Droga Uczennico! Drogi Uczniu!

Pragnę zorientować się w Twojej sytuacji rodzinnej i lepiej Ciebie poznać. Zwracam się

do Ciebie z prośbą o szczere odpowiedzi na zadane pytania. Przeczytaj uważnie pytania i
wybierz jedną odpowiedź. Następnie podkreśl ją. Informacje, które mi przekażesz pozostaną
wyłącznie do mojej wiadomości.

Dziękuję.

1. Twoja rodzina składa się z :

a)

mamy, taty, Ciebie i rodzeństwa

b)

mamy, taty i Ciebie

c)

tylko mamy, Ciebie i rodzeństwa

d)

tylko taty, Ciebie i rodzeństwa

e)

tylko mamy i Ciebie

f)

tylko taty i Ciebie

g)

dziadków (lub innych opiekunów) i Ciebie

h) nie masz najbliższej rodziny

2. Czy Twoi rodzice (opiekunowie)

a)

oboje pracują zawodowo

b)

pracuje tylko tata

c)

pracuje tylko mama

d)

ż

adne z rodziców nie pracuje

3. Czy Twoje rodzeństwo uczęszcza do tej samej szkoły, co Ty?

a)

tak- podaj do której klasy:_______________________________

b)

nie - podaj gdzie się uczy lub czym się zajmuje

c)

nie mam rodzeństwa

4. Nad Twoim codziennym wyjściem do szkoły czuwa:

a)

Mama?

b)

Tata?

c)

Babcia?

d)

Dziadek?

e)

starsze rodzeństwo?

f)

ktoś z krewnych lub sąsiadów?

g)

sam wychodzę do szkoły?

5. Każdego dnia w szkole:

a)

jesz śniadanie przygotowane w domu?

b)

jesz bułkę otrzymaną w stołówce szkolnej?

c)

kupujesz sobie coś do jedzenia w sklepiku szkolnym?

d)

nic nie jesz?

6. W domu posiadasz?

a)

samodzielny pokój

b)

pokój, który dzielisz z rodzeństwem

c)

kącik do nauki we wspólnym dla całej rodziny pokoju

d)

nie masz stałego miejsca do nauki i zabawy

7. Czy posiadasz komputer?

a)

tak, od dawna

b)

nie, ale w najbliższej przyszłości rodzice zamierzają kupić

c)

nie, moich rodziców nie stać na zakup komputera

8. Czas wolny spędzasz:

a)

głównie z rodzicami i rodzeństwem?

b)

z kolegami na podwórku?

c)

przed telewizorem?

d)

rodzice organizują mi różne formy wypoczynku (wycieczki
rowerowe, wyjazdy za miasto, pływalnię), inne - jakie?

9. Jaką formę spędzania wolnego czasu lubisz najbardziej?

a)

zabawy ruchowe na świeżym powietrzu

b)

gry komputerowe

c)

czytanie książek

d)

moje hobby - podaj jakie? __________________________________

e)

oglądanie telewizji

f)

słuchanie ulubionej muzyki - podaj jakiej? ______________________

10. Czy lubisz chodzić do szkoły?

a)

tak, bo tu zawsze coś ciekawego się dzieje

b)

tak, bo mogę spotkać się z przyjaciółmi

c)

nie, bo mi się nudzi

d)

nie, bo boję się sprawdzianów

e)

nie, bo boję się nauczycieli

f)

nie mam zdania