Współczesne trendy leczenia 

i diagnostyki bólu

 

„Ból jest bardziej bezwzględnym władcą aniżeli śmierć. 
Towarzyszy ludzkości od początku jej istnienia”.

   Albert Schweitzer /1875-1965/

 

 

Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt 

Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt 

chorych u lekarza.   Jego leczenie stanowi 

chorych u lekarza.   Jego leczenie stanowi 

olbrzymie obciążenie ekonomiczne 

olbrzymie obciążenie ekonomiczne 

/absencja chorobowa, inwalidztwo i inne 

/absencja chorobowa, inwalidztwo i inne 

świadczenia socjalne/ oraz 

świadczenia socjalne/ oraz 

społeczne

społeczne

 

 

wynikające z trudności adaptacji chorego 

wynikające z trudności adaptacji chorego 

do nowego, niezwykłego trybu życia 

do nowego, niezwykłego trybu życia 

związanego z bólem.

związanego z bólem.

 

 

Ból jest problemem interdyscyplinarnym i  

           według J.J. Bonica, twórcy tej 

dyscypliny, wymaga ogromnej wiedzy i 

doświadczenia przekraczającego 

możliwości jednej osoby /Bonica, 1990 r./.

 

 

W 1973 r. powołano Międzynarodowe 

Towarzystwo Badania Bólu z siedzibą w 

Seattle, USA, które zrzesza lekarzy i 

naukowców 54 dyscyplin nauk 

podstawowych i klinicznych z 98 krajów 

świata.

 

 

Sekcja Badania i Leczenia Bólu przy 

Polskim Towarzystwie Anestezjologii i 

Intensywnej Terapii powstaje w 1974 r. i 

przekształca się w Towarzystwo Badania 

Bólu w 1990 r. będącą Polskim oddziałem 

T.B.B. /Polish Chapter of IASP/.

 

 

Pierwsza interdyscyplinarna Klinika 

Leczenia Bólu powstała w Seattle, USA w 

1960 r. /Bonica, 1960/.    W Polsce 

pierwszą Poradnię Leczenia Bólu 

zorganizowano w 1973 r. w Gliwicach /B. 

Rutkowski, 1973 r./.

 

 

Ból 

jest doznaniem subiektywnym, 

czuciowym /dolor – ból/. Według Komitetu 

Nazewnictwa Międzynarodowego 

Towarzystwa Badania Bólu jest 

nieprzyjemnym zmysłowym i 

emocjonalnym odczuciem towarzyszącym  

istniejącemu lub potencjalnemu 

uszkodzeniu tkanki, bądź łączone z takim 

uszkodzeniem.

 

 

Ból ostry

 spełnia zazwyczaj rolę ochronną: 

ostrzega ustrój  przed zadziałaniem 

czynnika uszkadzającego tkanki /uraz, 

choroba/.                                   Wyzwala 

odruchową i behawioralną odpowiedź w 

celu ograniczenia do minimum skutków 

uszkodzenia.

 

 

Ból ostry fizjologiczny

 powstaje w wyniku 

działania bodźca powodującego doznania 

bólowe bez uszkodzenia tkanek. Taki ból 

pojawia się nagle i trwa zwykle tak długo 

jak długo trwa działanie bodźca 

wywołującego to doznanie /dotknięcie 

gorącego przedmiotu i odruchowe 

usunięcie z obszaru zagrożenia/.

 

 

Ból ostry kliniczny

 /normalny/ wywołany jest 

przez bodziec szkodliwy z uszkodzeniem 

tkanek.                 Jest bólem 

nocyceptorowym /od łacińskiego słowa nocere 

– szkodzić/. Związany z drażnieniem receptorów 

bólowych – nocyceptorów.

 

 

MODULACJA

DRG

TRANSMISJA

KORA
MÓZGOWA

PERCEPCJA

      

Proces

  nocycepcji

WDR

TRANSDUKCJA

WZGORZE

 

 

Ból ostry

 jest doznaniem każdego 

zdrowego człowieka, potrzebnym do 

rozpoznania otaczającego świata i 

odróżnienia czynników szkodliwych.           

            Ból ostry wywołany jest znanym 

bodźcem zewnętrznym /oparzenia, 

odmrożenie, porażenie  prądem itp./.

 

 

Ból ostry

 występujący w czasie 

uszkodzenia lub choroby inicjuje 

segmentarna, ponadsegmentarna 

odpowiedź ośrodkowego układu 

nerwowego, która pozwala ustrojowi 

utrzymać homeostazę w okresie  rozwoju 

procesu patologicznego.

 

 

Reakcje dotyczą przede wszystkim zmian 

w krążeniu /przyśpieszenie czynności 

serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost 

przepływu krwi w mózgu i mięśniach/ oraz 

oddychaniu /przyśpieszenie i pogłębienie 

oddechu/.

 

 

Reakcje te określane są mianem 

atawistycznych i mają za zadanie 

przystosowanie organizmu do „walki lub 

ucieczki”. Brak skutecznego uśmierzenia 

bólu może być przyczyną wielu powikłań i 

przekształcenie bólu ostrego w ból 

przewlekły.

