Nr 1/2006 Tom 1

31

¯ywienie enteralne w indukcji remisji choroby Crohna u dzieci

Enteral nutrition in children with Crohn’s disease

Piotr Dziechciarz, Andrea Horvath, Piotr Albrecht, Izabella £azowska, Aleksandra Banaszkiewicz, Katarzyna Bochenek,
Agnieszka Gawroñska, Maria Kotowska, Marek Ruszczyñski, Hanna Szajewska, Agnieszka Topczewska, Andrzej
Radzikowski
Klinika Gastroenterologii i ¯ywienia Dzieci AM w Warszawie

STRESZCZENIE.

Wstêp. ¯ywienie enteralne diet¹ polimeryczn¹ stanowi alternatywny dla steroidów nadnerczowych sposób indukcji remisji

choroby Crohna u dzieci.
Cel pracy. Analiza wyników leczenia ¿ywieniowego u pacjentów z zaostrzeniem choroby Crohna.
Materia³ i metody. Retrospektywna analiza wyników leczenia diet¹ polimeryczn¹ pacjentów z zaostrzeniem choroby Crohna, w Klinice Gastro-
enterologii i ¯ywienia Dzieci AM w Warszawie. Z analizy wy³¹czono pacjentów, którzy w trakcie indukcji remisji lub bezpoœrednio przed zaostrze-
niem choroby otrzymywali steroidy nadnerczowe. Do ostatecznej analizy w³¹czono 11 pacjentów w wieku 3–17 lat, 8 z nowo rozpoznan¹
chorob¹ Crohna, którzy otrzymali w sumie 12 kursów ¿ywienia enteralnego.
Wyniki. 4/11 pacjentów by³o ¿ywionych per os, 7/11 wymaga³o zastosowania sondy nosowo-¿o³¹dkowej. Wszyscy dobrze tolerowali minimum
6-tygodniowy kurs wy³¹cznego ¿ywienia enteralnego. U wszystkich pacjentów uzyskano poprawê stanu klinicznego ocenian¹ wg skali PCDAI –
z 30,2 (± 12,6) pkt. przed rozpoczêciem leczenia do œrednio 13,1 (± 11) pkt. po 2 tygodniach i 5,83 (± 8,7) pkt. po 6 tygodniach leczenia oraz
poprawê stanu od¿ywienia. Po 6 tyg. kursie leczenia 2 pacjentów nie wesz³o w remisje, a u 2 pacjentów po powrocie do diety zwyk³ej obserwowa-
no zaostrzenie choroby.
Wniosek. ¯ywienie enteralne jest dobrze tolerowan¹, pozbawion¹ istotnych dzia³añ niepo¿¹danych, skuteczn¹ metod¹ uzyskania remisji w chorobie
Crohna u dzieci.

S³owa kluczowe: Choroba Cohna, ¿ywienie enteralne, dzieci

SUMMARY.

Aim. Analysis of the effect of the enteral nutrition with polymeric diet in children with relapse of Crohn disease.

Patients and methods. We retrospectively analyzed patients with Crohn´s disease who get polymeric diet for the induction of remission at the
Dpt of Pediatric Gastroenterology and Nutrition at Warsaw University Medical School. We excluded patients treated with corticosteroids during
or just before relapse of the disease. Finally we analyzed 11 patients in the age of 3–17 yrs, 8 with first episode of the disease, who did get
alltogether 12 courses of the treatment.
Results. 4 patients were fed orally, 7 needed to be fed with nasogastric tube. All of the patients well tolerated 6 weeks of exclusive enteral
nutrition. In all of the patients we observed clinical improvement asoessed with PCDAI from the mean of 30,2 (± 12,6) pts at the entry of the
study to 13,1 (± 11) pts after 2 weeks and 5,83 (± 8,7) pts after 6 weeks of the enteral nutrition. After 6 weeks of exclusive enteral nutrition 2
patients did not achieved remission and the other two patients early relapsed just after inception of the regular diet.
Conclusion. Enteral nutrition is well tolerated and effective treatment for the induction of remission in children with Crohn´s disease.

Key words: Crohn´s disease, enteral nutrition, children

Leczenie aktywnej postaci choroby Crohna ma na celu uzy-
skanie szybkiej remisji, ³agodzenie objawów klinicznych
i poprawê jakoœci ¿ycia pacjenta (u dzieci dodatkowo popra-
wê wzrastania i dojrzewania) oraz zapobieganie wystêpo-
waniu wczesnych i póŸnych nastêpstw choroby.

