Czas życia erytrocytów:

120dni

Ilość krwi krążącej u dorosłego o masie
70kg:

5litrów (7%)

Stężenie hemoglobiny we krwi:

150g/l

Łączna ilość krążącej Hb:

5 x 150mg=750g

Dziennie z rozpadających ertyrocytów powstaje:

750/120=6,25g Hb

Z rozpadu 1 g Hb powstaje:

35mg bilirubiny

Dzienne wytwarzanie bilirubiny:

6,25 x 35=218mg

Katabolizm hemu

Pierścień porfirynowy ulega nieodwracalnemu katabolizmowi

Część białkowa wykorzystywana do syntezy innych metaloprotein

Katabolizm metaloporfiryn (1)

Hemoglobina Mioglobina Cytochromy

Hem + białko

Biliwerdyna IX -alfa

Oksygenaza

hemowa

Układ siateczkowo-

śródbłonkowy

Reduktaza

biliwerdyny

Bilirubina IX -alfa

Kompleks bilirubiny z albuminą

Osocze

Ligandyna

Kompleks bilirubiny z ligandyną

Hepatocyt

Katabolizm metaloporfiryn (2)

Kompleks bilirubiny z ligandyną

Hepatocyt

Monoglukuronid bilirubiny

Transferaza

UDPG

+ UDPG

Diglukoronid bilirubiny

Transesteraza

Diglukoronidy urobilinogenu

Urobiliny

Glukuronidaza

Światło jelita

Kompleks bilirubiny z albuminą

Osocze

Żółtaczka jako objaw

Żółtaczka jako objaw

Żółtaczka przedwątrobowa

Żółtaczka przedwątrobowa

Żóltaczka hemolityczna

•Nieprawidłowa budowa krwinki czerwonej (np.sferoctoza)

•Hemoglobinopatie (np.talsemia)

•Przeciwciała przciwko własnym erytrocytom

•Czynniki biologiczne np. jady

•Czynniki chemiczne, leki

•Hipersplenizm

•DIC

•Żółtaczka noworodków

Żółtaczka niehemolityczna – shunt (przeciek)

↑

Bilirubina niezwiązana

=pośrednia

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa

Żóltaczki uwarunkowane genetycznie

•Zespół Gilberta

•Zespół Crigler-Najara

•Zespół Dubin Johnsona

•Zespół Rotora

Żółtaczki jatrogennne (leki, kontrasty)

Żółtaczka ciężarnych

Wirusowe zapalenia wątroby

Marskość wątroby

Niewydolność krążenia

↑

Bilirubina związana

=bezpośrednia

↑

Bilirubina niezwiązana

=pośrednia

Zespół Gilberta

•Żółtaczka uwarunkowana genetycznie

∀↑

Bilirubina niezwiązana =pośrednia

•Dziedziczenie autosomalnie dominujące

•Zaburzony transport w mikrosomach?

↓

UDPG-transferazy

•Stężenie bilirubiny wolnej ok.3mg%

•Prawidłowe próby wątrobowe

•Brak bilirubinurii

•N lub nieznacznie

↓

urobilinogen w kale

•Leczenie : -

Zespół Crigler-Najara typ I i II

•Żółtaczka uwarunkowana genetycznie

∀↑

Bilirubina niezwiązana =pośrednia

•Dziedziczenie autosomalnie recesywnie

•Niedobór UDPG-transferazy w wątrobie

•Stężenie bilirubiny wolnej - Typ I-ok. 20mg% - letalny

• Żółć blada

• Leczenie : fototerapia,

fenobarbital u homozygot nieskuteczny (typ I)
dramatyczna poprawa w typie II

Zespół Dubina-Johnsona

• Żółtaczka uwarunkowana genetycznie

•

↑

Bilirubina związana =bezpośrednia

• Dziedziczenie autosomalnie recesywnie

• Zaburzone wydalanie sprzężonej bilirubiny na biegunie

żółciowym hepatocyta, gromadzenie barwnika

melaninopodobnego w hepatocycie

• Prawidłowe próby wątrobowe

• Leczenie : -

Zespół Rotora

• j/w bez barwnika melaninopodobnego w hepatocycie

Żółtaczka zewnątrzwątrobowa

Żółtaczka zewnątrzwątrobowa

cholestatyczna

cholestatyczna

• Kamica

• Zwężenie pooperacyjne dróg żółciowych

• Rak trzustki, pęcherzyka żółciowego

• Choroba wrzodowa dwunastnicy

• Torbiele wątroby

• Pasożyty

↑

Bilirubina związana

=bezpośrednia

Za...

