi. Ważne

objawy to:

• Ból głowy ( opony mózgowia są bogato unerwione ).

• Sztywność karku. Ruchy głowy powodują pociąganie opon mózgowia i rdzenia, wskutek

czego ból się nasila.

• Zwiększenie liczby komórek w płynie. Normalny płyn zawiera do 4 komórek na ul

Obecność leukocytów wskazuje na zakażenie przestrzeni płynowych.

Zapalenie opon może występować jako zapalenie towarzyszące różnym chorobom zakaźnym.

np. gruźlicy, albo jako choroba samoistna, np. meningokokowe zapalenie opon.

Szczelina namiotu przy ucisku mózgu. Sztywna ściana jamy czaszki chroni wprawdzie

mózgowie przed bezpośrednim urazem, jednak jej struktura ma również wady Przy

procesach zajmujących przestrzeń w jamie czaszki, no. Krwawieniu lub obrzęku mózgu,

mózgowie zostaje ucisnięte. Wewnątrzczaszkowe wzmożenie ciśnienia utrudnia dopływ krwi,

co powoduje zmniejszone ukrwienie mózgowia i zaburzenia jego czynności. Jedynym

większym otworem w twardej ścianie, przez który możliwe jest wyrównanie ciśnienia, jest

otwór wielki w kości potylicznej. Mózgowie zostaje więc częściowo wciśnięte do tego

otworu. Pień mózgu zostaje przy tym uciśnięty, a jego czynność zaburzona. Podobne

znaczenie ma szczelina namiotu. Mało rozciągliwa opona twarda i ostre brzegi szczeliny

namiotowej działają podobnie jak brzegi kostne otworu wielkiego. Przy nasilającym się

wzmożeniu ciśnienia śródczaszkowego rozróżnia się trzy etapy zaburzeń świadomości:

• Senność ( somnoletia ). Chory utrzymuje kontakt słowny, ale reakcje są spowolnione

• Półśpiączka ( sopor ). Kontakt słowny a pacjentem nie jest możliwy, chory reaguje na

bodźce celowymi ruchami.

• Głęboka śpiączka ( comci ): brak reakcji ruchowych na bodźce zewnętrzne

Uraz czaszkowo-mózgowy. Przy złamaniach czaszki rozmiar uszkodzenia mózgowia można

niekiedy ocenić dopiero po tygodniach. Rozróżniamy trzy stopnie ciężkości urazu:

• Stopień 1 = „ wstrząśnienie mózgu " ( commotio cerebri). Dolegliwości nie trwają dłużej

niż 3 dni. Po krótkim okresie nieprzytomności ( najwyżej kwadrans ) pacjent jest przez około

godzinę zamroczony. Dołączają się silne bóle głowy Pacjent może nie pamiętać o tym. co

działo się w czasie wypadku i w poprzedzających minutach ( niepamięć wsteczna ), co

utrudnia wyjaśnienie przebiegu wypadku.

• Stopień II = lekkie stłuczenie mózgu ( contusio cerebri). Dolegliwości trwają do 3 tyg.

• Stopień III = ciężkie stłuczenie mózgu ( contusio cerebri . Dolegliwości trwają dłużej niz 3

tyg. Niektóre części mózgowia zostają zniszczone Zależnie od czynności tych okolic skutki

uszkodzenia ( „ objawy ogniskowe " ) mogą być różne ( drgawki, porażenia, zaburzenia

mowy lub widzenia itp. )

Krwawienia pod powłokami czaszki mogą występować nad okostną lub pod nią:

• Krwiak podrozcięgnowy. Krew zbiera się a luźnej tkance łącznej między czepcem

ścięgnistym a okostną. Powstaje on stosunkowo łatwo w czasie porodu, w tej części głowy.

która pierwsza przechodzi przez drogi porodowe ( „ przedgłowie " noworodków ) Podczas

gdy część dziecka znajdująca się jeszcze w ciele matki jest pod dużym ciśnieniem tłoczni

brzusznej, część wysunięta jest już zwolniona od ucisku. Ponieważ odpływ krwi zylnej a

części wolnej od ucisku jest utrudniony, płyn zbiera się w luźnej tkance łącznej Po

wyrównaniu ciśnienia przedgłowie znika przeważnie w ciągu kilku godzin.

• Krwiak podokostnowy. Ponieważ okostną zewnętrzna jest umocowana luźno do kości,

może ona również zostać od niej oddzielona przez krwawienie. W przeciwieństwie do

krwiaka podrozcięgnowego krwiak podokostnowy ogranicza się ściśle do obszaru jednej

kości, gdyż okostną jest ściśle zrośnięta z tkanką łączną szwów. Krwawienie podokostnowe

występuje również u noworodków. W przeciwieństwie do krwawienia podrozcięgnowego

rozwija się ono powoli w przeciągu pierwszych dni życia, utrzymując się tygodniami, dopóki

krew nie zostanie zresorbowana.

15 Laryngoskopia

Laryngoskopia, inaczej wziernikowanie krtani. ( gr. skopein = oglądać).

Błonę śluzowa, krtani można obejrzeć dwoma sposobami:

1. Wzierników anie pośrednie

2. Wziernikowanie bezpośrednie

Ad 1. Wziernikowanie pośrednie polega na oglądaniu wnętrza krtani w lusterku wprowadzonym przez gardło

Światło odbite od lusterka laryngologicznego z otworem pośrodku wpada do wnętrza krtani. Pierwsze takie

obejrzenie krtani udało się londyńskiemu nauczycielowi śpiewu Garcii w 1954 r. Wkrótce badanie oparte na tej

zasadzie zostało wprowadzone do medycyny.

Ad 2. Bezpośrednio można zajrzeć do krtani po silnym odchyleniu do tyłu głowy pacjenta i uciśnięciu nasady

języka oświetlona szpatulką (laryngoskopem) -jak podczas intubacji. Pacjenta układa się najczęściej na plecach

i odpowiednio ustawia głowę w stosunku do tułowia. W ten sposób można tez wykonać mniejsze zabiegi, np

pobranie wycinka do badania mikroskopowego w razie podejrzenia raka.

Obraz krtani w lusterku. Zaglądając do krtani przez lusterko laryngologiczne, widzimy w nim u gon

nagłośnię oraz idące od jej brzegów fałdy śluzówki, ograniczające wejście do krtani. Są to:

*J* Fałd nalewkowo-nagłośniowy (plica aryepiglottica) - tylko z. tylu wcięty pomiędzy dwie chrząstki

nalcwkowatc. tworzący wcięcie między nalewkowe (incisura interarytenonlea). Na fałdzie lun

wy stępują dwa guzki:

• Wypuklenie śluzówki nad chrząstką rożkowa tą - guzek rożków aty (luhcn-ulmn

cormculatiim)

• Wypuklenie śluzówki nad chrząstką klinowatą ( chrząstka Wrisberga) - guzek klinowaty

(luherculum cimeifornie)

Obraz w lusterku daje fałszywe pojęcie o ustawieniu struktur. Fałd nalewkowo-naglośniowy jest ustawiony

nie poziomo, lecz prawie pionowo! Dwa dalsze fałdy biegnące w pobliżu środka - pozornie od nagłośni do

chrząstek nalcwkowatych - w rzeczywistości odchodzą od chrząstki tarczowatej. Mamy tu poza tym nie dwa.

lecz razem cztery fałdy:

• dwa górne i boczne - fałdy przedsionkowe (plicae \>estibulares), a pod nimi i bardziej przyśrodkowo.

• fałdy głosowe {plicae vocales). łatwe do rozpoznania po białawym zabarwieniu ( w lusterku

krtaniowym można obserwować ruchy fałdów głosowych.

W lusterku krtaniowy m nic daje się zobaczyć:

• Kieszonka krtaniowa ( yentńculiis laryngis. kieszonka Morgagnicgo) pomiędzy fałdem

przedsionkowym i głosowym. Wejście do niej jest wąskie i rozszerza się bocznie i w górę. Zawarte sa

w niej liczne gruczoły mieszane, które zwilżają fałdy głosowe.

16 Punkcja żyły podobojczykowej, żyły ramienno-glowowej i żyły szyjnej zewnętrznej

Żyła podobojczykowa ( vena suhcUnia) związana jest. podobnie jak jednoimienna tetmea

unaczynienicm kończyny górnej, swoim przebiegiem i dopływami różni się w dużej mierze od letnicy

Biegnie w przedłużeniu żyły pachowej, jej ściany zrastają się z powięziami szyi. m. podobojczykowego i

pochyłego przedniego, dlatego przy ruchach obojczyka zmienia się jej światło, co ma wpływ na krążenie

krwi w tej żyle.

Żyła ramienno-«lowowa (vena brachiocephalica) powstaje z połączenia żyły szyjnej wewnętrznej i

żyły podobjezykowej.

Punkcja (nakłucie tych żył) ma wiele zalet:

• Niewielka odległość o serca
• Szerokie światło naczyń, co zapewnia dobre rozcieńczenie wstrzykiwanego środka leczniczego
• Nic wy stępują przeszkody w przepływ ie, a co może się pojawić w żyłach obwodowy cli

Aby leki podawane w czasie operacji mogły szybko i pewnie zadziałać, częslo wprowadza się przed

zabiegiem operacyjnym dren do światła żyły podobojczykowej (tzw. dostęp środkowy). Aby wykonać tego

rodzaju punkcjc. należy wkłuć iglę poniżej mostka i kierując się pod kątem ostrym, przesuwać ku górze W

żadnym razie nie wolno ustawiać igry prostopadle w stosunku do ściany klatki piersiowej, ponieważ gio/i to

przebiciem tejże ściany i uszkodzeniem płuca, co może prowadzić do odmy (pneumoilu>rax). Nakłucie żyły

podobojczykowcj wykonuje się także w celu wykonania pomiaru ciśnienia ż.yinego. a także aby np. wprowadzić

do prawej części serca, przez ż. główną górną, rozrusznik (cewnikowanie prawej części serca).

Żyła szyjna zewnętrzna {vena jugularis externa) powstaje z połączenia ż. potylicznej z ż. uszną tylna.

połączenie to ma najczęściej miejsce za małżów ina uszną.

Wstrzykniecie leku do żyły szyjnej zewnętrznej jest często wykonywane przy braku możliwości

wykonania iniekcji do żyl kończyn górnych. Aby spowodować lepsze wypełnienie się i uwidzocznicnic /

szyjnej zewnętrznej, dobrze jest ucisnąć ją kciukiem jednej ręki. jednocześnie napinając pozostałymi palcami

skórę w obrębie dołu nadobojczykowego większego. Z powodów psychologicznych należy jednak u dorosłych

pacjentów unikać wstrzyknięć do naczyń szyjnych, ponieważ budzą one znacznie większa obawę niż iniekcje

do powierzchownych żył kończyn. U dzieci wstrzyknięcie leków do żż. szyjnych zewnętrznych lub do

powierzchownych żył głowy są wykonywane znacznie częściej. Wiąże się to wyraźnie szybszym rozwojem

naczyń w obrębie głowy i szyi w porównaniu z. naczyniami krwionośnymi kończyn. W razie wstrzyknięć do żż

szyi i głowy u dzieci nie trzeba stosować dodatkowego ucisku w celu ich uwidocznienia. Obawiające się zabiegu

dzieci najczęściej krzyczą ze strachu, w związku z czyni ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej wzrasta, a to

powoduje, że żyły powierzchowne są dobrze wypełnione.

17 Zespól zatoki tętnicy szyjnej i odruch zatoki tętnicy szyjnej

Zatoka tęt. szyjnej (sinus camticus) znajduję się w jej górnym, najczęściej najszerszym odcinku, w

miejscu rozdwojenia t. szyjnej wspólnej (bifurcatio carotidis). W ścianie zatoki t. szyjnej znajdują się

zakończenia nerwowe zwane presoreceptorami - rejestrują ciśnienie tętnicze krwi. Pobudzenia dośrodkowe

przebiegają drogą nerwu językówo-gardlowego (IX) do ośrodka naczynioruchowego znajdującego się w obrębie

rdzenia przedłużonego. Jeśli ciśnienie tętnicze krwi jest zbyt wysokie . to z. ośrodka naczynioruchowego

wysyłane są na obwód bodźce, wiedzione we włóknach przywspólczulnych. powodujące zwolnienie czynności

serca. Impulsy biegnące we włóknach wspólczulnych doprowadzają do poszerzenia światła naczyń

krwionośnych.

Odruch z zatoki t. szyjnej (powodujący spadek ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienie akcji serca)

można wywołać mechanicznie, masując kciukiem zatokę szyjną na wysokości górnego brzegu chrząstki

tarczowatej. W czasie walki bokserskiej cios zadany w okolicę zatoki szyjnej powoduje u tak trafionego

zawodnika utratę przytomności (nokaut, k.o.).

Zespól zatoki t. szyjnej występuje w razie nadpobudliwości umiejscowiony cli w niej presorcccplorów

Nawet nieznaczne podrażnienie zatoki t. szyjnej (np. za ciasny kołnierzyk koszuli lub bluzki ńp.) może

doprowadzić u niektórych osób do omdlenia (syncope; gr. syncope = utrata przytomności, omdlenie).

18. Kark

Kark rozciąga się:

-granica górna, kresa karkowa górna (linea nuchac superior)

-granica boczna: brzegi mięśnia czworobocznego

-granica dolna: linia pozioma przebiegająca przez, wyrostek kolczysty C

Unaczynienic i unerwienie przy planowaniu chirurgicznego otwarcia jamy ciała z dostępu od tylu lub

tylno-bocznego. a także przy tworzeniu uszypulowanych płatów w chirurgii rekonstrukcyjnej.

Najczęstsze są złamania kręgów szyjnych.

-wypadki samochodowe - przy urazie odrzutowym głowa zostaje rzucona nad oparciem do przodu i do

tylu

-skok na głowę do płytkiej wody - złamania atlasu

-powieszenie - często pękają luki kręgowe i/lub ulega zwichnięciu kręg obrotowy.

- ponadto najczęściej dochodzi do złamania trzonu kręgu - wtedy ma kształt trójkątny (l/w kręg

klinowy), a nic czworokątny

- złamania kręgów są szczególnie niebezpieczne, gdy dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego

porażenie poprzeczne

- złamanie niestabilne, to takie gdy dochodzi do uszkodzenia przyległych krążków między kręgowy eh

19 KONSEKWENCJE ZŁAMANIA ŻEBER

Złamanie głownie w końcu mostkowym trzonu. Najczęściej przy

wypadkach komunikacyjnych

1. Odpryski - niegroźne utrzymywane przy kości

2. Złamania z przemieszceniem : uszkodzenie opłucnej ściennej,

otwiera sie jama opłucna , odma

Pkt. 20: ZNACZENIE KLINICZNE ODPŁYWU CHŁONKI Z GRUCZOŁU SUTKOWEGO

Naczynia chłonne tworzą sieci w płatach i wokół płatów gruczołusutkowego:
• rele lymphailcum intralobulare
• rele lymphatiaim interlobulare

Z tych sieci chłonka odpływa do:

- dołu pachowego: do węzłów chłonnych pachowych (jest to główna droga odpływu

chłonki z gruczołu piersiowego)

- jamy klatki piersiowej (poprzez przestrzenie międzyżebrowe): do węzłów chłonnych

nadobojczykowych, przymostkowych, nadbrzusznych

- gruczołu piersiwego i dołu pachowego przeciwnej strony ciała

1) w węzłach chłonnych umiejscawiają się przerzuty nowotworu gruczołu sutkowego.

zwł. w węzłach chłonnych pachowych

2) u 2/3 kobiet z rakiem piersi przerzuty te istnieją już w chwili rozpoznania nowotwoiu

W razie klasycznej operacji wszystkie węzły pachowe muszą zostać usunięte

Rzadziej występują przerzuty w węzłach przymostkowych i szyjnych

3) jeśli nie ma przerzutów (bo nie zdążyły powstać) wyzdrowienie jest możliwe

4) jeśli przerzuty już są obecne, to los chorego zależy od ich liczby i lokalizacji

5) jedyną metodą sprawdzenia, czy węzły są zdrowe czy zmienione nowotworowo jest

ich usunięcie i zbadanie pod mikroskopem

6) długotrwałe wyleczenie zapewnia całkowite usunięcie i zniszczenie wszystkich

zmienionych nowotworowo tkanek. W klasycznej operacji polega to na usunięciu

całej piersi i dokładnym oczyszczeniu całego dołu pachowego

Pkt. 21: LECZENIE CHIRURGICZNE PŁUC- PROBLEMY TOPOGRAFICZNE

Podstawowe założenia resekcji płuca (częściowe usunięcie płuca):

• nie może być żadnego otwartego połączenia między oskrzelem a jamą oplucnej-> powietrze

zasysane do opłucnej i płuco zapadałoby się
• płuca składają się ze ścian oskrzeli i naczyń krwionośnych usuwając fragment płuca można przeciąć

drogi doprowadzające krew i powietrze, a jeśli przecięte powierzchnie zbliży się do siebie, to prz\

szyciu może nie dojść do ścisłego dopasowania tych kanalików -> powietrze z pęcherzyków może

dostać się do naczyń krwionośnych (zator powietrzny), a krew z naczyń do skrzeli Dlatego cięcia

muszą być prowadzone tek. aby jak w najmniejszym stopniu uszkodzić oskrzela

• płuca nie mają żadnych poprzecznych połączeń: usuwając cale płuco (pneumonektomia). cały piat

(lobektomia) czy cały segment ( resekcja segmentowa) trzeba oddzielić pojedyncze oskrzele i

towarzyszącą mu gałąź t. płucnej i je podwiązać

• klatkę piersiową otwiera się najczęściej z boku. między 4. a 5. żebrem. Następnie szuka się miejsca

wejścia oskrzela i tętnicy płucnej do usuwanego płuca, płata czy segmentu. Podwiązuje się i oddziela

naczynia krwionośne, przecina oskrzela, które dokładnie się zaszywa. Brzegi przecięcia łączy się ze

sobą ta. aby nie pozostały kikuty. Po zabiegu ranę operacyjna drenuje się. przy czym należy

utrzymywać ujemne ciśnienie w obrębie jamy oplucnowej. tak aby płuca się nie zapadały.

