2012-05-07
1
PRZYCZYNY I OBJAWY
HIPOKALCEMII
Anna Kłos
Definicja
HIPOKALCEMIA
Stężenie wapnia całkowitego
poniżej 8,5 mg% (2,25mmol/l)
Stężenie wapnia
zjonizowanego poniżej 0,95
mmol/l
Metabolizm wapnia
Całkowita masa wapnia to 1-2kg
95% wapnia znajduje się w układzie kostnym
Dobowe wahanie wynosi ok. 1 grama na dobę
Wchłaniany głównie z światła przewodu
pokarmowego, a wydalany przez nerki.
Gospodarka wapniowa podlega regulacji przede
wszystkim przez hormon gruczołów przytarczycowych -
kalcytriol.
Zmniejszenie stężenia wapnia we krwi jest przyczyną
uruchomienia mechanizmów wyrównawczych.
Przyczyny hipokalcemii:
1) Niedobór wapnia w diecie
W warunkach fizjologicznych wapń jest wchłaniany zarówno
w dwunastnicy, jak i w jelicie cienkim, dlatego choroby
upośledzające funkcję błony śluzowej w tych obszarach
mogą prowadzić do zmniejszenia jego wchłaniania. Zatem
hipokalcemia może rozwinąć się u chorych:
z celiakią
chorobą Leśniowskiego-Crohna
chorobą wrzodową
żołądka lub dwunastnicy
po zabiegach resekcji jelit,
u chorych długotrwale żywionych pozajelitowo.
2012-05-07
2
2) Niedoczynność przytarczyc:
pooperacyjna, idiopatyczna, noworodkowa,
rodzinna, autoimmunologiczna, wywołana przez
złogi metali (żelazo, miedź, glin), naciekowa, po
napromieniowaniu
Najczęstszą przyczyną niedoczynności przytarczyc
jest ich przypadkowe usunięcie w czasie zabiegu
strumektomii – wycięcia tarczycy, głównie z powodu
nowotworu złośliwego.
Może również wynikać z zapalenia lub
naświetlania (RTG) tarczycy, urazach szyi.
Nabyta niedoczynność przytarczyc
Niekiedy obserwowana w zespole endokrynopatii
wielogruczołowych.
Najczęściej jest związana z pierwotną
niedoczynnością nadnerczy oraz kandydozą skóry i
błon śluzowych w zespole wielogruczołowych
endokrynopatii autoimmunologicznych, czyli w
autoimmunologicznym zespole niedoczynności
wielogruczołowej typu I.
Stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko
komórkom przytarczyc.
3) Oporność na działanie PTH
Rzekoma niedoczynność przytarczyc, niewydolność
nerek, leki hamujące osteoklastyczną resorpcję kości
Rzekoma niedoczynność przytarczyc – jest
zaburzeniem dziedzicznym, polegającym na
niewrażliwości narządów docelowych na PTH.
Klinicznie naśladuje postać z niedoboru PTH –
cechuje się hipokalcemią, hiperfosfatemią, czemu
towarzyszą prawidłowe lub zwiększone stężenia
PTH, a także dodatkowo upośledzenie odpowiedzi
na podany egzogennie PTH.
4) Niewydolność w zakresie prawidłowej
produkcji kalcytriolu i oporność na działanie
kalcytriolu
Niedobór wit. D, dziedziczna krzywica witamino-D-
zależna typu I i II
Niedobór witaminy D:
Nieodpowiednia ekspozycja na światło
Niewłaściwe odżywianie
Zaburzenie wchłaniania
Leki aktywujące katabolizm witaminy D
5) Stany ostre związane z tworzeniem
kompleksów lub złogów wapniowych
Ostra hiperfosfatemia (zmiażdżenie tkanek z
martwicą mięśni, gwałtowna liza kom. guza,
podawanie fosforanów drogą pozajelitową, środki
zobojętniające zawierające fosforany)
Ostre zapalenie trzustki
Przetaczanie krwi konserwowanej cytrynianami
Szybka, nadmierna mineralizacja kości – zespół
głodnych kości, podawanie witaminy D w leczeniu
niedoborów
Objawy hipokalcemii –
nerwowo-mięśniowe
Niedobór wapnia obniża próg pobudliwości
komórkowej – potencjał krytyczny przybliża się do
wartości potencjału spoczynkowego.
Bodziec, który byłby w normalnych warunkach bodźcem
podprogowym, wyzwoli więc potencjał czynnościowy.
Gdy niedobór jest odpowiednio duży – w komórkach
nerwowych i mięśniowych pojawiają się spontanicznie
wyzwalane potencjały czynnościowe.
Znaczna hipokalcemia jest przyczyną zaburzenia
czynności komórkowych układów enzymatycznych
zależnych od wapnia
2012-05-07
3
Gdy stęż. całkowite wapnia wynosi ok.1,75 mmol/l
– wyraźna destabilizacja potencjału błonowego
włókien nerwowych i mięśni. Występuje tężyczka
utajona. Wykrywamy ją poprzez:
Objaw Chvostka – po uderzeniu w nerw twarzowy
w ok. policzka następuje podciągnięcie kącików ust
Objaw Trousseau – dłoń w kształcie „ręki
położnika”
Stęż. Ca ok. 1,5 mmol/l – pojawia się tężyczka
hipokalcemiczna
tężyczka hipokalcemiczna
Jest stanem spontanicznego, tonicznego skurczu mięśni
spowodowanego niedoborem Ca
2+
w płynie
zewnątrzkomórkowym, szczególnie ukł. nerwowego
Występują parestezje o charakterze uczucia mrowienia
w obrębie palców i wokół ust („usta karpia”)
Charakterystyczny skurcz nadgarstka i stopy – „ręka
położnika”, objaw Trousseau (skurcze te są bolesne)
Mogą dotyczyć również innych grup mięśni: krtani,
klatki piersiowej, kończyn dolnych (ustawienie końsko-
szpotawe)
W badaniach dodatkowych wykazuje
się:
Niski poziom wapnia we krwi i moczu
Podwyższony poziom fosforanów w surowicy
Śladowe ilości PTH i kalcytriolu
Zwapnienia w OUN (RTG, TK)
W badaniu elektromiograficznym występują
powtarzające się potencjały czynnościowe
neuronów motorycznych, układające się zwykle w
dublety.
W wyniku hipokalcemii występują również:
Napady drgawek
Objawy „rzekomego guza mózgu”
Znużenie
Zaburzenia psychiczne
U 20% dzieci z przewlekłą hipokalcemią dochodzi do
upośledzenia umysłowego
U pacjentów z długotrwałą niedoczynnością
przytarczyc często występują zwapnienia zwojów
mózgu, zwykle bezobjawowe, mogą jednak
powodować zaburzenia ruchowe
Wpływ na serce
W hipokalcemii występuje opóźnienie
repolaryzacji, czego wyrazem jest wydłużenie
odstępu QT.
Może dochodzić do uszkodzenia sprzężenia
„pobudzenie-skurcz” i niekiedy obserwuje się
oporną na leczenie zastoinową niewydolność
krążenia
2012-05-07
4
Skutki okulistyczne:
W przewlekłej hipokalcemii często występuje
zaćma podtorebkowa, jej ciężkość zależy od czasu
trwania i stopnia hipokalcemii
Skutki dermatologiczne: skóra staje się sucha,
łuszcząca, a paznokcie kruche
Bibliografia
Endokrynologia ogólna i kliniczna Greenspana, D. G.
Gardner, R. Shobach
Patofizjologia Kliniczna, B. Zahorska – Markiewicz
Patofizjologia, S. Maśliński, J. Ryżewski