Wewn...

Przed...

Tak

Możliwy

Nie

Świąd skóry

Jasny

+/-

Ciemny

Stolec

LDH

FZ, GGTP

Alat, Aspat

Urobilinogen w moczu

Bilirubina w moczu

B.bezpośrednia=związna

B.pośrednia=niezwiązana

Żółtaczki - podsumowanie

Kamica żółciowa

Skład żółci:



woda - 80%

woda - 80%



kwasy żółciowe ok.12%

kwasy żółciowe ok.12%



fosfolipidy ( lecytyna ) ok. 4%

fosfolipidy ( lecytyna ) ok. 4%



cholesterol ok. 1 %

cholesterol ok. 1 %

Patofizjologia:



Kamica barwnikowa

Kamica barwnikowa

( ok. 10 %) –

( ok. 10 %) –

zbudowana z żółcianów powstałych pod

zbudowana z żółcianów powstałych pod

wpływem dekoniugacji bilirubiny

wpływem dekoniugacji bilirubiny

( bakterie, alkoholicy, hemoliza)

( bakterie, alkoholicy, hemoliza)

Dominuje w Azji i Afryce

Dominuje w Azji i Afryce



Kamica cholesterolowa

Kamica cholesterolowa

( ok. 90 %) –

( ok. 90 %) –

powstała z kryształów cholesterolu i

powstała z kryształów cholesterolu i

glikoproteinowego „spoiwa”

glikoproteinowego „spoiwa”

Dominuje w Europie Zachodniej

Dominuje w Europie Zachodniej



Mieszana

Mieszana

Epidemiologia kamicy żółciowej

- dotyczy ok. 20 % populacji polskiej

- dotyczy ok. 20 % populacji polskiej

Czynniki sprzyjające :

Czynniki sprzyjające :

-

-

płeć żeńska 4 x czesciej

płeć żeńska 4 x czesciej

- występowanie kamicy w rodzinie, podeszły wiek,

- występowanie kamicy w rodzinie, podeszły wiek,

-

-

otyłość , cukrzyca

otyłość , cukrzyca

-

-

gwałtowne chudnięcie,

gwałtowne chudnięcie,

-

-

ciąże

ciąże

-

-

leki : antykoncepcyjne,progesteron, ceftriaxon, fibraty

leki : antykoncepcyjne,progesteron, ceftriaxon, fibraty

-

-

żywienie pozajelitowe

żywienie pozajelitowe

-

-

ch. Crohna, gastrektomia, mukowscydoza

ch. Crohna, gastrektomia, mukowscydoza

- hyperlipidemia-

- hyperlipidemia-

Warunki konieczne do powstania

kamicy cholesterolowej:

1.Przesycenie żółci cholesterolem (zaburzenie

1.Przesycenie żółci cholesterolem (zaburzenie

stosunku fosfolipidów, żółcianów i cholesterolu )

stosunku fosfolipidów, żółcianów i cholesterolu )

2. Nukleacja kryształów cholesterolu

2. Nukleacja kryształów cholesterolu

3. Zaburzenia funkcji pęcherzyka żółciowego

3. Zaburzenia funkcji pęcherzyka żółciowego

Czynniki sprzyjające powstawania

żółci litogennej

1.

1.

Zwiększenie wątrobowego wytwarzania i wydalania

Zwiększenie wątrobowego wytwarzania i wydalania

cholesterolu-> zwiększenie aktywności reduktazy HMG-Co

cholesterolu-> zwiększenie aktywności reduktazy HMG-Co

2.

2.

Zmniejszenie aktywności alfa-hydroksylazy (odpowiada za

Zmniejszenie aktywności alfa-hydroksylazy (odpowiada za

syntezę kwasów żółciowych)

syntezę kwasów żółciowych)

3.

3.

Zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w żółci – upośledznie

Zmniejszenie stężenia kwasów żółciowych w żółci – upośledznie

syntezy wątrobowej i/lub zaburzenie ich krążenia jelitowo-

syntezy wątrobowej i/lub zaburzenie ich krążenia jelitowo-

wątrobowego

wątrobowego

4.

4.