U dzieci wybieraj¹c optymalne leczenie nale¿y uwzglêdniæ
dodatkowy, bardzo wa¿ny aspekt. Z uwagi na przewlek³y
charakter choroby, a co siê z tym wi¹¿e – d³ugotrwa³y proces
leczniczy, powinien on byæ obarczony jak najmniejszym za-
kresem dzia³añ niepo¿¹danych.

Alternatyw¹ dla tradycyjnie stosowanych kortykosteroidów
w indukcji remisji aktywnej postaci choroby Crohna mo¿e
byæ, wci¹¿ niedoceniane przez wielu lekarzy w naszym kra-
ju, ¿ywienie enteralne.

Idea ¿ywienia enteralnego jako leczenia pierwotnego, czyli
leczenia, które w sposób bezpoœredni wp³ywa na objawy
choroby i kontroluje jej przebieg, powsta³a przypadkowo
w latach 70 [1]. Stosowanie ¿ywienia enteralnego u doros³ych
z ciê¿k¹ postaci¹ choroby Crohna, przygotowywanych
do zabiegów chirurgicznych powodowa³o nie tylko poprawê
ich stanu od¿ywienia, ale tak¿e spadek indeksu aktywnoœci
choroby [1].

Metaanalizy badañ klinicznych przeprowadzone wœród doro-

s³ych z chorob¹ Crohna wykaza³y jednak ni¿sz¹ skutecznoœæ
¿ywienia enteralnego w porównaniu do kortykosteroidotera-

pii w indukcji remisji ostrej fazy choroby (iloraz szans OR = 0,34
95% CI: 0,20–0,56 [2]; OR = 0,35 95% CI: 0,23––0,53 [3].

W przeciwieñstwie do wyników prac przeprowadzonych
u doros³ych, badania w populacji dzieciêcej nie wykaza³y

wy¿szoœci kortykosteroidoterapii nad ¿ywieniem enteral-
nym. Opublikowana w 2000 r. metaanaliza wykaza³a, ¿e

ryzyko wzglêdne uzyskania remisji przy zastosowaniu
¿ywienia enteralnego w porównaniu do kortykosteroidów

wynosi 0,98 (95% CI: 0,73–1,33) [4]. Skutecznoœæ ¿ywie-

nia enteralnego u dzieci jest niezale¿na od lokalizacji cho-
roby Crohna i jest porównywalna u pacjentów z zajêciem

jelita cienkiego do chorych z lokalizacj¹ w jelicie grubym,

a nawet pacjentów z chorob¹ ograniczon¹ wy³¹cznie do

zmian oko³odbytniczych [5, 6, 7, 8]. Co wiêcej, skutecz-
noϾ leczenia, wbrew pierwotnym przypuszczeniom nie jest

wiêksza przy zastosowaniu diety elementarnej w stosunku
do diety oligopeptydowej czy polimerycznej [3, 5, 8].

Pomimo s³aboœci metodologicznej badañ przeprowadzonych
u dzieci, obejmuj¹cej stosunkowo niewielk¹ liczbê pacjentów,
z ró¿nym stopniem zaawansowania choroby (pierwszy rzut

Nr 1/2006 Tom 1

32

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

lub kolejne nawroty), z ró¿n¹ lokalizacj¹ zmian chorobowych,

jak równie¿ z powodu odmiennych schematów leczenia (die-
ta: elementarna, oligopeptydowa, polimeryczna; dawki

i sposób podawania sterydów; leczenie towarzysz¹ce) ¿ywie-
nie enteralne dietami przemys³owymi stanowi obecnie w wielu

oœrodkach Europy Zachodniej preferowan¹ metodê indukcji

remisji choroby Crohna u dzieci, zalecan¹ w opublikowanych

w 2006 r. standardach leczenia choroby Crohna [9].
Z wielu ró¿nych wzglêdów, w tym m.in. finansowych, ¿ywie-

nie enteralne jako leczenie pierwotne choroby Crohna jest doϾ
rzadko stosowane w oœrodkach pediatrycznych w Polsce. St¹d

postanowiliœmy podzieliæ siê w³asnymi doœwiadczeniami ze

stosowaniem tego sposobu terapii u dzieci.

