Prawid³owe stê¿enie wapnia w surowicy zale¿y od

wspó³dzia³ania hormonów hiperkalcemizuj¹cych (paro-
thormonu) i aktywnych metabolitów witaminy D

3

oraz hi-

pokalcemizuj¹cych (kalcytoniny). Zaburzenia regulacji go-
spodarki wapniowej prowadz¹ do stanów hipo- b¹dŸ hi-
perkalcemii.

Hiperkalcemia jest stanem, w którym stê¿enie wapnia

ca³kowitego w surowicy przekracza 10,6 mg/dl (2,65
mmol/l). Poziom Ca w surowicy wyznacza podzia³ hiper-
kalcemii na postaæ ³agodn¹ – wartoœci do 11 mg/dl (2,75
mmol/l), zwykle bezobjawow¹ klinicznie; umiarkowan¹ –
poziomy Ca w zakresie 11-12 mg/dl 2 (0,75-3,0 mmol/l)
oraz ciê¿k¹ – Ca powy¿ej 12 mg/dl (3,0 mmol/l). Hiper-
kalcemiê obserwujemy wówczas, gdy wch³anianie wap-
nia z przewodu pokarmowego b¹dŸ resorpcja wapnia
z koœci przekracza mo¿liwoœci wydalania przez nerki.

Wœród najczêstszych przyczyn hiperkalcemii u nie-

mowl¹t nale¿y wymieniæ: samoistn¹ hiperkalcemiê nie-
mowl¹t, zatrucie witamin¹ D

3

, zespó³ Wiliamsa, martwicê

tkanki t³uszczowej noworodka, przejœciow¹ nadczynnoœæ
przytarczyc noworodka matki z niedoczynnoœci¹ przytar-
czyc, wrodzon¹ nadczynnoœæ przytarczyc (1-4).

Samoistna hiperkalcemia niemowl¹t

W latach 50. obserwowano znacznie nasilone wystê-

powanie hiperkalcemii niemowl¹t (hiperkalcemia
z nadwra¿liwoœci na witaminê D

3

). W piœmiennictwie pod-

kreœla siê zwi¹zek tego zjawiska ze zbyt wysok¹ poda¿¹

witaminy D

3

, spowodowan¹ nadmiern¹ profilaktyk¹ prze-

ciwkrzywicz¹ (zwykle poda¿ przekracza 2000 j. dziennie)
(3, 5). W Europie Zachodniej choroba wystêpuje rzadko.

Dane z piœmiennictwa o nadmiernej profilaktyce prze-

ciwkrzywiczej dotyczy³y Polski, by³ego NRD (1) oraz Chin
(2). W Polsce czêstoœæ tego stanu uleg³a zmniejszeniu po
wprowadzeniu modyfikacji postêpowania profilaktyczne-
go – po obni¿eniu poda¿y witaminy D

3

do 800 j/dobê,

a w przypadkach uzasadnionych do dawki nieprzekracza-
j¹cej u niemowl¹t 1000 j/dobê. W obliczaniu nale¿nej
dawki nale¿y uwzglêdniæ zawartoœci witaminy D

3

w prepa-

ratach mlecznych, czy mlekozastêpczych, stosowanych
w ¿ywieniu sztucznym, a tak¿e jej obecnoœci w prepara-
tach witaminowych ogólnego stosowania, np. Vibovit.

U niemowl¹t z samoistn¹ hiperkalcemi¹ charaktery-

stycznym i powtarzalnym elementem wywiadu jest wyst¹-
pienie hiperkalcemii po wprowadzeniu profilaktyki prze-
ciwkrzywiczej w dawkach typowych, b¹dŸ nieznacznie je
przekraczaj¹cych, które pocz¹tkowo s¹ pozornie dobrze
tolerowane przez niemowlê. Kliniczne ujawnienie hiper-
kalcemii jest zwykle sprowokowane infekcj¹ i manifestu-
je siê brakiem ³aknienia, zaparciami, zahamowaniem przy-
rostu masy cia³a, poliuri¹, odwodnieniem. W przypadkach
ciê¿kich dochodzi do ostrej niewydolnoœci nerek, nadci-
œnienia têtniczego i obrzêku mózgu. W badaniach labo-
ratoryjnych stwierdza siê obok hiperkalcemii zwiêkszone
wydalanie wapnia z moczem oraz upoœledzenie zagê-
szczania moczu. Zw³aszcza przy cechach odwodnienia

161

Prace kazuistyczne

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2004, 6, 2, 161-163

ISSN 1507-5532

Hiperkalcemia u niemowl¹t

Hypercalcaemia in infants

Ewa Kowalska
Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dzieciêcej UM w £odzi

Streszczenie

W pracy omówiono przypadek samoistnej hiperkalcemii u niemowlêcia. Zwrócono uwagê na kliniczne aspek-
ty hiperkalcemii z uwzglêdnieniem diagnostyki ró¿nicowej i zasad leczenia.

