78

POSTE˛POWANIE CHIRURGICZNE
W RANACH PRZENIKAJA˛CYCH
KLATKI PIERSIOWEJ

OBRAZ

˙

ENIA S

´

CIANY KLATKI PIERSIOWEJ

W naste˛pstwie ran przenikaja˛cych moz˙e nasta˛pic´ uszkodzenie struktur
s´ciany klatki piersiowej oraz zwykle uszkodzenie połoz˙onych głe˛biej
narza˛do´w wewne˛trznych (ryc. 9.1). Dlatego wszystkie rany przenikaja˛ce
tułowia sa˛ bardzo groz´ne. W wie˛kszos´ci przypadko´w rozwija sie˛ wo´wczas
odma urazowa i krwawienie do jamy opłucnej. W ranach ograniczonych do
samej s´ciany klatki piersiowej uszkodzenia moga˛ dotyczyc´ zaro´wno tkanek
mie˛kkich, jak i elemento´w kostnych i chrze˛stnych oraz opłucnej s´ciennej.
Nasze poste˛powanie nalez˙y rozpocza˛c´ od wykonania badania radiologicz-
nego klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy lub krwiaka.

Chirurgiczne opracowanie rany kłutej, ograniczonej do struktur s´ciany

klatki piersiowej, jest stosunkowo proste, nalez˙y je jednak wykonac´
w znieczuleniu ogo´lnym. Otoczenie rany obmywamy dokładnie wacikiem
z roztworem spirytusu, chlorheksydyny lub jodyny. Po rozchyleniu brzego´w

Ryc. 9.1. 1 — Postrzał strzałkowo-skos´ny, 2 — postrzał strzałkowo-podłuz˙ny.

79

rany nalez˙y usuna˛c´ skrzepy krwi, strze˛py tkanek i wszelkie zabrudzenia.
Wszystkie tkanki martwicze musza˛ zostac´ wycie˛te. Naste˛pnie rane˛ przemy-
wamy obficie roztworem soli fizjologicznej i dokładnie kontrolujemy. Jes´li
rane˛ udało sie˛ oczys´cic´ i opanowac´ krwawienie, moz˙emy ja˛zamkna˛c´ szwem
pierwotnym. W przypadku ran bardziej rozległych i zabrudzonych wskaza-
ne jest załoz˙enie szwu pierwotnego odroczonego. Jes´li istnieja˛ jakiekolwiek
podejrzenia powstania odmy lub krwawienia do jamy opłucnej, nalez˙y
załoz˙yc´ drenaz˙ ssa˛cy przez mie˛dzyz˙ebrza nieobje˛te uszkodzeniem. Coraz
cze˛s´ciej do oceny powstałych uszkodzen´ wykorzystuje sie˛ wideotorako-
skopie˛, w trakcie kto´rej moz˙na zaopatrzyc´ mniej intensywne krwawienia lub
przeciek powietrza z mia˛z˙szu płuca. U kaz˙dego chorego po zaopatrzeniu
chirurgicznym rany s´ciany klatki piersiowej obowia˛zuje monitorowanie
stanu klinicznego oraz wykonanie kontrolnych badan´ radiologicznych
klatki piersiowej.

Rany postrzałowe ograniczone do samej s´ciany klatki piersiowej spotyka

sie˛ rzadko, a obraz˙enia sa˛ zazwyczaj bardziej rozległe. Poste˛powanie
chirurgiczne polega na wycie˛ciu brzego´w rany, usunie˛ciu tkanek mart-
wiczych, fragmento´w kostnych i ciał obcych oraz opanowaniu krwawienia
z naczyn´ mie˛dzyz˙ebrowych. Konieczne jest szczelne zamknie˛cie opłucnej
s´ciennej i mie˛s´ni mie˛dzyz˙ebrowych. Tkanke˛ podsko´rna˛ i sko´re˛ zamykamy
szwem pierwotnie odroczonym po 3–5 dniach. Przy towarzysza˛cej odmie
ba˛dz´ krwiaku zakładamy drenaz˙ ssa˛cy jamy opłucnej przez mie˛dzyz˙ebrza
w miejscu nieobje˛tym rana˛ postrzałowa˛. Zaopatrzenie rozległych ubytko´w
s´ciany klatki piersiowej wymaga torakotomii z załoz˙eniem czasowej
protezy sztucznej. Zaopatrzenie definitywne, kto´re ma na celu przywro´cenie
stabilnos´ci s´ciany klatki piersiowej, wykonuje sie˛ w terminie po´z´niejszym.
Wykorzystuje sie˛ w tym celu siatki syntetyczne, operacje z przemiesz-
czaniem płato´w mie˛s´niowych, przeszczepy sko´rne.

