Warszawa, 24 sierpnia 2006 r.

Sąd Rejonowy
w Warszawie
IV Wydział Cywilny

Powód: Zdzisława Mąka, księgowa
zam. ul. Rybaków 71 m. 25
00-300 Warszawa

Pozwany: Szpital – Lecznica „Zdrowie”
zam. ul. Nadwiślańska 20
00-005 Warszawa

Wartość przedmiotu sporu: 18 400 zł

Pozew o odszkodowanie i rentę

Wnoszę o:
1) zasądzenie od pozwanego Szpitala – Lecznicy „Zdrowie” na rzecz powódki Zdzisławy Mąka

kwoty 10 000 (słownie: dziesięć tysięcy) zł tytułem zadośćuczynienia oraz kwoty 6000
(słownie: sześć tysięcy) zł tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami od dnia
wniesienia pozwu oraz renty po 200 (słownie: dwieście) zł miesięcznie płatnej do 15 dnia
każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki,

2) zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów procesu.

Uzasadnienie

W dniu 18 grudnia 2005 r. powódka nagle zachorowała i została przyjęta do leczenia
chirurgicznego w pozwanej lecznicy z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
W dniu przyjęcia do szpitala wykonano zabieg operacyjny – usunięcie wyrostka robaczkowego.
Dnia 30 grudnia 2005 r. powódka została wypisana ze szpitala.
Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego.
W połowie lutego 2006 r. u powódki wystąpiły widoczne objawy zapalenia wątroby – żółtaczki
(żółta cera, żółte gałki oczne). W okresie od 20 lutego 2006 r. do 20 kwietnia 2006 r. powódka
leczona była w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym przy ul. Wolskiej 3 w Warszawie z powodu
ostrego wirusowego zapalenia wątroby, jak ustalono, na skutek zakażenia wirusem C.
Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego, wynik badania PCR dodatni z 18 kwietnia
2006 r.
Poza porodem w 1995 r. powódka nigdy nie była hospitalizowana. Nie chorowała na żadne
choroby zakaźne, nie miała transfuzji krwi. Cieszyła się zdrowiem stosownym do wieku.
Data wystąpienia widocznych objawów zakażenia, w powiązaniu z okresem rozwoju choroby
wskazuje na to, że do zakażenia doszło w związku z dokonanym zabiegiem chirurgicznym
w pozwanym szpitalu. Stwierdzony zaś typ wirusa C wręcz wyłącza inne źródła i okoliczności
zakażenia. Powódka jest trwale i nieuleczalnie zakażona wirusem typu C. Ewentualny rozwój tej
choroby w przyszłości nie jest obecnie do przewidzenia.

Dlatego z tytułu zadośćuczynienia powódka dochodzi kwoty 10 000 zł. Schorzenie wymaga
radykalnej zmiany trybu życia: unikania wysiłku fizycznego i stosowania szczególnej diety
wątrobowej, zażywania leków i z tego powodu powódka dochodzi renty miesięcznej w kwocie
200 zł.
W okresie choroby powódka zamiast wynagrodzenia za pracę otrzymywała wynagrodzenie za
czas choroby w wysokości 80% podstawy wymiaru, a za czas przebywania w szpitalu nawet
w wysokości 70% podstawy wymiaru.
Łącznie więc z tego powodu utraciła 6000 zł. Dlatego powódka domaga się odszkodowania w tej
kwocie.
Dowód: zaświadczenie o zarobkach powódki.

Zdzisława Mąka
……………………….

(własnoręczny podpis)

Załączniki:
1) karty informacyjne leczenia szpitalnego
2) wynik badania PCR
3) zaświadczenie o zarobkach