S³owa kluczowe: hiperkalcemia, niemowlêta, diagnostyka

Abstract

The autor report a rare case of 4 month old girl with hipercalcaemia. Clinical, biochemical signs is presen-
ted and in order to analyse the methods of diagnosis and treatment.

Key words: hypercalcaemia, infants,diagnostics

(jako konsekwencji przednerkowej niewydolnoœci nerek)
mo¿e wystêpowaæ retencja cia³ azotowych. Poziom su-
rowiczy 25-OH D

3

jest podwy¿szony, b¹dŸ na górnej

granicy normy, podobnie 1,25 (OH)

2

D

3

.

W ró¿nicowaniu uwzglêdniæ nale¿y nadczynnoœæ przy-

tarczyc, której tak¿e towarzyszy hiperkalcemia. W hiper-
kalcemii samoistnej, w odró¿nieniu od nadczynnoœci przy-
tarczyc, poziom parathormonu jest obni¿ony, wydalanie
cAMP w moczu jest prawid³owe, nie ma tak¿e zmian
w badaniu radiologicznym koϾca, takich jak osteopenia,
ubytki podokostnowe, rozwarstwienia korowe.

W badaniu ultrasonograficznym obecnoœæ zwiêkszo-

nej echogenicznoœci piramid nerkowych œwiadczyæ mo-
¿e o nefrokalcynozie nerek. Jeœli w ostrej fazie nie dojdzie
do nieodwracalnego uszkodzenia nerek, to rokowanie jest
dobre. Zwiêkszona echogenicznoœæ piramid nerek ulega
stabilizacji w czasie, najczêœciej nie wystêpuj¹ objawy ka-
micy nerek

Zatrucie witamin¹ D

3

Zgodnie z piœmiennictwem poda¿ nawet bardzo wyso-

kich dawek witaminy D

3

jest doϾ dobrze tolerowana przez

niemowlêta. Objawy zatrucia witamin¹ D

3

stosunkowo ³a-

two udaje siê opanowaæ, chocia¿ poziomy 1,25-OH D

3

mog¹ byæ podwy¿szone jeszcze przez kilka miesiêcy (na
skutek uwalniania z tkanek), natomiast poziom 1,25 (OH)

2

witaminy D

3

jest niski. Zasady leczenia nie odbiegaj¹ od

ogólnych zasad leczenia hiperkalcemii (5-8).

Zespó³ Wiliamsa (hiperkalcemia Fanconiego i Schle-

singera), uwarunkowany genetycznie, obejmuje wystêpo-
wanie charakterystycznego fenotypu (twarz „elfa”), nisk¹
masê urodzeniow¹, opóŸnienie fizyczne i psychorucho-
we, zmiany naczyniowe (nadzastawkowe zwê¿enie têtni-
cy p³ucnej i(lub) naczyñ obwodowych) (4, 5).

Wrodzona nadczynnoϾ przytarczyc przebiega z uo-

gólnionym przerostem gruczo³ów przytarczycznych (wystê-
puje oko³o 10 razy rzadziej ni¿ samoistna hiperkalcemia),
jest uwarunkowana genetycznie, niewyjaœniony jest typ
dziedziczenia. Zwykle przebiega pod postaci¹ kryzy hiper-
kalcemicznej z nadciœnieniem. Charakterystyczne jest
zwiêkszone wydalanie cAMP w moczu przy jednoczesnej
hiperkalcemii, typowe zmiany radiologiczne koœci (osteope-
nia, ubytki podokostnowe, rozwarstwienia korowe),
podwy¿szony poziom parothormonu oraz hipofosfatemia
z hiperfosfaturi¹, opornoœæ na steroidoterapiê (4-7).

Opis przypadku

Dziewczynka S.R. w wieku 4 miesiêcy zosta³a przyjê-

ta do kliniki z objawami apatii, narastaj¹cego od kilku ty-
godni braku ³aknienia, utraty masy cia³a (600 g w okre-
sie ostatnich 2 miesiêcy) i zaparæ.

