2012-03-12

1

OSTRA I PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

ISTOTA ONN

Definicja:

zespół chorobowy, w którym dochodzi do

nagłego zaburzenia czynności nerek. Stan ten
przebiega zwykle z bezmoczem lub

skąpomoczem

oraz ze wzrostem stężenia we krwi substancji
normalnie wydalanych z moczem (mocznika,
kreatyniny). W 15% przypadków przebiega z normalną
objętością wydalanego moczu (psuedonormouria) lub
nawet wielomoczem (poliuria).

-skapomocz (oliguria): diureza dobowa < 500 (180) ml

< 0.3 ml/kg c.c./godz. (do 3 doby życia – 0,6 ml)

-bezmocz (anuria): diureza dobowa < 200ml

ISTOTA I OBRAZ KLINICZNY ONN

1. Utrata zdolności wytwarzania moczu

-

obrzęki, dyselektrolitemia, kwasica, retencja

produktów przemiany azotowej

2. Brak czynności wewnątrzwydalniczej nerki

3. Wpływ tych zaburzeń na inne układy i narządy

PRZYCZYNY ONN

Anatomiczne:
-

utrudnienie lub przerwanie dopływu lub

odpływu krwi z nerek

-

przeszkoda w odpływie moczu z nerek

Patofizjologiczne
- zmniejszenie ukrwienia nerek
-

ostre uszkodzenie miąższu nerek

-

wykrzepianie w naczyniach kłębuszka

lub w naczyniach przedkłębkowych

PATOFIZJOLOGIA ONN

3 mechanizmy: naczyniowy, kłębkowy, cewkowy

Przyczyna



uszkodzenie komórek



obniżenie

filtracji



obniżenie GFR



uszkodzenie cewek



uszkodzenie czynności filtracyjnej

ONN -

najczęściej „druga choroba”,

-

przyspieszona degradacja białek ,

- choroba cytokin

POSTACIE ONN

1. Ostra niewydolność przednerkowa

stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek, spowodowany
czynnikami ogólnoustrojowymi; stanowi 70-80% wszystkich

przypadków o.n.n.

2. Ostra niewydolność nerkowa (niezapalna lub

zapalna)

rozwija się w następstwie organicznego uszkodzenia miąższu
nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi, alergicznymi

3. Ostra niewydolność pozanerkowa

jest wynikiem mechanicznego utrudnienia odpływu moczu

2012-03-12

2

PRZYCZYNY PRZEDNERKOWEJ ONN

1. Hypowolemia -

zmniejszenie ilości krwi krążącej :

-

odwodnienie wskutek niedostatecznej podaży płynów

-

nadmierna utrata płynów ustrojowych (wymioty, biegunka,

rozległe oparzenia, rany, urazy)

-

wewnątrzustrojowe przemieszczenia płynów (niedrożność

jelit, zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)

-

krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne

2. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

(wstrząs, posocznica, tamponada serca, ostra
niewydolność lewokomorowa, wady serca)

3. Wzrost oporu naczyniowego (zabiegi operacyjne,

zespół wątrobowo-nerkowy)

PRZYCZYNY NERKOWEJ ONN

1. Ostra niezapalna niewydolność nerek (przedłużająca

się o.n.n. przednerkowa, urazy , oparzenia, hemoliza

wewnątrznaczyniowa, martwica kory nerek,
hipotermia)

2. Ostre stany zapalne (glomerulopatie pierwotne i

wtórne, zespół hemolityczno-mocznicowy,

śródmiąższowe zapalenie nerek)

3. Toksyczne uszkodzenie cewek nerkowych

(uszkodzenie miąższu – leki, środki jodowe)

4. Choroby nowotworowe
5. Hiperkalcemia

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (1)

PRZEDNERKOWA

NIEZAPALNA

Stan nawodnienia

Na ogół odwodnienie

Na ogół przewodnienie

Ośrodkowe ciśnienie żylne



przy hiperwolemii



przy niewyd. krążenia



lub Norma

Ilość moczu

>100 ml/m2 pc/dobę

<100 ml/m2 pc/dobę

Gęstość moczu

>1015

<1009-1012

Osmolalność moczu

>500 (>400 noworodki)

