1

BEZPIECZE

BEZPIECZE

Ń

Ń

STWO STOSOWANIA

STWO STOSOWANIA

LEK

LEK

Ó

Ó

W PRZECIWB

W PRZECIWB

Ó

Ó

LOWYCH

LOWYCH

dr n. med. Józef Meszaros

Zakład Farmakologii

Akademii Medycznej w Warszawie

2

DRABINA ANALGETYCZNA WG ŚWIATOWEJ
ORGANIZACJI ZDROWIA (WHO)

wg: http://oncol.am.lublin.pl/bol/9.htm

Rozpowszechnienie Niesteroidowych Leków

Przeciwzapalnych (NLPZ)

3

‰

Zapotrzebowanie na NLPZ

• USA: 1981-1992 roczny wzrost sprzedaży o 12%
• Australia: 11 milionów recept rocznie

5% wszystkich recept za rok 1992/93.

‰

Zużycie NLPZ

• W ciągu jednego dnia 30 milionów ludzi zażywa NLPZ

z tego 40% ma ponad 65 lat

‰

Choroby reumatyczne

• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) : 1-2% populacji
• Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA): -10% populacji świata

- 50% osób powyżej 60 r. życia

• Kraje rozwinięte: u 1/3 dorosłych objawy stawowe

- z tego 1/2 zgłasza się do lekarza.

4

Wybrane nieopioidowe leki przeciwbólowe

‰

Inhibitory cyklooksygenazy (COX)

‰

Nienarkotyczne analgetyki

‰

Pochodne kwasu salicylowego

• Acetylowane salicylany

- Kwas acetylosalicylowy

• Nieacetylowane salicylany

- Salsalat
- Salicylan choliny

‰

Pochodne p-aminofenolu

• Paracetamol

‰

Pochodne fenylopirazolonu

• Propyfenazon
• Metamizol

5

Wybrane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

‰

Nieselektywne inhibitory COX

• Pochodne kwasu fenylopropionowego

Ibuprofen, Naproksen, Fenoprofen, Fenbufen, Ketoprofen,
Kwas tiaprofenowy

• Pozostałe

Indometacyna, Diklofenak, Piroksykam, Fenylbutazon, Sulindak,

Tolmetyna

‰

Względnie selektywne inhibitory COX

Meloksykam, Nabumeton, Nimesulid

‰

Selektywne inhibitory COX-2

Celekoksyb, Rofekoksyb, Parekoksyb, Waldekoksyb

‰

Inne nieopioidowe leki przeciwbólowe

Nefopam

6

Izoenzymy cyklooksygenazy (COX)

Wierzenia i rzeczywistość

‰

Wierzenia:

• COX-1 - "dobra" cyklooksygenaza, działa w warunkach

fizjologicznych

• COX-2 - "zła" cyklooksygenaza, powstaje w sytuacjach

patologicznych i powoduje różne przykre zjawiska, np. stan zapalny.

Najlepiej ją zahamować.

‰

Prawda:

• COX-1: cyklooksygenaza konstytutywna, realizująca "housekeeping

functions" autorów anglosaskich (np. tworzenie bariery śluzowej w

żołądku)

• COX-2: cyklooksygenaza w znacznej mierze indukowalna,

odpowiedzialna m.in. za stan zapalny, ale występująca również jako

konstytutywna, o niezbyt dobrze poznanych funkcjach (m.in. synteza

prostacyklin, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej)

• COX-3: hipotetyczny wariant cyklooksygenazy, występujący w OUN,

odpowiedzialny m.in. za działanie przeciwbólowe paracetamolu i

metamizolu

7

Działania niepożądane niesteroidowych leków
przeciwzapalnych (NLPZ) i nienarkotycznych
analgetyków

‰

Przewód pokarmowy

• Dolegliwości dyspeptyczne
• Wrzód trawienny
• Krwawienia
• Enteropatie
‰

Nerki

• Nefrotoksyczność
(kilka mechanizmów)
‰

Wątroba

• Hepatotoksyczność
‰

Układ krążenia

• Ciśnienie tętnicze

‰

Szpik

• Agranulocytoza
• Anemia aplastyczna
‰

Krzepnięcie

• Hamowanie agregacji
‰

Ototoksyczność

• Przemijające pogorszenie

słuchu

• Szum w uszach

8

Działania niepożądane NLPZ

‰

Ciśnienie tętnicze

•

U osób zażywających systematycznie NLPZ szansa wszczęcia leczenia

hipotensyjnego jest 1.7 krotnie większa niż w pozostałej części populacji.

