OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

ZAWA

SERCA Z UNIESIENIEM ODCINKA ST

(STEMI)

jest zespo

em klinicznym

spowodowanym zwykle ustaniem przep

ywu krwi

przez t

tnic

wie

cow

wskutek jej zamkni

cia,

doprowadzaj

cym do martwicy mi

ęś

nia

sercowego, przejawiaj

cej si

wzrostem st

ęż

enia jej marker

w we krwi

przetrwa

ym uniesieniem ST w EKG

W Polsce rocznie hospitalizowanych jest oko

50 000 chorych z STEMI, co stanowi oko

o 1/3

wszystkich chorych z zawa

em serca

de z ni

ej wymienionych kryteri

w uprawnia

do rozpoznania

wie

ego zawa

u serca:

Stwierdzenie wzrostu lub zwi

kszenia st

ęż

enia lub

aktywno

biomarker

sercowych

–

najlepiej

troponiny

, z towarzysz

cym co najmniej 1 dowodem

niedokrwienia mi

ęś

nia sercowego spo

d ni

wymienionych:

objawy podmiotowe niedokrwienia mi

ęś

nia sercowego

zmiany w EKG wskazuj

ce na

wie

e niedokrwienie

–

nowe zmiany odcinka

, lub nowo powsta

y blok

lewej odnogi p

czka

Hisa

(LBBB)

powstanie patologicznych za

amk

w Q w EKG

dowody w badaniach obrazowych

wiadcz

ce o utracie

ywotnego mi

ęś

nia sercowego lub nowe odcinkowe

zaburzenia kurczliwo

ci.

nag

mier

sercowa

obejmuj

ca nag

zatrzymanie kr

ąż

enia, cz

sto z objawami

wskazuj

cymi na niedokrwienie mi

ęś

nia sercowego;

z towarzysz

cym przypuszczalnie nowym

uniesieniem odcinka ST lub LBBB, b

udokumentowany koronarograficznie lub w badaniu

miertnym

wie

y zakrzep.

w przypadku zabieg

w rewaskularyzacji

przezsk

rnej

(PCI), u chorych z prawid

owym

wyj

ciowym st

ęż

eniem

troponiny

, ka

dy wzrost jej

ęż

enia, przekraczaj

cy 3

–

krotnie g

granic

normy umownie przyj

to uwa

za potwierdzaj

zawa

serca zwi

zany z PCI.

zawa

serca zwi

zany z CABG



w przypadku

pomostowania

tnic wie

cowych (CABG), u chorych

z prawid

owym wyj

ciowym st

ęż

eniem

troponiny

zwi

kszenie jej st

ęż

enia przekraczaj

ce 5

–

krotnie

granic

normy, wraz z towarzysz

cymi:

nowymi patologicznymi za

amkami Q, albo nowym

LBBB w EKG lub

udokumentowanym angiograficznie zamkni

ciem

nowego pomostu lub w

asnej t

tnicy wie

cowej, lub

dowodami w badaniach obrazowych

wiadcz

cymi

o utracie

ywotno

ci mi

ęś

nia sercowego

Zmiany anatomopatologiczne

wiadcz

ce o

wie

zawale serca

Termin

„

zawa

serca

”

nie obejmuje

mierci

kardiomiocyt

zwi

zanej z uszkodzeniem mechanicznym (

. podczas CABG),

niewydolno

nerek, niewydolno

serca, kardiowersj

ablacj

seps

, zapaleniem mi

ęś

nia serca, toksynami

sercowymi lub chorobami naciekowymi.

Typowym objawem podmiotowym niedokrwienia

ęś

nia

sercowego jest dyskomfort (b

l) w klatce piersiowej o

charakterze rozpierania, gniecenia,

ciskania, palenia,

duszenia, promieniuj

cy cz

sto do ko

czyny g

rnej, szyi

uchwy. B

l mo

e te

wyst

w okolicy

dzy

opatkowej

lub w nadbrzuszu.

U os

b w podesz

ym wieku oraz u chorych na cukrzyc

e nie by

silny lub mo

e w og

le nie wyst

(dotyczy to

oko

o 10% chorych z STEMI).

