background image

Warszawa, 24 sierpnia 2006 r. 

 
 

Sąd Rejonowy 
w Warszawie 
IV Wydział Cywilny 
 
Powód: Zdzisława Mąka, księgowa 
zam. ul. Rybaków 71 m. 25 
00-300 Warszawa 
 
Pozwany: Szpital – Lecznica „Zdrowie” 
zam. ul. Nadwiślańska 20 
00-005 Warszawa 

 
Wartość przedmiotu sporu: 18 400 zł 
 
 

Pozew o odszkodowanie i rentę 

 
Wnoszę o: 
1)  zasądzenie od pozwanego Szpitala – Lecznicy „Zdrowie” na rzecz powódki Zdzisławy Mąka 

kwoty  10 000  (słownie:  dziesięć  tysięcy)  zł  tytułem  zadośćuczynienia  oraz  kwoty  6000 
(słownie:  sześć  tysięcy)  zł  tytułem  odszkodowania  z  ustawowymi  odsetkami  od  dnia 
wniesienia  pozwu  oraz  renty  po  200  (słownie:  dwieście)  zł  miesięcznie  płatnej  do  15 dnia 
każdego miesiąca z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki, 

2)  zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów procesu. 
 

Uzasadnienie 

W  dniu  18  grudnia  2005  r.  powódka  nagle  zachorowała  i  została  przyjęta  do  leczenia 
chirurgicznego w pozwanej lecznicy z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. 
W dniu przyjęcia do szpitala wykonano zabieg operacyjny  – usunięcie wyrostka robaczkowego. 
Dnia 30 grudnia 2005 r. powódka została wypisana ze szpitala. 
Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego. 
W połowie lutego 2006 r. u powódki wystąpiły widoczne objawy zapalenia wątroby  – żółtaczki 
(żółta cera, żółte gałki oczne). W okresie od 20 lutego 2006 r. do 20 kwietnia 2006 r. powódka 
leczona była  w Wojewódzkim Szpitalu  Zakaźnym  przy ul.  Wolskiej  3 w Warszawie z powodu 
ostrego wirusowego zapalenia wątroby, jak ustalono, na skutek zakażenia wirusem C. 
Dowód:  karta  informacyjna  leczenia  szpitalnego,  wynik  badania  PCR  dodatni  z  18  kwietnia 
2006 r. 
Poza  porodem  w  1995  r.  powódka  nigdy  nie  była  hospitalizowana.  Nie  chorowała  na  żadne 
choroby zakaźne, nie miała transfuzji krwi. Cieszyła się zdrowiem stosownym do wieku. 
Data  wystąpienia  widocznych  objawów  zakażenia,  w  powiązaniu  z  okresem  rozwoju  choroby 
wskazuje  na  to,  że  do  zakażenia  doszło  w  związku  z  dokonanym  zabiegiem  chirurgicznym 
w pozwanym  szpitalu.  Stwierdzony  zaś  typ  wirusa  C  wręcz  wyłącza  inne  źródła  i okoliczności 
zakażenia. Powódka jest trwale i nieuleczalnie zakażona wirusem typu C. Ewentualny rozwój tej 
choroby w przyszłości nie jest obecnie do przewidzenia. 

background image

Dlatego  z  tytułu  zadośćuczynienia  powódka  dochodzi  kwoty  10  000  zł.  Schorzenie  wymaga 
radykalnej  zmiany  trybu  życia:  unikania  wysiłku  fizycznego  i  stosowania  szczególnej  diety 
wątrobowej,  zażywania leków i  z tego powodu powódka dochodzi  renty  miesięcznej  w kwocie 
200 zł. 
W okresie  choroby  powódka  zamiast  wynagrodzenia  za  pracę  otrzymywała  wynagrodzenie  za 
czas  choroby  w  wysokości  80%  podstawy  wymiaru,  a  za  czas  przebywania  w  szpitalu  nawet 
w wysokości 70% podstawy wymiaru. 
Łącznie więc z tego powodu utraciła 6000 zł. Dlatego powódka domaga się odszkodowania w tej 
kwocie. 
Dowód: zaświadczenie o zarobkach powódki. 
 
 

      Zdzisława Mąka 
………………………. 

  (własnoręczny podpis) 

 

Załączniki:  
1)  karty informacyjne leczenia szpitalnego 
2)  wynik badania PCR 
3)  zaświadczenie o zarobkach