Zastój żółci wynikający z zaburzeń motoryki pęcherzyka

Zastój żółci wynikający z zaburzeń motoryki pęcherzyka

żółciowego

żółciowego

Objawy chorób układu żółciowego



kolka żółciowa

kolka żółciowa



żółtaczka mechaniczna (

żółtaczka mechaniczna (

kamica,

kamica,

nowotwory, ch. zapalne, , skrzepy,

nowotwory, ch. zapalne, , skrzepy,

zwężenia, szkody pooperacyjne

zwężenia, szkody pooperacyjne

)

)



hemobilia

hemobilia

Kliniczne formy kamicy żółciowej

-

-

-

postać bezobjawowa

postać bezobjawowa

(ok. 80 %)

(ok. 80 %)

-

-

-

postać objawowa

postać objawowa

-

-

ataki kolki

ataki kolki

wątrobowej czyli gwałtownie

wątrobowej czyli gwałtownie

narastającego,

narastającego,

ostrego bólu w prawym

ostrego bólu w prawym

podżebrzu,

podżebrzu,

promieniującego do pleców

promieniującego do pleców

,

,

pod łopatkę,

pod łopatkę,

trwającego do 3 godz

trwającego do 3 godz

-

-

-

powikłana kamica pęcherzyka żółciowego

powikłana kamica pęcherzyka żółciowego

Badania obrazowe w rozpoznawaniu

kamicy żółciowej

•

USG

USG

– badanie z wyboru, czułość 90%,

– badanie z wyboru, czułość 90%,

specyficzność 98% dla złogów > 2 mm.

specyficzność 98% dla złogów > 2 mm.

•

Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej

Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej

–

–

czułość ok. 15%

czułość ok. 15%

•

TK, ECPW, EUS

TK, ECPW, EUS

•

Cholescyntygrafia

Cholescyntygrafia

- najlepsza metoda

- najlepsza metoda

potwierdzająca rozpoznanie ostrego

potwierdzająca rozpoznanie ostrego

zapalenia p.ż.

zapalenia p.ż.

Powikłania kamicy żółciowej

-

zapalenie p.ż. ( ostre, przewlekłe,ropniak,

zapalenie p.ż. ( ostre, przewlekłe,ropniak,

wodniak,)

wodniak,)

-

przetoki pęcherzykowo jelitowe,

przetoki pęcherzykowo jelitowe,

niedrożność

niedrożność

-

ostre zapalenie dróg żółciowych

ostre zapalenie dróg żółciowych

-

ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki

-

perforacja pęcherzyka

perforacja pęcherzyka

-

rak pęcherzyka żółciowego (?)

rak pęcherzyka żółciowego (?)

Inne objawy sugerujące choroby wątroby

Marskość wątroby

Definicja

Zniszczenie struktury zrazików

i naczyń wątroby z zapalnym

włókniniem, wytwarzaniem

łącznotkankowych przegród

i guzków regeneracyjnych

Marskość wątroby-obraz histopatologiczny

Epidemiologia

„

etap przewlekłej choroby

wątroby, z którego nie ma

odwrotu”
?

W ciągu 1 roku umiera: 20% - 40% Child B

40% - 60% Child C

średnie przeżycie : 5 - 10 lat

Częstość marskości w populacji

generalnej

?

w Europie Zachodniej

3 000 - 5 000 / 1 milion

marskość wątroby definicja



ubytek czynnych komórek

(martwica)



zwłóknienie



regeneracja guzkowa



nieprawidłowe połączenia

naczyniowe

(shunty)



drobnoguzkowa



wielkoguzkowa



mieszana

marskość wątroby

podział morfologiczny

wirusowe zapalenie norma

rozlana martwica

marskość pomartwicza

martwica po etanolu

marskość wrotna

alkoholowa marskość wątroby

Etiopatogeneza

•Spożycie alkoholu

•Zapalenia wątroby

•Błędy żywieniowe

•Chemizacja środowiska

•Spożycie leków hepatotoksycznych

•Choroby metaboliczne (hemochromatoza, Ch.Wilsona,
niedobór

α

-1-antytrypsyny, galaktozemia)

•Marskość sercowa

•Choroby pasożytnicze

•Zespół Budda-Chariego

•Mukowiscydoza

Wywiad w kierunku chorób wątroby

•Świąd, kolor moczu, stolca, kolor skóry, wodobrzusze,
hepato- i splenomegalia

•Nudności, wymioty, objawy pseudogrypowe

•Wysoka gorączka, dreszcze

•Kolki żółciowe

•Utrata masy ciała

•Alkohol, Leki

•Transfuzje

•Kontakt z nosicielem WZW

•Podróże i preferencje seksualne

Objawy marskości wątroby

1 /3 przebieg bezobjawowy

Podmiotowe

osłabienie
zmęczenie
chudnięcie
impotencja

/libido
dyspepsja

Przedmiotowe

wyniszczenie
atrofia mięśni
ślinianki
retencja płynów
splenomegalia
hepatomegalia
neurologiczne

Laboratoryjne

wsk. funkcji

metabol.
serologiczne
immunolog.