KRWIAK JAMY OPŁUCNEJ

Krwiak jamy opłucnej jest cze˛sto naste˛pstwem ran przenikaja˛cych klatki
piersiowej, towarzyszy im w około 50–60% przypadko´w. Wyste˛puja˛ce
w krwiaku opłucnej zaburzenia hemodynamiczne rozwijaja˛ sie˛ w 2 mecha-
nizmach: hipowolemii oraz ucis´nie˛cia płuca przez wynaczyniona˛ krew.
Z

´

ro´dłem krwawienia do jamy opłucnej moga˛ byc´ uszkodzone naczynia

mia˛z˙szu płuca, kto´re charakteryzuja˛ sie˛ zazwyczaj mała˛ intensywnos´cia˛
krwawienia, naczynia s´ciany klatki piersiowej (te˛tnice mie˛dzyz˙ebrowe,
te˛tnica piersiowa wewne˛trzna), powoduja˛ce krwawienia o s´redniej inten-
sywnos´ci oraz bardzo obficie krwawia˛ce naczynia wne˛ki płuca i s´ro´dpiersia.
W wyniku krwawienia z naczyn´ wne˛ki płuca oraz duz˙ych naczyn´ s´ro´dpier-

80

sia wie˛kszos´c´ ofiar ran postrzałowych ginie na miejscu wypadku przed
przewiezieniem do szpitala.

Intensywnos´c´ krwawienia oceniamy na podstawie stanu ogo´lnego

pacjenta, okres´lenia parametro´w hemodynamicznych, badania fizykalnego
klatki piersiowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, wartos´ci
morfologii krwi oraz pomiaru ilos´ci krwi traconej przez rannego, jes´li do
jamy opłucnej załoz˙ono wczes´niej drenaz˙. W razie podejrzenia uszkodzenia
duz˙ych naczyn´ wne˛ki płuca lub s´ro´dpiersia uzasadnione jest wykonanie
aortogramu lub innego badania naczyniowego, jednak wykonanie badania
uzalez˙niamy od stanu klinicznego rannego. Niestabilny stan ogo´lny
pacjenta jest wskazaniem do pilnej torakotomii, z pominie˛ciem diagnostyki
obrazowej. Wie˛kszos´c´ niestabilnych hemodynamicznie pacjento´w z rana˛
postrzałowa˛ penetruja˛ca˛ do klatki piersiowej, z cis´nieniem skurczowym
serca poniz˙ej 60 mm Hg, umiera mimo pomocy chirurgicznej jeszcze
w trakcie zabiegu operacyjnego lub wkro´tce po nim.

Podstawowym sposobem poste˛powania leczniczego u wie˛kszos´ci pa-

cjento´w z obraz˙eniami przenikaja˛cymi i z krwawieniem do jamy opłucnej
jest załoz˙enie drenaz˙u ssa˛cego jamy opłucnej przez mie˛dzyz˙ebrza nie obje˛te
uszkodzeniem. Zaleca sie˛ stosowanie 2 dreno´w typu thorax: zasadniczego
— od F-32 do F-40, wprowadzonego w obre˛bie tzw. tro´jka˛ta bezpieczen´-
stwa, najcze˛s´ciej w linii pachowej s´rodkowej na wysokos´ci V–VII mie˛dzy-
z˙ebrza, oraz drenu dodatkowego F-20 lub F-24, wprowadzonego do jamy
opłucnej przez II mie˛dzyz˙ebrze w linii s´rodkowo-obojczykowej (ryc. 9.2).

Ryc. 9.2. Punkty odbarczenia: A — odma, B — płyn w opłucnej, C — tamponada serca.

