Wzór podania na podstawie załącznika Nr 3

do Zarządzenia Nr 9/10 Rektora PŚk

(w brzmieniu ustalonym Zarz. 15/15)

Politechnika Świętokrzyska
Wydział Elektrotechniki Automatyki i Informatyki

Kielce, dnia .................................

Nazwisko i imię……………………………………………..……..……….

Forma studiów: stacjonarne, rok ........ stopień studiów ……….......

Kierunek…………………………..........................................

Nr indeksu…………………….…….

Sprawa:

Powtarzanie przedmiotów Data wpływu ……………………………

Prodziekan ds. studenckich na studiach stacjonarnych
Wydział Elektrotechniki, Automatyki i Informatyki

……………………………………………………………………..

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na powtarzanie niżej wymienionych przedmiotów w roku akademickim 20...../......

Wypełnia Student

Wypełnia Dziekanat

Lp.

Przedmiot

Forma zajęć i liczba godzin

Stawka

Suma

W

Ć

L

P

S

zł/h

1

2

3

4

5

6

……….......zł

A

Akceptuję wyliczoną opłatę oraz warunki i zasady powtarzania przedmiotów obowiązujące na

Politechnice

Świętokrzyskiej. Zgodnie z zawartą przeze mnie Umową o warunkach odpłatności za usługi

edukacyjne i

Regulaminem Studiów jestem zobowiązany wnieść opłatę za powtarzanie przedmiotu

z powodu niezadowalających wyników w nauce przed rozpoczęciem zajęć z powtarzanego przedmiotu.

Z

obowiązuję się do uregulowania określonej w polu A opłaty w wyznaczonym przez Dziekana terminie.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku braku możliwości uczestniczenia w powtarzanych zajęciach

jedynie złożenie pisemnej rezygnacji w Dziekanacie do dn. 31 października, dla zajęć odbywających się
w semestrze zimowym lub do dnia 31 marca dla zajęć odbywających się w semestrze letnim danego roku
akademickiego jest podstawą anulowania naliczonej opłaty.

...................................................

data i podpis studenta

Decyzja Dziekana:

1.

Wyrażam zgodę na powtarzanie wyżej wymienionych przedmiotów w roku akademickim zgodnie

z wnioskiem.

2.

Wyznaczam termin wniesienia określonej w polu A opłaty do dnia …………...……… pod rygorem

niedopuszczenia do odpłatnej usługi edukacyjnej.

...................................................

data i podpis