Pkt 22: DROGA LIMFATYCZNA SZERZENIA SIĘ RAKA PŁUCA

Naczynia limfatyczne pluć tworzą 2 systemy:

• powierzchowny (podoplucnowy)

• głęboki (towarzyszący oskrzelom)

Z obydwu limfa kieruje się do wnęki płuca, gdyż tylko tu wchodzą i wychodzą drogi zaopatrujące i

odprowadzające. Chlonka przepływa przez następujące węzły chłonne:

nodi lymphatici pulmonales: we wnęce płuca

nodi lymphatici tracheobronchiales infenores/superiors: poniżej i powyżej rozwidlenia

tchawic)

nodi lymphatici paratracheales: wzdłuż tchawicy

Z węzłów chłonnych przytchaw iczych odchodzi na obie strony silny pień limfatyczny (truncus

bronchomediastinalis de.\ter/simster). który po stronie lewej uchodzi do ductus thoracicus. a po prawei

do ductus lymphaticus dcxter lub samodzielnie wpada do kąta żylnego. Część chłonki z płatów

dolnych pluć odpływa przez przeponę do układu chłonnego jamy brzusznej

Zajęcie poszczególnych węzłów chłonnych odgrywa dużą rolę w klasyfikacji stadiów klinicznych raka

pluć.

STADIA RAKA PLUĆ:

• Stadium I: rak umiejscowiony jest nic bliżej niż 2 cm od rozdwojenia tchawicy i ogranicza się ty Iko

do tkanki płucnej (węzły chłonne nic są zajęte, poza tym brak przerzutów odległy cli)

• Stadium II: nowotwór rozprzestrzenił się na węzły chłonne okolooskrzclowe lub wnęki płuca, poza

tym jak w Stadium I

• Stadium III: nowotwór przekracza już granice pluć. nacieka ścianę klatki piersiowej, przeponę lub

śródpiersie Jest umiejscowiony w odległości bliższej niż 2 cm od rozwidlenia tchawicy; może

ponadto doprowadzić do wysięku oplucnowego lub zajmować węzły chłonne śródpiersiowe Brak

jednak przerzutów odległych
• Stadium IV: obecne są przerzuty odległe, szczególnie dotyczy to wątroby. mózgu, nadnercza i kości

Pkt.23: MECHANIZM POWSTAWANIA ODMY OPŁUCNOWEJ 1 JEJ NASTĘPSTWA

Jeśli ciąg elastycznych włókien skierowany jest do wnęki płuca, to powoduje on zmniejszenie

objętości płuca. Jeśli powietrze wtargnie do jamy opłucnowej, to włókna elastyczne odciągną

płuca od klatki piersiowej i powstanie odma opłucnowa („pneu").

Powietrze może dostać się 2 drogami:

• z zewnątrz: przy zranieniu lub uszkodzeniu ściany klatki piersiowej; jest to ODMA

OPŁUCNOWA OTWARTA NA ZEWNĄTRZ: przy wdechu powietrze jest zasysane do

jamy opłucnowej, a przy wydechu ściskane

• od środka: przy uszkodzeniu opłucnej; jest to ODMA OPŁUCNOWA OTWARTA DO

WEWNĄTRZ, z powodu podciśnienia w jamie opłucnej powietrze przechodzi z pluć do tej

jamy

-> w obu przypadkach powietrze dostaje się do jamy opłucnej, ale nie może juz wydostać

się na zewnątrz, co prowadzi do jego gromadzenia w jamie

Ze wzgl. na pochodzenie wyróżniamy 2 postaci odmy:

• odma opłucnowa wypadkowa - spowodowana wypadkiem: rana kłuta i postrzałowa.

złamanie żeber, zmiażdżenie płuca, tez interwencja lekarska w obrębie szyi i klatki

piersiowej

• odma opłucnowa samoistna- bez zewn. Przyczyn: pęknięcie małego pęcherzyka płucnego >.\

rozedmie płuc, pękniecie guza nowotworowego lub ropnia

OBJAWY: kłujące bóle przy oddychaniu i duszność

NASTĘPSTWA:

• zapadanie się płuca po stronie uszkodzonej -> zmniejszenie sprawności oddechowej (aż do

jej zaniku). Jeśli drugie płuco nie jest całkowicie wydolne, to może dojść do stanu zagrożenia

życia
• przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną. Jeśli ciśnienie w odmie wzrasta, to dochodzi

do przesunięcia śródpiersia na stronę zdrową, co powoduje ucisk zdrowego płuca -

ograniczenie wydolności oddechowej poniżej połowy jej normalnej wartości W śródpiersiu

leżą serce, wielkie nacz. krwionośne i liczne nerwy ukł. autonomicznego -> w razie

przemieszczenia się tych narządów może dojść do zaburzeń wegetatywnych. Z powodu

wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej zaburzeniu ulega też powrót żylny do serca

34. Dyskopatie - patogeneza i objawy.

Dyskopatia to choroba zwyrodnieniowa dolnych segmentów lędźwiowych kręgosłupa (głównie L4 lub L5). Jest o>:

następstwem spionizowanej postawy, obciążenia, urazów i mikrourazów oraz siedzącego trybu życia. Pierścień

włóknisty osłabia się i powstają w nim szczeliny, przez które przenika jądro miażdży stc. Powstaje wypuklina

dyskowa, czyli protruzja. Jeżeli odbywa się to w kierunku kanału kręgowego zostają podrażnione galą/ki czuciowe

oponowe. Następuje odbarczające ustawienie tułowia i wzmożone napięcie mięśni. Chory odczuwa znaczny ból.

Całkowite przerwanie pierścienia włóknistego powoduje przepuklinę dyskową, która może bezpośrednio uciskać

worek oponowy i korzonki rdzeniowe. Może być leż szerzenie się do kanału kręgowego albo następować zapadnię.

się przestrzeni międzykręgowej. W obrzeżu wytwarzają się narośle kostne (osteofity). dochodzi do zwężenia otwór

między kręgów y eh. Narośle w kierunku tylnym drażnią lub uciskają worek oponowy.

Rdzeń kręgowy kończy się już na wysokości L1/L2. przeważnie nie jest więc uszkadzany'. Jedynie wypadnięcia ki:,

szyjnego lub piersiowego, co zdarza się rzadko, może prowadzić do zgniecenia rdzenia, a co za tym idzie- do

porażenia i utraty czucia poniżej poziomu uszkodzenia (porażenie poprzeczne- paraplegia).

Doznania bólowe określa się jako:

-postrzał (I u mb ago)

-lędźw ioból (lumhalgia)

-ból korzeniowy (rwa kulszowa. ischialgia)

Oprócz bólu do najczęstszy cli objawów należą: zaburzenia czucia i osłabienie mięśniowe- podobne jak przy /.apak

nerwu kulszowego. Mogą występować trudności z oddawaniem moczu i stolca. Na podstawie umiejscowienia

dolegliwości można dość dokładnie rozpoznać, który krążek jest uszkodzony. Należy pamiętać: pomimo, iż

uszkodzenie znajduje się w rdzeniu, ból jest odczuwany tak. jakby bodziec wychodził z kończyny.

35. Splot trzewny - topografia i funkcja.

W jamie brzusznej znajdują się 2 duże sploty przedkręgowe: trzewny i między krezkowy.

Splot (rzewny (plexus coeliacus) znajduje się wokół początkowego odcinka pnia (rzewnego oraz letnią

krezkowej grn. Dokładne ograniczenia splotu trzewnego są następujące:

-od góry: przepona

-od dołu: poziom t(.nerkowych

-od boków: nadnercza

W splocie (r/ewnym. zwanym także splotem słonecznym (plexus solaris) znajdują się liczne zwoje, z których

najważniejszymi są 2 zwoje trzewne (gangi i a coeliaca) znajdujące się po bokach pnia trzewnego:

-zwój krezkowy grn (gang/ioii mesentericus superior), znajdujący się w początkowym odcinku l.krezkowej gn-

-zwoje aortowo-nerkowe (gangi i a aorticorenalia). które leżą powyżej początku tt.nerkowy cli

•Włókna wspólczulnc pochodzą z:

-odcinka piersiowego pnia wspólczulncgo jako nerwy trzewne: większy, mniejszy i najmniejszy (/;//.splam/;/;<<,

major, minor et mininnis)

-

z. dwóch grn nerwów (rzewnych lędźwiowych

•Włókna przy wspólczulnc dochodzą drogą pni błędnych (głównie pnia błędnego tylnego)

Splot trzewny jest autonomicznym centrum nerwowym narządów nadbrzusza. Nerwy tego splotu działają na

mm.gładkie, gruczoły oraz sterują czynnością przewodu pokarmowego. Zakres unerwienia jest podobny do /akie-

unaczynicnia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej grn (wszystkie narządy nadbrzusza ora/jelita do lewego zgięcia

okrężnicy). Oddaje on sploty wtórne (drugorzędowc) wzdłuż rozgałęzień pnia trzewnego i (krezkowej grn:

-splot wątrobowy, sploty żołądkowe, splol śledzionowy, splot krezkowy grn. sploty nerkowe, sploty nadnerc/owe

splot trzustkowy.
W nerwach trzewny eh i nerwic błędnym przebiegają również włókna czuciowe (afereninc) dochodzące do /wojo<

rdzeniowych na poziomach odpowiadający cli początkom nerwów trzewnych. Włókna te prowadzą wrażenia bok"

narządów jamy brzusznej i odpowiedzialne są za l/.w. bóle odniesione, odczuwane niejednokrotnie w odległych

okolicach ciała, w przypadkach urazów lub stanów zapalnych narządów jamy brzusznej.

36. Pochewka mięśnia prostego brzucha i jej znaczenie kliniczne.

Pochewka mięśnia prostego brzucha (yagina m.recti ahcloniinis) leży w centralnym polu ścięgien ściany brzucha.

składając się z 2 blaszek:

-Powyżej kresy łukowatej (I'/iiea arcuata) jej blaszka przednia jest wytworzona przez rozcięgno m.skośnego

zcw.brzucha i przednią blaszkę rozcięgna m.skośnego wcw.brzucha. Blaszka tylna pochewki składa się z rozcięgn

m.poprzecznego brzucha i blaszki tylnej rozcięgna m.skośnego wcw.brzucha.

-Poniżej pępka (3-4cm) kończy się blaszka tylna pochewki kresą łukowatą. Od tego miejsca uzupełnieniem poch.

są: powięź poprzeczna (fascia iransversalis) i otrzewna ścienna (periloneuin parielale). Blaszka przednia w dolin, i

części jest wytworzona przez rozcięgna wszystkich 3 mięśni powłok brzusznych.

Przednia blaszka pochewki zrasta się ze smugami ścięgnistymi. natomiast tylna blaszka jest luźna i w obrębie

pochewki, na tylnej powierzchni m.prostego brzucha przebiegają naczynia nadbrzuszne grn i dln

Pochewka nie jest tylko osłoną mięśnia, ale także miejscem przy czepu jego ścięgien.

Ostre schorzenia narządów brzucha łub zapalenie otrzewnej (periionitis) objawiają się często deskowatym napie.,

powłok brzucha lub ich wciągnięciem (brzuch łódkowaty).

1.Nakłucie lędźwiowe

Jest to wkłucie do jamy podpajęczynowkowej w celu otrzymania próbki płynu mózgowo-

rdzeniowego. Ponieważ rdzeń kończy się u osoby dorosłej na wysokości kręgu L1 - L2 (w

skrajnych przypadkach na L3), przeto poniżej L3 można wkłuć się igłą do jamy

podpajęczynowkowej bez uszkadzania rdzenia (korzenie ogona końskiego odsuwają się przy

tym od igły).

Zabieg najlepiej wykonywać u pacjenta w pozycji siedzącej i pochylonej. Pochylenie do

przodu powoduje spłaszczenie lordozy lędźwiowej, dzięki czemu wyrostki kolczyste

rozsuwają się, ułatwiając wkłucie pomiędzy L3-L4 lub L4-L5. Czwarty kręg lędźwiowy

znajdujemy się najłatwiej na linii łączącej grzebienie biodrowe lub nieco powyżej..

Długą igłą przekuwamy dokładnie pośrodku aparat więzadłowy (lig. supraspinale,

lig.interspinale, lig.flavum) Gdy igła przejdzie przez więzadła do jamy nadoponowej, opór

zmniejsza się wyraźnie. Należy wówczas wejść igłą nie głębiej niż na 1 cm przez oponę

twardą i pajęczą tak, aby igła nie przeszła na wylot jamy podpajęczynowkowej i nie dostała

się do krążka międzykręgowego. O właściwej pozycji igły świadczy wypływający kroplami

płyn

Zanim igła przy punkcji lędźwiowej osiągnie jamę z płynem mózgowo-rdzeniowym, musi

przejść przez jamę nadtwardówkową wypełnioną splotami żylnymi. Może przy tym dojść do

niewielkiego krwawienia z żył. Przeważnie jest ono niegroźne, ale domieszka krwi może

zanieczyścić pobierany płyn. Nie nadaje się on wówczas do badania. Przez pochylenie

pacjenta do przodu worek opony twardej zostaje napięty i w okolicy lordoz przesunięty nieco

ku tyłowi uciskając grzbietowy splot żylny. Zmniejsza to możliwość zanieczyszczenia kaniuli

krwią. Ważne jest wkłucie dokładnie w linii środkowej. Nawet niewielkie odchylenie może

spowodować ominięcie jamy podpajęczynowkowej z boku.
Nakłucie lędźwiowe przy pozycji leżącej pacjenta (w zgięciu z podkurczonymi nogami) jest

niewygodne, gdyż utrudnia wyznaczenie linii środkowej

Około 10%-15% pacjentów po nakłuciu lędźwiowym skarży się na ból głowy nudności i

wymioty. Przyczyną jest podciśnienie w jamie podpajęczynowkowej spowodowane ubytkiem

pewnej ilości płynu z tej przestrzeni. Dolegliwości ustępują przeważnie po jednym dniu;

rzadko utrzymują się dłużej niż tydzień. Na wszelki wypadek pozostawia się pacjenta po

punkcji przez 24h w całkowitym spokoju w łóżku.

Płyn mózgowo-rdzeniowy jest głownie wytwarzany we wnętrzu mózgu skąd spływa do

rdzenia. Jeśli odpływ ten jest utrudniony, to podczas pobierania go z dolnych części może

powstać względne nadciśnienie w części górnej, a wówczas część mózgu może się wpuklic

do otworu potylicznego wielkiego bądź do szczeliny namiotu móżdżku. W lżejszych

przypadkach uszkodzone zostają pojedyncze nerwy czaszkowe, np. następuje porażenie

mm. gałki ocznej. W cięższych przypadkach może dochodzić do zaburzeń czynności

ośrodków krążenia i oddychania - sytuacji niebezpiecznej dla życia. U zagrożonych w ten

sposób pacjentów płynu m-r pobierać nie wolno. Przed każdym nakłuciem lędźwiowym

należy zbadać dno oka pacjenta, co pozwala wykryć najmniejsze nawet podwyższone

ciśnienie w mózgu.

2.Objawy raka trzustki (carcinoma pancreatis).

Rak trzustki należy do częstszych rodzajów raka. Więcej ludzi umiera z powodu raka trzustki

niż macicy. Mimo to w społeczeństwie wiedza o nim jest niewystarczająca. Nie wykazuje się

dostatecznej troski o trzustkę. Jej rak wzrasta skrycie. Często rozpoznaje się go wtedy, gdy

jest już rozległy i nie można go całkowicie usunąć, Dolegliwości zależą od umiejscowienia

guza.

Rak głowy trzustki (około 85%). Pierwszym objawem jest w większości powoli, ale stale

narastająca żółtaczka, ponieważ przewód żółciowy główny jest uciskany przez guz.

Pęcherzyk żółciowy i wątroba się powiększają. Żółtaczka i związane z nią dokuczliwe

swędzenie występują, zanim rak umiejscowi się we wspólnym ujściu do dwunastnicy

przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego (w brodawce Vatera). Innymi objawami

mogą być chudnięcie i utrata łaknienia. Z powodu wczesnych dolegliwości raki brodawki są

rozpoznawane najwcześniej spośród raków trzustki. Dlatego w razie możliwości operowania

ich w porę szanse przeżycia są największe.
Rak trzonu i ogona trzustki (około 15%). Żółtaczka jest dostrzegalna w późnych stadiach.

Pierwszymi objawami są ciągłe, tępe bóle w nadbrzuszu promieniujące do grzbietu. Rzutują

się one często na kręgosłup.

Rak trzustki może się szerzyć wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego na dwunastnicę, a za

pośrednictwem krwi - zajmować wątrobę i płuca.

Rozpoznanie jest trudne, ponieważ podobne dolegliwości powoduje przewlekła zapalenie

trzustki. Otwarcie jamy brzucha i bezpośrednie obejrzenie gruczołu mogą nie dać pewnego

rozstrzygnięcia. Często jednak stwierdza się, że rak jest tak rozprzestrzeniony, iz nie ma

widoków na doszczętne usunięcie guza.

3. Zapalenie wyrostka robaczkowego, objawy wynikające z jego lokalizacji.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciągu kilku godzin daje obraz choroby z silnymi

dolegliwościami brzusznymi:

Ból rozpoczyna się zwykle w okolicy pępka lub w nadbrzuszu i na ogół jest silny, często ma

postać kolki. Później przechodzi w ból ciągły. Charakterystyczne jest przemieszczanie się

bólu w okolicy pępka do prawego podbrzusza. Ból występuje przy opukiwaniu i ucisku jamy

brzusznej (ból opukowy), lecz także przy szybkim oderwaniu ręki uciskającej (ból z

oderwania). Ból staje się silniejszy podczas unoszenia wyprostowanej prawej kończyny

dolnej (objaw mięśnia lędźwiowego) lub podczas rozciągania ściany jelita grubego przy

ucisku wzdłuż jego przebiegu (objaw Rovsinga). W razie wystąpienia takiego bólu u

ciężarnej należy pamiętać, że w miarę postępu ciąży wyrostek robaczkowy przesuwa się

stale do góry i że wskutek tego punkty bólowe także Sue przenoszą ku górze.

Mdłości i nudności prowadzące do wymiotów

Gorączka (38-39*C). Często przy tym temperatura mierzona w odbycie jest przeszło 1*C

wyższa od tej mieszonej pod pacha. Wyższy wzrost temperatury w miednicy wskazuje na

bliskość ogniska choroby.

Napięcie obronne. Powłoki brzuszne napinają się w miarę postępu zapalenia i stają się

deskowate.

W stanie zapalnym wyrostka robaczkowego przy zaburzeniu położenia jelita grubego

dolegliwości mogą być umiejscowione nietypowo. Stąd przy „ostrym brzuchu" (ostro

występującym obrazie choroby z gwałtownymi bólami brzucha) trzeba myśleć także o ostrym

zapaleniu wyrostka robaczkowego, nawet, gdy silniejsze bóle nie są umiejscowione w

prawym podbrzuszu.

Żylaki odbytu - są rozdęciami ograniczonych części ciał jamistych kanału odbytu. Najczęściej guzki

krwawicze odbytu uwypuklają błonę śluzową do wnętrza światła odbytu w trzech miejscach . U

pacjentów leżących na wznak można je znaleźć w położeniu odpowiadającym godz. 3,7,11 czasem

dodatkowe guzki z pozycji 5 i 8.

