2012-05-07

1

Hiperkalcemia w

przebiegu nowotworu

złośliwego.

Eliza Pachota

Analityka medyczna

Hiperkalcemia



zwiększenie stężenia wapnia w surowicy powyżej:

2,75 mmol/l (pow. 11 mg/l )



Całkowita ilość wapnia w organizmie ludzkim
wynosi ok. 1000 mg, z czego 99% przypada na
kości.



około 40% całkowitej ilości wapnia we krwi
związana jest z albuminą,



pozostałe 50% frakcja zjonizowana- biologicznie
aktywna



10% przypada na frakcję niezjonizowaną

Skorygowane stężenie wapnia (mg/dl)=

zmierzone st. Ca (mg/dl)- st. albumin (g/dl) + 4,0

Zależność stężenia wapnia w osoczu

od fosforanów nieorganicznych



↓ stężenia fosforanów w osoczu ↑ przechodzenie
wapnia z kości do pzk = ↑ stężenia Ca w osoczu .



↑ stężenia fosforanów prowadzi ↑ wapnia z pzk do
kości = ↓ stężenia Ca w osoczu .



Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,
wpływając na wiązanie Ca z białkami na również
wpływ na stężenie Ca.

Utrzymanie hemostazy

wapniowej



PTH



Kalcytonina



1,25(OH)2D3 1α,25-dihydroksycholekalcyferol



wzrost wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym,



zwiększenie obrotu tego Ca w kościach



wzrost wydalania wapnia z moczem przy równocześnie

zmniejszonym wydalaniu przez przewód pokarmowy.

PTH



wzrostu stężenia wapnia w osoczu.



zwiększa wydalanie fosforu z moczem oraz prowadząc do

spadku stężenia fosforanów w osoczu.

1,25(OH)2D

2012-05-07

2



czynnik hipokalcemiczny



uwolnienie do krwi następuje przy nadmiernym
wzroście stężenia wapnia zjonizowanego.



wpływa hamująco na procesy resorpcji w kościach



obniża aktywność osteoklastyczną.



powoduje wzrost wydalania fosforanów z moczem



obniżenie stężenie fosforu w osoczu.

Kalcytonina (CT)- antagonista PTH

Przyczyny hiperkalcemii

1.

Nadmierna mobilizacja z kości
- długotrwałe unieruchomienie

- nadmierne wydzielanie: parahormonu, hormonu wzrostu, tyroksyny,

adrenaliny

•

Zależne od PTH

•

pierwotna nadczynność przytarczyc

•

leczenie litem

•

rodzinna hiperkalcemia hipokalcjuryczna

- nowotwory kości i towarzyszące chorobie nowotworowej:

•

Osteoliza spowodowana przerzutami do kości lub przez
krążące cyotokiny (IL-1, IL-6, IL-11)

•

Działanie nowotworowego PTHrP

•

Nowotwory układu krwiotwórczego i limfatycznego

3.

Nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego
- przedawkowanie witaminy D
- endogenne wytwarzanie witaminy D przez komórki
niektórych nowotworów (np. ziarnica złośliwa) lub w
chorobach przewlekłych (np. sarkoidoza)

4.

Hiperwitaminoza A

5.

Upośledzone wydalanie przez nerki (stosowanie leków, np.
tiazydów)

Podział kliniczny hiperkalcemii



hiperkalcemia lekka (< 3,2 mmol/l) - objawy niecharakterystyczne:

anoreksja, utrata masy ciała, zaparcia, nudności, osłabienie,

zaburzenia funkcji psychicznych



hiperkalcemia umiarkowana (3,2-3,4 mmol/l) - objawy jak powyżej,

ale bardziej wyrażone; zwiększa się ryzyko wytrącenia wapnia w

nerkach i innych narządach



hiperkalcemia ciężka (> 3,4 mmol/l) - dominują nudności,

dezorientacja, niekiedy zaburzenia psychotyczne, ostra

niewydolność nerek; stan wymagający szybkiego i intensywnego

leczenia



przełom hiperkalcemiczny - stan zagrażający życiu (>= 3,7

mmol/l); może spowodować zatrzymanie akcji serca oraz śpiączkę;

wymaga natychmiastowego leczenia oraz intensywnego nadzoru; u

wybranych chorych niezbędna jest dializa z użyciem koncentratu

niskowapniowego.

Hiperkalcemia



1-4% osób objętych podstawową opieką zdrowotną-

pierwotna nadczynność przytarczyc.



U chorych hospitalizowanych występuje w 0,2-3%

wszystkich przypadków,



30-50% choroba nowotworowa.



Wraz z progresją nowotworu zwiększa się występowanie

hiperkalcemii,



W zaawansowanym stadium obserwuje się ją u 20-40%

chorych.



80% chorych z hiperkalcemią umiera w ciągu roku.



Średni czas przeżycia chorego z hiperkalcemią wynosi 3-4

miesiące.