<350

Frakcyjne wydalanie sodu *

<1%

>1%

Wskaźnik niewyd. Nerek **

<1%

>2%

Stężenie Na w moczu

<30 mmol/l

>40 mmol/l

Stężenie mocznika w moczu

>200 mmol/l

<180 mmol/l

* FE Na = (U/P Na : U/P Kr) x 100%

U - mocz

** Renal failure index RFI = U Na : U/P Kr

P - osocze

PRZEDNERKOWA A NIEZAPALNA ONN (2)

PRZEDNERKOWA

NIEZAPALNA

Stosunek stężenia mocznika
do kreatyniny w moczu

>40

<20

Stosunek stężenia w moczu
do stężenia w osoczu (U/P)

- kreatyniny

- mocznika

-

osmolalności

- sodu

>20

>10

>1,2

0,2

<10

<10

<1,1

0,5

Odpowiedź na nawodnienie

+

-

Odpowiedź na furosemid

+

+/-

Odpowiedź na mannitol

++

-

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ ONN

1. Zamknięcie obustronne moczowodów
-

zewnętrzne: nowotwory, zwłóknienie

zaotrzewnowe,

podwiązanie lub przecięcie

moczowodów

-

wewnętrzne: kamica, skrzepy krwi, nowotwór

2. Zamknięcie dróg moczowych na wysokości szyi

pęcherza (choroby gruczołu krokowego, kamica,
nowotwory)

3. Zamknięcie cewki moczowej (guzy pęcherza

moczowego i gruczołu krokowego, wady
wrodzone, zwężenia pourazowe)

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ONN

W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU

Okres noworodkowy

1. Przednerkowe

– odwodnienie, niedotlenienie,

posocznica

2. Wady wrodzone z zastojem

3. Zakrzepica żył nerkowych

4. Leki (aminoglikozydy, kaptopril, indometacyna i inne)

5. Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Okres niemowlęcy – biegunki, zespół hemolityczno-mocznicowy

Dzieci starsze

– kłębkowe zapalenia nerek, inne glomerulopatie

2012-03-12

3

ZAPOBIEGANIE ONN

Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego
Optymalne nawodnienie
Redukcja dawek antybiotyków
Odpowiednie nawodnienie i alkalizacja moczu podczas

chemioterapii

Podawanie blokerów kanału wapniowego (nifedypina)

OBJAWY PODMIOTOWE W ONN

osłabienie

apatia

senność

dezorientacja

zaburzenia snu (odwrócenie rytmu, śpiączka)

wzmożone pragnienie

skąpomocz lub bezmocz

brak łaknienia

nudności

bóle głowy

bóle brzucha

OBJAWY PRZEDMIOTOWE W ONN

• obrzęki
• lub: skóra i śluzówki suche, zapadnięte gałki

oczne, zaostrzone rysy twarzy, w późniejszym
okresie objawy skazy krwotocznej

• układ krążenia: tachykardia, spadek RR, w

późniejszym okresie nadciśnienie tętnicze,

objawy niewydolności lewokomorowej

• układ nerwowy: grubofaliste drżenie

metaboliczne, zaburzenia świadomości

(dezorientacja, odwrócenie rytmu snu, śpiączka)

ROZPOZNANIE ONN

• Wywiad i obraz kliniczny
• Dobowa / godzinowa diureza - najczęściej skąpomocz
• Wyniki badań laboratoryjnych
-

surowica: wzrost stężenia kreatyniny, mocznika,

zaburzenia gospodarki elektrolitowej i kwasowo-
zasadowej

-

mocz: określenie gęstości względnej, molalności,

badanie osadu moczu

• USG nerek i dróg moczowych - najczęściej nerki duże

(postać nerkowa), poszerzenie układu kielichowo-

miedniczkowego, złogi w drogach moczowych,

powiększenie prostaty (postać pozanerkowa)

POWIKŁANIA ONN

1.

Zakażenia bakteryjne

zapalenie płuc,

zakażenie układu moczowego

2. Niedokrwistość

3. Nadciśnienie tętnicze

4. Powikłania metaboliczne

LECZENIE ONN

Postępowanie zachowawcze w ONN

1.

Wykluczyć nefropatię zaporową (USG)

2.