81

W razie kwalifikacji do torakotomii krwawienie z mia˛z˙szu płuca

moz˙na zatrzymac´ ro´z˙nymi sposobami, zalez˙nie od umiejscowienia i sto-
pnia uszkodzenia mia˛z˙szu płuca, naczyn´, oskrzeli. Najprostsze poste˛-
powanie polega na załoz˙eniu na krwawia˛cy mia˛z˙sz płuca szwu hemo-
statycznego ba˛dz´ na przeszyciu mia˛z˙szu płuca staplerem liniowym ty-
pu TA. Jes´li nasta˛piło znaczne zniszczenie mia˛z˙szu płuca, konieczne jest
jego wycie˛cie. Gdy uszkodzenia obejmuja˛ mały obszar, połoz˙ony ob-
wodowo, z powodzeniem moz˙na wykonac´ oszcze˛dna˛ resekcje˛ brzez˙na˛ lub
klinowa˛ cze˛s´ci płuca, wykorzystuja˛c staplery liniowe typu TA ba˛dz´ GIA.
W bardzo rozległych uszkodzeniach płuca, zranieniach mnogich ba˛dz´
obraz˙eniach przywne˛kowych dotycza˛cych duz˙ych oskrzeli lub naczyn´
konieczne moz˙e byc´ wykonanie duz˙ej anatomicznej resekcji płata, rzadziej
całego płuca.

Nalez˙y ro´wniez˙ pamie˛tac´, z˙e w wyniku działania czasowej przestrzeni

pulsuja˛cej strefa zniszczen´ mia˛z˙szu płuca jest znacznie szersza niz˙ kanał
pocisku. Woko´ł kanału pocisku dochodzi do powstania obszaru stłuczenia
płuca, krwiaka s´ro´dtkankowego, co moz˙na wykazac´ w badaniu tomo-
graficznym, a niekiedy radiologicznym. Zmiany te przewaz˙nie wraz
z upływem czasu cofaja˛ sie˛, ale moz˙liwe jest ro´wniez˙ powstanie ropnia,
ropniaka lub marskos´ci. Dlatego, chociaz˙ samo stłuczenie czy krwiak płuca,
stwierdzone w badaniach diagnostycznych obrazowych, nie sa˛ wskazaniem
do leczenia operacyjnego, to — jes´li stwierdzi sie˛ je po otwarciu klatki
piersiowej — mia˛z˙sz płuca wraz z tymi zmianami nalez˙y raczej usuna˛c´,
chyba z˙e zajmuja˛ one znaczny obszar i konieczna byłaby duz˙a resekcja
anatomiczna zwia˛zana ze znacznym ubytkiem mia˛z˙szu płuca. Przy po-
strzałowych obraz˙eniach okolicy wne˛ki płucnej zabiegi plastyczne na
oskrzelach ba˛dz´ naczyniach sa˛ ze wzgle˛du na stan ogo´lny pacjenta oraz
sytuacje˛ miejscowa˛ raczej mało wykonalne. Najcze˛s´ciej po odnalezieniu
miejsca krwawienia podwia˛zanie lub podkłucie uszkodzonych naczyn´
zatrzymuje krwawienie, jednak konieczna jest wo´wczas anatomiczna
resekcja zaopatrywanego przez nie mia˛z˙szu płucnego. Styczne uszkodze-
nia naczyn´, o duz˙ej s´rednicy, moz˙na zaopatrzyc´ szwami naczyniowymi.
W sprzyjaja˛cych warunkach miejscowych i przy stabilnym stanie ogo´lnym
pacjenta zaopatrzenie wie˛kszych uszkodzen´ moz˙e wymagac´ wszycia łaty
ba˛dz´ wstawki z˙ylnej lub dakronowej.

POURAZOWA ODMA OPŁUCNOWA

W kaz˙dej ranie przenikaja˛cej klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca
powinna teoretycznie powstac´ jednoczes´nie odma zewne˛trzna (przedziura-

82

wienie s´ciany klatki piersiowej) oraz odma wewne˛trzna (uszkodzenie płuca
lub gałe˛zi drzewa oskrzelowego). Odma pourazowa spowodowana rana˛
przenikaja˛ca˛ klatki piersiowej jest niemal zawsze poła˛czona z powstaniem
krwiaka jamy opłucnej.