Powstawanie żylakowa najczęściej związane jest z :

- wrodzonym słabszym rozwojem struktur zbudowanych z tkanki łącznej,

- nawykowymi , przewlekłymi zaparciami,

-zbyt silnym napięciem zwieracza wewnętrznego odbytu,

-ciążą,

-nadużywaniem alkoholu,

-długotrwałym pozostawaniem w pozycji siedzącej.

Wyróżniamy 3 lub 4 stopnie zaawansowania w powstawaniu guzków krwawniczych odbytu :

1 stopień-małe guzki skryte wewnątrz odbytnicy,

2 stopień-żylaki są większe i w czasie oddawanie stolca pacjent odczuwa ból, nie zawsze w czasie

defekacji musi dochodzić do krwawienia, guzki widoczne tylko

w czasie parcia na stolec,

3 stopień-po oddaniu stolca guzki krwawnicze pozostają na zewnątrz odbytu (jednak można je

przesunąć palcem do wnętrza).U pacjenta występują bóle i krwawienia.

4 stopień-hemoroidy znajdują się stale na zewnątrz odbytu, nie dają się doprowadzić do wnętrza

Powikłania :

-masywne krwawienie,

-uwięźniecie któregoś z hemoroidów w obrębie pierścienia odbytu powodując silne bóle, jeśli nie da

się go zpowrotem doprowadzić do wnętrza powstają zaburzenia w

prawidłowym ukrwieniu błony śluzowej odbytu,może dojść do martwicy nieunaczynnionych tkanek i

demarkacji uwiezionego guzka,

-zakrzepowe zapalenie żył odbytniczych,
-zapalenie żylaków występuje w razie ich wypadnięcia na zewnątrz odbytu , gdzie są narażone na

tarcia przez pośladki, co powoduje owrzodzenia,sącze , ropne rany,

-przetoki odbytu ,

-wypadnięcia odbytu.

Żylaki przełyku-krew żylna przełyku odpływa przez vena azygos do żyły głównej górnej, a krew żyiiui

żołądka zaś do żyły wrotnej wątroby.Naczynia żylne przełyku i żołądka łączą się ze sobą tworząc

zespolenia.Przy bloku żyły wrotnej (np. marskość wątroby) część krwi z żyły wrotnej odpływa do żyły

głównej górnej przez zespolenia żylne przełykowe.Żyły przełykom poszerzają się wówczas tworząc

żylaki, które podatne są na krwawienia. Nie powodują one żadnych dolegliwości , rozerwanie ich jest

przyczyną groźnego i trudnego do opanowania krwotoku do światła przewodu pokarmowego.Chory

wymiotuje świeżą krwią,czasem występują czarne stolce.

Leczenie żylaków przełyku odbywa się poprzez uciskanie-tamponowanie w miejscu ich występowania

lub poprzez odbiteracje ( nastrzykiwanie żylaków preparatami).

Laparotomia-operacyjne otwarcie jamy otrzewnej, tak że widać wszystkie organy.Pozwala to na

zbadanie wszystkich narządów podczas zabiegu(identyfikacji guzów, wykrycie jakiś zmian). Metoda

jednak niesie ze osobą możliwość komplikacji, infekcji,krwotoku .

DROGI SZERZENIA SIĘ ZAPALEŃ

• Zapalenia powierzchowne dłoni. Napięta skóra (..konstrukcja materaców a"")utrudnia ich

rozprzestrzenianie. Obrzęk jest możliwy tylko w ograniczonym stopniu; stąd większe obrzęki

występuj;) wówczas na grzbiecie ręki. Obrzęk ten może być następstwem procesu toczącego się po

stronie dłoniowej.

• Zapalenia w głębszych warstwach dłoni. Rozprzestrzeniają się wzdłuż ścięgien w kierunku palców albo

przeciwnie: na dłoniową (przednią) powierzchnię przedramienia.

• Flcgmona V (gr. phlcgmone= ropownica). Pochew ki ścięgien są idealnymi przestrzeniami do szerzenia

się procesów zapalnych. Ropień w okolicy końca paluszka (opuszki) może przebić się do pochewki

ścięgna i szybko przejść na staw. Z kciuka i palca małego ropowica szerzy się pochewkami

ścięgnistymi do pochewki kanału nadgarstka, skąd stan ten rozprzestrzenia się dalej. W kanale

nadgarstka leżą w bezpośredniej bliskości pochewki ścięgniste kciuka i zginaczy palców.. Zazwyczaj

są one ze sobą połączone. Ropowica może przejść na sąsiednie ścięgna, kierując się do palców. W ten

sposób ropowica z kciuka przenosi się na palec mały. a nic na palce 2-4. ponieważ ich pochewki nie

mają łączności z. pochewką kanału nadgarstka.

• Grzbiet ręki W luźnej ubogiej w tłuszcz tkance podskórnej grzbietu ręki procesy zapalne szerzą się

szybko. Skóra może bardzo szybko obrzęknąć. Stan zapalny może przejść na przedramię. Należy

zauważyć, że pochewki ścięgniste na grzbiecie na grzbiecie ręki znajdują się tylko na wysokości stawu

promicniowo-nadgarstkowego.

RĘKA PRZYSIĘGAJĄCA- w razie uszkodzenia n. medianus wypada czynność zginaczy w stawacli

między paliczkowym bliższym i dalszym palca wskazującego, palca środkowego, a także w stawach kciuka

Natomiast palce 4 i 5 mogą być zginane za dzięki zachowanej funkcji n.ulnaris (łokciowa część zginacza

palców głębokiego). Na skutek przewagi antagonistów trzy pierwsze palce są wyprostowane w stawacli

międzypaliczkowych. może to przypominać rękę w geście przysięgi. Czynność w stawacli między paliczków \ eh

może być jednak zachowana dzięki mm. między kostnym (ewentualnie kłębu kciuka ). unerwionym przez

n.ulnaris.

przy porażeniu nerwu pośrodkowego występują zaburzenia czucia, które obejmują dłoniową

powierzchnię- 3.5 palca licząc od kciuka.

Laicy okaleczają się cięciami poprzecznymi w okolicy bruzdy zgięcia dłoniowego. Zanim dotrze się do tętnicy.

poza ścięgnami mięśni przecina się także- wskutek położenia poy\ierzchoy\nego n medianus. Jest to bardzo

bolesne. Dlatego niektóre próby samobójcze są przerywane po uszkodzeniu n. pośrodkowego.

RĘKA SZPON IASTA-W razie uszkodzenia n ulnaris wypada czynność mięśni między kostnyeh i od strony

łokciowej czynność połowy mm glistowatych. Mięśnie te zginają w stawach bliższych palce 2-5 i prostują w

stawach międzypaliczkowych środkowych i dalszych. Przy wypadaniu ich czynności przeważa napięcie

antagonistów . Stawy między paliczków e bliższe są wyprostowane, dalsze- zgięte. Kciuk jest odwiedzony i

odprowadzony.

Zaburzenia czucia obejmują półtora palca po stronic dłoniowej oraz dwa i pól palca od strony grzbietowej

(licząc od małego palca).Najczęstszą przyczyną uszkodzenia n łokciowego są urazy mechaniczne. Niekiedy w

grę wchodzi działanie mikrourazów w okolicy bruzdy łokciowej, gdzie nerw przebiega w specjalnym kanale

Może on wtedy podlegać powolnemu uszkodzeniu np. przy niewłaściwej pozycji kończyn przy pracy.

RĘKA OPADAJĄCA -Przy porażeniu n radialis wypadają wszystkie czynności mięśni będących

prostownikami grzbietowymi stawów ręki. Jeżeli rękę trzyma zwróconą (nawróconą), to opada ona wiotko w

zgięciu dłoniowym. Przy porażeniu prostowników zaburzone jest także zaciskanie dłoni w pięść. Zginacze

palców przebiegają po stronic zginania ponad 3 lub 4 stawami. Silą ich skurczu nic wystarczy jednak do zgięcia

reki we wszystkich stawach . Dlatego przy zamykaniu dłoni w pięść dochodzi do napinania także mięsni

leżący cli grzbietowo . co zapobiega ..aktywnej niewydolności zginaczy palców". Przy porażeniu n.

promieniowego stwierdza się brak napięcia mięśni leżących grzbietowo. Aby można było utrzymać rękę w

bierny ni napięciu grzbietowym . stosuje się w takich przypadkach ..szynę utrzymującą napięcie grzbietowe .'/..

powodu uszkodzenia wszystkich prostowników staw łokciowy nic może być prostowany aktywnie Zaburzenia

czucia są niestale i dotyczą głównie grzbietowej powierzchni 1-111 palca. Przyczyną porażenia nerwu

promieniowego jest najczęściej uraz. mechaniczny. Niekiedy występuje ono na skutek niedokrwienia nerwu u

osób śpiący cli w niewygodnej pozycji, zwłaszcza pijanych.

PORAŻENIE n. tmisculocutaneus (nerwskórnomięśniony)

Z powodu zaniku obydwu zginaczy znacznie ograniczone jest zginanie w stawie łokciowym (nic jest ono

zupełnie zniesione . kiedy mięśnie przedramienia są zaopatrywane przez nie uszkodzony //. radialis i n.

medialis)

Ruch supinacji jcsl ograniczony.

PRZEPUKLINY PACHWINOWE /hermae inguimdes/

Kanał pachwinowy Iccmalis inguinalisl przechodzi skośnie przez powłoki brzucha, powyżej

przyśrodkowej części więzadla pachwinowego. Biegnie od góry i tyłu skośnie w stronę prz\środkową, w dól i

do przodu, między pierścieniem pachwinowym głębokim i powierzchownym.

Mechanizm powstawania przepukliny: Podczas napinania się mięśni ścian brzucha np.podczas działania

tłoczni brzusznej wzrasta ciśnienie wewnątrz, jamy brzusznej. Jest ono wówczas istotnie WNŻ.SZC niż w

przyległych częściach ciała (w jamie klatki piersiowej, w udzie), wyższe niż pod skórą. Narządy jaim brzusznej

wówczas są dociskane do otworów w ścianach jamy brzusznej. Jeżeli otwory te są patologicznie rozszerzone, lo

narządy wciskają się w nic i przechodzą przez nie. Jako pierwsza wpukla się otrzewna ścienna W ten sposób

powstaje w otworze kanał, przez który ZWĄ kle jako następna wciska się sieć większa. Pr/> stale wzmożony m

ciśnieniu kanał taki dalej się poszerza, a po pewnym czasie ukazuje się uwypuklenie pod skórą. W powstałej

przepuklinie wyróżnia się:

• Wrota - rozszerzony, naturalny albo sztuczny otwór w ścianie brzusznej
• Worek - uwypuklenie otrzewnej ściennej razem z powięziąjcst to cecha znamienna
• Zawartość- w puklom do worka przepuklinow ego narząd, najczęściej jelito grube, żołądek, pęcherz

moczowy, jajowód, itp.

Jeżeli jakikolwiek narząd wewnętrzny wychodzi poza obręb jamy brzusznej bez otaczającego go worka

(np.przez pękniętą ranę operacyjną, to mówimy wtedy o wytrzewieniu lub wypadnięciu tr/cw /evcrcntio.

prolapsus/).

Wrota przepukliny Wśród przepuklin pachwinowych wyróżniamy:

• Prosta /directa/- przechodzi przez, ścianę brzuszną najkrótszą drogą przez dól pachwinowy

przyśrodkowy. W miejscu tym ścianę brzuszną tworzą: otrzewna ścienna, powięź poprzeczna, brzegi

ścięgniste pierścienia pachwinowego powierzchoyynego, powrózek nasienny (u kobiet mamy wię/adlo

obłe macicy) i skóra. Większy opór mechaniczny mogą tu stawiać tylko brzegi pierścienia

pachwinowego powierzchownego. Zawsze jest nabyta!

• Skośna /obliqua siy c indirecta/- przebywa drogę znacznie dłuższą, od dołu pachw inowego bocznego

przez pierścień pachwinowy głęboki i kanał pachwinowy do pierścienia pacłiwinowego

powierzchownego. Może to być przepuklina wrodzona lub nabyta. Podczas zstępowania worka

niosznowego jądro ciągnie ze sobą wyrostek pochwowy otrzewnej. Z dolnej części tego wyrostka

powstaje osłonka pochwowa jądra, otaczająca jądro i najądrze a reszta wyrostka zwykle zanika. Jeśli ta

reszta nie zarasta i utrzymują się stosunki embrionalne, lo powstaje kanał dla przepukliny

1

skośnej

wrodzonej.

Różnice zależne od pici i wieku:

• Now orodek- częsta jest przepuklina pachwinowa skośna wrodzona szczególnie z. powodu

niczarośnięcia wyrostka pochwowego, który musi pozostać drożny, gdy zstępowanie jąder jest

opóźnione i nic zostaje zakończone przed urodzeniem. Częste krzyki noworodka zwiększają ciśnienie

w jamie brzusznej i ułatwiają powstawanie różnych przepuklin.

• Mężczyzna- w ciągu całego życia najczęściej powstają przepukliny pachwinowe proste

• Kobieta- częstość występowania przepukliny jest znacznie mniejsza ze względu na wąski kanał

pachwinowy i małe pierścienic pachwinowe (mała średnica lig.teres uteri. nic ma jąder które zstępują^

rozpychają kanał, zwykle brak pozostałości wyrostka pochwowego otrzewnej. Wyjątkowo tylko

stwierdza się jako jego pozostałość mały uchyłek ldiverticulum Suckil. który może być powodem

powstawania przepukliny pachwinowej lub leż torbieli Icystis Suckil

Rozpoznanie różnicowe. Przepuklinę pachwinową należy odróżnić od:

• Przepuklina udowa Iherniafemoralisl- przepuklinami pachwinowy mi są t\ łko le. które

wychodzą z jamy brzusznej przez dól pachwinowy przyśrodkowy lub boczny. Przepukliny

wychodzące pod skórę pod więzadlem pachwinowym są przepuklinami udowy mi. Wiolami

przepukliny rzadko są: dól nadpęcherzowy. kanał zasłonowy.

• Wodniak jądra Ihytlrocete testisl- w niezarośiętcj części wyrostka pochwowego może gromadzie

się płyn. Przy jego większej objętości może to przypominać przepuklinę pachwinową schodzącą

do worka mosznowego. W odróżnieniu od mętnej treści jelitowej lub tkanki tłuszczowej sieci

większej, wypełniającej worek przepuklinowy, wodniak zawiera zwykle przezroczystą, jasna

ciecz. W celu rozpoznania, z czym mamy do czynienia, podświetlamy od tylu inosznę latarką

elektryczną: przepuklina nie przepuszcza światła, yy przypadku yyodniaka światło prześwieca na

czerwono Idiaphcmoscopial.

*t*

Żylaki powrózka nasiennego lvaricocelel- obrzmienie w obrębie moszny może być wyy\olane

zastojem krwi yy splocie wiciowatym. czyli żylakami powrózka. Po stronic lcyyej y\y stępują one

częściej ze względu na niekorzystną drogę odpływu krwi do lewej żyły nerkowej i bezpośredni

odpływ do żyły głównej dolnej po prawej strome.

Operacja przepukliny: celem jest zabezpieczenie wrót przepukliny lak by nigdy więcej nie

mogła przejść przez nie . w przepuklinie prostej można zszyć jej wrota pojedynczymi szwami: w

przepuklinie skośnej należy zostawić szczelinę dla przejścia powrózka nasiennego. Wg melody Eduardo

Bassiniego (obecnie stosuje się poszczególne jego odmiany) ściąga się w dół ponad kanałem

pachwinowym brzegi mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha i przyszywa się

je mocno do więzadla pachwinowego- zostaje wzmocniona tylna ściana kanaki pachwinowego. W

obrębie pierścienia pachwinowego głębokiego należy zostawić wystarczająco miejsca, lak aby

nasicniowód i naczynia krwionośne dla jądra mogły przez nie swobodnie przejść . w razie zbyt ciasnego

zszycia mogą zostać uciśnięte naczynia jądrowe, czego pierwszym objawem jest powiększenie jądra i

jego bolcsność: otwieramy ranę operacyjną, rozszerzamy pierścień głęboki. a jeśli doszło do znacznego

uszkodzenia jądra to je usuwamy (u kobiet można pierścień głęboki zupełnie zaszyć). Jeżeli nie da sic

odprowadzić do jamy brzusznej uwiężniętej przepukliny, to należy ją operacyjnie zlikwidować i

odprowadzić zawartość przepukliny do jamy brzusznej. Gdy dochodzi do uszkodzenia ściany jelita, to

należy tą część wyciąć. Przepuklina pachwinowa uwięźnięta musi być /operowana tak szybko jak to

możliwe (zagrożenie życia!).

ZNACZENIE KLINICZNE ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO-MACICZNEGO

/excavatio rectouterina/

U kobiet jajniki, jajowody, macica, sklepienie pochwy oraz narządy szczątkowe (nadjajniki.

przy jajniki) objęte są więzadlem szerokim macicy /lig.larum uteril. Tylna blaszka więzadla pokrywa nie tylko

trzon i szyjkę macicy. ale i tylną część sklepienia pochwy, schodzi więc niżej od blaszki przedniej, zaginając się

następnie pod ostrym kątem ku górze, wchodzi na przednią ścianę odbytnicy. W skutek takiego przebiegu

otrzewnej między macicą a odbytnicą powstaje zagłębienie odbytniczo-maciczne.

Na wysokości dna tego zagłębienia u kobiet znajduje się fałd poprzeczny błony śluzowej odbytnicy

Iplica iranwersa red i I

tzw. Fałd Kohlrauscha; spośród trzecli fałdów poprzeczny cli odbytnicy ten jest

najznac/niejs/y. wyczuwa się go palcem wprowadzonym do odbytnicy-> leży na prawej ścianie w odległości

ok.6cm od odbytu, ma kształt pólpicrścicnia. szerokość ok.2cm. Badając macicę per rectum można wymacać od

tylu jej kształt.
Podczas badania ginekologicznego z. użyciem zwierników należy pamiętać, że macica w prawidłowym

ustawieniu nachylona jest ku przodowi do wchodu miednicy- przodonachy lenie /anteyersio uleri/. a oś trzonu /

osią cieśni i szyjki tworzy kąt otwarty ku przodowi- przodozgięcie /antefle.sio uteri/. Jeżeli to nachylenie

/ostanie pominięte to idąc po prostej przez pochwę do macicy można przebić się przez sklepienie ty Ine pochwy

uszkadzając otrzewną: w wyniku może dojść do zapalenia otrzewnej.

56. Objawy uszkodzenia piatów czolowvch.

Główne ośrodki korowe:

• zakręt przedśrodkowy - pole ruchowe (4 pole Brodmanna) - reprezentacja somatyczna: homunkulus

Uszkodzenie: hcmiplegia (porażenie połowicze) mięśni po przeciwległej stronie ciała. Zachowane odruchy.