Zawa

serca najcz

ęś

ciej dokonuje si

w godzinach

porannych mi

dzy godzinami 06:00

–

12:00, co

spowodowane jest zwi

kszon

aktywno

adrenergiczn

i wzmo

aktywno

ytek krwi.

kowita martwica

wszystkich zagro

onych

kom

rek mi

ęś

nia sercowego rozwija si

nie

wcze

niej ni

w ci

4 godzin

(lub p

niej) od

wyst

pienia niedokrwienia, w zale

ci:

od kr

ąż

enia obocznego zaopatruj

cego stref

niedokrwienia,

od tego, czy niedro

ść

tnicy wie

cowej jest

trwa

a, czy przemijaj

ca,

od wra

liwo

kardiomiocyt

na niedokrwienie.

Umowne kryteria czasowe:

Zawa

serca

wie



6 godzin do 7 dni

od pocz

tku b

lu zawa

owego

Zawa

serca w trakcie gojenia si



do 28 dni

od pocz

tku b

Zawa

serca zagojony



y proces

prowadz

cy do zagojenia si

zawa

u trwa

zwykle co najmniej

–

6 tygodni

(umowne

kryterium czasowe to

>28

dni od pocz

tku

lu zawa

owego)

KLINICZNA KLASYFIKACJA ZAWA

U SERCA

Typ 1

–

samoistny zawa

serca

zwi

zany z

niedokrwieniem wskutek pierwotnego incydentu

wie

cowego, takiego jak erozja blaszki

mia

ycowej i/lub p

kni

cie lub rozwarstwienie

blaszki mia

ycowej.

Typ 2

–

zawa

serca wt

rny do niedokrwienia

wskutek zwi

kszonego zapotrzebowania na tlen

lub zmniejszonego dowozu tlenu (mo

liwe

przyczyny: skurcz t

tnicy wie

cowej, zatorowo

ść

wie

cowa, niedokrwisto

ść

, zaburzenia rytmu,

nadci

nienie t

tnicze lub hipotensja)

Typ 3

–

nag

nieoczekiwany zgon sercowy

, z

zatrzymaniem cz

sto

ci serca, cz

sto z objawami

podmiotowymi sugeruj

cymi niedokrwienie mi

ęś

nia

sercowego, czemu towarzyszy przypuszczalnie nowe

uniesienie ST lub

wie

y LBBB, b

udokumentowany

koronarograficznie lub badaniem sekcyjnym

wie

zakrzep, je

li zgon wyst

przed mo

liwo

pobrania

bek krwi lub w czasie poprzedzaj

cym pojawienie si

sercowych

biomarker

we krwi.

Typ 4a

–

zawa

serca zwi

zany z PCI

Typ 4b

–

zawa

serca zwi

zany z zakrzepic

stencie

udokumentowan

za pomoc

angiografii lub badaniem

sekcyjnym.

Typ 5

–

zawa

serca zwi

zany z CABG

WZROST MARKER

W MARTWICY MI

ĘŚ

NIA SERCA

MARKER

pocz

tek

wzrostu

szczyt

wzrostu

powr

t do

normy

Mioglobina

–

4 godz.

–

7 godz.

24 godziny

–

12 godz.

24 godz.

–

godziny

Troponina

–

12 godz.

godz

10 dni

ęż

enia frakcji CK

MB (wyra

ane w U/L) w

ostrym zawale serca przekraczaj

6% st

ęż

enia

kowitego CK, jednak

e preferowany jest

spos

b oznaczania tzw. CK

MB mass W ostrym

zawale serca warto

ci CK

MB mass przekraczaj

warto

ść

–



g/L).

Wzrost st

ęż

tych

biomarker

odzwierciedla

martwic

ęś

nia sercowego,

nie wskazuj

c na jej

mechanizm

, dlatego gdy nie ma klinicznych

objaw

w niedokrwienia

–

powinno si

poszukiwa

innych przyczyn

martwicy mi

ęś

nia sercowego,

takich jak:

uczenie serca lub inny uraz: operacja, ablacja,

elektrostymulacja itd.