Ocena stanu nawodnienia

-

pierwszy płyn bez potasu

- gdy przewodnienie: diuretyk

Furosemid 1-

2 mg/kg/dawkę

Dopamina 2-3



g/kg/min (można do żyły obwodowej)

3. Ocena odpowiedzi diurezy godzinowej
4. Leczenie nerkozastępcze po kilku godzinach (decydują nie

wartości, lecz tempo zmian i stan pacjenta)

5. Zapobieganie powikłaniom
6. Postępowanie dietetyczne

2012-03-12

4

Postępowanie doraźne w ONN

Powikłanie

Postępowanie

Hiperkaliemia

10% Calcium gluconicum: 0,5 ml/kg mc,
rozcieńczone 2-4-krotnie, powolny wlew iv
NaHCO3: 2-3 ml/kg mc we wlewie kroplowym, 30 min

Glukoza: 0,5 g/kg mc + insulina 0,1 j/kg mc iv, 30 min

Salbutamol (w nebulizatorze) 2,5 mg u dzieci o
mc<25 kg i 5 mg u większych dzieci

Objawowy
hipokalcemia

10% Calcium gluconicum (podawać jak w
hiperkaliemii)

Nagły wzrost
ciśnienia tętniczego

Nifedypina podjęzykowo
0,2-0,3 mg/kg mc

Drgawki

Diazepam 0,25 mg/kg mc

Fenobarbital 6 mg/kg mc (im lub pr)

LECZENIE ONN

Wskazania do dializy w ONN

1. Kliniczne (najczęściej)
-

Znaczne przewodnienie, brak odpowiedzi po 12 godzinach

-

Pogarszający się stan ogólny

-

Ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, obrzęk

mózgu, mocznicowe zapalenie osierdzia

-

Obrzęk płuc, skaza mocznicowa

2. Biochemiczne:
-

hiperkaliemia > 7 mmol/l

-

Mocznik > 150 mg/dl, lub wzrost stężenia > 50 mg/dl/dobę

-

Hipo- lub hipernatremia

-

Kwasica metaboliczna niewyrównana

-

Wysokie wartości kreatyniny

LECZENIE ONN

Żywienie w ONN

1.

Przed dializoterapią:

-

ograniczenie podaży białka, sodu i potasu

białko: 1.0 g/kg/dobę

lipidy: różne opinie, monitorować TG

witaminy: tendencja do kumulacji Vit A i C

-

zachować odpowiednią kaloryczność diety (tabele)

2. W trakcie dializoterapii

– nie ma wskazań do ograniczeń

białkowych

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY (HUS)

Istota:

mikroangiopatia (zatkanie procesem zakrzepowym małych

naczyń)

Postacie HUS

dziecięca, w chorobach układowych, w ciąży, w leczeniu CsA,

atypowa

Objawy

-

Objawy wstępne, senność, infekcja

-

Po kilku dniach: triada Gassera:

ONN, skaza krwotoczna, niedokrwistość hemolityczna

-

Większość objawów skutkiem ONN i hemolizy

-

Mogą towarzyszyć objawy narządowe: ostry brzuch,
hepatomegalia, zaburzenia OUN

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Badania dodatkowe w HUS

-

Niewydolność nerek

-

Niedokrwistość hemolityczna

-

Retikulocytoza (> 20% !)

-

Obecność nieprawidłowych krwinek

-

Małopłytkowość (< 100 tys)

-

Wzrost bilirubiny

-

Zaburzenia jonowe i kwasowo-zasadowe

ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-

MOCZNICOWY

Leczenie celowane w HUS

1. Dializoterapia

-

to nie tylko postępowanie objawowe

- leczenie przyczynowe -

usuwanie cząstek średnich (do wlk 5

tys D), odpowiedzialnych za wystąpienie skazy np. Inhibitor

prostacykliny

2. Świeżo mrożone osocze (codziennie aż do wartości PLT>100 tys)
3. KKCZ

4. Celowana antybiotykoterapia

Inne metody: plazmafereza



IGIV, Vit E

2012-03-12

5

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

ISTOTA PNN

Zespół objawów powstałych w następstwie

postępującego niszczenia struktur nerek przez

przewlekły proces chorobowy ze stopniowym

narastaniem upośledzenia ich funkcji.

Jest to końcowa wspólna droga pierwotnych i

wtórnych przewlekłych nefropatii, niezależnie od
ich przyczyny.