• zakręt czołowy dolny - ruchowy ośrodek mowy (pole Brocka)

Uszkodzenie: afazja motoria (niemota ruchowa)- Mięśnie ust i krtani są sprawne - chory może rzuć. połykać, gwizdać iip

rozumie co się do niego mówi. ale nie może sam mówić.

• ruchowe pola asocjacyjne

Uszkodzenie: aparaksja - niemożność wykonania celowego ruchu

• zakręt czołowy środkowy (cz. tylna) - ośrodek skojarzony cli ruchów gałek oczny cli i ośrodek pisania

Uszkodzenie: agraphia atactica (mechaniczna niemożność pisania)

• ośrodki kojarzeniowe przednie - miejsce tworzenia myśli, pojęć, nowych idei

Uszkodzenie - np. ludzi starszych obserwuje się zmiany w tych ośrodkach-obniżona zdolność zapamiętywania nowych r

przy stosunkowo dobrej pamięci dawnych wydarzeń.

• powierzchnia boczna i podstaw na - zdolność myślenia, osobowość

Uszkodzenie:

zespół płata czołowego: -ogólne osłabienie napędu, również, w dziedzinie psych., ograniczony koniaki ze

światem zewnętrznym.

-objawy echa: przymusowe powtarzanie ruchów (echopraksja), powtarzanie słów

(ccholalia).

-automaty z.my chwytne. przede wszystkim w zakresie ust i ręki. Chory wkłada do

ust wszystko co daje się chwycić, w lżejszych wypadkach pojawiają się tylko

przymusowe mchy ust i ruchy chwytne rąk.

-objawy jak przy uszkodzeniu móżdżku (gdy uszkodzona jest droga czolow o-

mostowa): abazja - niemożność chodzenia, astazja - stania, akaty zja - siedzenia.

ataksja - wykonywania zborny cli ruchów

zespól uszkodzenia zakrętów oczodołowych:

-zaburzenie uczuciowości z rozpadem ..świata wartości", utrata zainteresowania

przyszłością, chorzy żyją chwilą bieżącą i zaspokajaniem swoich napędów.

-jeżeli jednocześnie zmniejsza się napęd, to chorzy przestają dbać o siebie, jeżeli

się zwiększa - to zachowanie często staje się nieprzyzwoite

-zdolności intelektualne początkowo są zachowane, zanikają jednak w miarę

postępu choroby

LATERALIZACJA: cięższy przebieg ma uszkodzenie półkuli dominującej!

57?. Objawy uszkodzenia piatów skronoiwych.

Główne ośrodki korowe:

• zakręt skroniowy górny (część przednia) - zakręt Hcschla (41 pole Brodmanna) - korowy ośrodek słuchu sly szenie d/•••••

Uszkodzenie: głuchota korowa

• zakręt skroniowy górny - korowy ośrodek rozumienia dźwięków

Uszkodzenie: afazia acustica (niemota duchowa)

• zakręt skroniowy górny (tylna część) - czuciowy ośrodek mowy (ośrodek Wcrnickiego) - ośrodek pamięci słyszanego i

wypowiadanego słowa -język ojczysty najlepiej chroniony

Uszkodzenie: aphasia sensoria (niemota czuciowa) - brak zrozumienia słyszanej mowy oraz upośledzenie

mówienie (spowodowane niemożnością usłyszenia własnej mowy) - chory mówi. ale występuje u mego

mówienie zamienne - paraphazia - niewłaściwe używanie słów. np. ..kura" zamiast "góra".

57?. Objawy uszkodzenia piatów ciemieniowych.

Główne ośrodki korowe:

• zakręt zaśrodkowy - pole czuciowe (1.2.3 pole Brodmanna)

Uszkodzenie: henuanaesthcsis (bezczulność po przeciwległej stronie ciała). Zachowane odruchy. Może to powodować i

wtórne zaburzenia ruchu. Agnozjc - zaburzenia rozpoznawania - niemożność rozpoznania przedmiotu po dotyku

Wtórnie mogą rozwijać się afazja i apraksja.

• przednia część płata ciemieniowego - ośrodek pamięci dotyku

Uszkodzenie: amnesia tectilis (niepamięć dotykowa)

• zakręt kątowy - ośrodek wzrokowy mowy. ośrodek czytania i pisania - pamięć obrazu znaków pisarskich.

Uszkodzenie: aleksja (ślepota słowa, brak zrozumienia pisma): alcxia literalis lub verbalis (głoskowa lub słowna), IUOA.

wystąpić agraphia amnestica (pamięciowa niemożność pisania)

• tylna część płata ciemieniowego - ośrodek pamięci wykonywania wyuczonych ruchów i ośrodek pamięci prawidłowe.

używania przedmiotów - ruchy zautomatyzowane.

Uszkodzenie: np. u ludzi starszych ośrodek ten stopniowo zanika - trudności z ubieraniem się. jedzeniem.

58. Objawy uszkodzenia piatów potylicznych.

Główne ośrodki korowe:

• klinck i okolice bruzdy ostrogowej - area striata. (17 pole Brodmanna) - miejsce spostrzegania obrazów

Uszkodzenie: ślepota korowa - chory nic rozpoznaje widzianych zjawisk ani przedmiotów, ludzi poznaje

jedynie po glosie, przedmioty po dotyku

• pole potyliczne i pole przcdpolylicznc - służą do zrozumienia i pamięci widzianego obrazu

Uszkodzenie, amnesia opiica (ślcpola duchowa), np. muzyk po uszkodzeniu tych struktur nic poznaje instrumentu na kit

grał. a dopiero kiedy na nim zagra, przypomni sobie jego nazwę pod wpływem pamięciowego ośrodka słuchowego

59. Us/kod/cnia torebki wewnętrznej

1. Torebka wew. jest najważniejszym zgrupowaniem włókien projekcyjnych (rzutowy cli)

2. Budowa anatomiczna

Ograniczenie:

*przyśrodkowo z przodu -.jądro ogoniaste /nucleus caudatus/

*przyśrodkowo z. tylu - wzgórze /thalamus/

*bocznic -jądro soczewkowalc /nucleus lentiformis/

Podział:

*odnoga przednia /crus antenus/

*kolano /genu capsulae/

*odnoga tylna /crus postcrius/

część włókien biegnie poniżej albo ku tyłowi od jądra soczewkowatego:

*pars sublcntiformis

*pars rctrolcntiformis

Drogi:

Przez torebkę wew. biegną:

*drogi doprowadzające - promicnistości wzgórza

*drogi odprowadzające - droga piramidowa. droga korowo-mostowa

Ułożenie dróg w torebce wew.:

* odnoga przednia: - droga czolowo-mostowa

- promicnistości wzgórzowe przednie

*kolano torebki: - droga korowo-jądrowa (droga piramidowa do jąder ruchowych nn.czas/.kowych)

* odnoga tylna: - włókna korowo-rdzeniowe (droga piramidowa z włóknami motoryczny nii kolejno dla mm

szyi. ręki. przedramienia, ramienia, barku klatki piersiowej, brzucha, uda. podudzia, stopy..odbytnicy)

- promicnistości wzgórzowe środkowe

*część podsoczewkowa: - droga skroniwo-mostowa

- promienistość wzrokowa

- promienistość słuchowa

*część zasoczewkowa: - pęczek cieinieniowo-potyliczno-inostowy

- promicnistości wzgórzowe tylne

USZKODZENIA TOREBKI WEWNĘTRZNEJ:

Najczęściej są spowodowane przez, choroby naczyń krwionośnych:

1. Niedokrwienie w skutek skurczu naczyń, zakrzepu lub zatoru

2. ..Masywne krwawienie" po pęknięciu naczynia krwionośnego (szczególnie podatne aa. thalanioslriatac anterolatcral.

odchodzące od a. cerebri media)

Udar torebkowy:

- przeciw stronna hcmiplcgia (porażenie połowicze) - uszkodzenie dróg piramidowych

- przeciw stronne zaburzenia czucia - uszkodzenie promicnistości wzgórza

- hemianopsja-wy padnięcie przeciw stronnego pola widzenia-uszkodzenie promicnistości wzrokowej

- niedosłyszenie - uszkodzenie promienislości słuchowej

60. Układ limbiczny i jego znaczenie kliniczne.

Jest to stosunkowo nieprecyzyjne określenie, używane głównie przez fizjologów i larmakologów. Nie ma zgodności co do leg(>

struktury wchodzą w jego skład.

Budowa:

Układem limbic/.nym (brzeżnym. rąbkowym) nazywamy struktury kresomó/.gowia położone na powierzchni przyśrodkowej

mózgowia, tworzące strukturę o kształcie litery C. która otacza ciało modzelowate i boczną część śródmózgowia.

1. Płat limbiczny /lobus limbicus/

część zewnętrzna: zakręt obręczy /gyrus cinguli/

zakręt hipokampa /gynis parahippocampalis/

część wewnętrzna: nawlec/.ka szara /indusium griseum/

zakręt lasiemeczkowaty /gyrus fasciolaris/

zakręt zębaty

hipopkamp

2. Węchoinózgowic

3. Przegroda przezroczysta

4. Ciało migdałowate

5. Ciała suteczkowatc

6. Jądro przednie i przyśrodkowe wzgórza

7. Prążek krańcowy

PoJączenia;

Wewnętrzne: - krąg Papc/.a: pierścień neuronów łączący hipokamp. ciała suteczkowatc. jądra przednie

wzgórza i zakręt obręczy. *obustronnc przerwanie - prowadzi do stłumienia uczuć, procesów agresji

włókna sklepienia

pęczek suteczkowo-wzgórzow y

włókna łączące przegrodę przezroczystą z jądrami wzgórza

Zewnętrzne: łączące układ limbiczny z tworem siatkowatym, i ośrodkami międzymózgowia: stosunkowo

niewiele jest połączeń z korą.

Funkcja:

1. "mózg trzewny" - przewód pokarmowy, ciśnienie krwi. akcja serca, oddech.

2. koordynacja somatycznego i autonomicznego układu nerwowego.

3. reakcje emocjonalne: percepcja - świadomość wrażeń, afekt - samopoczucie, wola - napęd do podjęcia działania.

4. stany psychiczne: strach, agresja, walka, ucieczka, zadowolenie, przyjemność.

5. zachowania seksualne, popęd, macierzyństwo. homoscksualizm('?).

6. pamięć.

* drażnienie ciał migdałowatych u kota: -ślinotok. oblizywanie się. ruchy żucia, wzmożone wydzielanie soków trawieniu eh

>reakcje ze str. układu pokarmowego

-wyraźne zwiększenie agresywności

u ludzi drażnienie ciał migdałowatych: -uczucie grozy, niczym nie opanowanego lęku. chęci ucieczki lub obrony

Hipotezy:

WniosckC?) I. Nadmierne wydzielanie soku żołądkowego u pacjentów z. ..nadczynnymi" ciałami migdałowatymi, wiążące SK

chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy może być wynikiem nieprawidłowości tych struktur.

WniosckC?) 2. Agresja i napady szalu często występują u pacjentów u których guz mózgu rozwinął się w okolicach ciaia

migdałowatego.

*Zabiegi psychochirurgiczne (chirurgia psychokorekcyjna)- lata 50-te. 60-tc.

• natręctwa - przecięcie odnogi przedniej torbki wewnętrznej, podcięcie koty oczodołowej, uszkodzenie w / :;

zakrętu obręczy (cingulotomia)

• lęk- capsulotonna anlerior. podcięcie kory oczodołowej, uszkodzenie w zakresie zakrętu obręcz}

• agresja - anw gdalolomia

• anorcxia nenosa - uszkodzenie kory oczodołowej

• ciężkie uzależnienia, dewiacje seksualne- uszkodzenie podwzgórza.

Obecnie nie stosowane ze względu na występowanie poważnych objawów ubocznych.

Zastąpione leczeniem farmakologicznym.

*Choroba Alzheimera - charakteryzuje się odkładaniem złogów [5-amyioidu w tkance nerwowej. W zaawansowanym siadm

choroby zmiany obejmują między innymi: struktury hipokampa oraz ciała migdałowate. To jest powodem głównego objawu

- zaburzeń pamięci.

PODSTAWOWE PROBLEMY KLINICZNE I BUDOWA STAWU BIODROWEGO

Panewka stawu biodrowego. U dzieci i młodzieży 3 kości tworzące panewkę stawu łączą się ze sobą za

pośrednictwem chrząstkozroslu. który pod względem kształtu można przyrównać do litery Y. Chrząstkozrost ten

jest dobrze widoczny w obrazach RTGjako ..pozorna szczelina". U osób dorosłych chrząstkozrost przechodzi w

połączenie ścisłe o typie kościozrostu.

Głowa kości udowej. Osadzona na długiej szyjce jest wy raźnie oddalona od trzonu. Tkwi głęboko w

panewce stawowej, a swą stosunkowo znaczną ruchomość w stawie biodrowym zawdzięcza obecności długiej

szyjki. Zwiększenie możliwości mchowych w stawie biodrowym (związane z występowaniem długiej szyjki)

jest okupione większą możliwością jej złamania.

Kąt utworzony przez oś szyjki kości udowej i oś trzonu u dorosłych wynosi średnio 128'. Jeżeli kąt ten odbiega

od normy to możemy mieć do czynienia z:

a) Biodrem szpotawym- gdy kąt ten jest mniejszy niż 128°. Do powstania takiego biodra dochodzi na

skutek nadmiernego obciążenia szyjki kości udowej i jednoczesnego zmniejszenia się jej

wytrzymałości. Nadmierny ciężar powoduje parcie na szyjkę i uciskają ku dołowi. Jeśli w i\ ni czasie

kość jest zbyt podatna i elastyczna (np. w krzywicy u dzieci), to kąt pomiędzy szyjką a trzonem kości

udowej się zmniejsza. Często się zdarza, że biodro szpotawe jest wadą wrodzoną, może być równie/

wynikiem złego zrośnięcia się szyjki po jej uprzednim złamaniu. Następstwami biodra szpotawego są.

ograniczenie ruchomości w stawie biodrowym: jeśli jest to szpotawość obustronna, wy stępuje chód

..kaczy": utykanie pojawia się przy jednostronnym biodrze szpotawy m; znacznie szybciej zużywają się

powierzchnie stawowe, co z kolei wpływa na zmiany w obrębie kręgosłupa: przy jednostronnym

skróceniu kończy dolnej dochodzi do bocznego wygięcia kręgoslupa=skoliozy (+napięcie mm.grzbietu

i silne bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

b) Biodrem koślawym-jeśli kąt ten jest widocznie większy niż 128°. Malc dzieci mają zazwyczaj

naturalnie koślawe biodra. W czasie wzrastania dochodzi u ludzi do zmniejszenia się tego kąta z

wartości ok. 150° do 128". Przypadki, w których kąt fizjologiczny wzrasta w życiu osobniczym,

dotyczą: pacjentów zmuszonych do długiego okresu pozostawania w pozycji leżącej, osób z

porażeniami mięśniowymi, chorych mających protezy kończyn dolnych. Pacjenci skarżą się na szybkie

męczenie podczas chodzenia i ograniczenie ruchomości w obrębie stawu biodrowego

Jeśli dochodzi do znacznych odchyleń między szyjką a trzonem kości udowej, należy podjąć decyzję o

chirurgicznej korekcji powstałej wady losteostomia siihtrochanlerica .

Unaczynicnie stawu biodrowego. W patologii możemy mieć do czynienie z martwica, głowy kości udowej

Zaopatrzenie Ludowej jedynie przez tętnicę biegnącą w więzadle głowy wydaje się niewy starczające. W razie

zmian w obrębie chrząstki nasadowej (np.u młodocianych) dochodzi do rozluźnienia połączenia pomiędzy

szyjką a głową k.udowej, na skutek tego głowa kości wysuwa się z panewki stawowej i z powodu

niedostatecznego zaopatrzenia w krew tętniczą istnieje możliwość wystąpienia martwicy głowy tej kości.

Zakres ruchomości w stawie biodrowym u zdrowych, dorosłych ludzi wynosi w poszczególnych rodzajach

ruchów:

• Prostowanie-Zginanie 10"-()°-130"

• Odwiedzenie- Przy wiedzenie 40"-()"-30"
• Obrót na zewnątrz- Obrót do wewnątrz 50"-0"-40"

Ruchomość w stawie biodrowym należy sprawdzać pamiętając, że współdziała w tych ruchach pogłębianie się

lub wyrównanie wygięcia części lędźwiowej kręgosłupa (lordozy lędźwiowej). Aby wyłączyć len dodatkowy

mechanizm, zachodzący w czasie ruchów zgięcia i prostowania w stawie biodrowym, należy unieruchomić

przeciwległą kończynę dolną. Podczas badania zakresu mchów zginania prawej kończy ny dolnej lewą należy

unieruchomić przytrzymując ją w pozycji wyprostowanej.

Zwichnięcia stawu biodrowego dzielimy na

A. Nabyte (pourazowe= traumatyczne)- może być spowodowane zadziałaniem znacznej, pochodzącej /

zewnątrz, siły doprowadzającej do uszkodzenia połączenia pomiędzy głową kości udowej a panewką.

Torebka stawowa i część więzadcl stawu biodrowego ulega rozerwaniu. Więzadlo biodrow o-udou e

najsilniejsze więzadlo organizmu, pozostaje prawie zawsze nienaruszone . dlatego głowa k.udowej nie

może się wysunąć z panewki ku górze i przodowi, lecz kieruje się w stronę brzuszną lub grzbietową.

Kończyna dolna pacjenta jest ustawiona w stawie biodrowym w silnym obróceniu na zewnątrz lub cło

wewnątrz.

B. Wrodzone- mniej więcej u 2% noworodków stwierdza się ubytki w obrębie chrzestnego stropu panewki

stawu biodrowego. Głowa Ludowej, nie znajdując dostatecznego oporu i zabezpieczenia przy

KOŃCZYNA GÓRNA

1.Złamanie obojczyka i jego powikłania

- złamanie należy do najczęstszych przy upadku na wyprostowaną rękę lub bark

kość ulega przerwaniu zwykle w środkowej lub obwodowej trzeciej części irzoniK rzadsze sa

złamania barkowego lub mostkowego końca)

-dochodzi do przemieszczenia- ku górze ciągnięty jest odłam pr/yśrodkowy przez mięsień

mostkówo-sutkowo-obojczy kowy. odłam obwodowy- ku dolowi przez ciężar kończy n\; prze­

mieszczenie osiowe spowodowane jest przez mięsień podobojczykowy. U dzieci w złamaniach

podokostnowy eh może wystąpić tylko przemieszczenie kątowe.

