Uszkodzenie wiæzadeÆ krzyºowych jest

czæstå przyczynå przewlekÆej niestabilno¥ci

kolana. W przeszÆo 95% przypadków doty-

czy wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Roz-

poznanie opiera siæ w pierwszym rzædzie

na wywiadzie i badaniu klinicznym. Po-

twierdzenie uszkodzenia badaniami obra-

zowymi niejednokrotnie sprawia trudno¥ci..

W diagnostyce niestabilno¥ci kolan sto-

suje siæ:

— zdjæcia rentgenowskie,

— badanie w pozycjach wymuszonych

tzw. zdjæcia stresowe,

— tomografiæ komputerowå,

— rezonans magnetyczny,

— usg.

Przy klasycznej rentgenodiagnostyce

dla oceny stawu kolanowego niezbædne så

cztery projekcje: przednio — tylna, boczna,

póÆosiowa tzw. zdjæcia tunelowe oraz osio-

we rzepek. Zawsze wykonuje siæ porów-

nawczo zdjæcia obu stawów kolanowych.

Projekcjå, która dobrze uwidocznia dóÆ

miædzykÆykciowy, wyniosÆo¥ci miædzykÆyk-

ciowe oraz powierzchnie stawowe, ko¥ci u-

dowej i piszczelowej jest zdjæcie póÆosiowe

stawu kolanowego popularnie nazywane

zdjæciem „tunelowym”. Nazwa ta pochodzi

Tom 1, Numer 4 • 307

Badanie radiologiczne

w uszkodzeniach wiæzadeÆ krzyºowych

stawu kolanowego

Radiological evaluation

in lesions of knee joint cruciate ligaments

Jan ÿwiåtkowski

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narzådu Ruchu,

I WydziaÆ Lekarski AM w Warszawie

Streszczenie

Autor przedstawiÆ przeglåd metod radiologicznych

w rozpoznawaniu uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

kolana. Poglådy na temat badañ obrazowych

w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych u-

legÆy w ostatnim dziesiæcioleciu radykalnej zmianie.

w zwiåzku wprowadzeniem tomografii rezonansu

magnetycznego. Metoda ta wyparÆa wszystkie do-

tychczas stosowane sposoby rozpoznawania tego ro-

dzaju uszkodzenia. Nie zmienia to faktu, ºe przy

poszukiwaniu uszkodzeñ kostnych niezaståpiona

jest powszechnie dostæpna radiografia konwencjo-

nalna, w przypadkach wåtpliwych uzupeÆniona to-

mografiå komputerowå. Przy urazach czæ¥ci miæk-

kich, a zwÆaszcza struktur wewnåtrzkolanowych,

metodå z wyboru jest MR. [Acta Clinica 2001

1:307-313]

SÆowa kluczowe: badanie radiologiczne, wiæzadÆa

krzyºowe kolana

Summary

The author presented a survey of the radiological

methods in diagnostics of the knee joint cruciate lig-

aments lesions. The views on visualising techniques

in diagnostics of the cruciate ligaments lesions beca-

me radically changed in the last 10 years, due to wi-

de issue of magnetic resonanse tomography. Any-

how conventional radiography is an irreplaceable

method in evaluation of the bone injuries and could

be completed by computed tomography. In case of

soft tissue injuries, especially intraarticular structu-

res, MRI is the method of choice. [Acta Clinica 2001

1:307-313]

Key words: x-ray imaging, cruciate ligamants of

knee joint

od ksztaÆtu prawidÆowego doÆu miædzy-

kÆykciowego, który w tym uÆoºeniu przypo-

mina wlot do tunelu.

Wykonaì je moºna w róºnych pozy-

cjach pacjenta. — najczæ¥ciej w uÆoºeniu na

plecach z kolanami zgiætymi do 45°, z pro-

mieniem centralnym skierowanym pod kå-

tem 45° w kierunku dogÆowowym (ryc. 1).