Pacjenci i metody

Dokonano retrospektywnej oceny pacjentów z chorob¹ Croh-
na, hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i ¯ywienia

Dzieci Akademii Medycznej w Warszawie, miêdzy styczniem
2004 a majem 2006 r.
Do oceny w³¹czono pacjentów z zaostrzeniem choroby defi-
niowanym wg Pediatrycznej Skali Oceny Aktywnoœci choroby

Crohna (PCDAI) m 15 pkt., u których w celu indukcji remisji
zastosowano wy³¹czne ¿ywienie enteralne. Z analizy

wy³¹czono pacjentów, którzy w trakcie indukcji remisji

lub do 3 miesiêcy przed zaostrzeniem otrzymywali steroidy
nadnerczowe. Do ostatecznej analizy w³¹czono 11 pacjentów

(8 w pierwszym rzucie choroby Crohna), w wieku 3–17 lat,
którzy otrzymali w sumie 12 kursów ¿ywienia enteralnego (jed-

na pacjentka otrzyma³a 2 kursy ¿ywienia). U wiêkszoœci pa-
cjentów choroba obejmowa³a zarówno jelito cienkie, jak i jelito

grube. ¯ywienie enteralne prowadzono u pacjentów doustnie
(4 chorych), lub w przypadku braku tolerancji smakowej – przez

zg³êbnik nosowo-¿o³¹dkowy (8 chorych).
¯ywienie prowadzono diet¹ polimeryczn¹, preparatem Nutri-

son Energy Plus, w iloœci 130% podstawowego zapotrzebo-
wania kalorycznego. Wy³¹czne ¿ywienie enteralne (poza diet¹

pacjentom wolno by³o jedynie piæ wodê) prowadzone by³o przez

okres 6 tygodni, a nastêpnie stopniowo przez okres 2 tygodni
wprowadzano dietê zwyk³¹. U 10/12 równolegle z ¿ywieniem

enteralnym wprowadzono azatioprynê, wszyscy pacjenci otrzy-
mywali równie¿ preparaty 5-ASA lub Sulfasalazynê.
Oceny wyników leczenia dokonano przy pomocy skali
PCDAI, w 2. i 6. tygodniu leczenia. Remisjê choroby definio-

wano jako PCDAI [ 10 pkt.

Wyniki

Pacjenci dobrze tolerowali 6-tygodniowy kurs wy³¹cznego
¿ywienia enteralnego, ¿aden z chorych nie przerwa³ lecze-

nia ¿ywieniowego. U wszystkich uzyskano poprawê stanu
klinicznego, ocena wg skali PCDAI wykaza³a spadek ze œr.

30,2 (± 12,6) pkt. przed rozpoczêciem leczenia, do œr. 13,1

(± 11,0) pkt. w 2. tygodniu leczenia oraz 5,83 (± 8,7) pkt.
w 6. tygodniu leczenia (ryc. 1). Po 2 tygodniach leczenia u 7

pacjentów uzyskano kliniczn¹ remisjê choroby, po 6 tygo-
dniach – u 10 chorych. U 2 pacjentów w czasie ¿ywienia

dojelitowego lub tu¿ po powrocie do diety zwyk³ej obser-
wowano ponowne zaostrzenie choroby.
W okresie 6 tygodni leczenia ¿ywieniem enteralnym œredni
przyrost masy cia³a pacjentów wynosi³ 3,05 ± 1,09 kg, zaœ
œredni przyrost d³ugoœci cia³a: 1,29 ± 0,71 cm.

Dyskusja

OpóŸnienie wzrastania i zaburzenia dojrzewania mog¹ byæ
jedynymi objawami choroby Crohna u dzieci i m³odzie¿y; ok.
85% dzieci w momencie postawienia rozpoznania ma ró¿-
nego stopnia zaburzenia wzrastania [10, 11]. Wed³ug obser-
wacji

Walker–Smitha i wsp. 23% dzieci w momencie rozpo-

znania ma wzrost poni¿ej 3 pc i a¿ 36% opóŸnione tempo
wzrastania [12].

Dodatkowo na procesy mineralizacji koœci, wzrastania czy
dojrzewania, poza samym procesem chorobowym wp³ywa
równie¿ niekorzystnie d³ugotrwa³e leczenie kortykostero-
idami [13, 14]. St¹d przy porównywalnej skutecznoœci ¿ywie-
nia enteralnego i kortykosteroidoterapii w indukcji remisji
choroby Crohna u dzieci, to pierwsze wykazuje istotn¹ wy¿-
szoœæ. Poza z³¹ tolerancj¹ smakow¹, okazjonaln¹ obecno-
œci¹ nudnoœci, wzdêæ czy luŸnych stolców, ¿ywienie enteral-
ne nie jest obci¹¿one istotnymi dzia³aniami niepo¿¹danymi.
Znamiennie poprawia natomiast stan od¿ywienia i szybkoœæ
wzrastania, i to nie tylko w mechanizmie zwiêkszonego
dowozu energii [15]. Zaburzenia wzrastania s¹ bowiem
nie tylko efektem niedo¿ywienia, ale równie¿ wynikiem za-
burzeñ metabolicznych wynikaj¹cych ze wzmo¿onej ak-
tywnoœci czynników prozapalnych, m.in. TNF alfa, Il 6 czy
INF gamma, które bezpoœrednio hamuj¹ chrz¹stkê wzro-
stow¹ [16]. Wykazano, ¿e ¿ywienie enteralne wp³ywa na
zmniejszenie poziomu TNF alfa, co wiêcej efekt przyspie-
szonego wzrastania utrzymuje siê nawet po zakoñczeniu
¿ywienia [15].