zastoinowa niewydolno

ść

serca

(ostra i przewlek

rozwarstwienie aorty

wada zastawki aortalnej

kardiomiopatia

przerostowa

tachy

–

lub

bradyarytmie

, blok serca

zesp

balotuj

cego koniuszka (

tako

–

tsubo

)

rabdomioliza

z uszkodzeniem serca

zatorowo

ść

ucna, ci

ęż

kie nadci

nienie p

ucne

10)

niewydolno

ść

nerek

11)

ostre choroby neurologiczne

–

udar m

zgu,

krwotok

podpaj

czyn

wkowy

12)

choroby naciekowe

–

. skrobiawica,

hemochromatoza,

sarkoidoza

, twardzina uk

adowa

13)

choroby zapalne

–

. zapalenie mi

ęś

nia

sercowego (pierwotne), zaj

cie mi

ęś

nia

sercowego w przebiegu zapalenia wsierdzia

lub osierdzia

14)

toksyczne dzia

anie lek

w, lub wp

yw toksyn

15)

stan krytyczny, zw

aszcza u chorych

z niewydolno

oddechow

lub sepi

16)

oparzenia, zw

aszcza



30% powierzchni cia

17)

ekstremalny wysi

ek fizyczny.

W naszym laboratorium norma st

ęż

enia

Troponiny

do 0,03ng/ml

Warto

powy

ej 0,3ng/ml

potwierdzaj

wie

y zawa

serca.

bki krwi do oznaczania

troponiny

nale

pobra

wyj

ciowo i po up

ywie 6

–

9 godzin od

pocz

tku objaw

w klinicznych sugeruj

cych

ostry zawa

serca.

Do potwierdzenia rozpoznania zawa

u serca

konieczny jest przynajmniej jeden wynik

przekraczaj

cy warto

ść

decyzyjn

Typowa

ewolucja zmian w zapisie EKG

w zawale serca mo

e trwa

od kilku godzin

do kilku dni i polega ona na:

pojawieniu si

wysokich, spiczastych

amk

w T (rzadko uchwytne!)

uniesieniu odcink

w ST (wypuk

e lub poziome



fala

Pardeego

Uniesienia odcink

w ST o



0,2



2 odprowadzeniach V1

–

V3 lub

uniesienia ST o



0,1



2 spo

d pozosta

ych odprowadze

pojawienie si

patologicznych za

„

”

zmniejszeniem wysoko

ci za

amk

„

”

Nieobecno

ść

amk

„

”

stwierdza si

ęś

ciej

u chorych leczonych

reperfuzyjnie

, lub w przypadku

ych zawa

w serca.

powr

t odcink

w ST do linii

izoelektrycznej

z dalszym zmniejszaniem si

amplitudy

„

”

pog

łę

bianiem

„

”

i powstaniem ujemnych

„

”

Nowo powsta

y LBBB (u oko

o 7% chorych na STEMI)

uwa

a si

za elektrokardiograficzny objaw STEMI,

wnowa

ny z uniesieniem ST. Cechy pozwalaj

podejrzewa

wie

y zawa

serca w przypadku LBBB to

przede wszystkim obecno

ść

„

”

w V1

–

oraz w V5

–

V6.

Prawdopodobna lokalizacja obszaru

niedokrwienia i martwicy mi

ęś

nia serca

na podstawie EKG:

przednia

ciana lewej komory, przegroda

dzykomorowa, koniuszek serca



–

boczna

ciana lewej komory, koniuszek serca



I, Al

–

dolna

ciana lewej komory



II, III,

aVF

tylna

ciana lewej komory



–

(wysokie za

amki

„

”

–

(typowe uniesienie ST i za

amki

„

”

prawa komora



uniesienia odcinka ST w

V4R

–

V6R



0,05

LECZENIE OSTREGO ZAWA

U SERCA

Celem leczenia zawa

u serca jest

przywr

cenie

przep

ywu krwi przez t

tnic

nasierdziow

odpowiedzialn

za zawa

i przywr

cenie perfuzji mi

ęś

nia sercowego

Leczenie przeciwb

lowe w STEMI jest bardzo wa

z pobudek humanitarnych, zmniejsza tak

e aktywacj

adu wsp

czulnego, obkurczenie naczy

i obci

ąż

enie

serca. Zaleca si

zastosowanie:

opioidu

i.v

najcz

ęś

ciej morfiny

(

. 4

8 mg, kolejne

wstrzykni

cia po 2 mg w odst

pach co 5

15 min., a

ust

pienia b

lu); nale

y unika

podawania

domi

ęś

niowego. Dzia

ania niepo

żą

dane to nudno

i wymioty, hipotensja z bradykardi

i depresja uk

adu

oddechowego; r

wnocze

nie z

opioidem

na poda

lek przeciwwymiotny,

metoklopramid

10 mg

i.v

tlenu

4litry/min. przez mask

lub

donosowo

)

chorym z duszno

lub innymi objawami

niewydolno

ci serca;

nieinwazyjne monitorowanie wysycenia

hemoglobiny krwi t

tniczej tlenem za pomoc

pulsoksymetrii

bardzo u

atwia podj

cie decyzji

o podawaniu tlenu lub, w ci

ęż

kich

sprzypadkach

, o mechanicznym wspomaganiu

wentylacji;

