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(pieczątka firmy)

           (miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA O UCHYLENIE DECYZJI ZAWARTYCH W NAKAZIE 

PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY*

Inspektor Pracy
Okręgowego Inspektoratu Pracy 
Państwowej Inspekcji Pracy w
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                                  (adres)

Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w 
nakazie nr  .................................................................  z dnia  _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. 
decyzja nr  .................  o treści .................................................................................... 
..................................................................................................................................... 
z 
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................de
cyzja nr  .................  o 
treści .................................................................................... .......................................
.............................................................................................. z 
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................de
cyzja nr  .................  o 
treści .................................................................................... .......................................
.............................................................................................. z 
powodu .................................................................................................................... ...
..................................................................................................................................

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(pieczątka i podpis)

1

* Jeżeli pracodawca nie zgadza się z zarządzeniem inspektora pracy zawartym w nakazie-decyzji, może 
w terminie 14 dni od dnia doręczenia nakazu odwołać się do okręgowego inspektora pracy w celu zmiany 
lub uchylenia nakazu w całości lub w części.

2