Dziecko urodzone z ci¹¿y I, porodu I, o czasie, 40

hbd, masa urodzeniowa 3750 g, punktacja w skali Apgar
7/8. Wywiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych –
ujemny. Dotychczasowy rozwój dziewczynki by³ ocenia-
ny jako prawid³owy.

Podczas przyjêcia na oddzia³ niemowlê by³o w stanie

ogólnym ciê¿kim, ma³o ¿ywotne, z cechami odwodnienia,
ze znacznie obni¿onym napiêciem miêœniowym. Z odchy-
leñ w badaniach laboratoryjnych stwierdzono hiperkalce-
miê 19 mg/dl i hipofososfatemiê 2,4 mg/dl, obni¿ona by-

³a wartoœæ parothormonu 4,68 (norma 15-65), podwy¿-
szony poziom aktywnych metabolitów witaminy 25 OH D

3

w surowicy 68,1 ng/ml (norma 11-54 ng/ml) oraz stwier-
dzono hipermineralizacjê przynasad koœci w badaniu ra-
diologicznym nadgarstka. Konsultacja neurologiczna wy-
kaza³a obni¿enie napiêcia koñczyn z zaznaczaj¹cym siê
zahamowaniem rozwoju.

Bior¹c pod uwagê zwi¹zek przyczynowy pogorszenia

i zahamowania rozwoju dziecka z poda¿¹ witaminy D

3

–

1500 j/dobê, stan kliniczny oraz wyniki badañ dodatko-
wych rozpoznano hiperkalcemiê samoistn¹ niemowl¹t
z nadwra¿liwoœci¹ na witaminê D

3

. Zastosowano dietê

bezmleczn¹ niskowapniow¹ – homogenat miêsny oraz
Milumil CAD, intensywne nawadnianie drog¹ parenteral-
n¹ oraz Luminal. Uzyskano stopniow¹ poprawê stanu kli-
nicznego i normokalcemiê.

Po wypisaniu z oddzia³u dziecko pozostawa³o pod

opiek¹ kliniki. Podczas 6-miesiêcznego okresu leczenia
diet¹ niskowapniow¹ brak znamion hiperkalcemii w bada-
niu podmiotowym i przedmiotowym. W kontrolnych bada-
niach biochemicznych poziomy wapnia by³y w górnej gra-
nicy normy, pozosta³e parametry gospodarki wapniowo-
fosforanowej w normie (fosfor, fosfataza alkaliczna), bada-
nie USG wykaza³o natomiast podwy¿szenie echogenicz-
noœci piramid (którego nie opisywano w badaniach wcze-
œniejszych)

Omówienie

Przedstawiony przypadek odpowiada kryteriom dia-

gnostycznym hiperkalcemii samoistnej. Dla ró¿nicowania
przyczyn hiperkalcemiii niezbêdne jest zebranie wywiadu
osobniczego (zw³aszcza o stosowaniu u pacjenta leków
– witaminy D

3

) oraz rodzinnego (8-10). W badaniach la-

boratoryjnych uwzglêdniæ nale¿y ocenê gospodarki wap-
niowej i fosforanowej (poziom fosforu w surowicy oraz wy-
dalanie fosforanów z moczem), poziom fosfatazy alkalicz-
nej (jego podwy¿szenie wskazuje na zwiêkszon¹ resorp-
cjê kostn¹). Koniecznym badaniem jest ocena poziomu
parothormonu surowicy oraz stê¿enia metabolitów wita-
miny D

3

. Cennym uzupe³nieniem diagnostyki ró¿nicowej

jest kliniczna próba kilkudniowej poda¿y glikortykostero-
idów, która prowadzi do obni¿enia poziomu wapnia w su-
rowicy u dzieci z samoistn¹ hiperkalcemi¹ b¹dŸ zatruciem
witamin¹ D

3

, natomiast w nadczynnoœci przytarczyc hiper-

kalcemia utrzymuje siê.