Inne uÆoºenie do zdjæcia tunelowego to ba-

danie w pozycji klæczåcej podpartej, przy

kåcie 80° pomiædzy udem a pÆaszczyznå

stoÆu rentgenowskiego z promieniem cen-

tralnym skierowanym prostopadle w dóÆ

podkolanowy (ryc. 2).

W przypadkach niestabilno¥ci stawu

kolanowego poszukujemy na rentgenogra-

mach:

— pogrubienia czæ¥ci miækkich,

— nieregularnego zarysu ciaÆa tÆuszczo-

wego Hoffy,

— przemieszczenia

rzepki

przez

krwiak,

— zÆamañ kostno — chrzæstnych,

— oderwania wyniosÆo¥ci miædzykÆyk-

ciowej,

— zÆamania tylnej krawædzi plateau

ko¥ci piszczelowej (ryc. 3, 4, 5, 6).

Dla oceny stabilno¥ci kolan przydatne

så zdjæcia w pozycjach wymuszonych tzw.

stresowe. Badanie wykonuje siæ w znieczu-

leniu miejscowym przy uºyciu 10 ml 10%

Acta Clinica

308 • Grudzieñ 2001

Ryc. 1, 2. Schematy uÆoºenia do zdjæì póÆosiowych

stawu kolanowego

Ryc. 3. Zdjæcie profilowe stawu kolanowego. Pogru-

bienie czæ¥ci miækkich, zatarcie zarysu ciaÆa tÆusz-

czowego Hoffy

ksylokainy przy dziaÆaniu staÆej siÆy 150

newtonów (N).

Niestabilno¥ì okre¥la siæ:

— testem odwiedzeniowym — wiæzadÆo

poboczne piszczelowe.

— testem przywiedzeniowym — wiæzad-

Æo poboczne strzaÆkowe

— testem Lachmana i Palmera — wiæ-

zadÆa krzyºowe przednie (ACL) i krzyºo-

we tylne (PCL).

Test Lachmana i Palmera ma na celu

ocenæ przemieszczenia ko¥ci piszczelowej

i udowej wzglædem trzech linii: poziomej

przechodzåcej przez plateau piszczeli

i dwóch pionowych stycznych do tylnych

krawædzi ko¥ci piszczelowej i tylnych zary-

sów kÆykci ko¥ci udowej.

Badajåc wiæzadÆo krzyºowe przednie

przy zastosowaniu testu Lachmana pacjen-

ta ukÆada siæ na boku ze stawem kolano-

wym zgiætym pod kåtem 20°. Wspornik

blokujåcy umiejscowiony jest powyºej

rzepki, drugi nieco powyºej stawu skoko-

wego od przodu. Wspornik naciskajåcy po-

Æoºony jest ok. 6 cm poniºej doÆu podkola-

nowego. (ryc. 7). Przemieszczenie do

Tom 1, Numer 4 • 309

Badanie radiologiczne wiæzadeÆ krzyºowych

Ryc. 4, 5, 6. Oderwanie wyniosÆo¥ci miædzykÆykciowej widoczne na zdjæciach AP, profilowym i tunelowym

stawu kolanowego lewego

5 mm okre¥la siæ jako I° niestabilno¥ci, od

5 do 10 mm jako II° a powyºej 10 mm —

III° niestabilno¥ci.

Przy ocenie wiæzadÆa krzyºowego tylne-

go testem Lachmana pacjent leºy na boku

z kolanami zgiætymi pod kåtem 20°. Wspor-

niki blokujåce umiejscowione så od tyÆu, je-

den 5cm powyºej stawu kolanowego, drugi

na wysoko¥ci stawu skokowego. Element

naciskajåcy poÆoºony jest od przodu 2 cm

poniºej guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej.

(ryc. 8). Przemieszczenie do 5 mm okre¥la

siæ jako I° niestabilno¥ci, od 5 do 10 mm ja-

ko II° a powyºej 10 mm — III° niestabil-

no¥ci.

