(nazwa organizatora szkolenia)

ZA WIADCZENIE O UKO CZENIU SZKOLENIA

W DZIEDZINIE BEZPIECZE STWA I HIGIENY PRACY

(imi (imiona) i nazwisko)

(pełna nazwa szkolenia (poda rodzaj szkolenia i grup osób, dla których jest przeznaczone))

(nazwa organizatora szkolenia)

!

"

#

$

%

&'

&(()

*

+

,

- .

/(0

/!(0

12

.

3

(piecz i podpis osoby upowa nionej

przez organizatora szkolenia)

(miejscowo )

(data wystawienia za wiadczenia)

Tematyka szkolenia

Lp.

Temat szkolenia

Liczba godzin zaj

tematycznych (wykładów)

Liczba godzin zaj

praktycznych ( wicze )

Razem:

1)

Wpisa nazw formy szkolenia zgodnie z § 13 ust. 1 oraz § 15 ust. 1 i 2 rozporz dzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie

bezpiecze stwa i higieny pracy (Dz.U. Nr 180, poz. 1860, z pó n. zm.).