We wszystkich postaciach hiperkalcemii niemowlêcej

nale¿y wstrzymaæ poda¿ witaminy D

3

. W leczeniu hiper-

kalcemii, niezale¿nie od jej t³a, metod¹ z wyboru jest w³a-
œciwe nawodnienie (zwykle w objêtoœci 2-3-krotnie prze-
kraczaj¹cej zapotrzebowanie dobowe niemowlêcia, pod
kontrol¹ diurezy oraz masy cia³a), prowadz¹ce do opano-
wania przednerkowej niewydolnoœci nerek. W omawia-
nym przypadku po intensywnym nawodnieniu pacjenta
uzyskano stopniowe obni¿anie siê poziomu wapnia, bez
koniecznoœci w³¹czania steroidów. Wskazane jest stoso-
wanie Luminalu w celu przyspieszenia eliminacji nadmia-
ru witaminy D

3

, podawanego przez okres 2 tygodni

w dawce 5 mg/kg/dobê.

Koniecznym elementem leczenia jest dieta ubogo-

wapniowa, realizowana w oparciu o mieszanki niskowap-

Kowalska E.

Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ¯ywienie Dziecka 2004, 6, 2

162

niowe – np. homogenat miêsny, alternatywnie Calcinon,
Milumil CAD (dostêpne jako „import docelowy”). U naszej
pacjentki stosowano pocz¹tkowo homogenat miêsny,
a nastêpnie Milumil CAD. Tolerancja obu rodzajów diety
by³a dobra.

Prezentowany przypadek dotyczy rzadkiego, jednak

istotnego problemu medycyny wieku rozwojowego. Wska-
zuje, i¿ umiejêtna profilaktyka krzywicy obejmowaæ musi
dog³êbn¹ znajomoœæ przemian wapniowo-fosforanowych
i metabolizmu witaminy D

3

, a tak¿e mo¿liwych powik³añ,

stanów patologii, ich rozpoznawania i leczenia.

Hiperkalcemia u niemowl¹t

163

Piœmiennictwo

1. Misselwitz J., Hesse V., Markestad T.: Nephrocalcinosis, hyper-

calciuria and elevated serum levels of 1.25-dihydroxyvitamin
D in children. Possible link to witamin D toxicity. Acta Paediatr.
Scan., 1990, 79, 637-643.

2. Li Tong, Goo Xue-xiang: Prevention of rickets and vitamin D into-

xication in China (letter). Acta Paediatr., 1995, 84, 940.

3. Weinreb M., Weinreb M.: A computerized histomorphometric

study of the effects of intoxication with vitamin D3 or 1.25 (OH)

2

D

3

on growth and dentin production of impeded and unimpe-

ded rat incisors. Virchows Archiv. A. Pathol. Anat. Histopathol.,
1986, 4, 507-521.

4. Kulczycka H.: Hiperkalcemia u dzieci. Klin. Pediatr., 1997, 5,

277-280.

5. Pronicka E., Rowiñska E., Kulczycka H. i wsp.: Persistent hyper-

calciuria and elevated 25 – hydroxyvitamin D3 in children with
infantile hypercalcaemia. Pediatr. Nephrol., 1997, 11, 2-6.

6. Navarro J.-F., Gonzalo A., Gallego N. i wsp.: Long-term follow-up

after vitamin D

3

poisoning in childhood. Nephrol. Dial. Trans-

plant., 1993, 8, 10, 1181-1182.

7. Hoppe B., Gnehm H.-E., Wopmann M. i wsp.: Vitamin-D-Intoxika-

tion beim Saugling: eine vermeidbare Ursache von Hypercalciu-
rie und Nephrocalcinose. (Vitamin D poisoing in infants: a pre-
ventable cause of hypercalciuria and neprocalcinosis). Schweiz
Med. Wochenchr., 1992, 2, 22, 257-262.

8. Jacobus C.-H., Holick M.-F., Shao Q. i wsp.: Hypervitaminosis D

associatedd with drinking milk. N. Engl. J. Med., 1992, 4, 30,
1173-1177.

9. Holick M.-F., Shao Q., Liu W.-W., Chen T.C.: The vitamin D con-

tent of fortified milk and infant formula. N. Engl. J. Med., 1992,
4, 30, 1178-1181.

10. Saggese G., Baroncelli G.-I., Bertelloni S.: Profilassi con vitami-

na D in eta pediatrica. Minerva, 1992, 11, 533-549.

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Ewa Kowalska
Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dzieciêcej UM
Sporna 36/50
91-738 £ódŸ
fax [phone]
e-mail: [e-mail]

Praca wp³ynê³a do Redakcji: 30 sierpnia 2003 r.
Zaakceptowano do druku: 10 stycznia 2004 r.