Częstochowa, dnia ...................
Sąd Okręgowy w Częstochowie
Wydział Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
Oddział w Częstochowie
Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
ODWOŁANIE
od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............................ .
Zarzucam zaskarżonej decyzji ......................................................................................................... .
UZASADNIENIE
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
- odpis odwołania.
Odwołanie należy złożyć w ZUS O/Częstochowa.