Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 103–106

Opis przypadku

Case report

Jad³owstrêt psychiczny (anorexia nervosa) stanowi

istotny problem kliniczny. Pacjentki z rozpoznaniem ja-

d³owstrêtu psychicznego stanowi¹ znacz¹c¹ wiêkszoœæ

wœród hospitalizowanych w naszym oddziale. Leczenie

jest trudne, a rokowanie nierzadko niekorzystne. Ryzyko

œmiertelnoœci w tej grupie tych ocenia siê na 5–25%

przypadków [1, 2, 3]. Postêpowanie terapeutyczne

w przypadkach zaburzeñ od¿ywiania siê jest wielop³asz-

czyznowe. Terapia powinna umo¿liwiæ powrót do pra-

wid³owej masy cia³a i opanowanie zaburzeñ somatycz-

nych spowodowanych chorob¹, zahamowanie d¹¿enia

do osi¹gniêcia idealnej sylwetki, zmianê prze¿ywania

i obrazu siebie [1] wzmocnienie procesu separacji–indy-

widuacji [4] oraz przeciwdzia³anie nawrotom choroby.

W literaturze wskazuje siê istotne zwi¹zki pomiêdzy

zaburzeniami od¿ywiania siê a zaburzeniami afektyw-

nymi – szczególnie depresyjnymi, zespo³em obsesyjno-

kompulsyjnym (OCD) oraz zaburzeniami osobowoœci

[3, 5, 6]. Zagadnienie wspó³wystêpowania w spektrum

anoreksji wielu ró¿norodnych symptomów klinicznych

wyjaœnia ¯echowski, rozró¿niaj¹c typy jad³owstrêtu:

neurotyczny, borderline oraz psychotyczny. Podzia³ taki

uwzglêdnia mechanizmy organizacji struktury osobo-

woœci. W przypadku osobowoœci borderline anoreksjê

mo¿na rozumieæ jako formê obrony przed psychotycz-

n¹ dekompensacj¹. Za podstawowe mechanizmy obron-

ne osobowoœci borderline uwa¿a siê rozszczepienie

(splitting), prymitywne idealizacje i dewaluacje, mecha-

nizm projekcyjnej identyfikacji, zaprzeczenie, omnipo-

tencjê. Na poziomie prze¿ywania oraz tworzenia relacji

szczególnie wyrazista jest niestabilnoœæ. Niesta³e, choæ

intensywnie prze¿ywane zwi¹zki, zaburzenia obrazu

siebie, emocjonalna chwiejnoœæ, s³abe kontrola impul-

sów i tolerancja lêku. Nieprawid³owa struktura osobo-

woœci oraz niedojrza³e mechanizmamy obronne maj¹

szczególne znaczenie dla zrozumienia przedstawianego

przypadku [7, 8, 9, 10, 11].

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka M., lat 21, przebieg ci¹¿y i porodu bez

powik³añ. Rozwój psychoruchowy prawid³owy. Obja-

wy psychopatologiczne utrzymywa³y siê z mieszanym

Zmienna i ci¹g³a diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki

z zaburzeniami od¿ywiania siê

Variable and continuous diagnosis in the process of psychotherapy

of a female patient with eating disorders

MA£GORZATA JANAS-KOZIK

1,2

, IRENA KRUPKA-MATUSZCZYK

2

,

JOANNA HYRNIK

1

, RAFA£ SO£OWIÓW

1

Z: 1. Oddzia³u Psychiatrii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana Paw³a II w Sosnowcu

2. Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono trudnoœci diagnostyczne zwi¹zane z rozpoznawaniem jad³owstrêtu psychicznego.

Przypadek. Pacjentka z zaburzeniami od¿ywiania, któr¹ poddano psychoterapii uzyskuj¹c poprawê na poziomie objawowym.

Komentarz. Trudnoœci diagnostyczne zwi¹zane z rozpoznawaniem jad³owstrêtu psychicznego, wynikaj¹ w du¿ej mierze z nie-

jednorodnoœci symptomatologicznej tego zaburzenia. Wyjaœniono znaczenie i funkcjê objawów klinicznych rozwijaj¹cych siê

dynamicznie w trakcie psychoterapii.

SUMMARY

Objective. Difficulties in diagnosing anorexia nervosa are reported.

Case. A female patient with eating disorders submitted to psychotherapy – an improvement at the level of symptom relief was attained.

Commentary. Diagnostic difficulties in patients with anorexia nervosa result to a large extent from symptomatological heterogeneity

of this disorder. The role and function of clinical symptoms dynamically developing in the course of therapy have been explained.