LECZENIE REPERFUZYJNE

mechaniczne

(

przezsk

rna

interwencja

wie

cowa

PCI

) lub

farmakologiczne

–

jest wskazane:

U wszystkich pacjent

w z b

lem lub dyskomfortem

w klatce piersiowej trwaj

cym



12 godzin i przetrwa

uniesieniem odcinka ST lub

wie

ym, albo

prawdopodobnie

wie

ym LBBB. Preferowan

metod

jest pierwotna PCI, je

li mo

e by

wykonana przez

wiadczony zesp

najszybciej jak to mo

liwe.

PCI jest zalecane u chorych we wstrz

sie lub z

przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego,

niezale

nie od op

nienia leczenia.

nale

y je rozwa

, gdy objawy podmiotowe zawa

pojawi

y si

przed > 12 godzinami, ale kliniczne lub

elektrokardiograficzne objawy niedokrwienia mi

ęś

nia

sercowego utrzymuj

na je rozwa

po up

ywie 12

–

14 godzin

od wyst

pienia objaw

w podmiotowych u

chorych stabilnych bez klinicznych i

elektrokardiograficznych dowod

w utrzymywania

niedokrwienia, cho

nie ma zgodno

ci co do

korzy

ci z takiego post

powania.

NIE ZALECA SI

PCI

w zakresie ca

kowicie

zamkni

tej t

tnicy zawa

owej u chorych w

stabilnym stanie klinicznym i bez objaw

niedokrwienia mi

ęś

nia sercowego, je

li od

wyst

pienia objaw

w podmiotowych up

ęł

>24 godziny.

PRZEZSK

RNA INTERWENCJA WIE

COWA

Pierwotn

PCI definiuje si

jako

angioplastyk

tnicy

wie

cowej z wszczepieniem

stentu

, bez uprzedniego lub

wnoczesnego leczenia fibrynolitycznego.

Czas od pierwszego kontaktu medycznego do wype

nienia

balonu powinien by

tszy ni

2 godziny w ka

dym

przypadku STEMI, a kr

tszy ni

90 minut u chorych

aszaj

cych si

do 2 godzin od pocz

tku objaw

w z

rozleg

ym zawa

em serca i o ma

ym ryzyku krwawienia.

Pierwotna PCI powinna by

rutynowym post

powaniem

u pacjent

w z STEMI tylko w szpitalach pe

cych

odobowe dy

ury interwencyjne (24godz./7dni), w

rych wykonuje si

o zabieg

w (co gwarantuje

odpowiednie do

wiadczenie kardiologa wykonuj

cego

zabieg i personelu pomocniczego) i

miertelno

ść

jest

mniejsza.

W ostrej fazie zawa

u STEMI powinno si

udro

nia

tylko t

tnic

odpowiedzialn

za zawa

(z wyj

tkiem chorych we wstrz

sie).

rewaskularyzacj

w przypadku

stwierdzenia innych klinicznie istotnych zw

ęż

na przeprowadzi

niej, w zale

ci od

wyst

powania objaw

w niedokrwienia.

Ratunkow

PCI (tzn. PCI po nieskutecznej fibrynolizie,

charakteryzuje si

nie ust

pieniem objaw

klinicznych i utrzymuj

cym si

uniesieniem

odcinka ST w EKG [tj. obni

enie ST o zaledwie

<50%] w ci

gu 60

90 minut od rozpocz

cia

podawania leku fibrynolitycznego) nale

rozwa

u chorych z rozleg

ym zawa

em serca

w ci

gu 12 godzin od wyst

pienia objaw

W przypadku nieskuteczno

ci PCI, braku

liwo

ci poszerzenia zamkni

tej t

tnicy

wie

cowej lub utrzymywania si

objaw

niedokrwiennych pomimo wykonanej PCI

–

żę

wskazane wykonanie

pomostowania

aortalno

wie

cowego (CABG).

li u chorego ze STEMI niezb

dne jest

wszczepienie

stentu

do t

tnicy odpowiedzialnej za

zawa

, ale w niedalekiej przysz

ci przewiduje si

CABG, to zaleca si

ycie

niepowlekanego

stentu

metalowego, a nie

stentu

uwalniaj

cego

lek, gdy

pozwala to unikn

ąć

ostrej

oko

ooperacyjnej zakrzepicy w

stencie

U CHORYCH PODDAWANYCH PIERWOTNEJ PCI NALE

ZASTOSOWA

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE.