Oceniajåc ACL i PCL testem Palmera

ukÆada siæ chorego na boku przy stawie ko-

lanowym zgiætym do kåta 90°

Przy badaniu ACL jeden wspornik blo-

kujåcy poÆoºony jest 6 cm pod doÆem pod-

kolanowym, drugi przed stawem skoko-

wym, a wspornik naciskowy dziaÆa na

rzepkå. (ryc. 9). Przemieszczenie powyºej

2 mm uwaºa siæ jako patologiczne, od 3 do

5 mm jako I° niestabilno¥ci, od 6 do 10

mm jako II°, a powyºej 10 mm III° niesta-

bilno¥ci.

Oceniajåc PCL testem Palmera ele-

ment stabilizujåcy udo umieszczamy od

przodu powyºej nadkÆykci ko¥ci udowych,

wspornik oporowy za stawem skokowym,

element uciskowy 2 cm. poniºej guzowa-

to¥ci piszczeli. (ryc. 10).

Przemieszczenie do 5 mm okre¥la siæ

jako I° niestabilno¥ci, od 6 do 10 mm jako

II° a powyºej 10 mm III° niestabilno¥ci.

Acta Clinica

310 • Grudzieñ 2001

Ryc. 7. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy

ocenie ACL testem Lachmana

Ryc. 8. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy

ocenie PCL testem Lachmana

Ryc. 9. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy

ocenie ACL testem Palmera

Ryc. 10. UÆoºenie pacjenta do zdjæì stresowych przy

ocenie PCL testem Palmera

Stosowanie tomografii komputerowej

(TK) w ocenie uszkodzenia wiæzadeÆ krzy-

ºowych ma ograniczonå warto¥ì ze wzglædu

na trudno¥ci w interpretacji zwÆaszcza bez-

po¥rednio po urazie. Dobrze widoczne u-

szkodzenie moºna oceniì dopiero po prze-

szÆo 2 godzinach, poniewaº wtedy dopiero

obkurczone i przemieszczone wiæzadÆa uwi-

daczniajå siæ na skanach. Metoda ta jest na-

tomiast dobra w ocenie rozlegÆo¥ci uszko-

dzeñ kostnych po¥rednio ¥wiadczåcych o u-

razie aparatu wiæzadÆowego kolana (ryc. 11,

12, 13).

Artrografia przy uºyciu podwójnego

kontrastu (¥rodek cieniujåcy i powietrze)

stosowana jest rzadko w ocenie niestabil-

no¥ci kolana.

W badaniu tå metodå wiæzadÆa krzyºo-

we uwidaczniajå siæ na zdjæciach w zgiæciu

kolana pod kåtem 45° z niewielkå rotacjå

goleni. DokÆadna ocena zwÆaszcza ACL

jest niemoºliwa.

W ultrasonografii (USG) wiæzadÆo krzy-

ºowe przednie i jego przyczep przedni uwi-

daczniajå siæ na przekroju poprzecznym tyl-

nym. Z kolei wiæzadÆo krzyºowe tylne na

przekroju podÆuºnym tylnym. Jednak roz-

poznanie uszkodzenia wiæzadeÆ krzyºowych

tym sposobem jest trudne i wymaga duºego

do¥wiadczenia osoby badajåcej.

Tom 1, Numer 4 • 311

Badanie radiologiczne wiæzadeÆ krzyºowych

Ryc. 11, 12. Oderwanie wyniosÆo¥ci miædzykÆykciowej (zdjæcie AP i profil)

Ryc. 13. Ten sam pacjent. Tomografia komputerowa wykazuje oderwanie i przemieszczenie odÆamanego

fragmentu ku górze w kierunku doÆu miædzykÆykciowego

Rezonans magnetyczny jest metodå

z wyboru w rozpoznawaniu rozerwania

wiæzadeÆ krzyºowych. Badanie to powinno

byì wykonane w zgiæciu kolan 10° do 15°,

w rotacji zewnætrznej goleni. CzuÆo¥ì

i swoisto¥ì tej metody siæga powyºej 95%.