POWIKŁANIA: uszkodzenie lub ucisk końcami odłamu na splot ramienny. tętnicę podobojczykową.a nawet na

oslcpck opłucnej

PIERWSZA POMOC: założenie chusty trójkątnej lub przy bandażowanie kończyny do klatki piersiowej.

2.Złamanie szyjki chirurgicznej kości ramieniowej i jego powikłania
-tj. złamanie w miejscu, gdzie trzon jest zwężony i położony dystalnic w stosunku do dwóch guzków: to częste
miejsce złamań.

-jest ono wy nikicm urazu pośredniego z odwiedzenia lub z przy w Jedzenia. Wicloodlamowe złamania są wy in­

kiem urazu bezpośredniego.

-pojawia się obrzęk i bolcsność tuż. poniżej stawu rainiennego. U osób szczupły cli widoczne jest ustawienie
kątowe.

POWIKŁANIA: przy złamaniach szyjki chirurgicznej może dochodzić do porażenia lub do uszkodzenia nerwu

pachowego, znajdującego się w bliskim sąsiedztwie.
3.Znacy.enic kliniczne żył powierzchownych kończyny górnej
Żyły powierzchowne, skórne uchodzą do żył głębokich na ogół w obrębie końca bliższego kończyny. Pomiędzy

układem żył powierzchownych, a głębokich są liczne połączenia. Żyły skórne mają liczne zastawki, co ułatwi;;

odpływ krwi i zapobiega jej cofaniu się. Żyły główne kończyny górnej tworzą na grzbiecie dłoni, przedramicnie

bogatą sieć. Na przedramieniu krew odpływa do dwóch dużych żył skórnych: żyły odpromicnioucj i żyły odbi­

ciowej.
-Żvlv ..M"

W zgięciu łokciowym większe żyły tworzą układ w formie litery ..M". Przy dużej ilości tkanki tłuszczowe;

większe połyskują na niebiesko przez skórę. Mogą być też widoczne jako odkształcenia piastycznet więcej \.

mężczyzn, ponieważ mają mniej tkanki tłuszczowej). Żyły ..M." wykorzystywane są głównie do iniekcji doży!

nycli.

INIEKCJE DOŻYLNE:

-dotyczą głownie żył przedramienia i zgięcia łokciowego, gdzie wkłucia są bezbolesne, a skóra cienka i delikai-

na.

U małych dzieci, iniekcji dokonuje się z żył szyjny cli zewnętrznych ( żyły kończyny górnej są słabo widoczne;

-żyły typu ..M." wykorzystuje się do iniekcji i pobierania krwi: kroplówki przetacza się do ży 1 przedramienia

PODCINANIE ŻYŁ:

-okaleczający się bruzdami ( poprzecznymi cięciami) w okolicy zgięcia dłoniowego, zanim dotrą do tętnicy

poza ścięgnami mięśni przecinają także nerw pośrodkowy. Jest to bardzo bolesne, dlatego większość prób same.

bójczych kończy się po uszkodzeniu nerwu pośrodkowego.

4. Zespól cieśni nadgarstka

W wąskim kanale nadgarstka ( 9 ścięgien: 4 powierzchowne. 4 głębokie. I kciuka: + nerw pośrodkowy nc>r.</s

nwdiamis)

szczególnie narażony jest nerw pośrodkowy. Obrzęki pochewek ścięgien w kanale lub inne procesy

wymagające przestrzeni mogą prowadzić do ucisku nerwu. Nerw sygnalizuje pacjentowi len ucisk jako ból

Zespól cieśni nadgarstka należy do zespołów uciskowy cli nerwów.

Ucisk na nerw pośrodkowy może prowadzić do pojawienia się ręki.. przysięgającej" ( błogosławiącej) na sku­

tek wypadnięcia czynności zginaczy w stawach międzypaliczkowycli: bliższym i dalszym palca wskazującego.

środkowego i kciuka. Palce 4 i 5 mogą być swobodnie zginane, dzięki zachowanej funkcji nerwu łokciowego.
5. Zastrzał / Panaritiuml i zanokcica / Paronychia/- szerzenie się zapaleń w obrębie ręki.

Zastrzał- ropne zapalenie tkanek po stronie dłoniowej palców. Zakażenie może rozwijać się w skórze ( z podna-

skórkowy. śródskórny). w tkance podskórnej ( z .podskórny), w kości ( z. kostny), w stawach międzypaliczko­

wycli ( z.stawowy) lub w pochewkach ściegnistych ( z. ścięgnisty).

Zanokcica- ropne zapalenie walu paznokciowego. Zmiany dotyczą części lub całego wału wokół paznokcia

Ropień w zanokcicy jest prawie zawsze ropniem śródskórny ni.

Znaczenie kliniczne żył kończyn dolnych.

Żyły powierzchowne kończyny dolnej:

- żyła odpiszczelowa ( vena saphena magna): biegnie od kostki przyśrodkowej, ku gor/.e

na przyśrodkowej stronie goleni i uda,. Ok. 3 cm poniżej więź. pachwinowego przebija
blaszkę powięzi szerokij uda i w rozworze odpiszczelowym uchodzi do żyły udowej (v.

femora/is).

-

żyła odstrzałkowa (vena saphena parva) od kostki bocznej biegnie ku goze na tylnej

powierzchni goleni w kierunku dołu podkolanowego i tam uchodzi do żyły podkolaowej
(y.poplitea).

Na przepływ krwi w naczyniach żylnych kończyny dolnej mają wpływ dwa główne

czynniki:

1) wysokie ciśnienie hydrostatyczne : związane z odległością jaką musi pokonać krew

płynąca z kończyn dolnych do serca. Obciążenie naczyń zmniejsza się dzięki
obecności zastawek, jednakże zmiana pozycji z leżącej na stojącą powoduje wyraźny
wzrost ciśnienia krwi. Powoduje to utrudnienie w przepływie, nadmierne wypełnienie
żył, napinanie się ich ścian i poszeżenie światłą. W pozycji stojącej w kończynach
dolnych zalego około 0,4 ł krwi z całej objętości krwi krążącej w organizmie, co min
objawia się ogólnym spadkiem ciśnienia krwi, co jest wyrównywane przez
przyspieszenie akcji serca.

2) Żyły głębokie : poddane są czynności „pompy mięśniowej", gdyż przebiegają

podpowięziowo, pomiędzy mięśniami. Między żyłami powierzchownymi i głębokimi
liczne zespolenia poprzez tzw żyły przeszywające (w. perforances) Żyły te
wyposażone są w zastawki, które pozwalają na jednostronny przepływ krwi w
kieruku od pow. do głębokich. Jeśli nastąpi wzrost ciśnienia w żyłach
powierzchownych jest wyrównywany przed odpływ krwi do żż. głębokich oraz. prze/
rytmiczne napinanie się skóry w czasie ruchów wykonywanych w poszczególnych
stawach( „pompy stawów") i dzięki uciskowi, jakiemu poddawane są stopy podczas
chodzenia.

Żyły przeszywające występują w trzech grupach:

^ żyły Crocketta, w dalszej części goleni;
"^ żz. Boyda w okolicy dołu podkolanowego;
•ł

żż. Dodda, biegnące na wysokości kanału przywodzicieli;

Zaburzenia przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych:

pojawiają się w miarę upływu lat, poci

wpływem wysokiego ciśnienia hydrostatycznego gdy żyły powierzchowne ulegają
rozciągnięciu. Poszeżone naczynia uwypuklają skórę tworząc żylaki. Często w takich
przypadkach upośledzona jest rola zastawek i krew przepływa w obu kierunkach, cofając się
do żył powierzchownych co uwidacznia zmiany żylakowate;

Krew w tak zmienionych naczyniach płynie wolniej niż w normalnych. Żylaki można
podzielić na:
- pierwotne, dotyczące żył powierzchownych ( niewydolność zastawek prowadzi do
obukierunkowego przepływu i w efekcie do zastoju krwi w naczyniach)
- wtórne, powstające w wyniku zmian zakrzepowych, dotyczących żył głębokich i prowadzą

do niedrożności tych naczyń i w efekcie do nadmiernego obciążenia żył powierzchownych i
poszerzenia ich światła.

Dolegliwości:
*uczucie ciężaru i powiększenie obwodu kończyn,
*bólu kończyn w nocy,
*obrzęki kończyn,
^przebarwienia skóry i owrzodzenia.

Rozpoznanie żylaków jest proste ze względu na łatwe ich rozpoznanie na pierwszy rzut oka.

jednakże warto zrobić badania aby rozpoznać charakter- pierwotny lub wtórny;

Powikłania i niebezpieczeństwo: nie są ogólnie zbyt wielkie, jednakże istnieje ryzyko
zakrzepicy i oderwania się skrzepu, co może doprowadzić do zatoru. Krwawienie z żylaków

tamuje się przez wysokie ułożenie kończyn dolnych i założenie opaski uciskowej
Zakrzepowe zapalenie żył jest bardzo bolesne, lecz najczęściej przebiega bez dodatkowych
powikłań.
Żyły są ponadto wykorzystywane do transplantacji w operacjach serca

Kanał udowy i znaczenia kliniczne:

Najbardziej przyśrodkowa część rozstępu naczyń, położona pomiędzy z Udową,

więzadłem pachwinowym i rozstępowym jest wypełniona przez tk. Łączną Tworzy ona
sitowatą przegrodę między wnętrzem miednicy mniejszej a obszarem należącym do konczym
dolnej. Otwór ograniczający wejście do opisywanej przestrzeni nazywamy pierścieniem
udowym (aniilus femoralis). Zaznacza on wejście do wypełnonej tk. Łączną potencjalnej
przestrzeni między brzegami mm. biodrowo-lędzwiowego i grzebieniowego a kończącej się w
pobliżu rozworu odpiszczelowego ( hiatus saphenus) . Do tej przestrzeni może wpuklac się

jelito, dochodzi do jej popszerzenia i wytworzenia kanału udowego ( canalis femoralis).

Przepukliny udowe: powstają na skutek wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej, co

powoduje rozciągnięcie łącznotkankowej przegrody w obrębie pierścienia udowego i
wpuklania się pętlijelita do przyśrodkowej części rozstępu naczyń, czyli do potencjalnie
istniejącego kanału udowego. Tworzą się przepukliny udowe które przez w/w kanał
przedostają się w kierunku rozworu odpiszczelowego. Przepukliny udowe są wyczuwalne pod
skórą uda poniżej więź. pachwinowego.

Linia Choparta:

Paryski chirurg, F. Chopart zaproponował wykonywanie amputacji stopy wzdłuż

poprzecznej lini, jaka powstaje z połączenia stawów leżących pomiędzy proksymalnie
leżącymi kością skokową i piętową i położonych do nich dystalnie kk. Łudkowatą i
sześcienną. Jama stawu poprzecznego ciągnie się od przedniej strony stawu skokowego

dolnego ( stawu skokowo-piętowo-łudkowego) w kierunku bocznego brzegu stopy. Obecnie
linia ta ma znaczenia bardziej historyczne, ponieważ amputację, o ile to możliwe wykonuje
się bez otwierania jam stawowych. Staw poprzeczny ma znaczenie w określaniu ruchomości

stawów stopy przy omawianiu ruchów obrotowych.

Linia Lisfranca

Linia łącząca jamy stawów stępowo- śródstopnych. Kiedyś ważna w procesach

amputacyjnych, jeszcze niedawno linia ta i w/w raczej miały znaczenie historyczne, ze
względu na trudne możliwości protezowania, ze względy jednak na powstanie nowych
technologii budowania protez wraca się amputacji wzdłuż tych linii.

Wysklepienie stopy :

Wysklepienie stopy można określać jako czynne, tj. tworzone przez napięcie

odpowiednich męśni, oraz bierne, powodowane przez więzadła. Zalicza się do nich:

•^ więzadła układające się w warstwie głębokiej po stronie stopy, które przebiegają za w s/e

łącząc ze sobą sąsiadujące kości np. w piętowo-łódkowe podeszwowe;

-> więź. podeszwowe długie (lig. Plantarum longum) tworzące warstwę środkową- rozpięte

po stronie podeszwowej stopy między k. piętową a podstawami k. śródstopia,

•ł

powierzchownie biegnące rozcięgno podeszwowe (aponeurosisplantans),

rozpoczynające się na guzie piętowym i przyczepiającym się do powierzchni

podeszwowej paliczków śrokowych.

+ mięśnie które budują wysklepienie ze skryptu.

Dół podkolanowy i jego połączenia :

Ograniczeniami dołu podkolanowego są boki rabu tworzonego od góry przez tylnej

grupy uda (m. dwugłowy od str bocznej i m. półścięgnisty i m półbłoniasty od str

Przyśrodkowej), a od dołu przez obie głowy m. brzuchatego łydki.

Połączenia dołu podkolanowego z komorami mięśnowymi uda i goleni

Doł podkolanowy jest wypełniony elemantami tkanki tłuszczowej i łącznej,

otaczającymi naczynia krwionośne i nerwy. W czasie ruchów zgoniania w stawie kolanowym
dół ten wyraźnie się pogłębia. W czasie prostowania dół ten się wyrównuje a tkanka
tłuszczowa odpychana jest na boki i obserwuje się uwypuklenie tej okolicy Tkana łączna
otaczająca naczynia krwionośne i nerwy w kanale przywodzicieli przechodzi w tk łączną
dołu podkolanowego, dzięki czemu ma on połączenia w obrębie uda i goleni, a mianowicie

-^ poprzez kanał przywodzicieli i biegnące w nim naczynia z komorą mięsni prostowników

uda;

-> wzdłuż n. kulszowego z komorą mm. zginaczy uda;
-> wzdłuż t.piszcelowej tylnej i n. piszcelowego z omora mm. zgibnaczy goleni"
•ł

wzdłuż t. piszczelowej przedniej z komorą mm. prostowników goleni.

Połączenia te maja znaczenie ze względu na szerzenie się stano zapalnych powstających w

tej okolicy.

WODOGŁWIE

1. Anatomia

Komory-przestrzenie w mózgowiu wypełnione płynem mózgowo-rd/eniowym

• Boczne- parzyste, znajdują się w kresomózgowiu bocznym. Każda z nich składa się / czterech części

rogu przedniego w płacie czołowym, części środkowej w piacie ciemieniowym, rogu tylnego w placie

potylicznym oraz rogu dolnego w placie skroniowym. Przez, foramen interveiitnkulare łączą się z koni.

trzecią. P części środkowej i rogu tylnym jest plexus choroideus, produkujący phn m-r. Nad komorą

znajduje się ciało modzelowate, a przyśrodkowo i dolnie od nich-wzgorze

• Trzecia-meparzysta, znajduje się w międzymózgowiu. pomiędzy wzgórzami. Do jej przedniej części

uchodzą przez otwory międzykom. komory boczne, a tylna łączy się z. wodociągiem. /. przodu komora

dochodzi do kresomózg. środkowego, z tylu jest szyszynka, od dołu ścianę jej tworzy podwzgórze, po

bokach wzgórza, a na ścianie górnej znajduje się splot naczyniówkowy

• Aqueduktus cerebri- wodociąg, łączy kom trzecia z czwartą. Znajduje się w środmo/gowiu. pomięd/\

pokrywka (tektum) śródmózgowla a nakrywką(tegmentum) konarów mózgu.

• Komora czwarta- również nieparzysta, tylomózgowie. Leży między móżdżkiem a mostem i rdzeniem

przedłużonym, jej dno to fossa rhomboidea (czworokątny). Kaczy się od przodu z wodociągiem, od t\ lu /

kanałem centralnym rdzenia. Posiada również połączenia z jamą podpajęcz.ynówkową: dwa otwory

(aperturae laterales yenlncułi quarti)w części tylnej prowadzą do eisterna pontis lateralis. a jeden

(apertura medialis ventr. cjuarti) do eisterna cerebellomedullans. Są to jedyne miejsca kontaktu ukl

komorowego z jamą podpaj.

Przestrzeń podpajęczynówkową - jama pomiędzy oponą pajęczą a miękką, znajduje się w niej phn. Tworzy ziarnistości

(granulationes), które resorbuja płyn, oraz zbiorniki, znajdujące się ponad dużymi zagłębieniami. Zbiorniki wymienione są w

skrypcie(str 14), ja tyko wspomnę o największym, móżdżkówo-rdzeniowym, do którego wykonuje się nakłucie przez

foramen magnum w celu pobrania płynu m-r.

W tych wymienionych wyżej przestrzeniach znajduje się płyn m-r. Jego objętość wynosi ok 150ml. Produkowany jest prze/

sploty naczyniówkowe komór w ilości 6()()ml na dobę, taką sama objętość resorbuja ziarnistości pajęczynowki i naczynia

opony miękkiej.

2. Klinika

Wodogłowie powstaje na skutek zwiększenia ilości płynu mózgowo- rdzeniowego w wyniku:

• Zmniejszenia resorpcji płynu ( np. podczas zapalenia opon), co prowadzi do gromadzenia się płynu w

przestrzeni podpajęczynówkowej (i komorach), i ucisku na mózgowie od zewnątrz

• Zaczopowania wodociągu lub otworów kom czwartej, przez co phn gromadzi się w ukl komorowym i

rozpycha mózgowie od wewnątrz.

Dzieci z. wodogłowiem posiadają znacznie powiększoną, balonowatą czaszkę.

Istnieje kilka sposobów odbarczenia zbyt dużej ilości płynu:

• Wentrikulostomia przednia -polega na przebiciu dna kom trzeciej i połączeniu jej ze zbiornikami pajęczynowki

znajdującymi się pod między mózgowiem

• Zespolenie komorowo- zbiornikowe - dren od rogu tylnego kom bocznej jest wyprowadzony przez czaszkę na

zewnątrz (wywiercony otwór w kościach sklepienia) i poprowadzony przez foramen magnum z powrotem do

wnętrza czaszki, do zbiornika móżdżkowo- rdzeniowego

• Zespolenie komorowo - przedsionkowe - j.w., tylko że dren poprowadzony jest z komory bocznej do ż.yh szyjnej i

ma do prayvego przedsionka serca

• Zespolenie komorowo - otrzewnowe - j.w.. ale do otrzewnej

W tych zespoleniach istnieje niestety duże ryzyko zakażeń, poza tym są średnio wygodne dla pacjenta .)

CAŁKOWITE I POŁOWICZNE PRZERWANIE CIĄGŁOŚCI RDZENIA

Określenie efeklóyy przerwania ciągłości rdzenia wiążą się ze znajomością przebiegu dróg nerwowych w sznurach ora/

wysokością położenia i wyjścia odpowiednich nerwów rdzeniowych.

Drogi.