W przebiegu wielu chorób nowotworowych
dochodzi do przewagi procesów niszczenia
struktury kostnej nad procesami jej tworzenia.



Przerzuty nowotworowe można podzielić na:
- osteolityczne - występujące najczęściej,
objawiają się postępującym ubytkiem masy
kostnej (resorpcja kości) wskutek nadaktywności
komórek kościogubnych (osteoklastów)
- osteosklerotyczne - występujące rzadko,
powodują patologiczną nadbudowę kości przez
komórki kościotwórcze (osteoblasty).

2012-05-07

3

Nowotwory w przebiegu, których

występuje hiperkalcemia:



Szpiczak plazmocytowy (20-40%)



Chłoniak T-komórkowy (50%)



Rak sutka (20-40%)



Niedrobnokomórkowy rak płuca (ok10%)

Po raz pierwszy opisana w 1924r.

Nierozpoznana i nieleczona

hiperkalcemia



znacząco pogarsza jakość życia chorych,



nierzadko doprowadza do wcześniejszej śmierci



Jej objawy są nietypowe i często mylone z
symptomami pojawiającymi się w przebiegu
zaawansowanej choroby nowotworowej.

Zawsze warto pamiętać o możliwości wystąpienia

hiperkalcemii, szczególnie w zaawansowanej fazie

nowotworu.

Brak hiperkalcemii

w przebiegu nowotworu



Rak jelita grubego



Rak prostaty



Drobnokomórkowy rak płuca

Główne czynniki sprawcze

hiperkalcemii



cytokiny,



PTHrP,



witamina D3 i



parathormon (PTH)-
dużo rzadziej ektopowo
wydzielany

Działają one poprzez:



wzrost resorpcji kości przez pobudzenie
osteoklastów



zmniejszone wydalanie wapnia przez nerki



zwiększoną absorpcję wapnia z jelit.

PTHrP

- białko podobne do PTH



1987r- wykrycie hormonu polipeptydowego produkowanego

przez guzy nowotworowe wywołujące hiperkalcemię



PTHrP indukuje zwiększone stężenie Ca



Fizjologia- śladowe ilości we krwi



Nadekspresja PTHrP w tkance nowotworowej



PTHrP działa tożsamo jak PTH na układ kostny

2012-05-07

4

Pochodna witaminy D



Hiperkalcemia w przebiegu nowotworu może być

wynikiem zaburzeń funkcjonowania szlaków

metabolicznych kontrolowanych przez 1,25(OH)2D3



Głównie dotyczy to:



białaczki T- komórkowej



szpiczaka



ziarnicy złośliwej



chłoniaka nieziarniczego

Diagnostyka hiperkalcemii



Bogata symptomatologia



Niespecyficzne objawy



Trudno rozpoznać, gdy hiperkalcemia jest

pierwszą kliniczną manifestacja nowotworu

Badanie podmiotowe:

o

Osłabienia

o

Nudności

o

Wymioty, pogłębiające odwodnienie

o

Poliuria

o

Uogólniony świąd

o

Zaparcia

o

Niewydolność nerek

o

Zaburzenia funkcjonowania układu krwionośnego i

centralnego układu nerwowego

o

Metaliczny smak w ustach

o

Trudności w połykaniu

o

Niedrożność przewodu pokarmowego

o

Ból głowy, senność, zaburzenia orientacji i

świadomości

o

Napadowy częstoskurcz serca, ból w klatce piersiowej

Badanie przedmiotowe

-

Postępująca utrata wagi ciała

-

Przeczosy, obecne na skórze osób dotkniętych silnym

świądem

-

Uporczywe zaparcia- badanie palpacyjne jamy

brzusznej- można wyczuć zalegające masy kałowe

-

Zaburzenia rytmu serca

-

Badanie neurologiczne- osłabienie odruchów

2012-05-07

5

Badania dodatkowe

-

Badanie ogólne moczu (hipostenuria)

-

EKG

-

Oznaczanie stężenia wapnia w surowicy

(8,5mg/dl- 10,5mg/dl)

Diagnostyka różnicowa przyczyn

hiperkalcemii

1.

Nadczynność przytarczyc

2.

Hiperkalcemia jatrogenna w przebiegu

unieruchomienia i/lub nadmiernego spożycia

wapnia oraz witamin A i D

3.

Choroba Pageta

DZIĘKUJĘ



Bibliografia:



„Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych układu

moczowego” Ryszard Maranda http://www.przeglad-

urologiczny.pl/artykul.php?1393



„Hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej:

patomechanizm, objawy i leczenie” Katarzyna Szyszka-

Barth, Łukasz Spychalski, Joanna Hałas, Maciej Bryl, Rodryg

Ramlau

http://www.cornetis.pl/pliki/OP/2011/2/OP_2011_2_99.

pdf



„Patofizjologia kliniczna” praca zbiorowa pod

redakcją prof. dr hab. n. med. Barbary Zahorskiej-

Markiewicz i dr hab. n. med. Ewy Małeckiej-

Tendery