S³owa kluczowe: psychoterapia / zaburzenia od¿ywiania siê / jad³owstrêt psychiczny

Key words:

psychotherapy / eating disorders / anorexia nervosa

Ma³gorzata Janas-Kozik, Irena Krupka-Matuszczyk, Joanna Hernik, Rafa³ So³towiów

nasileniem od 8 lat, czyli od 13 roku ¿ycia. Przyjêta do

oddzia³u z rozpoznaniem jad³owstrêtu psychicznego.

Do takiego rozpoznania sk³ania³o spe³nianie podsta-

wowych kryteriów anorexia nervosa (somatycznych,

behawioralnych i poznawczych): utrzymuj¹ce siê jakoœ-

ciowe oraz iloœciowe ograniczenia dotycz¹ce spo¿ywa-

nych pokarmów (diety), znacz¹ca utrata masy cia³a

(BMI w chwili przyjêcia wynosi³ 15,5), nieobecnoœæ

miesi¹czek utrzymuj¹ca siê nieprzerwanie od 2 lat, za-

burzenia spostrzegania w zakresie obrazu w³asnego cia³a

(dysmorfofobia) oraz przewlek³y lêk przed przytyciem.

Poza omówionymi objawami jad³owstrêtu wystêpowa³y

objawy zespo³u obsesyjno-kompulsyjnego (OCD), ze-

spo³u depresyjnego oraz, w wywiadzie, psychotycznej

dekompensacji.

Objawy obsesyjno-kompulsyjne wystêpowa³y u cho-

rej w znacznym nasileniu (29 pkt.w skali Yale-Brown.

W obrazie klinicznym obserwowano myœli natrêtne

o charakterze:

– agresywnym, np. obawa skrzywdzenia innych, przed

tym, ¿e stanie siê coœ z³ego, ¿e powie siê coœ nieprzy-

zwoitego lub obraŸliwego, przed zrobieniem czegoœ

z³ego pod wp³ywem impulsu, jak równie¿ przed od-

powiedzialnoœci¹ za jakieœ straszne wydarzenie;

– dotycz¹cym zanieczyszczeñ, np. lêk i obawy doty-

cz¹ce brudu, zarazków, chorób; lêk i obrzydzenie

dotycz¹ce wydzielin; lêk przed wydzielaniem nie-

przyjemnego zapachu; poczucie kleistoœci skóry;

przesadne obawy dotycz¹ce zwierz¹t i owadów; lêk

przed zachorowaniem z powodu brudu oraz lêk przed

zara¿eniem innych;

– seksualnym, np. zakazane lub perwersyjne myœli

i obrazy natury seksualnej;

– somatycznym, np. przesadna uwaga oraz obawy do-

tycz¹ce choroby; przesadne obawy i koncentracja na

jakiejœ czêœci cia³a;

– religijne, np. lêk przed obra¿eniem religijnego obiek-

tu, a tak¿e przesadna koncentracja na kwestiach mo-

ralnoœci;

– inne, np. potrzeba pamiêtania, posiadania okreœlonej

wiedzy; lêk przed powiedzeniem okreœlonych rzeczy;

lêk, ¿e powie siê coœ niew³aœciwego; natrêtne obrazy,

dŸwiêki, liczby, muzyka oraz charakterystyczna oba-

wa przytycia.

Natrêtnym myœlom towarzyszy³o szereg czynnoœci

kompulsyjnych, w których dominowa³y:

– zachowania zwi¹zane z myciem i czyszczeniem,

np. przesadne i zrytualizowane mycie r¹k; k¹piele

i zabiegi toaletowe, maj¹ce na celu usuniêcie zanie-

czyszczeñ;

– zachowania o charakterze sprawdzaj¹cym, np. spraw-

dzanie, czy nie wyrz¹dzi siê komuœ krzywdy; spraw-

dzanie, czy nie wydarzy siê coœ strasznego;

– zachowania o charakterze rytualnym, np. ponowne

czytanie, wymazywanie, pisanie oraz wyraŸna po-

trzeba powtarzania rytualnych czynnoœci;

– inne zachowania, takie jak: liczenie, porz¹dkowanie

czy uk³adanie.

U pacjentki wystêpowa³y tak¿e objawy zespo³u de-

presyjnego, którego umiarkowane nasilenie potwierdzi³

wynik (24 pkt. w skali depresji Hamiltona), szczegól-

nie wyraŸne: obni¿enie nastroju i napêdu, myœli suicy-

dalne, zaburzenia snu nocnego, jak równie¿ wyraŸnie

niska samoocena.