Rozpoznanie odmy pourazowej ustala sie˛ na podstawie obecnos´ci rany

kłutej ba˛dz´ postrzałowej, typowych objawo´w klinicznych oraz badania
radiologicznego lub tomografii komputerowej.

Rozpoznanie odmy otwartej jest oczywiste wo´wczas, gdy istnieje rana

postrzałowa klatki piersiowej, wyste˛puje słyszalny s´wist powietrza wydo-
bywaja˛cego sie˛ przez rane˛, dusznos´c´, sinica, w obrazie rtg całkowite
zapadnie˛cie sie˛ płuca.

Leczenie: sprawdzonym sposobem poste˛powania doraz´nego jest na-

tychmiastowe zaopatrzenie rany ssa˛cej szczelnym opatrunkiem, zapo-
biegaja˛cym dalszemu przedostawaniu sie˛ powietrza do jamy opłucnej.
Jego odmiana˛ jest zastosowanie opatrunku z wazelina˛, przymocowa-
nego do otworu w klatce piersiowej wzdłuz˙ 3 brzego´w z pozostawie-
niem 4 brzegu wolnego (moz˙liwos´c´ usuwania wydychanego powietrza).
W warunkach szpitalnych konieczna jest operacyjna kontrola rany, ze
szczelnym zamknie˛ciem opłucnej s´ciennej oraz zaopatrzeniem ubytku
w s´cianie klatki piersiowej, z jego ewentualna˛ rekonstrukcja˛ oraz załoz˙e-
niem drenaz˙u ssa˛cego do jamy opłucnej przez mie˛dzyz˙ebrza, nie obje˛te rana˛
przenikaja˛ca˛. U chorych stabilnych do diagnostyki i leczenia utrzymuja˛cego
sie˛ krwawienia o małej intensywnos´ci moz˙na wykorzystac´ wideotorako-
skopie˛ (kontrola uszkodzen´, przepłukanie jamy opłucnej, załoz˙enie celowa-
nego drenaz˙u).

Ryc. 9.3. Doraz´ne zaopatrzenie odmy wentylowej.

83

Ryc. 9.4. Drenaz˙ opłucnej (bierny).

Ryc. 9.5. Punkcja krwiaka opłucnej.

84

OBRAZ

˙

ENIA SERCA

Obraz˙enia serca spowodowane ranami kłutymi wyste˛puja˛ w postaci
przerwania cia˛głos´ci serca. W ranach postrzałowych dochodzi dodatkowo
do jednoczasowego wstrza˛s´nienia lub stłuczenia serca. Według statystyk
spos´ro´d pacjento´w z rana˛ serca do szpitala w stanie z˙ywym dociera około
10%. Jes´li zranieniu serca towarzyszy szerokie otwarcie worka osier-
dziowego, wyste˛puje krwawienie zewne˛trzne lub krwawienie do jamy
opłucnej. Gdy uszkodzenie worka osierdziowego jest niewielkie, krwawie-
nie z serca, duz˙ych naczyn´ lub naczyn´ osierdzia doprowadza do tamponady.
Dla tego stanu charakterystyczne sa˛ trzy objawy, nazywane triada˛ Becka:
wzrost cis´nienia z˙ylnego, spadek cis´nienia te˛tniczego i głuche tony serca.
Inne objawy to te˛tno paradoksalne, przepełnienie z˙ył szyjnych. W obrazie
radiologicznym moz˙na zaobserwowac´ poszerzenie sylwetki, bardzo wartos´-
ciowe sa˛ badania ultrasonograficzne oraz echokardiograficzne. Odma
pre˛z˙na, szczego´lnie po stronie lewej, moz˙e klinicznie przypominac´ tam-
ponade˛ serca. Objawem ro´z˙nicuja˛cym jest wzrost cis´nienia z˙ylnego podczas

Ryc. 9.6. Odma otwarta — oddech opaczny, migotanie s´ro´dpiersia.

Ryc. 9.7. Odma wentylowa (pre˛z˙na): a — wewne˛trzna, b — zewne˛trzna.