Obrazowe

USG/Doppler
CT, MR
endoskopia
biopsja
laparoskopia

marskość wątroby

ubytek czynnego

ubytek czynnego

miąższu

miąższu

niewydolność narządu

OBJAWY

żółtaczka

wodobrzusze

obrzęki

zaburzenia CSN

wyniszczenie

marskość wątroby

włóknienie

włóknienie

zaburzenia

unaczynienia

OBJAWY

żylaki przełyku

splenomegalia

nadciśnienie

wrotne

marskość wątroby

zaburzenia architektury

OBJAWY

żylaki przełyku
splenomegalia

ucisk na naczynia
żylne i limfatyczne

regeneracja

guzkowa

nadciśnienie wrot.
wodobrzusze

marskość wątroby

OBJAWY

patologiczne
unaczynienie

wewnątrzwątrobowe
(naturalne) shunty

zaburzenia
metabolizmu

-hormonów

-leków

zaburzenia CSN

Przebieg marskości wątroby

•Zależy od nasilenia procesu uszkadzającego miąższ wątroby (WZW)

od prawidłowego ukrwienia=odżywienia (alkohol)

•Dekompensacja wątroby

 Żylaki przełyku i sklepienia żołądka

 Krążenie oboczne widoczne na powłokach

 Wodobrzusze

 Zakrzepica żyły wrotnej

Krwawienie z żylaków

Encefalopatia wątrobowa : pogłębiające się osłabienie

→

dezorientacja

→

podniecenie

→

bezsenność

→

drgawki

→

śpiączka

powikłania marskości



krwotoki z żylaków przełyku

krwotoki z żylaków przełyku



wodobrzusze

wodobrzusze



encefalopatia

encefalopatia

Żylaki przełyku

w chwili rozpoznania marskości:



50% chorych ma już żylaki przełyku



20% chorych ma duże żylaki



gradient wątrobowo-wrotny (PHVPG)
powyżej 12 mmHg - duże ryzyko pęknięcia
żylaka i krwotoku

Ryzyko krwotoku

w ciągu 24 miesięcy krwotok z
żylaków wystąpi u:



17% chorych w stopniu Child A



39% chorych w stopniu Child C



49% chorych z dużymi żylakami

30% chorych z m.w. i żylakami będzie miało
krwotok w ciągu 24 miesięcy;

śmiertelność 35%

Krwotoki z żylaków przełyku



Prewencja pierwotna -

Prewencja pierwotna -

nieselekt.

nieselekt.

β

β

-blok

-blok

- sklero -

- sklero -

EVL

EVL



Leczenie krwotoku -

Leczenie krwotoku -

somatost./octreotyd - sklero -

somatost./octreotyd - sklero -

EVL

EVL



Prewencja wtórna -

Prewencja wtórna -

EVL

EVL

-

-

EVL/sklero - nieselekt.

EVL/sklero - nieselekt.

β

β

-blok.

-blok.

Leczenie marskości wątroby



leczenie choroby prowadzącej do marskości



zapobieganie i leczenie powikłań



odnowa ubytku masy komórkowej



zatrzymanie / cofnięcie włóknienia



przeszczepienie wątroby

Marskość polekowa

Choroba Wilsona

Pierścień Kaysera-Fleischera (brązowa obwódka)

Zespół Budda-Chiariego

(niedrożność żył wątrobowych)

Hemochromatoza

Bioptat wątroby

Ryzykowne zachowania

Obraz kliniczny marskości wątroby

Obraz kliniczny marskości wątroby

Obraz kliniczny marskości wątroby

Obraz kliniczny marskości wątroby

Obraz kliniczny marskości alkoholowej wątroby

Obraz kliniczny marskości alkoholowej wątroby

KONIEC

Zapraszam na przerwę !!!

Zapraszam na przerwę !!!