W przesz³oœci pacjentka doœwiadczy³a objawów,

wskazuj¹cych na dekompensacjê psychotyczn¹ (halucy-

nacje s³uchowe w postaci trzech mêskich g³osów pro-

wadz¹cych ze sob¹ dialogi; urojenia ksobne; nastawie-

nia przeœladowcze; masywny, dezintegracyjny lêk oraz

poczucie rozszczepienia, odzwierciedlaj¹ce siê w wy-

powiadanych przez pacjentkê komunikatach, dotycz¹-

cych bycia dwiema osobami jednoczeœnie). Jednak¿e

w chwili przyjêcia do oddzia³u, nie ujawnia³a objawów

psychotycznych, nawet w zwiewnej postaci.

W zwi¹zku z bogatym i niejednoznacznym obrazem

psychopatologicznym, ró¿nicowanie obejmowa³o zabu-

rzenia psychotyczne, zaburzenia dysocjacyjne, jad³o-

wstrêt psychiczny, bulimiê, a tak¿e zespó³ depresyjny.

Uwa¿amy, ¿e dla pe³niejszego zrozumienia oraz przed-

stawienia ca³ego spektrum zaburzenia, nale¿y wzi¹æ pod

uwagê wszystkie zestawione objawy.

Leczenie pacjentki obejmowa³o farmakoterapiê ri-

speridonem, fluwoksamin¹ i doraŸnie hydroksyzyn¹

oraz psychoterapiê indywidualn¹, grupow¹ oraz rodzin-

n¹. Przed przyjêciem do oddzia³u, podejmowane by³y

próby leczenia, jednak¿e bez znacz¹cej poprawy stanu

pacjentki. Kompleksowoœæ dzia³añ leczniczych, tj. in-

tensywny proces terapeutyczny wraz z farmakoterapi¹

(leki odstawiono w trakcie terapii) umo¿liwi³y uzyska-

nie zadowalaj¹cego stanu zdrowia.

Psychoterapiê indywidualn¹ prowadzono wed³ug za-

sad psychodynamicznych przyjmuj¹c za cel leczenie

objawów choroby oraz rozwi¹zanie patogennych kon-

fliktów, jak równie¿ samopoznanie nie stanowi¹ce war-

toœci nadrzêdnej w stosunku do redukcji symptomów

psychopatologicznych. Zak³ada tak¿e czêœciow¹ zmia-

nê struktury w obszarze patogennych konfliktów [12,

13]. W psychoterapii grupowej przepracowano proble-

matykê interpersonalnego funkcjonowania. Natomiast

praca z rodzin¹ dotyczy³a umo¿liwienia pacjentce oraz

jej rodzinie bezpiecznego przeprowadzenia procesu

separacji–indywiduacji. Zasadnoœæ stosowania terapii

rodzinnej podkreœla Namys³owska, wskazuj¹c na zna-

czenie roli oraz si³y zwi¹zków z systemem rodzinnym

w tym procesie, który powinien zakoñczyæ siê bez po-

czucia winy [4].

Praca z pacjentk¹ w kontakcie indywidualnym opie-

ra³a siê na zbudowaniu pozytywnej relacji terapeutycz-

nej, w której mo¿liwe by³o odtworzenie patologicznych

wzorców tworzenia relacji oraz prze¿ycie korektyw-

nego emocjonalnego doœwiadczenia, popartego emo-

cjonalnym wgl¹dem w znaczenie i funkcjê objawów.

W procesie terapii, w zale¿noœci od fazy rozwoju relacji

oraz przepracowywanej problematyki rozpoznanie zmie-

nia³o siê, co umo¿liwi³o ca³oœciowe spojrzenie na cha-

rakter zaburzeñ pacjentki.

Zmienna i ci¹g³a diagnoza w procesie psychoterapii pacjentki z zaburzeniami od¿ywiania siê

Pocz¹tkowo kontakt z chor¹ by³ bardzo trudny, na-

cechowany niepokojem oraz nieujawnion¹ z³oœci¹.

Ujawnia³a wyraŸny lêk przed zale¿noœci¹ z obawy przed

odrzuceniem, uto¿samianym z utrat¹ dobrej relacji.