1. sznur przedni

• rdzeniowo- wzgórawa przednia, wstępująca, czucie dotyku i ucisku. Wchodzą do rdzenia korzeniami

rdzeniowymi, przechodzą do sznurów po drugiej strome rdzenia) skrzyżowano, yy pniu jako lemniscus

spinalis, do wzgórzatjądro brzuszne tylno- boczne), i do kory

• rdzeniowo- siatkowata, wstępująca
• korowo- rdzeniowa przednia(piramidowa przednia), zstępująca, nieskrzy/.oyyana
• pozapiramidowe: pokrywowo - rdzenioyya (skrzyżowana na wys śródmózgow la- decussatio tegmeuli

yentralis). siatkowo - rdzeniowa przednia, przedsionkowo- rdzenioyya przedmą, zstępujące

2. sznur boczny

• rdzeniowo - wygórzowa boczna - czucie bólu i temp. biegnie jak przednia ale \y innym sznurze
• rdzeniowo- móżdżkowe tylna i przednia, wstępujące, czucie ze stawów i mięsni
• rdzeniowo- pokrywowa, -siatkowa, -oliwkowa
• korowo- rdzenioyya boczna(piramidowa boczna)- zstępująca, skrzyżowana na wysokości piramidi niniei

więcej foramen magnum)

• pozapiramidowe: czerwieniło - rdzeniowa skrzyżowana na wys śródmózgowia- decussatio tegmenti

dorsalis), siatkov\o - rdzeniowa boczna, oliwkowo-rdzeniowa, przedsionkowo-rdzeniowa boczna

3. sznur boczny

• pęczek smukh' i klinowaty, czyli droga rdzcniowo-opuszkowa. yy stępujące, czucie głębokie, ucisk. dol\i

Skrzyżowane w dccussatio lemniscorum/most albo śródmozgowle). idą do wzgorzaijądro brzusznego

ty Ino bocznego) i dalej do korv.

Porażenie poprzeczne całkowite (najczęściej na skutek urazu) - wiąże się z przerwaniem wszystkich dróg i całkowita utiata

łączności rdzenia z korą. Charakteryzuje je początkowo:

• całkowite /.niesienie czucia poniżej uszkodzenia (znajomość segmentowego unerwienia pozwala okreslu

wysokość urazu)

• porażenie mięśni (również spadek fonicznego napięcia)
• zanik odruchów: np. trzymania moczu (elektem jest u mężczY/.n często pnapizni - przetrwały w/w ód i
• ogólnoustrojowy spadek ciśnienia na skutek znacznego zaniku aktywności wspólc/ulnej poniżej mieisca

urazu i utrzymania aktywności pr/ywspółezulnej nerwu błędnego

Po pewnym czasie rdzeń poniżej miejsca urazu zyskuje pe\Mią autonomicznośc. co jest obserwowane jako powrót niektóry cl

odruchów mięśniowych i aulonomicznych(np. trzymanie moczu i opróżnianie pęcherza, jednak dzieje się lo bez udziału

świadomości, więc dość spontanicznie) oraz powrót fonicznego napięcia mięśni.

Stopień uszkodzenia zależy od wysokości urazu

• powyżej C4 - śmiertelne, porażenie mm oddechowych

• powyżej C5 - porażenie wszystkich 4 kończyn - tetraplegia

• C6-C7 - niedowład rąk. porażenie mm nóg
• Th 11 -Th 12 - porażenie kończyn dolnych
• Od Th 12 w doi - zespól stożka - porażenie zwieraczy, zaburzenia czucia przysr części nog i ich w mlkosc

Porażenie połowiczne - np. yy \yyniku guza, objawy zależą od tego. które drogi się krzyżują po\y\zej. a które poniżej UUCJM..

uszkodzenia. Schemat ogólny:

• Po stronie uszkodzenia:

- zniesienie czucia głębokiego (pęczki smukły i klinowaty)

- osłabienie czucia dotyku (impulsy dotykowe biegną wieloma drogami)

- niedowład spastvc/ny - znaczne osłabienie czynności mięśniowej

• Po stronie przeciwnej:

-zniesienie czucia bólu t temp. osłabienie czucia dotyku (drogi rdzeniowo- yy/gorzowe)

-osłabienie pracy mięśni

• Całkowite zniesienie czucia w wąskim pacie na wysokości urazu i }io tej samej stronie

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

Pozwala na znieczulenie znacznych obszarów ciała bez zastosowania narkozy. Polega na yy prowadzeni u środka

znieczulającego do przestrzeni między oponoyyyeh rdzenia kręgowego, co prowadzi do zaniku aktywności nn. ul/enioywcii

Środek znieczulający wprowadza się do:

1. jamy podpajęe/.Yiiówkowej, jest to na/yyyane znieczuleniem rdzenioyyym.

• Zazwyczaj nakłuwa się yy okolicę lędżwio\vą(L4-L5), jak przy pobieraniu płynu m-r .gdy/ lam lr/on\

kręgów są najwyższe, poza tym nie ma ryzyka uszkodzenia stożka rdzeniowego (sięga do I,.s). Pacieul

znajduje się yy pozycji leżącej, głowę ma przygiętą do kolan, co jeszcze powięks/a odległość pomięd/\

lukami kręgów.

• Środek zniecz. jest yy roztyyor/e cięższym niż płyn. yvięc obszar znieczulenia zależy od ułożenia pacjen

1

.;:

prze/ pierwsze 15 min po injekcji (tyle czasu środek wiąże się z nerwami rd/enioyyymi i.

• Stosuje się 4 rodzaje znieczulenia:

-siodłowe, dla zabiegów yy okolicy odbytu, obszar znieczulenia obejmuje leż. pr/yśr. c/ęsc ud

-niskie - znieczulone są kończyny dolne i narządy płciowe

-średnie - dla zabiegów w podbrzuszu

-w y sokie - dla zabiegów yy nadbrzuszu

• Oczywiście lek nie może dojść za wysoko - powyżej C4 unieczynnia mm oddechowe
• Jakość włókna również wpływa na stopień i wysokość znieczulenia. Osłonka miehnowa utrudnia

yyiązame się środka z nerwem. I tak,jeśli znieczulenie nn czuciowych przyjmie się jako poziom 0. to

-neryyy ruchowe, posiadające grubą mielinę, zostaną unieczynnione o 2 segmenty niżej

-neryyy autonomiczne, nie psiadające mielim, zostaną unieczynnione o 2 segmenty wyżej

2. jamy nadtwardówkowej. jest to nazwane znieczuleniem zewnąlrzoponow ym.

• W tym typie znieczulenia wprowadza się 1()\ yyięcej środka
• Wadą jest to, że wymaga większej wprawy u anestezjologa, jest trudniejsze do wykonania

Niebezpieczeństwo polega na możliwości wkłucia się do jamy podpajęc/ynówkowej i y\proy\ad/enie do

tej przestrzeni yyiększej ilości środka niż w znieczuleniu rdzenioyyym. Innym problemem jest obecnosi.

licznych splotówżylnych w jamie nadtwardówkowej, dlatego podczas wykonywaniu zabiegu /aws/e

należ\' sprawdzać, czy igła nie weszła w żyłę

• Zaletami są np. łatwiejsze określenie miejsca znieczulenia, możliwość podłączenia stałego wlewu pizy

bardzo bolesnych dolegliwościach.

CHOROBA PARKINSONA

Choroba Parkinsona, czyli drżączka porażna, jest to zespól hipokinelye/no-hipertonic/ny (w odróżnieniu od pląsawic\

1 łuntingtona. która jest hiperkinetyczno-hipotoniczna). związany

1

/. uszkodzeniem ueuronóyy części zbitej istoty

1

czarnej

ITektem tego jest niedobór dopaminy, produkowanej przez te komórki.

Istota czarna leZ\ w śródmózgoyyiu, pomiędzy konarem mózgu a nakrywką (tegmentuni). stanowi charakterystyczny

widoczny makroskopowo cieńmy pas. Jest częścią układu pozapiramidowego. odpowiadającego za napięcie mięśniowe i

generowanie bezwolnej czynności mięśni wywołujących zautomatyzowane, niezależne od woli i uch\ (iprocz istoty czai nei

do tego układu należą:

• W kresomozgowni bocznym:

-jądro ogoniaste.

-skorupa! putamen. jej uszkodzenie daje pląsawicę)

-gałka blady (globus palhdus)

• W międzAmozgowiu - jądro niskowz.górzowe
• W sródmozgow iu

-jądro czerw ienne - lączv impulsy z móżdżku, przedsionków i kory. regulując napięcie mięśniowe

-istota czarna

-jądra wzgórków górnych i dolin cli- odruchy obronne na bodźce słuchowe i wzrokowe

• W rdzeniomózgowiu - ośrodki ukl siatkowatego
• Ponadto - kora przedmuchowi tylnej części zakrętów czołowych piata czołowego.

Trochę o funkcji ukl pozapir. (nie całkiem dla mnie zrozumiale):

/.woje podstawiło w\kazują pewną dwoistość czynnościową i ich uszkodzenie będzie się wiązało z pewnum objawami 1

tak:"

- jądro ogoniaste i skorupa stanowią hamulec - ich uszkodzenie to hiperkineza

-części wzgórza i gałka blada to napęd - ich uszkodzenie daje hipokinezę (Lippert)

(I szkodzenie istoty czarnej rdzenia w iąże się ze zniesieniem hamowania gaiki bladej, co z kolei pow oduje w zrost akl\ w IKN

(poprzez brak hamowania) jądra niskowzgórzowego. kory i wzgórza. ( Wozniak, sir 167-108)

C)bja\\\ choroby Parkinsona to

• zespół hipokiiielYczno-hipertoniczny, czyli ubóstwo ruchów spowodowane wzmożonym napięciem mięsni brak

przMiichów. Charakterystyczny ruch małymi kroczkami, brak mimiki - ..twarz maskowata "

• trudności z łykaniem i oddychaniem
• sztywność koncz\n

• drżenie spoczynkowe, drżenie rąk z charakterystycznym ruchem ..liczenia pieniędzy", czyli drżeniem kciuka

względem pozostałych palców

• wzmożone wydzielanie śliny, lez, polu. łoju - „twarz natłuszczona"

KRĄŻENIE PŁODOWE

Charakterystyka:

Łożysko przebiega równolegle do całego krążenia, dlatego arterializacja krwi płodu w

łożysku jest tylko częściowa(ok.60%). Dodatkowo krew miesza się w prawym przedsionku /

krwią ubogą tlen(40%). DO krążenia jest wyrzucana z serca krew mieszana. Część tej krwi

wraca do łożyska. Układ pracuje mało wydajnie.

Mała wydajność w przekazywaniu gazów powoduje,że wysycenie krwi tlenem wynosi

80%. Kompensacja za pomocą większej liczby krwinek czerwonych i większą liczba

hemoglobiny. Hemoglobina płodowa ponadto wiąże tlen. Po urodzeniu ciągu pół roku zostaje

ona zastąpiona hemoglobiną dorosłego. Nadliczbowe erytrocyty są usuwane z krążenia

dziecka. Barwnik krwi zostaje przekształcony w barwniki żółciowe. Powoduje to lekka

„żółtaczkę noworodków".

Przebieg:

W okresie życia wewnątrzmacicznego krew do organizmu płodu dopływa poprze/

łożysko żyłą pępkową. Żyła pępkowa przebiega w pępowinie razem z dwiema tętnicami

pępkowymi, które odprowadzają krew z organizmu płodu do łożyska, gdzie następuje jej

utlenowanie i wzbogacenie w substancje odżywcze.

Żyła pępkowa po przejściu przez pierścień pępkowy i wejściu do jamy brzusznej

kieruje się do wnęki wątroby, gdzie oddaje gałąź prowadzącą krew bezpośrednio do żyły

głównej dolnej; nosi ona nazwę przewodu żylnego. Druga gałęzią łączy się z lewym

odgałęzieniem żyły wrotnej, skąd, po przejściu drogą naczyń włosowatych wątroby.

odprowadzana jest żyłami wątrobowymi do żyły głównej dolnej i dalej do prawego

przedsionka, z którego większość krwi przez otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej -

otwór owalny płynie do lewego przedsionka. Z lewego przedsionka krew dostaje się do lewej

komory, skąd aortą jest rozprowadzana po całym organizmie, aby poprzez tętnice biodrowe

wewnętrzne doprowadzić ją do tętnic pępkowych, którymi wraca do łożyska. Nale/\

zaznaczyć, że część krwi z żyły głównej dolnej i cała krew z żyły głównej górnej i zatoki

wieńcowej miesza się i dostaje się do prawej komory, skąd pniem płucnym niewielka jej

część płynie do płuc jako krew odżywcza, a znaczna część przez przewód tętniczy(Bottalla)

dostaje się do łuku aorty.

Po urodzeniu:

Po przerwaniu krążenia łożyskowego we krwi narasta szybko dwutlenekwęgla Wyzwala lo

poprzez chemoreceptory ruchy oddechowe. Rozszerzenie klatki piersiowej powoduje

rozprzężenie płuc. Opór w płucach spada i krążenie się nasila Zwiększa się ilosc krwi

nadchodzącej z płuc do lewgo przedsionka. CIśeninie w tym przedsionku rośnie a w prawym

spada, ponieważ krew z łożyska już nienadchodzi. Przegrody ograniczające otwór owaln\

zostają do siebie przyciśnięte. W ciągu pierwszych miesięcy życia obydwie przegrody otworu

owalnego isę zrastają. Zamknięte zostają również przewód tętniczy i przewód żylny

Przetrwałe połączenia stanowią około 20% wad wrodzonych serca.

• Niedomknięcie się otworu owalnego
• Otwarty przewód tętniczy , przeciążenie płuc i serca

Wady Serca

Przez wady serca rozumie się wrodzone bądź nabyte odchylenia w budowie zastawek serca,ścian
przegrodowych i wielkich naczyń, mogące prowadzić do zaburzeń czynnościowych.

Wady Zastawkowe

Rodzaje:

•Stenoza, zwężenie zastawki

Zastawki nie otwierają się wystarczająco szeroko. \^zęsc serca poiuzona przeu zwężoną zasiaw^ą musi

przez zwiększone ciśnienie przepompować wystarczającą objętość krwi. Wyższe ciśnienie powoduje
pogrubienie warstwy mięśniowej. Naczynia krwionośne miokardium nie poszerzają się wtórnie w wyniku

tego procesu. Ukrwienie staje się niewystarczające. Obciążona część serca staje się coraz mniej wydoina
dochodzi do zastoju krwi, osłabiona część serca sie poszerza (ulega rozstrzeni).

•Niedomykalność zastawki
Zastawki nie zamykają się szczelnie.Krew przepływa z komory do przedsionka lub tętnicy płucnej,aorty i

wraca z powortem do komory. Powoduje to ,że pewna objętość krwi stale krąży między komorą , a

przedsionkiem lub aorta i tętnicą płucnąCkrew krążąca"). Serce musi przepompować znacznie więcej krwi

,żeby zaopatrzyć organizm. Obciążona część serca ulega powiększeniu. W wyniku nadmiernego

obciążenia dochodzi wcześniej czy później do niewydolności.

Można wyróżnić 8 typów wad(x2), występują również wady wielozastawkowe i wady kombinacyjne {
połączenie stenozy i niedomykalności)

Patogeneza:

Mogą być wrodzone lub nabyte:
•Zaburzenia rozwojowe: Doprowadzają do zwężenia zastawki. Zle wykształcona sama zastawKa,część

serca przylegająca do zastawki, wielkie naczynia krwionośne. W skrajnych przypadkach zastawka może

być całkowicie zamknięta(atrezja zastawki). Do tego dołącza kolejne zaburzenie rozwojowe, w wyniku
którego krew może omijać zastawkę . Najczęstszą wadą rozwojową jest zwężenie zastawek
półksiężycowatych pnia płucnego (wrodzona stenoza płucna). Podaczas różyczkinp
•

Zapalenie wsierdzia mięśnia sercowego: Zastawki ujść przedsionkowo-komorowych i

półksiężycowate są częścią wsierdzia. Gdy dochodzi do jego zapalenia, płatki zastawkę nabrzmiewają i
sklejają się ze sobą i dochodzi do zwężenia zastawki. Po procesie zapalnym zastawki mogą się obkrczyc
lub może dojść do powstania w ich obrębie otworków. Następstwem tego może być niedomykalność
zastawki. Płatki zastawek ujść przedsionkowo-komorowych mogą nieprawidłowo przylegać do siebie, w
przypadku gdy dojdzie do obkurczenia.skiejenia bądź pęknienica strun ścięgnistych. Zapalenie wsierdzia
iest na>częstsz

u

m objawem towarzyszącym goryczce reumatyczne', które' punktem vv

u

'ścia iest ropne

zapalenie migdałków podniebienych. Może dojść do bezpośredniego wsiewu bakteri do wsierdzia w
przebiegu posocznicy. Zastawki lewego serca są zazwyczaj bardziej uszkodzone niż prawe. Najczęstszą

wadą jest

•Zawał mięśnia sercowego: Powikłaniem po przeżytym zawale może być niedomykalność mitralna w

wyniku uszkodzenia mięśni brodawkowych lub rozciągnięcia się pierścienia włóknistego zastawki.
•Zwapnienia: Tkanka zastawki może stwardnieć i w końcu zwapnieć. DOchodzi wtedy do zwężenia

£-a2>LCTVvr\i. i > i a j c ^ _ ^ o C i c j o p u L y t \ a i ICI o i c i i u i - c i a w i l c i i i i c ł .

Występowanie:

• Zastawka mitralna 70%
• Zastawka aortalna 25%
• Zastawka trójdzielna 4%
• Zastawka płucna 1%
Przykłady:

Stenoza mitralna (normalnie 4-6) w ostatnim stadium 0,5-1cm2

L . a l l Z y ! i laiiifc; lvi w t vV i c w y m pi *H=VJOI\JI i f \ u , ^JI/LCVJŁ>IWI i c f \ oi<^ pwVvicr\o*-a . L_/VJVI II/U^LJ w

\J ^ . a o l O j u w z_y l a u i t

płucnych.Płuca stopniowo wypełniają się płynem.Pacient zaczyna stopniowo odczuwać duszności. Zastój

stopniowo przenosi się na tętnice płucne. W związku ze zwiększonym oporem płucnym prawa komora

musi znacznie więcej pracować. Ściana prawej komory ulega pogrubieniu , co doprowadza do
upośledzenia ukrwienia. Pojawia się niewydolność prawokomorowa). Dochodzi do zastoju krwi w prawym

przedsionku i żyłach krążenia dużego.
Przy zatorze krwi w lewym przedsionku tworzą się skrzepliny, które mogą być przetransportowane do
innych części ciała(zatory tętnic, udar mózgu)
Niedomykalność mitralna
Krew cofa się z lewej komory do lewego przedsionka. Przeciążenie lewego serca doprowadza wpierw do
poszerzenia jego jamy ,a w końcu do osłabienia jego wydolności. Wówczas krew znowu gromadzi się w
krążeniu płucnym i dalej podobnie do stenozy mitralnej.
Stenoza aortaina

Może być nabyta(zapalenie reumatyczne) lub wrodzone (wady rozwo'oweVPrzerost lewej komor

v/

gdyż

musi ona wytworzyć większe ciśnienie. Następuje niedostateczne zaopatrzenie m.serca w krew.