•

U osób w wieku powyżej 65 lat systematycznie zażywających leki hipotensyjne i

NLPZ średnie ciśnienie skurczowe jest o 4.9 mm Hg wyższe niż w grupie

zażywającej tylko leki hipotensyjne.

•

W Stanach Zjednoczonych 12-15% osób w wieku podeszłym przyjmuje conajmniej 1

NLPZ i 1 lek hipotensyjny

(Johnson A.G.: NSAIDS and increased blood pressure.What is the

clinical significance? Drug Safety 1997,17: 277-289

).

‰

Czynniki ryzyka dla ulcerogennego działania NLPZ

(wg. Nobunaga i wsp.,1991)

•

wiek >50 lat

•

wywiad w kierunku wrzodu trawiennego

•

objawy z przewodu pokarmowego

•

stosowanie więcej niż 1 NLPZ

•

jednoczesne stosowanie steroidów

•

objawy pozastawowe

•

białko w surowicy <5.9 g/l

•

OB > 50 mm/h

9

Liczba zgonów na 1 milion osób krótkotrwale
eksponowanych na NLPZ lub nienarkotyczne analgetyki

(wg. Martinez i Rietbrock: Adverse Public Health Impact of Non-opioid Analgesics.
13 International Conference on Pharmacoepidemiology, Orlando 1997)

Lek

Agranulo-
cytoza

Anemia
aplastyczna

Ana-
filaksja

Stevensa

Johnsona

Krwawienie z
przewodu
pokarmowego

Ryz. dod.
całk.

Propyfenazon

0.0013

0

0.0007

0.023

0

0.002

Metamizol

0.039

0

0.002

0.002

0.17

0.21

Paracetamol

0.0013

0.006

0.0007

0.023

0.19

0.22

ASA

0.006

0.003

0.002

0.002

1.84

1.9

Ibuprofen

-

-

-

0.004

5.31

5.3

Diklofenak

-

0.054

0.004

0.011

5.86

5.9

Naproksen

-

-

0.002

0.004

6.47

6.5

Indometacyna

0.035

0.120

-

-

11.58

11.7

Piroksykam

-

0.109

-

0.064

21.07

21.2

Ketoprofen

-

-

-

0.004

23.29

23.3

Azapropazon

-

-

-

-

57.54

57.5

10

Ważniejsze interakcje NLPZ

‰

Aspiryna i inne NLPZ

(nasilenie działań niepożądanych, krwawienia)
‰

Aminoglikozydy

(nasilenie ototoksyczności)
‰

Doustne leki przeciwzakrzepowe

(tendencja do krwawień)
‰

Leki hipotensyjne

ƒ

inhibitory ACE

ƒ

beta-adrenolityki

ƒ

diuretyki

(hamowanie działania hipotensyjnego i diuretycznego)
‰

Digoksyna

(wzrost stężenia po indometacynie i diklofenaku)
‰

Sole litu

(wzrost stężenia np. po indometacynie)
‰

Metotreksat

(zwolnienie eliminacji i wzrost stężenia)

11

Cechy charakterystyczne kwasu acetylosalicylowego

‰

słabe działanie przeciwbólowe, prawdopodobnie wyłącznie

obwodowe

‰

silne działanie gastrotoksyczne (denaturacja śluzu)

‰

od dawki ok.0.6 g eliminacja rzędu zerowego (okres półtrwania

rośnie wraz z dawką: T

1/2

po dawkach terapeutycznych

maksymalnie kilka godzin, po dawkach toksycznych (10-20 g) -

nawet do 19 h.

