DIAGNOSTYKA

PRENATALNA

Jakub Kornacki

Jana Skrzypczak

DIAGNOSTYKA

PRENATALNA

BADANIA PRENATALNE

(inwazyjne i nieinwazyjne)

+

PORADNICTWO GENETYCZNE

Wskazania

• zaawansowany wiek matki (  35 r.ż.)
• urodzenie dziecka z aberracją

chromosomalną

• nosicielstwo translokacji

zrównoważonej przez jedno lub oboje

rodziców

• nieprawidłowy wynik badania

nieinwazyjnego

(badania surowicy krwi ciężarnej , usg)

Wskazania

• urodzenie dziecka z chorobą zależną od mutacji

pojedynczego genu ( mukowiscydoza, choroby

metaboliczne)

• pary ( rodzice) - nosiciele zmutowanego genu

(hetrozygoty) odpowiedzialnego za

powstawanie

choroby
• posiadanie potomstwa z upo

ś

ledzeniem

umysłowym

• ekspozycja prenatalna na działanie teratogenu

(np. leki, infekcja )

Cele

• ocena ryzyka wystąpienia choroby

genetycznie uwarunkowanej oraz wady
wrodzonej u płodu

• skrining nosicielstwa chorób genetycznych

• diagnostyka aberracji chromosomowych u

płodu, w tym głównie aneuploidii

• diagnostyka wad wrodzonych płodu

Ocena ryzyka wystąpienia choroby

genetycznie uwarunkowanej oraz

wady wrodzonej u płodu

• wiek rodziców
• wywiad rodzinny ( rodowód )
• rasa (np. Żydzi Ashkenazi - choroba Tay-

Sachsa)

• wywiad położniczy

- poronienia nawykowe

- śmierć płodu ( noworodka)

- urodzenie dziecka z wadą wrodzoną lub
upośledzeniem umysłowym

Ocena ryzyka wystąpienia choroby

genetycznie uwarunkowanej oraz

wady wrodzonej u płodu

• choroby matki ( np. cukrzyca, padaczka )
• ekspozycja na teratogeny ( leki,

zakażenia,czynniki fizyczne)

Skrining nosicielestwa chorób

genetycznych

• Mukowiscydoza ( częstość nosicielstwa

1/20)

• Choroby metaboliczne ( Tay-Sachs,

Gaucher, Niemann-Pick)

• Hemoglobinopatie ( np.beta-talasemia w

krajach basenu Morza Śródziemnego)

Diagnostyka aberracji
chromosomowych u płodu

• zespół Downa (trisomia 21)
• zespół Edwardsa (trisomia 18)
• zespół Pataua (trisomia 13)
• zespół Turnera
• triploidia

Ryzyko wystąpienia aneuploidii a

wiek matki

K.Nicolaides et

al,1999

Częstość występowania aberracji

chromosomowych w zależności od wieku

matki w momencie porodu

• Zespół Downa

20 r.ż.- 1/1527 36 r.ż.- 1/280

25 r.ż.- 1/1352 37 r.ż.- 1/218
30 r.ż.- 1/895 38 r.ż.- 1/167

35 r.ż.- 1/356

39 r.ż.- 1/128

40 r.ż.- 1/97

45 r.