1) Leki

przeciwp

ytkowe

ASA

–

niezw

ocznie u wszystkich pacjent

w z prawdopodobnym

rozpoznaniem STEMI, doustnie w dawce 150

325 mg, najlepiej w

postaci tabletek do

ucia. Nast

pnie codziennie

do ko

ycia

chory powinien

przyjmowa

ASA

w dawce 75

–

100 mg/dob

klopidogrel

–

jak najszybciej u wszystkich chorych ze STEMI

przygotowywanych do PCI, w dawce nasycaj

cej co najmniej

300 mg, a najlepiej 600 mg w celu szybszego i silniejszego

zahamowania agregacji p

ytek krwi; w leczeniu przewlek

dawka 75 mg/dob

abcyksymab

(antagonista receptora

GPIIbIIIa

) 0,25 mg/kg we

wstrzykni

ciu

i.v

., a nast

pnie we wlewie

i.v

. 0, 125



g/kg/min.

(maksymalnie 10



g/min przez 12 godzin); ewentualnie

tirofiban

lub

eptifibatyd

2) Lek

antytrombinowy

heparyn

niefrakcjonowan

(HNF) we

wstrzykni

ciu

i.v

w dawce standardowej

100U/kg mc.

biwalirudyn

(jako alternatyw

dla HNF) we

wstrzykni

ciu

i.v

. 0,75 mg/kg, a nast

pnie we

wlewie

i.v

. 1,75 mg/kg/godz. wlew zwykle

czy si

wraz z zako

czeniem PCI

nie zaleca si

stosowania

fondaparynuksu

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE

Zaleca si

wczas, je

li nie ma

przeciwwskaza

i je

li pierwotna PCI nie mo

wykonana w zalecanym czasie tj. do 2 godz.

od pierwszego kontaktu medycznego i/lub do 90

min. u chorych zg

aszaj

cych si

do lekarza

w czasie kr

tszym ani

eli 2 godziny od pocz

tku

objaw

w rozleg

ego zawa

u serca i o ma

ryzyku krwawienia.

Zaleca si

stosowanie leku swoistego dla

fibryny (

alteplazy

reteplazy

tenekteplazy

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGL

DNE

DO FIBRYNOLIZY

Kiedykolwiek przebyty udar krwotoczny m

zgu lub udar

zgu o nieznanej przyczynie.

Udar niedokrwienny m

zgu w ci

gu ostatnich 6 miesi

Uszkodzenie lub nowotw

r o

rodkowego uk

adu

nerwowego

Niedawno przebyty du

y uraz, zabieg operacyjny lub

uraz g

owy (w ci

gu ostatnich 3 tygodni)

Krwawienie z przewodu pokarmowego w ci

ostatniego miesi

Skaza krwotoczna

Rozwarstwienie aorty

Nak

ucia w miejscach nie daj

cych si

ucisn

ąć

(

. biopsja w

troby, nak

ucie l

wiowe)

DAWKOWANIE LEK

W FIBRYNOLITYCZNYCH

Alteplaza

(

) wstrzykni

cie

i.v

. 15 mg, a nast

pnie 0,75

mg/kg w ci

gu 30 min., a nast

pnie 0,5 mg/kg przez 60 min.

i.v

(dawka ca

kowita nie mo

e przekroczy

100 mg).

Reteplaza

(

) 10 U

i.v

., a nast

pnie 10 U

i.v

. po up

ywie

30 minut.

Tenekteplaza

(

TNK

tPA

) pojedyncze wstrzykni

cie

i.v

. 30 mg

przy masie cia

a (mc.)< 60 kg, 35 mg przy

mc.od

60 do <70 kg,

40 mg przy

mc.od

70 do < 80 kg, 45 mg przy mc. Od 80 do

<90kg lub 50 mg przy mc.