Poglådy na temat badañ obrazowych

w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-

wych ulegÆy w ostatnim dziesiæcioleciu ra-

dykalnej zmianie, w zwiåzku wprowadze-

niem tomografii rezonansu magnetyczne-

go. Metoda ta wyparÆa wszystkie dotych-

czas stosowane sposoby rozpoznawania te-

go rodzaju uszkodzenia. Przy poszukiwa-

niu uszkodzeñ kostnych niezaståpiona jest

jednak nadal powszechnie dostæpna radio-

grafia konwencjonalna, w przypadkach

wåtpliwych uzupeÆniona tomografiå kom-

puterowå. Przy urazach czæ¥ci miækkich,

a zwÆaszcza struktur wewnåtrzkolanowych,

metodå z wyboru jest MR.

CzuÆo¥ì i swoisto¥ì metod diagnostyki

obrazowej w ocenie uszkodzenia ACL

i PCL ilustruje tabela 1. Porównanie kon-

wencjolanej rentgenodiagnostyki z rezo-

nansem magnetycznym stawu kolanowego

przedstawia tabela 2.

Pi¥miennictwo

1. Borejko M. Dziak A. Badanie Radiologiczne

w Ortopedii. PZWL Warszawa 1988 217- 220

2. Górecki A. Uszkodzenia stawu kolanowego

PZWL, Warszawa 1997 64 – 78

Acta Clinica

312 • Grudzieñ 2001

Tab. 1. CzuÆo¥ì i swoisto¥ì metod badania w ocenie uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

kolana. Sensitivity and Specificity of diagnostic methods in evaluation of knee joint

cruciate ligaments damage

BADANIE

CZU£Oÿò

SWOISTOÿò

Wywiad i badanie kliniczne

wysoka

wysoka

RTG

niska

niska

Artrografia

niska

niska

TK

niska

niska

RTG w pozycjach wymuszonych

wysoka

wysoka

USG

niska

niska

MR

bardzo wysoka

bardzo wysoka

Tab. 2. Porównanie konwencjonalnej rentgenodiagnostyki z rezonansem magne-

tycznym w ocenie uszkodzenia stawu kolanowego. Comparison results of the conventio-

nal radiodiagnostics and magnetic resonanse in evaluation of knee joint damage.

ZNACZENIE

RTG

MR

Wykrywa uszkodzenia

ko¥ci

czæ¥ci miækkich i ko¥ci

Uwidocznienie zmian

póªne

bardzo wczesne

Informacje o uszkodzeniu

objawy po¥rednie

objawy bezpo¥rednie

CzuÆo¥ì

niska

bardzo wysoka

Swoisto¥ì

niska

bardzo wysoka

Naraºenie na promieniowanie jonizujåce

istnieje

nie istnieje

3. Helms C. A. Fundamentals of Skeletal Radiology

W.B. Saunders Company Philadelphia, London,

Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo1995 181 — 186

4. Lee J., Yao L. Phelps C., Czajka J., Lozman J:

Anterior cruciate ligament tears: MR imaging com-

pared with artroscopy and clinical test radiology

1988; 166; 861 – 864

5. Leszczyñski S. Radiologia T III PZWL, Warsza-

wa 1993 106 – 111

6. Resnick D. Niwayma G. Internal derangements

of joint Diagnosis of bone and joint disorders WB

Saunders Philadelphia t 5 1988 2899

7. Stoller David W.: Magnetic Resonanse Imaging

in Orthopaedics & Sport Medicine Lippincott Raven

Publishers Philadelphia New York 1997 313 — 349

8. Strobel M., Stedfeld H.W. Diagnostic evaluation

of the Knee Springer — Verlag Berlin, Heidelberg,

New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong

1990 200 – 244

9. ÿwiåtkowski J. Ku¥ W.M., Górecki A. WspóÆczes-

ne techniki diagnostyki obrazowej w schorzeniach

stawu kolanowego. Kolano 6 31 – 36

Adres do korespondencji / Address for correspon-

dence: dr n. med. Jan ÿwiåtowski, Klinika Ortopedii

i Traumatologii Narzådów Ruchu, ul. Lindley’a 4,

02 – 005 Warszawa

Tom 1, Numer 4 • 313

Badanie radiologiczne wiæzadeÆ krzyºowych