Częstochowa, dnia ................... 

 
 
 

Sąd Okręgowy  w Częstochowie 
Wydział Ubezpieczeń Społecznych 
         za pośrednictwem 
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych  
Oddział w Częstochowie 

 
 
Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania. 
 
 

ODWOŁANIE  

 

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............................ . 
 
Zarzucam zaskarżonej decyzji ......................................................................................................... . 
 
 
 

UZASADNIENIE 

 
............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

 
 

................................................. 
       (własnoręczny podpis) 

 
 
Załączniki: 
- odpis odwołania. 
 
 
 
Odwołanie należy złożyć w ZUS O/Częstochowa.