Występują napady dusznicy , utraty przytomności, gdyż serce nie jest w stanie przepompować
odpowiedniej ilości tlenu do mózgu. Wraz z osłabieniem siły lewej komory' dochodzi do zastoju kwi w
krążeniu płucnym.

Operacje w wadach zastawkowych:
• Komisurotomia: poszerzanie zwężonej zastawki
• Uszczelnianie zastawki przez : skrócenie długich strun ściegnistych, nałożenie łatek, zwężenie

pierścienia zastawkowego

Postacie wrodzonych wad serca

Mogą urodzić się żywe tylko takie dzieci, których serce miało taką wydolność w okresie życia

wewnątrzrnacicznego , jaka potrzeban jest do życia pozapłodowego.

• ubytek w rzegrodzie międzykomorowej
• ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej
• przemieszczenie aorty i tętnicy płucnej
• niedostateczne zarośnięcie przewodu Botaiia
• Zwężenie cieśnl aorty

Wady dotyczące przegród

Powodują wzajemne mieszanie się krwi odtlenowanej prawego serca z utlenowaną lewego. Kierunek
przepływu ukierunkowany jest różnicą ciśnień.
•Przepływ krwi z lewej na prawą: po urodzeniu Krążenie w lewym secu jest wyższe mz w prawym.
Następuje przeciążenie krążenia płucnego. Prawa komora pompuje więcej krwi , następuje jej przerost i
niewydolność. Małe tętniczki płuc pogrubiają swoje ściany, opór przepływu wzrasta. Nadciśnienie płucne
Przy cały czas zwiększającym się ciśnienieniu w prawym sercu , może dojść do wyrównania ciśnień w
obu sercach i następuje odwrócenie przepływu z prawej na lewą.
•Przepływ kwi z prawej na lewą: w czasie życia płodowego(przewód Botalla. W życiu pozamacicznym
może wystąpić tylko np wtedy gdy tętnica płucna jest zwężona i prawa komora musi tłoczyć krew pod

większym ciśnieniem.

Następuje mieszanie się krwi utlenowanei z nieutlenowaną, skóra przejmuje niebieski zabarwienie. Całe
ciało jest gorzej zaopatrywane w krew.

Ubytek przegrody międzykomorowej: foramen inten/entriculare leży w obrębie części błoniastej

przegrody międzykomorowej, czasami spotykane ubytki w części mięśniowej przegrody.
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej: Najczęstszą przyczyną jest niedomknięcie foramen ovale p;;

urodzeniu. Może powstać również w wyniku niedostatecznego połączenia się septum primum z
poduszeczkami wsierdziowymi lub przerwania dużego otworu wtórnego. Różnica ciśnienń nie jest duża,

więc objawy występują dopiero gdy ubytek przekroczy 15mm średnicy.

Mięsień przewodnictwa serca - czynność i najważniejsze problemy patologiczne

Składa się z:

• Węzeł zatokowo-przcdsionkowy: leży w górnej ścianie prawego pr/.edsionka w okolicy zatoki żyl głów mci'

między ujściem ż\ly głównej górnej i uszkiem prawego przedsionka. (60-80 uderzeń na minutę)

• Węzeł przedsionkowo-komorowy: leży w dnie przedsionka prawego, między ujściem zatoki wieńcowej a

płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej.(40-50 uderzeń na minutę)

• Pęczek przedsionków o-koinorowy(Hissa): w obrębie części błoniastej dzieli się na 2 odnogi praw;) i lewa.

które podążając ku dołowi obejmują część mięśniową przegrody. Następnie dzielą się na włókna Purkinjego.

wplatają się w mięśniowkę komór i mięśni brodawkowatych. (30-40 uderzeń na minutę)

Węzeł zatokowo-przcdsionkowy pełni nadrzędna rolę w układzie bodźcowo przewodzącym.

Wyróżniamy 2 rodzaje zaburzeń:

• Zaburzenia powstawania bodźców: Nadrzędna rola węzła zatokowo przedsionkowego

Jeżeli impulsy tworzone zbyt szybko -> tachykardia

Jeżeli impulsy tworzone zbyt wolno -> bradykardia

Nierównomiernie wytwarzanie bodźców ->arytmia

W przypadku niezależnej pracy 2 ośrodków powstają skurcze dodalkowe(ckstrasyslolc). przyspieszona czy mu

komór serca(tachy kardia komorowa) rytm podwójny (rozkojarzenic czynnościowe)

• Zaburzenia przewodzenia: W warunkach prawidłowych pobudzenie węzła zatokowo-przedsionkowego pi7\

ścianę przedsionka dociera do węzła przedsionkówo-komorowego. skąd przez pęczek Hissa i wl. Purkinicgi-

dociera do komórek mięśnia sercowego.

Blok SA. - zaburzenie na poziomie węzła zatokowego a przedsionkiem

Blok AV - zaburzenie na poziomie przedsionka a węzła przedsionków o-komorow ego

Lub w obrębie przegrody międzykomorowej

Stopnie nasilenia:

lilak Al' 1 stopień:

Przewodzenie zostaje wydłużone w czasie. Pobudzenie przedsionka pociąga za sobą. w

dłuższym odstępie czasu niż zwykle, pobudzenie komór

lilak Al' 2 stopień:

Przewodzenie zostaje co jakiś czas zahamowane. Nic każde przewodzenie przedsionka

powoduje odpowiedź komorową.

lilak Al' 3 stopień:

Przewodzenie całkowicie przerwane. Przedsionki i komory kurczą się z różną częstości,;

Czasami skurcz przedsionków nakłada się na rozkurcz komór, wtedy krew jest przepompowywana z komor

przedsionków. Mogą występować skurcze komór i przedsionków jednocześnic(krcw nie jest w ogóle

pompowana)

Dolegliwości:

Od niepokoju, ucisk w okolicy sercowej, duszności, zawroty głowy, osłabienie, omdlenie . niewydolność krążenia

Jedną z ważniejszych metod diagnostycznych jest EKG

Rozruszniki:

Zaburzenia początkowo leczy się farmakologicznie, jeżeli to nic pomaga lo implantuje się rozrusznik, który pobudza

mięśniowkę serca impulsem 5V w czasie trwania lms z żądaną częstością rytmu. Stymulator wszczepia się w ścianę

klatki piersiowej i łączy się cienkimi przewodami z elektrodami. Mogą być one rozmieszczone:

• Wcwnątrzsercowo: przewód wprowadzony przez odpowiednią żyłę i opiera się o ścianę komory prawej U

nowych urządzeniach dwulamowy eh elektrodę wprowadza się również do prawego przedsionka. Zalety Pi

wprowadzeniu elektrody nie otwiera się klatki piersiowej (można przebić przez prowadnicę ścianę prawej

komory.

• Zcwnątrzsercowo: Elektrody przymocowane do nasierdzia. wadą jest obszerna operacja

Stymulatory:

-Zsynchronizowane rytmem kardiotopowym: czas wytworzenia impulsu ściśle związany z EKG

-Sterowane rytmem przedsionków: po każdym pobudzeniu przedsionka, zostaje wysłany impuls do depolaryzacji

komór.

-Hamowanych rytmem kardiotopowym: impuls wysyłany wtedy, kiedy brak wiasiu-'
elektrycznej aktywności serca.

Tamponada serca

to uciśnięcie serca przez płyn szybko zbierający się w worku osierdziowym.

Przyczyny

Główne przyczyny tamponady serca to:

• ostre zapalenie osierdzia, które powoduje gromadzenie się wysięku w osierdziu;

• krwawienie do osierdzia, spowodowane urazem klatki piersiowej (np. pchnięcie nożem w

okolicę serca) lub pęknięciem ściany serca po jego zawale.

Występuje wzrost ciśnienia w worku osierdziowym. Ciśnienie krwi w żyłach uchodzących eh)

serca jest bardzo niskie. Wkrótce zostają one uciśnięte przez wzrastające ciśnienie w worku

osierdziowym. 300ml płynu już jest stnem krytycznym

Objawy

Płyn obecny w worku osierdziowym naciska na serce. Krew płynąca w żyłach nie może

swobodnie wpływać do tak uciśniętego serca i dlatego serce pompuje coraz mniej krwi do

tętnic Dochodzi do poszerzenia żył, w których gromadzi się krew (często widoczne jest

poszerzenie żył szyjnych). Akcja serca przyspiesza, a ciśnienie tętnicze spada.

Charakterystycznym objawem tamponady jest tętno paradoksalne (zmniejszone ciśnienie

tętnicze podczas wdechu). Tony serca stają się coraz cichsze; przykładając dłoń do klatki

piersiowej, trudno jest wyczuć uderzenia serca. Chory odczuwa duszność i ma przyspieszony

oddech. W ciężkiej tamponadzie dochodzi do wstrząsu i zaburzeń lub utraty świadomości

Diagnostyka

Tamponada serca to stan zagrożenia życia. Należy ją jak najszybciej rozpoznać na podstawie

objawów.

Obecność płynu w worku osierdziowym można najszybciej potwierdzić w badaniu

ultrasonograficznym (echokardiografia).

W gwałtownie narastającej tamponadzie prześwietlenie klatki piersiowej promieniami

rentgenowskimi najczęściej ukazuje małe, słabo ruchome serce.

Leczenie

Nakłucie osierdzia i upuszczenie płynu uciskającego serce.

Rokowanie

Nieleczona tamponada prowadzi do zgonu. Szybkie wykonanie nakłucia osierdzia i usunięcie

nadmiaru płynu pozwala uratować życie pacjenta.

TARCZYCA

Wole

Niedoczynność tarczycy u osoby dorosłej prowadzi do zgrubienia wskutek powiększenia tarczycy. WV •

występuje często w krajach alpejskich co może tłumaczy następująca hipoteza: w krajach tych woda

zawiera bardzo mało jodu . który jest głownie dostarczany tą droga . W związku z niedoborem jodu

tarczyca nie może wytwarza wystarczającej ilości hormonów . Niski poziom hormonów tarczycy wph \

kolei pośrednio na wytwarzanie h o r m o n u tropowego tarczycy, który powoduje przerost tarczycy.

Wzrost wola

Tarczyca nie może się powiększać do tyłu ze względu na kręgosłup , w związku z tym rozrost gruczoh

odbywa się głównie do przodu i na boki. Mięśnie gnykowe stawiają mały opór a mięsień mostkowo-

obojczykowo-sutkowy zostaje odsunięty na bok. Powiększa się obwód szyi. Czasami może się zdarzy

powiększenie głębokich węzłów chłonnych szyi może symulować wole. Głowna różnicą między wolem

węzłami jest to że przy połykaniu pozostają one nieruchome.

Ucisk powiększającej się tarczycy powoduje zwężenie dróg oddechowych i przełyku. Dolegliwości poją-.

się przy połykaniu. Tchawica natomiast dzięki szkieletowi chrzestnemu stawia początkowo opór. jedn.

chrząstki , które w normie mają kształt litery U nie mogą sprosta zwiększającemu się ciśnieniu i tra< >

swoją naturalną sprężystośc(tracheomalacja) i nie mogą utrzymywać drożności .

Niekiedy wole powiększa się głównie w dół wchodząc do klatki piersiowej (wole zamostkowe). Z powo-

małych rozmiarów górnego wejścia do klatki piersiowej wcześnie dochodzi do obrzmienia żył szyjnych

trudności w połykaniu i oddychaniu.

Krążenie oboczne

tarczycy tworzące połączenia z otoczeniem tarczycy jest tak dobrze rozwinięte . że pi

operacji wola można podwiązać wszystkie 4 tętnice tarczowe w pobliżu gruczołu . a mimo to pozostał;

reszta tarczycy z przytarczycami jest wystarczająco zaopatrywana w krew . Podczas operacji wola nalt

podwdąza proksymalne kikuty większych żył . ponieważ może wystąpić zator powietrzny. Ujemne cisn;;

w klatce piersiowej powoduje że żyły tarczowe zasysają powietrze.

Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego

Nerw krtaniowy wsteczny przylega do trarczycy od tyłu i jest szczególnie zagrożony przy operacji us< \ •

wola. Może również zosta uszkodzony przez szybko rosnące wole.

Początkowo zostają uszkodzone włókna unerwiające m. Pierścienno - nalewkowy i jako że jest on

rozwieraczem szpary głośni , czynność ta zostaje upośledzona.

W razie pełnego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego zanika czynność wszystkich mięśni krtań;

wyjątkiem mięśnia pierścienno- tarczowego.

Badanie tarczycy i scyntygrafia

Obmacywanie gruczołu tarczowego

Bezpośrednio można zbadać tylko cieśn tarczycy . Badanie rozpoczyna się od krtani : najpierw

obmacujemy łuk chrząstki pierścieniowatej, a następnie leżącą niżej tchawicę. Jeśli polecimy pac jen

przełknięcie śliny to wyczujemy miękki ,poprzecznie położony wałek grubości palca.

Płaty tarczycy są pokryte mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i nie dają się wyczu.

Scyntygrafia tarczycy

Scyntygrafia jest obok USG podstawową metodą oceny anatomicznej tarczycy. Badanie to pozwala

ocenę położenia, wielkości i struktury tego ważnego gruczołu do krewnego. Ponadto scyntygrafia oku

jaki sposób poszczególne części tarczycy działają, t.j. wytwarzają hormony.

W tarczycy mogą powstawać guzki. Obecność takich guzków wymaga wyjaśnienia ich charakteru

tego zależy dalsze postępowanie (leczenie farmakologiczne, operacja czy tylko obserwacja).

Scyntygrafia jest badaniem prostym i bezpiecznym. Polega na wstrzyknięciu dożylnym minimalnej

znacznika promieniotwórczego (technetu). Stosowane dawki są obojętne dla zdrowia, także dla samej

tarczycy.

15-30 minut po iniekcji pacjent przykłada szyję na kilka m i n u t do garnmakamery. która rejestruje o<

tarczycy.

Prawidłowa tarczyca jest dość symetryczna, niepowiększona i wykazuje równomierny wychwyt zna<

Guzki tarczycy mogą się w scyntygrafii przedstawiać jako:

1) obszary o zmniejszonym wychwycie znacznika - tzw. guzki zimne:

2) obszary o zwiększonym wychwycie znacznika - tzw. guzki gorące:

3) obszary o takim samym stopniu gromadzenia znacznika jak

reszta tarczycy - tzw. guzki ciepłe.

Niezależnie od obrazu scyntygraficznego charakter każdego większego litego guzka tarczycy powinie;

wyjaśniony za pomocą biopsji cienkoigłowej.

Czemu służy badanie

Badanie służy ocenie morfologii tarczycy i stopnia zróżnicowania tkanki w guzkach tarczycy. Rozpozna:

"guzek tarczycy" nie jest równoznaczne z rozpoznaniem now

T

otworu. Złośliwe raki tarczycy są choroba «s

rzadką, stanowiącą kilka procent wszystkich guzków tego narządu. Przeważnie są to torbiele (których >•

w ogóle nie operuje, a jedynie n a k ł u w a i aspiruje zawartość) lub łagodne gruczolaki. które operuje się

zależności od wyników badań, między innymi właśnie scyntygrafii.
Z innych wskazań, scyntygrafia ocenia wielkość gruczołu i stopień ewentualnego schodzenia za mosiei.

(wole zamostkow

T

e). Po operacji całkowitego usunięcia tarczycy scyntygrafia służy do oceny doszczętnos

zabiegu, a po zabiegach częściowej resekcji gruczołu badanie ocenia gromadzenie znacznika w

występującym niekiedy wolu nawrotowym. Scyntygrafię tarczycy wykonuje się również przy podejrzeń i',

rzadko występujących w

r

ad rozwojowych gruczołu (np. wrodzony brak jednego z płatów) lub odszczepov

tarczycy (np. wole językowe).

OPERACYJNY DOSTĘP DO DRÓG ODDECHOWYCH

1. Laryngotomia - chrząstkę tarczową rozcina się w linii pośrodkowej . Otwiera się krtań jak ksiazi

stwarza optymalny wgląd w

r

jej wnętrzefnp. podczas operacji r a k a krtani)

2. Konikotomia - Stożek sprężysty przecina się poprzecznie pomiędzy chrząstką tarczowa'

pierscieniowatą. Uzyskuje się wtedy dobry dostęp do dolnych dróg oddechowych. W

zagrażającego uduszenia z powodu obrzęku gardła i krtani można w ten sposób zapewnie do;

powietrza. Wymacuje się chrząstkę tarczowatą i pierscieniowatą i przecina stożek pomiędzy s

równolegle do łuku chrząstki pierścieniowatej. J e s t to zabieg po którym występuje uszkodzenie ki i.

3. Tracheotomia

a) górna - pomiędzy chrząstką pierscieniowatą a cieśnią tarczycy

b) środkowa - przecięcie cieśni tarczycy

c) dolna - nacięcie poniżej cieśni tarczycy. Ponieważ tchawica biegnie mniej więcej równolegi-

kręgosłupa oddala się o n a w kierunku dolnym coraz bardziej od skóry , dlatego podczas tracheo<

dolnej odległość od ciecia skóry do tchawicy jest większa. Dodatkowe utrudnienie stwarzają duże

zstępujące od cieśni tarczycy do górnego otworu klatki piersiowej. Trzeba je przeciąć i dokla

podwiązać. Do tracheostomy wprowadza się plastykową rurkę w celu utrzymania dostępu powieli/

Po zagojeniu rany po tracheotomii może dochodzić do zwężenia tchawicy wskutek obkurczam

tkanki bliznowatej. Wskazaniami do tracheotomii są zranienia, zapalenia , guzy. ciała obce w ki

J e d n a k większość takich zabiegów^ wykonywana jest u pacjentów w

T

ośrodkach intensywnej ter.

Otwór w tchawicy umożliwia połączenie płuc z a p a r a t e m oddechowym. Zmniejsza się prze.

przestrzeń martwa i opór dróg oddechowych. Pozwala to także na oczyszczenie dróg oddec hou \ < :

śluzu, ropy i krwi a jednocześnie uniemożliwia zachłyśnięcie się wymiocinami.

narządy zmysłów i nerwy czaszkowe

1. Niedosluch pr/ewodzcniowy

Przyczyiui jest przeszkoda, leżąca w przewodzie słuchowym zewnętrznym lub uchu środkowym. Może b>ć to

nadmierna ilość wosku, odłożona w przewodzie. Przy jej usuwaniu za pomocą płukania przeciwwskazaniem

jest brak ciągłości błony bębenkowej, gdyż ciała obce znacznie tnidniej byłoby usunąć z jamy bębenkowej niż z

przewodu słuchowego.