ż

.- 1/23

Snijders RJM, Sundberg K , Holzgreve W et al., 1999

Częstość występowania aberracji

chromosomowych w zależności od wieku

matki w momencie porodu

• Zespół Edwardsa

20 r.ż.- 1/ 18013 36 r.ż.- 1/3307

25 r.ż.- 1/ 15951 37 r.ż.- 1/ 2569
30 r.ż.- 1/ 10554 38 r.ż.- 1/ 1974

35 r.ż.- 1/ 4202

39 r.ż.- 1/1505

40 r.ż.- 1/ 1139

Snijders RJM, Sebire NJ, Cukle H et al. , 1995

Częstość występowania aberracji

chromosomowych w zależności od wieku

matki w momencie porodu

• Zespół Pataua

20 r.ż.- 1/ 42423 36 r.ż.- 1/ 7788

25 r.ż.- 1/ 37567 37 r.ż.- 1/ 6050
30 r.ż.- 1/ 24856 38 r.ż.- 1/ 4650

35 r.ż.- 1/ 9876

39 r.ż.- 1/ 3544

40 r.ż.- 1/ 2683

Snijders RJM, Sebire NJ, Cukle H et al. , 1995

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

Diagnostyka nieinwazyjna

- ultrasonografia

- badanie surowicy krwi matki
- identyfikacja komórek płodowych

we krwi matki

Diagnostyka inwazyjna

- amniopukcja genetyczna

- biopsja kosmówki (CVS)
- kordocenteza
- fetoskopia

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Ultrasonografia

- ocena przezierności karkowej (NT)

NT 3 mm ( 11 - 14 tydzień ciąży) wiążę się z

istotnym wzrostem ryzyka aneuploidii

NT 3 mm ( 11 - 14 tydzień ciąży) identyfikuje

w 86% trisomię u płodu , 4,5 % wyników
fałszywie dodatnich
1994, Nicolaides et al.

wykorzystywana głównie w diagnostyce zespołu Downa

•

Szerokość przezierności karkowej

3,7 mm

Ryzyko wystąpienia trisomii 21 w

zależności od wieku matki i

szerokości NT

K.Nicolaides et

al.,1999

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

Poszerzenie przezierności karkowej u

płodu z prawidłowym kariotypem

• wady serca
• przepuklina przeponowa
• wady przedniej ściany brzucha płodu
( np.przepuklina pierścienia pępkowego)
• wady układu kostno-szkieletowego

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Ultrasonografia

- brak lub hipoplazja kości

nosowych u

70-75% płodów z zespołem

Downa

(Nicolaides , Monni)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Ultrasonografia

-

zespół Downa - NT,skrócenie kości długich, wady

serca,wodogłowie ,atrezja dwunastnicy, przepuklina
pierścienia pępkowego, obrzęk, jelita hiperechogenne,
poszerzenie ukł.kielichowo-miedniczkowego

-

zespół Edwardsa - NT, IUGR , bradykardia, przepuklina

pierścienia pępkowego, przepuklina przeponowa, wada serca

mikrognatia ,wady cewy nerwowej

- zespół Pataua - NT,IUGR, tachykardia,holoprosencefalia,

przepuklina pierścienia pępkowego,wada serca, małogłowie,

rozszczep wargi ( podniebienia), wady cewy nerwowej

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

-

- zespół Turnera - IUGR, tachykardia, torbiel

szyjna ( cystic

higroma), wady serca, wady nerek, obrzęk płodu

- triploidia- NT, IUGR,bradykardia,

holoprosencepfalia,

przepuklina pierścienia pępkowego, syndaktylia,

wady

serca, małowodzie, wady cewy nerwowej

Wrodzona przepuklina

przeponowa

Ascites

wątroba

kręgosłup

Obraz ultrasonograficzny wodonercza u płodu
(III stopień)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Badanie surowicy krwi matki

test potrójny:AFP + HCG + uE

3

-

15-20 tydzień ciąży

- służy głównie do oceny ryzyka wystąpienia trisomii
21 u płodu, także trisomii 18 ,5% wyników

fałszywie

dodatnich
- identyfikuje ponad 60% płodów z zespołem Downa

AFP HCG uE

3

zespół Downa   
zespó

ł

Edwardsa   

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Alfa - fetoproteina (AFP)

- produkowana w pęchęrzyku żółtkowym a

następnie w

wątrobie płodu
- stężenie we krwi matki wzrasta do 30-32 tyg. ciąży

• Estriol( uE

3

)

- produkowany w wątrobie płodu
- stężenie we krwi matki wzrasta do 30-32 tyg. ciąży

•

Gonadotropina kosmówkowa (HCG)