Streptokinaza

(SK) 1,5 mln U

i.v

. w ci

gu 30

–

60 minut;

przeciwwskazaniem jest wcze

niejsze podanie SK lub

anistreplazy

RUTYNOWE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

W OSTREJ FAZIE STEMI

ASA

w dawce podtrzymuj

cej 75

–

100 mg/dob

Klopidogrel

w dawce podtrzymuj

cej 75 mg/dob

–

bloker

doustnie w dawce dostosowanej

indywidualnie u ka

dego chorego

Inhibitor

konwertazy

angiotensyny

(ACEI) doustnie,

od pierwszego dnia u chorych obci

ąż

onych du

ryzykiem, zw

aszcza z frakcj

wyrzutow

lewej

komory (LVEF) <40%, lub z niewydolno

serca

we wczesnej fazie STEMI. W razie nietolerancji ACEI,

nale

y zastosowa

bloker

receptora

angiotensynowego

(ARB).

POST

POWANIE W SZCZEG

LNYCH TYPACH ZAWA

U SERCA

Zawa

prawej komory

. Mo

na go podejrzewa

u chorych z zawa

ciany dolnej, gdy stwierdza si

swoist

, ale ma

o czu

łą

triad

objaw

hipotensj

nieobecno

ść

patologicznych zmian os

uchowych nad polami

ucnymi

podwy

szone ci

nienie w

ach szyjnych

Za tym rozpoznaniem mocno przemawia uniesienie ST w V4R;

EKG z tego odprowadzenia powinno zosta

zarejestrowane u ka

dego

chorego z zawa

ciany dolnej lub we wstrz

sie. Bardzo

charakterystyczne s

tak

e za

amki Q i uniesienie

odcinka ST w V1

–

V3.

Zawa

prawej komory mo

e objawia

wstrz

sem, podobnie jak ci

ęż

dysfunkcja lewej komory, ale leczenie tych dw

ch stan

w znacznie si

ni. W zawale prawej komory nale

y unika

stosowania lek

rozszerzaj

cych naczynia, takich jak

opioidy

, azotany, ACEI, ARB i

diuretyk

. W wielu wypadkach skuteczne jest do

ylne przetaczanie

w, pocz

tkowo szybkie, z uwa

kontrol

parametr

hemodynamicznych.

POWIK

ANIA

WIE

EGO ZAWA

U SERCA

Zesp

braku powrotu przep

ywu (

„

reflow

”

)

charakteryzuje si

niedostatecznym powrotem perfuzji

ęś

nia sercowego pomimo skutecznego otwarcia

nasierdziowej

tnicy odpowiedzialnej za zawa

Niewydolno

ść

serca w ostrej fazie zawa

u STEMI wi

ąż

z gorszym kr

tko i d

ugoterminowym rokowaniem.

Zwykle jest skutkiem pierwotnego uszkodzenia mi

ęś

nia

sercowego, rzadziej zaburze

rytmu serca lub powik

mechanicznych (niedomykalno

ść

zastawki mitralnej

lub ubytek w przegrodzie mi

dzykomorowej).

Nasilenie niewydolno

ci serca w ostrym zawale

serca mo

na okre

za pomoc

klasyfikacji

Killipa

Klasyfikacja

Killipa

–

Kimballa

w ostrym zawale serca

KLASA I

–

bez objaw

w klinicznych niewydolno

serca

KLASA II

–

zast

j krwi w p

ucach objawiaj

cy si

wilgotnymi rz

ęż

eniami nad doln

l p

ucnych.

uchowo nad sercem cwa

wczesnorozkurczowy

Podwy

szone o

rodkowe ci

nienie

ylne

KLASA III

–

rozwini

ty obrz

k p

KLASA IV

–

wstrz

kardiogenny

; hipotensja (ci

nienie

tnicze skurczowe



mmHg

) oraz cechy skurczu

naczy

obwodowych: sk

pomocz, sinica, obfite

pocenie si

Powik

ania mechaniczne ostrego zawa

u serca

kni

cie wolnej

ciany serca

kni

cie przegrody mi

dzykomorowej

niedomykalno

ść

zastawki mitralnej

Zaburzenia rytmu i przewodzenia

ylna choroba zakrzepowo

–

zatorowa

Zapalenie osierdzia

awica pozawa

owa i niedokrwienie mi

ęś

nia serca

Document Outline