Wzór podania na podstawie załącznika Nr 3  

do Zarządzenia Nr 9/10 Rektora PŚk  

(w brzmieniu ustalonym Zarz. 15/15) 

 

 

Politechnika Świętokrzyska 
Wydział Elektrotechniki Automatyki i Informatyki   

 

 

Kielce, dnia .................................  

 

Nazwisko i imię……………………………………………..……..………. 

Forma studiów: stacjonarne, rok ........ stopień studiów ………....... 

Kierunek………………………….......................................... 

Nr indeksu…………………….……. 

Sprawa: 

Powtarzanie przedmiotów                                           Data wpływu …………………………… 

 

 
Prodziekan ds. studenckich na studiach stacjonarnych   
Wydział Elektrotechniki, Automatyki i Informatyki 
 
……………………………………………………………………..

 

 

 

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na powtarzanie niżej wymienionych przedmiotów w roku akademickim 20...../...... 

 

Wypełnia Student 

Wypełnia Dziekanat 

Lp. 

Przedmiot 

Forma zajęć i liczba godzin 

Stawka 

Suma 

W 

Ć 

L 

P 

S 

zł/h 

 

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……….......zł

 

A

 

 

Akceptuję  wyliczoną  opłatę  oraz  warunki  i  zasady  powtarzania  przedmiotów  obowiązujące  na 

Politechnice 

Świętokrzyskiej.  Zgodnie  z  zawartą  przeze  mnie  Umową  o  warunkach  odpłatności  za  usługi 

edukacyjne  i 

Regulaminem  Studiów  jestem  zobowiązany  wnieść  opłatę  za  powtarzanie  przedmiotu  

z powodu niezadowalających wyników w nauce przed rozpoczęciem zajęć z powtarzanego przedmiotu. 

Z

obowiązuję się do uregulowania określonej w polu A opłaty w wyznaczonym przez Dziekana terminie. 

 

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku możliwości uczestniczenia w powtarzanych zajęciach 

jedynie  złożenie  pisemnej  rezygnacji  w  Dziekanacie  do  dn.  31  października,  dla  zajęć  odbywających  się  
w semestrze zimowym lub do dnia 31 marca dla zajęć odbywających się w semestrze letnim danego roku 
akademickiego jest podstawą anulowania naliczonej opłaty. 

 

 ................................................... 

data i podpis studenta 

 

Decyzja Dziekana: 

1. 

Wyrażam  zgodę  na  powtarzanie  wyżej  wymienionych  przedmiotów  w  roku  akademickim  zgodnie  

z wnioskiem. 

2. 

Wyznaczam  termin  wniesienia  określonej  w  polu  A  opłaty  do  dnia  …………...………  pod  rygorem 

niedopuszczenia do odpłatnej usługi edukacyjnej. 

 
 
 
 

 ................................................... 

data i podpis