‰

ciężki przebieg zatruć (nawet 10 g może powodować zgon)

‰

w przedawkowaniu zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,

gorączka obwodowa i hiperwentylacja

‰

związek z zespołem Reye'a

12

Charakterystyka chorego lub

współistniejące zaburzenie

Zalecane leki i komentarz

Astma

Unikać stosowania NLPZ u chorych
nadwrażliwych na aspirynę, rozważyć podanie
ketoprofenu lub diklofenaku

Zaparcie

Meklofenamat

silnie wiażącymi
się z białkami

Konieczne dokładne ustalenie dawki

słabo wiążącymi
się z białkami np.

•

gliburid

•

glipizyd

Niewielkie ryzyko

Biegunka

Unikać meklofenamatu

Wiek podeszły

Wybierać NLPZ o krótkim okresie półtrwania (np.

ketoprofen)

Nieżyt żołądka, alkohol

Etodolak; zapobiegać podrażnieniu żołądka

stosując np. mizoprostol

Choroby wątroby

Unikać diklofenaku i oksykamów

Cukrzyca
leczona
doustnymi
lekami
Hipoglike-
-mizuj
ącymi

13

Charakterystyka chorego lub

współistniejące zaburzenie

Zalecane leki i komentarz

Przepuklina rozworu przełykowego

Wszystkie NLPZ stosować ostrożnie, unikać
aspiryny, stosować profilaktykę np. mizoprostolem,
omeprazolem

Nadciśnienie

Sulindak, unikać indometacyny

Wysoka aktywność reniny

Unikać indometacyny i tolmetyny

Choroba wrzodowa

Wszystkie NLPZ stosować ostrożnie
(najkorzystniejszy chyba nabumeton), unikać
aspiryny, stosować profilaktykę np. mizoprostolem,
omeprazolem, antagonistą H2 w chorobie wrzodowej
dwunastnicy (Ranitydyna)

Pseudodna

Ketoprofen lub diklofenak

BóI pooperacyjny

Ketorolak

Choroby nerek

Sulindak lub nieacetylowany salicylan

Nasilony stan zapalny (dna)

Indometacyna lub tolmetyna

Planowany zabieg operacyjny

Odstawić aspirynę, fenylbutazon oraz piroksykam,
inne NLPZ odstawić na 24 godz. przed operacją

Leczenie doustnymi lekami

przeciwzakrzepowymi

Jeśli to możliwe, unikać wszelkich NLPZ, rozważyć
stosowanie nieacetylowanego salicylanu,

konieczna częsta kontrola

14

1. Działania lub reakcje niepożądane: wszelkie niezamierzone i szkodliwe

skutki działania leku, powodowane przezeń w dawce stosowanej

przeciętnie w medycynie.

Reakcje niepożądane mogą wynikać z charakteru działania leku i wówczas są w

znacznym stopniu przewidywalne, ale mogą też być związane z indywidualnie

zmienioną reakcją organizmu na lek (np. reakcje alergiczne) i wówczas często ich

przewidzenie nie jest możliwe. Niestety, reakcje tego rodzaju stanowią dość często

poważne zagrożenie dla pacjenta.

2. Interakcje lekowe: wynik stosowania więcej niż jednego leku, prowadzący

do niekorzystnej zmiany działania conajmniej jednego z nich

***

Osoby szczególnie obawiające się zagrożeń powinny uświadomić sobie, że

element ryzyka towarzyszy każdej działalności ludzkiej: wychodząc z domu nie

mamy pewności, czy nie spotka nas jakiś wypadek, lecąc samolotem zwykle

wiemy o możliwości katastrofy, a mimo to wychodzimy z domu i korzystamy z

usług linii lotniczych.

***

Ryzyko występujące podczas leczenia lekami dopuszczonymi legalnie do

stosowania bez recepty, nie przekracza zwykle "przyzwoitych" granic, to znaczy

nie zwiększa w znaczący sposób zagrożeń z jakimi spotykamy się w życiu

codziennym, pod warunkiem że stosowanie tych leków odbywa się zgodnie z

zaleceniami (np. zamieszczonymi na załączonej do leku ulotce).