PRZYCZYNY I WYSTĘPOWANIE PNN

• przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych

(20%)

• nefropatia cukrzycowa (>20%)
• śródmiąższowe i przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek (15%)

• zwyrodnienie torbielowate nerek (<10%) i

inne wady wrodzone, hypoplazja nerek,

naczyń nerkowych

• nefropatia nadciśnieniowa(<10%)
• inne choroby nerek

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

• Dysfunkcja wydalnicza

- retencja toksyn mocznicowych

- zaburzenia kwasowo-zasadowe

- zaburzenia metaboliczne

• Dysfunkcja wydzielnicza

- brak EPO

- Defekt hydroksylacji nerkowej Vit D3

OKRESY PNN

I okres - utajona p.n.n

-

na ogół bezobjawowo

-

nadciśnienie tętnicze

-

odchylenia w testach laboratoryjnych (upośledzenie

zagęszczania moczu, spadek klirensu kreatyniny)

II okres -

wyrównana p.n.n

-nykturia

-

skąpomocz lub wielomocz

-

wzmożone pragnienie

-

nadciśnienie tętnicze

-

nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (wzrost

stężenia kreatyniny)

III okres -

niewyrównana p.n.n, mocznica przewlekła

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy

Podmiotowe

przedmiotowe

Ogólne

osłabienie , zmęczenie,
spadek wagi

hipotermia, wielomocz,
skąpomocz, obrzęki,
odwodnienie

Skórne

świąd skóry

suchość, przeczosy, sińce
hiperpigmentacja, szron
mocznicowy,wybroczyny

Psychiczne

apatia depresja, psychozy

Neurologiczne

bóle głowy, zaburzenia
snu, niedosłuch,
parestezje, zespół
niespokojnych nóg

drżenie mięśniowe,
trzepotanie metaboliczne,
wzmożenie odruchów

Oczne

zaburzenia widzenia,
osłabienie ostrości wzroku

wytrzeszcz gałek ocznych,
oczopląs, "zespół
czerwonych oczu"

2012-03-12

6

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Objawy

Podmiotowe

Przedmiotowe

Przewód
pokarmowy

brak apetytu, wymioty,
jadłowstręt, nudności,
bóle brzucha, czkawka

zapach mocznicowy z
ust, niedrożność
porażenna jelit

Układ krążenia

duszność

niewydolność krążenia,
zapalenie osierdzia,
zaburzenia rytmu
serca, nadciśnienie
tętnicze

Układ
oddechowy

oddech Kussmaula,
zapalenie opłucnej,
płuc

Układ ruchu

bóle stawowe i kostne,
osłabienie mięśni

zaniki mięśniowe

Narządy płciowe spadek libido,

impotencja, niepłodność
, zaburzenia
miesiączkowania

ROZPOZNANIE P.N.N

• Wywiad i obraz kliniczny
• Wyniki badań laboratoryjnych

-

wzrost stężenia kreatyniny i mocznika

- zaburzenia gospodarki elektrolitowej

- zaburzenia gospodarki kwasowo-

zasadowej

-

upośledzenie zagęszczania moczu

• USG nerek - najczęściej nerki małe z

„zaciągniętymi „ obrysami

PROBLEMY TERAPEUTYCZNE W PNN

Osteodystrofia nerkowa
Niedokrwistość
Zaburzenia krzepnięcia
Upośledzenie metabolizmu
Niedożywienie

STANY, KTÓRE MOGĄ SPOWODOWAĆ

PRZEJŚCIOWE POGORSZENIE CZYNNOŚCI NEREK

U CHORYCH Z PNN

 Hipowolemia (odwodnienie, hiponatremia)



Złośliwa faza nadciśnienia tętniczego



Zbyt gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego

 Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek



Utrudnienie odpływu moczu



Niewydolność krążenia



Działąnie czynników nefrotoksycznych (np. Aminoglikozydy)

 Hiperkalcemia

 Hipokaliemia



Ciężka kwasica metaboliczna

 Znaczna hiperurykemia

LECZENIE PNN

= łagodzenie postępu i skutków choroby

1.

Zwalnianie postępu choroby (



podaż

białka)

2.

Wyrównywanie niedoborów: Ca, Fe, EPO,
kwasu foliowego

3. Ograniczanie kumulacji toksyn: P,

mocznika

4. Dializoterapia i transplantacja nerek

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

1. Hemodializa (2-

3 razy na tydzień)

2. Dializa otrzewnowa (z modyfikacjami)

CADO

3. CAVH