Dziêki alternatywie ¿ywienia enteralnego unikn¹æ wiêc mo¿-
na koniecznoœci stosowania steroidów nadnerczowych
i w konsekwencji odleg³ych powik³añ ich d³ugotrwa³ego sto-
sowania, co mo¿e znacz¹co poprawiæ jakoœæ ¿ycia tych cho-
rych i obni¿yæ ca³oœciowe koszty leczenia. Co wiêcej ¿ywie-
nie enteralne mo¿liwe jest do prowadzenia niemal¿e
ca³kowicie w warunkach domowych, co tak¿e ma wp³yw na
czas i koszty hospitalizacji.

Podsumowuj¹c powy¿sze rozwa¿ania, w œwietle obecnych
dowodów naukowych, wydaje siê, ¿e ¿ywienie enteralne po-
winno byæ zawsze rozwa¿ane jako leczenie pierwotne
i rekomendowane w indukcji remisji, szczególnie pierwsze-
go rzutu choroby Crohna u dzieci.

Rycina 1.

Œrednia wartoœæ PCDAI u pacjentów leczonych enteralnie

Nr 1/2006 Tom 1

33

¯ywienie enteralne w indukcji remisji choroby Crohna u dzieci

Piœmiennictwo

1. Vointk AJ, Echave V, Feller J i wsp.:

Experience with elemental

diet in the treatment of acute Crohn’s disease. Arch Surg 1973,
107: 329–33.

2. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM:

Enteral nutrition therapy

for induction of remission in Crohn’s disease. The Cochrane Li-
brary, Issue 4, 2003.

3. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR:

Meta-

analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active
Crohn’s disease. Gastroenterology 1995, 108: 1056–67.

4. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT i wsp.:

Enteral nutri-

tion and corticosteroids in the treatment of acute Crohn’s dise-
ase in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 31: 8–15.

5. Ruuska T, Savilathi E, Maki M i wsp.:

Exclusive whole protein

enteral diet versus prednisolone in the treatment of acute Crohn’s
disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994, 19: 175.

6. Seidman E, Griffiths A, Jones A, Issenman R:

Semi-elemental

diet vs prednisolone in pediatric Crohn’s disease (abstract). Ga-
stroenterology 1993, 104: 778.

7. Thomas AG, Taylor F, Miller V:

Dietary intake and nutritional tre-

atment in childhood Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1993, 17: 75–81.

8. Verma S, Brown S, Kirkwood B, Giaffer M:

Polymeric versus

elemental diet as primary treatment in active Crohn’s dise-
ase: A randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol
2000, 95 (3): 735–9.

9. Caprilli R, Gassull J, Escher J i wsp.:

European evidence based

consensus on the diagnosis and management of Crohn disease
special situations. Gut 2006, 55: 36–58.

10. Cezard JP, Touati G, Alberti C i wsp.:

Growth in paediatric Crohn’s

disease. Horm Res 2002, 58 Suppl 1: 11–15.

11. Walker-Smith JA:

Management of growth failure in Crohn’s di-

sease. Arch Dis Child 1996, 75: 351.

12. Wilschanski M, Sherman P, Pencharz P i wsp.:

Supplementary

enteral nutrition maintains remission in paediatric Crohn’s dise-
ase. Gut 1996, 38: 543–8.

13. Bernstein CN, Seeger LL, Sayre JW i wsp.:

Decreased bone

density in inflammatory bowel disease is related to corticoste-
roid use and not disease diagnosis. J Bone Miner Res 1995,
10: 250–6.

14. Rokhale R, Favus MJ, Karrison T i wsp.:

Bone mineral density

assessment in children with inflammatory bowel disease. Ga-
stroenterology 1998, 114: 902–11.

15. Morin CL, Roulet M, Roy CC, Weber A:

Continuous elemental

enteral alimentation in children with Crohn’s disease and growth
failure. Gastroenterology 1980, 79 (6): 1205–10.

16. MacDonald TT, Hutchings P, Choy M:

Tumour necrosis factor-

-alpha and interferon-gamma production measured at the sigle
cell level in normal and inflamed human intestine. Clin Exp Im-
munol 1990, 81, 301–5.