Negatywny obraz siebie, poczucie bezwartoœciowoœci

i poczucie winy utrudnia³y wejœcie w pozytywne prze-

niesienie. W pocz¹tkowej fazie terapii ujawnia³y siê

wyraŸne w¹tki separacyjne i problematyka zwi¹zan¹

z zaburzeniami obrazu siebie, brakiem poczucia auto-

nomii oraz trudnoœciami w separacji i indywiduacji. Pa-

cjentka uwik³ana by³a w relacje rodzinne. Praktycznie

nie by³a w stanie budowaæ zwi¹zków z rówieœnikami

i czu³a siê bardzo samotna, a jednoczeœnie odczuwa³a

lêk przed zainwestowaniem w inne relacje. By³ to czas

idealizacji obrazu rodziny, a w niej szczególnie postaci

matki, od której by³a zale¿na we wszystkich obszarach.

Przy jednoczesnym prze¿ywaniu rodziny jako doskona-

³ej, sama czu³a siê nic nieznacz¹ca, beznadziejna, bez-

wartoœciowa. Poczucie winy przyjmowa³o momentami

charakter ca³kowity. Obawiaj¹c siê bliskoœci, niejako

chroni³a s³abo ukonstytuowane granice ego. Bliskoœæ

to¿sama by³a dla pacjentki z permanentn¹ symbioz¹

oraz zlaniem siê z obiektem relacji, co z kolei urucha-

mia³o lêk zwi¹zany z utrat¹ poczucia odrêbnoœci self

(lêk dezintegracyjny).

W miarê jak wzrasta³o w relacji poczucie bezpie-

czeñstwa, pacjentka nauczy³a siê tolerowaæ tak¿e agre-

sywne i wrogie impulsy oraz lêk przed zniszczeniem

obiektu relacji. Zaczê³a konfrontowaæ siê z ambiwalent-

nymi emocjami do matki. Obraz siebie pacjentki stawa³

siê coraz bardziej adekwatny, godz¹c siê niejako na re-

zygnacjê z d¹¿enia do doskona³oœci i perfekcji. Wtedy

zaczê³a funkcjonowaæ spo³ecznie wyraŸnie lepiej, od-

czuwaj¹c potrzebê nowych doœwiadczeñ oraz ekspresji

siebie. Po pewnym czasie, w zwi¹zku z zaczynaj¹cymi

siê pojawiaæ fantazjami popêdowymi, przy jednoczesnej

poprawie w zakresie objawów anorektycznych, nasili³y

siê natrêctwa. Impulsom agresywnym i coraz bardziej

widocznym – seksualnym, towarzyszy³ silny lêk przed

utrat¹ kontroli. Dominuj¹c¹ problematykê stanowi³a

praca nad obrazem siebie w kontekœcie kobiecoœci.

Najtrudniejsza do zrozumienia jest psychotyczna de-

kompensacja w wywiadzie. Charakter tych objawów

wydaje siê bardziej obronny, zwi¹zany z niedojrza³oœci¹

mechanizmów obronnych oraz trudnym okresem inten-

sywnego dojrzewania w obszarze psychoseksualnym.

Mo¿e byæ tak¿e wynikiem regresji wi¹¿¹cej siê z nie-

udan¹ prób¹ separacji, w wyniku której pojawi³ siê pier-

wotny i trudny do zneutralizowania lêk, którego reduk-

cji s³u¿y³y objawy wytwórcze.

KOMENTARZ

Autorzy podjêli próbê osadzenia prezentowanego

przypadku pacjentki wg podzia³u anoreksji na podtypy

wg ¯echowskiego [7, 9, 11]. Naszym zdaniem, w ró¿-

nych fazach choroby, pacjentka spe³nia³a kryteria ka¿-

dego z podtypów i dlatego ten przypadek wydaje siê

nam interesuj¹cy. Na podstawie wywiadu z okresu przed

przyjêciem do oddzia³u, mo¿na okreœliæ go jako typ psy-

chotyczny. Jednak¿e przy przyjêciu chorej nie spostrze-

galiœmy jej jako psychotycznej. Ca³okszta³t zaburzenia

odpowiada³by bardziej typowi borderline. W terapii,

w zwi¹zku z dynamik¹ procesu terapeutycznego, ca³oœ-

ciowy obraz zaburzenia spe³nia³ raczej kryteria podtypu

neurotycznego (dojrzalszego ze wzglêdu na ujawniane

mechanizmy obronne osobowoœci). Wa¿ny wydaje siê

w¹tek dotycz¹cy wspó³wystêpowania innych objawów

psychopatologicznych (jak objawy OCD) i chwilowego

nasilenia tych objawów w okresie powrotu do pra-

wid³owej masy cia³a [por. 6]. Dyskusyjnym by³oby

zakwalifikowanie przedstawionej pacjentki do jednego

z podtypów anoreksji. Przypadek pokazuje koniecz-

noœæ uwzglêdnienia jednoczeœnie wszystkich podtypów,

gdy rozpoznanie obejmuje rozumienie struktury oso-

bowoœci oraz mechanizmów obronnych dzia³aj¹cych

w czasie terapii.