- produkowana przez komórki trofoblastu
- istotny spadek stężenia HCG we krwi matki
między 10 a 20 tygodniem ciąży

• konieczność korelacji poziomu markerów z wiekiem
ciążowym

Diagnostyka aberracji
chromosomowych u płodu

test potrójny

( 15-20 tydzień ciąży)
ryzyko z.Downa ryzyko
z.Downa
( < 1/190 lub < 1/270) (  1/190 lub

1/270)

zakończenie diagnostyki usg

niezgodność
zgodność
wieku ciążowego
wieku ciążowego
<15 tyg.ciąży > 15 tyg.ciąży

powtórzyć test ocena wieku ciążowego
po 15 tyg. (BPD)
badanie

inwazyjne

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Badanie surowicy krwi matki

test podwójny: PAPP-A +β HCG

10-13 tydzień ciąży

PAPP- A β HCG

z.Downa  

PAPP-A -białko płodowe A związane z ciążą

- produkowane przez komórki trofoblastu
- obniżony poziom także w innych aneuploidiach

Ryzyko wystąpienia trisomii 21 w

zależności od wieku matki oraz

wartości β HCG i PAPP-A

βHCG

PAPP-A

K.Nicolaides et al..,

1999

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• „Combined Test”

PAPP-A + HCG + NT do 13,5 tyg. ciąży w

diagnostyce zespołu Downa

- czułość 85% , 5% wyników fałszywie
dodatnich

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

test podwójny

test potrójny

"combined test"

Czułość poszczególnych testów

nieinwazyjnych w wykrywaniu trisomii 21

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Identyfikacja komórek płodowych we

krwi matki

• metoda hybrydazacji in situ (FISH) do

wykrywania trisomii 21, 18, 13, monosomii
45 X w próbce krwi matki bogatej w
komórki płodowe ( erytroblasty)

• czułość badania porównywalna do testu

potrójnego

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Amniopunkcja

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Amniopunkcja

- klasyczna po 15 tygodniu ciąży ( 15-18 tydzień )

- wczesna 12-15 tydzień ciąży

- pobranie ok.15 - 20 ml płynu owodniowego

zawierającego komórki płodu ,pod kontrolą

usg

- 2-4 tygodniowa hodowla komórkowa
- następowa identyfikacja kariotypu płodu
- ewentualna bezpośrednia analiza DNA

( FISH)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Amniopunkcja

Powikłania

- częstość 0,5-1%

- ból podbrzusza
- krwawienie
- uszkodzenie płodu ?
- odpływanie płynu owodniowego
- poronienie
- zakażenie

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• amniopunkcja klasyczna vs amniopunkcja wczesna

- istotnie częstsze występowanie poronień , pęknięcia

błon płodowych, wad kończyn (stopa końsko -

szpotawa) po amniopunkcji wczesnej w porównaniu z

amniopunkcją klasyczną

Canadian Early and Mid Trimester Amniocentesis Trial Group ,

1998

Amniopunkcja

inne wykorzystanie w diagnostyce i

terapii prenatalnej

• diagnostyka zakażeń jaja płodowego ( CMV,

Toxoplasma gondi)

• ocena gęstości płynu owodniowego w

konflikcie serologicznym w zakresie
czynnika Rh

• ocena dojrzałości płuc płodu
• w terapii płodu

amnioinfuzja

amnioredukcja

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

- przezszyjkowa

- przezbrzuszna

- 10-13 tydzień ciąży

-

aspiracja trofoblastu pod kontrolą usg ( igła -

przezbrzuszna, cewnik aspircyjny -

przezszyjkowa)

- ok. 2 tyg. hodowla komórkowa
- bezpośrednia analiza DNA łatwiejsza niż po
amniopunkcji

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

Powikłania

- częstość powikłań ok. 1%

- krwawienie
- poronienie
- zakażenie
- wady kończyn ( brak , skrócenie) po CVS

przed 10 tyg.