Niebezpieczeństwa, czyhające na osobę,

zażywającą leki

15

™

Fakt dopuszczenia leku do sprzedaży bez recepty nie oznacza, że jest

on całkowicie nieszkodliwy. Każdy lek, działający na organizm ludzki

może powodować efekty korzystne lub szkodliwe, zależnie od

okoliczności.

Jeśli lek jest sprzedawany na podstawie recepty, wówczas wyboru leku

dokonuje lekarz. Ryzyko wystąpienia niekorzystnych skutków (reakcji

niepożądanych) jest mniejsze, ale nie znika zupełnie.

™

Tzw. "ulotka dla pacjenta" która musi towarzyszyć każdemu lekowi

dopuszczonemu legalnie do obrotu jest dokumentem zaaprobowanym

przez niezależny od producenta organ państwowy (w Polsce jest to

Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych). Powinna ona zawierać

wszystkie informacje, niezbędne, by pacjent mógł korzystać z leku z

maksymalnym bezpieczeństwem. Przed rozpoczęciem przyjmowania

leku zawsze należy zapoznać się z treścią ulotki.

™

W Polsce, jak i w całej Wspólnocie Europejskiej, reklamy w mediach

mogą dotyczyć tylko leków nabywanych bez recepty. Niestety,

stosunkowo często są one nadmiernie entuzjastyczne i nie

odzwierciedlają w pełni aktualnego stanu wiedzy na temat leków, o

których mówią.

16

O co trzeba dbać, zanim rozpocznie się zażywanie leku,
przepisanego przez lekarza a także w ciągu całego leczenia?

1. Wypytać dokładnie lekarza o działanie leku, możliwości działań niepożądanych,

przypomnieć lekarzowi (albo poinformować go) o współistniejących chorobach,

przyjmowaniu innych leków itp.

2. Po wykupieniu leku w aptece dokładnie przeczytać ulotkę.
3. W razie jakichkolwiek wątpliwości poprosić o ich wyjaśnienie farmaceutę, lub

porozumieć się z lekarzem

4. Jeśli podczas zażywania leku dojdzie do sytuacji, która może niepokoić pacjenta

(np. pojawienie się objawów, które wcześniej się nie ujawniały) - również

porozumieć się z lekarzem.

Co należy robić, aby zmniejszyć zagrożenia, które mogą powodować

leki?

1. Nie kupować leków na bazarach, od domokrążnych sprzedawców itp. Nabywać leki

wyłącznie w aptece.

2. Przed nabyciem upewnić się, że lek jest dopuszczony legalnie do obrotu w Polsce.
3. Przed zażyciem leku przeczytać ulotkę i sprawdzić datę ważności.
4. Nie zażywać leków tylko dlatego, że pomogły Goździkowej albo innej sąsiadce
5. Nie zażywać leków tylko dlatego, że w jakimś kolorowym czasopiśmie lub w

telewizji zamieszczono entuzjastyczną ocenę, z której wynika, że leczy wszystkie

poznane dotychczas choroby

17

Jakich zasad przestrzegać, zażywając leki?

1. Przyjmować leki zgodnie z zaleceniami lekarza i treścią ulotki. Jeśli

zalecenia lekarza są inne, niż w ulotce, poprosić o wyjaśnienie.

2. Przestrzegać podanych w ulotce zaleceń dotyczących zażywania leku w

stosunku do posiłku

3. Nie popijać leków żadnymi innymi napojami poza czystą wodą, zwłaszcza

nie używać do popijania soków owocowych

4. Podczas zażywania leków powstrzymać się w ogóle od picia soku

grapefruitowego, a przy niektórych lekach również żurawinowego

5. Jeśli pacjent korzysta z opieki kilku lekarzy, wybrać jednego z nich

(najlepiej lekarza rodzinnego) na kordynatora leczenia i z nim ustalać

wszelkie zagadnienia dotyczące przyjmowania leków.

6. W żadnym wypadku nie chodzić do kilku lekarzy jednocześnie, nie

informując ich o korzystaniu z pomocy innych.

7. Nie zażywać żadnych leków bez porozumienia z lekarzem

koordynującym leczenie.