Czy zaproponowane przez ¯echowskiego rozró¿nie-

nie typów anoreksji ma wartoœæ kliniczn¹? Proponuje-

my szersze spojrzenie na patologiê borderline oraz okreœ-

lenie tego podtypu jako „osobowoœciowego”, a tak¿e

dalsze poszukiwania sposobu podzia³u oraz klasyfikacji

pacjentów z zaburzeniami od¿ywiania siê, co mo¿e

przyczyni siê do efektywniejszego wyboru terapii.

Efekt terapeutyczny u przedstawionej pacjentki by³

mo¿liwy do uzyskania dziêki ca³oœciowemu rozumie-

niu zmieniaj¹cego siê w czasie obrazu objawów psycho-

patologicznych spektrum anoreksji. Dlatego uwa¿amy,

¿e rozpoznanie w procesie psychoterapii powinno byæ

zmienne i ci¹g³e.

PIŒMIENNICTWO

1. Popielarska M, Suffczyñska-Kotowska M. Zaburzenia

w od¿ywianiu siê. W: Popielarska M, red. Psychiatria wieku

rozwojowego. Warszawa: PZWL; 2000: 156–64.

2. Sullivan P. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry

1995; 152 (7): 1073–5.

3. Pearlstein T. Eating disorders and comorbidity. Arch Women

Ment Health 2002; 4: 67–78.

4. Murawiec S. Adolescencja z perspektywy terapii. Dialogi

– Zeszyty IPP 2003; 1–2: 7–14.

5. Thiel A, Broocks A, Ohlmeier M, Jacoby G, Schussler G.

Am J Psychiatry 1995; 152 (1): 72.

6. Janas-Kozik M, Krupka-Matuszczyk I, Augustyniak E,

Szymszal J. Jad³owstrêt psychiczny – wspó³wystêpowanie

z zespo³em obsesyjno-kompulsyjnym i zespo³em depre-

syjnym. W: XLI Zjazd Psychiatrów – Streszczenia zjazdo-

we; s. 98.

7. ¯echowski C. Psychotyczny typ jad³owstrêtu psychicznego.

Anoreksja a schizofrenia. Dialogi – Zeszyty IPP 2003; 1–2:

27–31.

8. Nogas G. Psychodynamiczne rozumienie zaburzeñ od¿ywia-

nia siê. W: Józefik B, red. Anoreksja i bulimia psychiczna.

Rozumienie i leczenie zaburzeñ od¿ywiania siê. Kraków:

Wyd UJ; 1993: 72–82.

Ma³gorzata Janas-Kozik, Irena Krupka-Matuszczyk, Joanna Hernik, Rafa³ So³towiów

9. Jakubczyk A, ¯echowski C. Mechanizmy „pogranicznej”

(borderline) struktury osobowoœci w anoreksji. Dialogi

– Zeszyty IPP 1996; 2–3: 48–56.

10. ¯echowski C. Rola obiektów poœrednicz¹cych w terapii ano-

rexia nervosa. Dialogi – Zeszyty IPP 1996; 4: 35–40.

11. Jakubczyk A, ¯echowski C, Namys³owska I. Jad³owstrêt

psychiczny – ró¿ne postacie, ró¿ne terapie. W: Bomba J,

Adres: Dr Ma³gorzata Janas-Kozik, Oddzia³ Psychiatrii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii im. Jana Paw³a II,

ul. G. Zapolskiej 3, 42-550 Sosnowiec-Klimontów, tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Józefil B, red. Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej – co,

kiedy, komu. Kraków: PTP; 2003: 47–53.

12. Goldstein E. Zaburzenia z pogranicza. Gdañsk: GWP; 2003:

39–57.

13. Drozdowski P. Wskazania do psychodynamicznej terapii

zaburzeñ od¿ywiania siê. W: Bomba J, Józefil B, red. Le-

czenie anoreksji i bulimii psychicznej – co, kiedy, komu.

Kraków: PTP; 2003: 55–61.