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Biopsja kosmówki ( CVS)

-

zabiegowi CVS towarzyszy nieznaczne ryzyko

zanieczyszczenia pobranego materiału przez
komórki matczyne

- w 1% chromosomowy mozaicyzm kosmówkowy

(odmienność kariotypu komórek trofoblastu i

płodu)

- immunizacja matki Rh ujemnej krwinkami płodu

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Kordocenteza

-

nakłucie żyły pępowinowej w celu

pobrania krwi płodu
( wolna pętla lub okolica przyczepu łożyskowego)

- wykonywana po 18 tyg. ciąży

- pobranie 0,5-2 ml krwi
- umożliwia bardzo szybką analizę chromosomową

(48-72 h)

Diagnostyka aberracji

chromosomowych u płodu

• Kordocenteza

Powikłania

- częstość ok. 5-10%

- krwawienie ( krwiak) w miejscu nakłucia

pępowiny

- bradykardia u płodu
- zakażenie wewnątrzowodniowe (S. epidermidis)
- oddzielenie łożyska
- śmierć płodu ( > 2%)
- immunizacja matki Rh ujemnej krwinkami płodu

Kordocenteza

inne wykorzystanie w diagnostyce i

terapii prenatalnej

• diagnostyka i terapia konfliktu serologicznego w

zakresie czynnika Rh

- ocena grupy krwi płodu

- ocena morfologii
- transfuzja krwi

• diagnostyka zakażeń jaja płodowego (np. Parvowirus

)

• diagnostyka niedotlenienia płodu
• terapia arytmii płodu

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

• Ultrasonografia 3D/4D

• Badanie surowicy krwi matki (AFP)

• Rezonans magnetyczny (MRI)

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

• przezbrzuszna

11-14 tydzień ciąży

20-24 tydzień ciąży

30-32 tydzień ciąży

• przezpochwowa

14-16 (11-14) tydzie

ń

ci

ąż

y

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

11-14 tydzień ciąży

wady O.U.N

wady kończyn
przepuklina pierścienia

pępkowego

wady serca

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

-

20-24 tydzień ciąży

-

umożliwia dokładną ocenę anatomii

płodu

podstawowa rola w diagnostyce wad
rozwojowych płodu, w tym

najczęstszych

z nich - wad serca

Diagnostyka wad wrodzonych

płodu

• Ultrasonografia 2D

-

30-32 tydzień ciąży

- umożliwia mniej dokładną ocenę anatomii

płodu niż badanie w II trymestrze ciąży
- pozwala między innymi na:

- określenie położenia płodu,

- ocenę ilości płynu owodniowego (AFI) ,
- badanie przepływu krwi u płodu (Doppler)
- diagnostykę IUGR
- ocenę dojrzałości łożyska

Diagnostyka wad wrodzonych płodu

• Ultrasonografia 3 D

-

objętościowa ocena struktur anatomicznych

- dobra wizualizacja powierzchni ciała

( twarz,kończyny)

- obraz bardziej przystępny dla rodziców dziecka
co może poprawiać więź matka-dziecko

głównie do diagnostyki wad twarzoczaszki,

O.U.N, kończyn, zewnętrznych narządów
płciowych , serca

Diagnostyka wad wrodzonych płodu

  AFP w surowicy krwi matki

-

wady cewy nerwowej

- wady przedniej ściany brzucha
- wady nerek oraz uropatia zaporowa
- niedrożność górnego odcinka

p.pokarmowego

- potworniak okolicy krzyżowo-guzicznej
- wrodzone zwyrodnienie gruczolakowato-
torbielowate(CCAM)
- epidermolysis bullosa

Diagnostyka wad wrodzonych płodu

• Rezonans magnetyczny (MRI)

- bezpieczny w II i III trymestrze ciąży

- wady O.U.N

- ocena komór mózgu
- ocena cewy nerwowej
- guzy klatki piersiowej, brzucha,

miednicy mniejszej

płodu