Inna przyczyną powstania niedosluchu przewodzeniom ego jest podciśnienie w jamie bębenkowej. Przy

zamkniętej trąbce słuchowej powietrze nie dostaje się z gardła do jamy bębenkowej, w związku z c/.ym

wytwarza się w niej podciśnienie. W wyniku tego błona bębenkowa pukla się do jamy. nie mogąc swobodnie

drgać. Skuteczną metodą jest przedmuchani trąbki słuchowej.

Kolejną przyczyną niedosluchu jest perlak. Jest to uwypuklenie tkanek pokrywających przewód słuchów \

zewnętrzny, wrastające również do ucłia środkowego, mogące zniszczyć kosteczki słuchowe. Postępowanie

lecznicze polega na usunięciu perlaka, następnie wykonaniu zabiegu tympanoplastyczncgo(odtworzcniu aparatu

przewodzącego dźwięk w uchu środkowym).

Bardzo częstym schorzeniem jest otoskleroza. Rozpoczyna się zwykle między 20 a 40 rokiem życia. Częściej

chorują kobiety. Dolegliwościami są niedosluch i szum w uszach. Chorzy słyszą znacznie lepiej w hałaśliwy m

otoczeniu. Przyczyną niedosluchu w otosklerozic jest unieruchomienie podstawy strzemiączka w okienku

owalnym, w związku z czym drgania nie są przenoszone na ucho wewnętrzne. Postępowanie lecznicze to zabieg

operacyjny, polegając) na usunięciu strzemiączka.

2. niedosluch odbiorczy -jest spowodowany uszkodzeniem ślimaka lub nerwu ślimakowego.

3.0toskopia

wziernikowanie ucha odbywa się za pomocą otoskopu (taki lejek), wprowadzanego do przewodu słuchowego

zewnętrznego. Błona bębenkowa jest oświetlona źródłem światła przymocowanym do lejka. Zdrowa błona ma

barwę żółtą i umożliwia obejrzenie kosteczek słuchowych, słuchowy cli których najwyraźniej widać rękojeść

młoteczka (prążek od góry do środka błony). Błona nie jest idealnie okrągła, w górnej części uwypukla się lekko

ku górze. Zdrowa błona jest ciągła i uwidacznia pojedyncze naczynia krwionośne. W zmianach zapalnych

wskazuje ona zaczerwienienie, zaś otwory pojawiają się w przebiegu ropni.

4. unerwienie skórne głowy (do powtórzenia dokładnie ze skiyptu z anatomii)

skóra głowy zaopatrywana jest przez gałęzie nerwu trójdzielnego oraz gałęzie splotu szyjnego.

Cala okolica twarzy unerwiona jest przez nerw trójdzielny.

- nerw oczny (n. czołowy, n. nosówo-rzęskowy)- grzbiet nosa. powieka górna okolica czołowa i część okolic\

ciemieniowej.

-nerw szczękowy (n. podoczodolowy. n. jarzmowy)- skóra między szparą powiek a szparą ust. z. wyjątkiem

grzbietu nosa. skóra bocznej części twarzy z pozostałą częścią okolicy ciemieniowej.

- nerw żuchwowy (n. bródkowy. n. uszno-skroniowy)- dolna warga, skóra policzków oraz okolica skroniowa

Włókna czuciowe ze splotu szyjnego (n. uszny wielki) unerwiają skórę okolicy podżuchwowej. kąta żuchwy. do

tyłu od linii szczy towo-uszno-bródkowej.

5. punkty uciskowe nerwu trójdzielnego

w tych miejscach większe gałęzie nerwów wychodzą z. czaszki lub przebiegają w pobliżu ostiy cli brzegów

kostnych.

-n. czołowy - w otworze nadoczodolowym (wcięciu nadoczodolowy ni)

-n. podoczodolowy - otwór podoczodolowy szczęki

-n bródkowy - otwór bródkowy w trzonie żuchwy.

Leżą one zdłuż linii pionowej przyśrodkowo od kąta ust. Odczucie bólu przy uciskaniu któregoś z punktów

może świadczyć o nerwobólu n. trójdzielnego, zapaleniu opon mózgowych, zwiększonym ciśnieniu wewnątrz

czaszki lub schorzeniach dna jamy nosowej.

6. porażenie nerwu twarzowego

w zależności od miejsca, w którym nerw został uszkodzony może przybierać dwojaką postać:

-porażenie ośrodkowe - dotyczy dróg łączących ośrodki ruchowe z jądrem nemu w pniu mózgu

-porażenie obwodowe - uszkodzenie jądra, bądź pnia nerwu.

w przypadku całkowitego przerwania nerwu dochodzi do porażenia wszystkich mięsni wyrazowych twarzy Przy

jednostronnym porażeniu ośrodkowym mięsnie otoczenia szpaty powiek i czoła zachowują funkcję, gdyż są

unerwione obustronnie

objawy uszkodzenia pozaczaszkowej części nerwu:

- po stronic porażenia chory nie marszczy czoła

-nicdomykanie powieki, przy próbie domknięcia występuje tzw. objaw Bella (widzimy twardówkę)

-policzek wisi. gdyż nerw policzkowe nie może przesunąć utworzonej ..torby"' ku zębom.

-fałd nosów o-wargowy zanika

-kąt ust zwisa po stronic porażenia, chory nic może zacisnąć szpan ust

objawy dodatkowe przy uszkodzeniu pnia nerwu w kanale n. twarzowego:

-jeżeli uszkodzenie mialo miejsce powyżej odejścia struny bębenkowej występują zaburzenia smaku w przedniej

polowie języka, odczuwane przez pacjenta jedynie przy obustronnym porażeniu.

-jeżeli uszkodzenie mialo miejsce powyżej odejścia nerwu strz.emiączkowcgo mięsień strzemiączkowy przestaje

działać, w związku z. czym nawet ciche dźwięki powodują gwałtowne ruchy strzemiączka. co wywołuje o

choiych bolesne wrażenia słuchowe. Jest to tzw. nadwrażliwość słuchowa.

USZKODZENIE NERWU TWARZOWEGO MOŻE BYĆ KONSEKWENCJĄ ŹLE WYKONANEGO

ZABIEGU CHIRURGICZNEGO

Jeśli po przypadkowym przecięciu nemu w czasie zabiegu nic ma nadziei na powrót przewodnictwa bodźców.

należy podjąć próbę przeszczepu innego nerwu, który mógłby zaopatrzyć ruchowo oko. Najczęściej jest to galą/

ruchowa n. dodatkowego.

Jaskra (glaucoma)

Wzrost ciśnienia śródgalkowego powoduje ucisk na siatkówkę, (obraz chorobowy wzmożonego ciśnienia

śródgalkow ego określono niekiedy jako zielona zaćmę ze względu na zielonkawy połysk źrenic w ostrych

przypadkach lej choroby).

Najczęslrzą przyczyną jest zaburzenie odpływu w kacie komory.

Częstość występowania: 1-2% osób po 40 roku życia.

Przebieg:

- w pierwszych etapach, brak dolegliwości, choroba może być stwierdzona w rutynowym badaniu okulislycz.il) m

- następnie: nieokreślone doleglhvości-> bóle głowy.

pieczenie oczu.

niewyraźne, mgliste widzenie,

w ciemności pierścienic barwne dookoła świateł.

chory unika jasnego światła.

- przy napadach jaskry promieniują silne bóle od oka do czoła, choremu zagraża ślepota (jaska jest w środkowej

Europie najczęstszą przyczyną ślepoty 15-20%).

Leczenie:

- ułatwienie odpływu cieczy wodnistej, np. przez rozszerzenie kąta komory:

zabieg operacyjny:

- irydektomia przypodstawna

(wycięcie okienka na zewnętrznym

brzegu tęczówki-> ciecz wodnista

wytwarzana w komorze tylnej oka ma

bezpośredni odpływ do kąta komory)

- operacja przetokowa ( sztuczm

odpływ przez twardówkę na zewnątrz).

- cyklodializa (odprowadzenie ciecz.)

wodnistej do naczyniówki).

- trabekulotomia (rozerwanie struktur w

kącie oka).

- goniotomia( nacięcie kąta oka).

- cyklodiatcrmokoagulac.ja(przcpalnnic

albo zamrażanie ciała rzęskowego).

Odklejanie siatkówki (ablatio lub amotio retinae)

• powstawanie:

Nabłonek barwnikowy oraz. warstwa czopków i pręcików leżą luźno obok siebie. Są ze sobą ściśle połączone

tylko w części ślepej siatkówki i w miejscu wyjścia nerwu wzrokowego. Ciśnienie wewnątrzgałkowe przyciska

poprzez ciało szkliste listek wewnętrzny siatkówki do zewnętrznego. Jeśli ciśnienie w gałce ocznej znacznie się

zmniejsza, to oba listki siatkówki mogą się rozdzielić. To samo może się zdarzyć, gdy ciało szkliste kurcz.) się

nadmiernie z wiekiem. W miejscach, w których ciało szkliste jest połączone z siatkówką przez pasma włókien.

może ono pociągać wewnętrzny listek siatkówki. Ponieważ pozbawiona tkanki łącznej siatkówka nie jest mocna

może się łatwo rozerwać. Gdy powstaje pęknięcie siatkówki, wówczas płyn dostaje się miedz.) oba jej listki i

oddziela je od siebie.

Częstość występowania: 0.1 % wszystkich ludzi (u 2 % jest powikłaniem u operowanych na zaćmę).

Dolegliwości:

* odsunięcie tęczówki za

pomocą środków zwężających

źrenicę (środki pobudzające układ

przy współczuł ny)

• Są odczuwane przez pacjenta jako błyski światła, następnie chory widzi ciemne muszki w polu

widzenia (to małe krwawienia).

• Wznosi się często ciemny ..mur"', lub tez spada na dól kurtyna (odrywa się siatkówka, która uwypukla

się do wnętrza oka).

• W przypadku odklejcnia plamki lub przykrywają odwarstwiona część siatkówki, chory nie ma

możliwości widzenia.

Leczenie:

Oba oddzielone listki siatkówki musza być do siebie zbliżone. Zabieg operacyjny składa się / trzech etapów

1. Wpuklenie. Twardówka zostaje wpuklona od zewnątrz w kierunku miejsca rozerwania, tak aby oba

listki siatkówki ponów nic przyległy do siebie.

2. Wmocowanie. Aby oba listki siatkówki nie odzieliby się ponownie, należy je ze sobą zlepić. W tym

celu wywołuje się w miejscu rozerwania małe ognisko zapalne. Poprzez:

Zamrożenie (krioterapia: przypalanie (dia-

kładzie się oziębiona termiczna koagulat-

do - 7()"C sztabkę metalową cja lub laserowa),

na twardówkę)

Odsysanie:

Płyn między obiema blaszkami siatkówki odsysa się za pomocą igły iniekcyjnej.

Aparat akomodacji:

Nastawienie na odległość:

Ostrość obrazu padającego na siatkówkę jest regulowana przez soczewkę. Gdy soczewka uwypukla się silniej.

ogniskowa przesuwa się ku przodowi (nastawienie doblizy). przy mniejszym uwypukleniu soczewki- ku ulowi

(nastawienie na większą odległość). Ze względu na elastyczność soczewka osobnika młodego może przybierać

kształt bardziej kulisty; pozostaje zawieszona na ciele rzęskowym w ten sposób, że jest przez nic napinana Przy

patrzeniu na bliską odległość kąt załamania soczewki musi być czynnie zwiększony, aparat w icszadlowy

soczewki rozluźnia się i wówczas soczewka się zaokrągla.

Zez

Odchylenie gałek ocznych od położenia równoległego:

Do wewnątrz-> zez zbieżny Na zewnątrz-> /&/. rozbieżny

(slrahismus convergens) (strahi.simts ctivergens)

Przyczyny zeza:

1. Nadwzroczność (hypermetropia). Przystosowanie soczewki do odległości (akomodacja) przy widzeniu

dwuocznym jest związane z mchami gałki ocznej. Przy patrzeniu w dal oczy SA ustawione równolegle.

im bliżej znajduje się obiekt na który się patrzy, tym bardziej oczy obracają się do wewnątrz To

zespolenie kierunku patrzenia i wypukłości soczewki normalnie występuje w prawidłowym oku. u

krotko- i dalekowid/ow staje się przy wadach kształtu oka nieskuteczne. Jeżeli ktoś ma nadwzroczność

2 dioptrii, to po to. by mógł widzieć ostro na odległość soczewka oka musi być tak uwypuklona jak u

osobnika o normalnym widzeniu patrzącego na odległość 0.5 m. Odpowiednio oko obraca się wówczas

mimowolnie do wewnątrz, tak jak gdyby oglądany obiekt znajdował się w odległości 0.5m. Dalekow idz

zezuje wiec do wewnątrz, krótkowidz- na zewnątrz.

2. Słabość widzenia dwuocznego. W każdym oku powstaje oddzielny obraz. Obrazy z obu oczu musza w

mózgowiu nakładać się na siebie.Dlatego kierunki patrzenia oczu musza dokładnie sobie odpowiadać,

tak by oba obrazy zlewały się ze sobą. Małe odchylenia (do 10") mogą być przez mózgowie

wykonywane, przy większych odchyleniach występuje podwójne widzenie. Jeżeli zdolność łączenia

obu obrazów jest zmniejszona, to i ruchy gałek ocznych nic odpowiadają sobie dokładnie. U licznych

osób osie oczu w pozycji spoczynkowej nie SA ustawione równolegle, co wy Tonuje się dopiero przy

patrzeniu. Jeśli wyrównanie to jest zbyt słabe, występuje zez. W lżejszych wypadkach staje się on

widoczny dopiero przy zmęczeniu lub przy zatruciach (np. pod wpływem alkoholu).

3. Niejednakowa siła załamania oczu (anizometropia). Jeżeli jedno oko jest krótkowzrocznc.a drugie

nadwzroczno, to do wyrównania krótkowzroczności stosuje się soczewkę rozpraszająca, a do

wyrównania nadwzroczności soczewkę skupiająca. Jedna z nich zmniejsza obraz, druga zas powiększa.

wskutek tego obrazy powstające w obu oczacli nie SA jednakowej wielkości. Jeżeli różnica wynosi

więcej niż 4 dioptrie, obrazy nic mogą się zlewać. Również jeżeli jedno i drugie oko jcsl

krótkowzroczne lub nadwzroczno, ale jedno w stopniu znacznie większym niż drugie, to powstaje

problem niejednakowej wielkości obrazów u osób noszących okulary.

4. Słabość pojedynczych mięsni. Jeżeli jeden z 6 mięsni oka jest osłabiony lub porażony, to przy patrzeniu

w określonym kierunku jedno oko nie dociąga. Ten zez porażony (strahisinus paroli lycus/ ujawnia się

tylko przy patrzeniu w określonych kierunkach.

Podwójne widzenie (diplopia)

Jeżeli obrazy powstające w obu oczach nie mogą się zlewać ze sobą. to chory widzi wówczas podwójnie Sa

dwa sposoby uniknięcia podwójnego widzenia.

1. Chory ..wyłącza jeden obraz". Mozg odbiera tylko jeden z dwóch obrazów, najczęściej jedno oko staje

się prowadzące- daigie towarzyszy ruchom oka prowadzącego (zez towarzyszący). obraz z drugiego

oka nic jest odbierany.

2. Biedne zaprogramowanie siatkówki. Dotyczy oka tow rzyszacego i polega na takim jego ustawieniu, by

obraz padał nie na plamkę (przystosowana do najostrzejszego widzenia), ale na inne miejsce w

siatkówce, które nic jest pod względem budowy właściwe, ale odpowiada oku prowadzącemu Traci się

przy tym na ostrości widzenia.

Leczenie dzieci:

1. Okulary•-> jeżeli zez polega wyłącznie na nadwzroczności lub krótkowzroczności, to znika po

zastosowaniu odpowiednich okularów lub szkieł kontaktowych.

2. Przykrywanie oka prowdzacego (okluzja). Wzmacnianie oka dotychczas podporządkowanego,

zmuszając je do widzenia (oko prowadzące jest wyłączane naprzemiennie).

3. Poprawianie biednego /.programowania siatkówki. Jeżeli w oku uosledzonym siatkówka była zle

zaprogramowana, to zle zaprogramowane oko musi być od początku działania wzmacniającego

najpierw zamykane na kilka miesięcy. W tym okresie ma ono się przełączyć z biednego

zaprogramowania.

4. Zabieg chirurgiczny. Celem przedstawionych wyżej metod jest doprowadzenie do jednakowego

widzenia w obu oczach i przekształcenie zeza towarzyszącego w zez zmienny. Jeżeli się to uda. można

przez zabieg operacyjny poprawie biedne ustawienie oka. Przy zezie wrodzonym zabieg operacyjny

można wykonywać już u pol rocznego dziecka, po to by oboje oczu dalej rozwijało się prawidłowo

5. Ćwiczenia widzenia obuocznego (ortooptyka). Operowane dziecko w wieku od 4 do 7 lat powinno

uczęszczać do ..szkoły widzenia", w której specjalista ćwiczy z dzieckiem na specjalnych aaratacli

(synaptoforach) widzenie obuoczne.

Operacja zeza:

Wydłużenie lub skrócenie mięsni gaiki ocznej. Skrócenie miesnia jest stosunkowo proste: wytwarza się

fałd w ścięgnie. Wydłużenie jest trudniejsze- nie można wszyć dodatkowej czesci: dlatego oddziela się

ścięgno od jego przyczepu do gałki i przyszywa kilka milimetrów ku tyłowi (przesuniecie ku tyłowi).

Przez określona kombinacje skróceń i przesunięć ku tyłowi można zlikwidować v.c/. w płaszczy żnic

zarówno poziomej, jak i pionowej (niejednakowa wysokość kierunku spojrzenia), jednakże wyrównanie

to rzadko może być dokonane z dokładnością do l". Przesuniecie przyczepu miesnia o 1 mm zmienia

kierunek patrzenia o 5". Operacja może wiec jedynie z. grubsza poprawie biedne ustawienie Dokładne

ustawienie można osiągnąć przez dalsze ćwiczenia.
Przy zezie porażonym, porażony jest jeden lub kilka mięsni oka. W tych przypadkach próbuje się

zastąpić czynności tych micsni przeszczepami czesci mięsni lub ścięgien w oczodole

Jeżeli biedne zaprogramowanie siatkówki, zostanie usunięte operacyjnie, to dochodzi wówczas do

podwójnego widzenia. Dziecko może przyuczyć się szybko, w przeciwieństwie do osoby dorosłej