 

 

ZMIANY NEURO-

ENDOKRYNNE

POBUDZENIE

UKŁADU

SYMPATYCZNEGO

ZMIANY  NEURO-

PLASTYCZNE

w DORSAL  HORN

ZMIANY

NEUROHUMORALNE

ZMIANY

BEHAWIORALNE

UŁATWIENIE

TRANSMISJI

INFORMACJI

NOCYCEPTYWNEJ

OBWODOWA

HIPERALGEZJA

                ROZWÓJ

                 NADWRAŻLIWOŚCI

                   OBWODOWEJ

                (  w    ranie   )

ODRUCHOWY

WZROST  NAPIĘCIA

MIĘŚNIOWEGO

  “obrona mięśniowa”

             UNIERUCHOMIENIE

UPOŚLEDZENIE

WENTYLACJI

PŁUC

NIEDODMA

LĘK

ISCHEMIA

MIĘŚNIA

SERCA

ZASTÓJ

w KRĄŻENIU

ŻYLNYM

ZAKRZEPICA  

ŻYŁ  

GŁĘBOKICH

BEZSENNOŚĆ

BEZRADNOŚĆ

     

               DEPRESJA  

URAZ    TKANEK

ZAPALENIE

PŁUC

ZALEGANIE  WYDZIELINY

w  DROGACH  ODDECHOWYCH

                    BÓL  “WIEŃCOWY”

Uraz

 

 

Ból przewlekły

 powstaje w wyniku 

podrażnienia zakończeń nerwowych 

układu nocyceptorowego przez silne 

bodźce, jak uraz, choroba, które 

uszkadzają tkanki. Jest bólem który trwa 

dłużej niż 3 miesiące lub utrzymuje się po 

wygojeniu tkanek. 

 

 

Ból patologiczny

 jest bólem  

niereceptorowym. Można w nim wyróżnić ból 

neuropatyczny

 oraz ból 

psychogenny

, 

związany z procesem myślenia stanem 

emocjonalnym lub osobowością.

U chorych cierpiących z powodu bólu 

przewlekłego występują podobne 

mechanizmy powodujące obniżenie 

jakości życia, zaburzenie fizjologiczne, 

psychologiczne i społeczne.

 

 

U chorych z bólem przewlekłym nie 

obserwuje się charakterystycznego dla 

bólu ostrego pobudzenia układu 

współczulnego i wewnątrzwydzielniczego.  

             Występuje natomiast depresyjny 

nastrój, nadmierna drażliwość i 

zdenerwowanie.

 

 

 

 

U chorych z bólem przewlekłym występują 

zaburzenia snu, apetytu, obniżenia libido i 

aktywności seksualnej, ociążałość 

psychoruchowa oraz obniżenie progu bólu 

/S.Sternbach 1984/. Chorzy z bólem 

przewlekłym często popadają w apatię, 

depresję, tracą motywację do działania a 

nierzadko do życia.

 

 

Rola bólu przewlekłego w patologii ludzkiej nie 

jest jednoznaczna. Chory ocenia najwcześniej 

ból przewlekły jako zjawisko dokuczliwe, 

zbędne i nie potrzebne. Dla lekarza ból ten jest 

często cennym objawem diagnostycznym.

Usunięty zbyt wcześnie, przed dokonaniem 

rozpoznania, może prowadzić do przykrych 

następstw /np. nie rozpoznany zawał serca lub 

choroba nowotworowa i inne/.

 

 

Długotrwały ból może także stać się 

przedmiotem 

manipulacji chorego. Chory 

działa wtedy świadomie lub nieświadomie 

w celu utrzymania stanu uprawniającego 

do uzyskania gratyfikacji uwarunkowanej 

sytuacją człowieka chorego /otrzymania 

zwolnienia z pracy, renta, atmosfera 

współczucia itp./.

 

 

Chory cierpiący na długotrwały ból 

znajduje się w sytuacji ambiwalentnej. Z 

jednej strony chce uwolnić się od 

cierpienia, a z drugiej zważywszy na 

gratyfikacje, nieświadomie lub w pełni 

świadomie, chcąc podtrzymać ból.

W wyniku takiej postawy zgłasza się o 

pomoc do lekarza a następnie  w różny 

sposób manifestuje odmowę współpracy z 

lekarzem. Stwarza to duże trudności 

terapeutyczne.

 

 

Długotrwały ból powoduje stopniowe 

wyczerpanie mechanizmów obronnych i 

jeżeli jest silny, prowadzi do zmian 

zarówno somatycznych /układu 

hormonalnego, metabolicznego/ jak i 

psychicznych /zmiana osobowości, 

psychiki/.

 

 

Psychologia bólu

 – psychiczna reakcja na ból 

jest nieodzownym atrybutem bólu 

przewlekłego.                  Reakcja ta jest 

zespołem przeróżnych doznań i zachowań 

człowieka. Jej obraz zależy od cech 

osobowości chorego i nadaje bólowi 

piętno indywidualności.

 

 

Ból staje się wyłącznie subiektywnym 

odczuciem i to tak dalece, że można 

uznać, iż każdy człowiek ma swój własny 

ból, o którym nie potrafi przekazać 

nikomu relacji w sposób obiektywny.

 

 

Uważa się powszechnie, że ból jest objawem 

zaburzeń fizycznych i psychicznych. Byłoby 

błędem widzieć podłoże strukturalne bólu tam 

gdzie go nie ma i podejmować leczenie choroby 

o podłożu psychologicznym metodami 

fizycznymi.

Rozumienie bólu jako zjawiska czysto 

psychologicznego może stać się przyczyną 

niepowodzenia diagnostyczno-terapeutycznego 

np. w przypadkach nowotworów o skąpych 

objawach klinicznych.

 

 

Społeczne aspekty bólu

 są tak liczne i 

złożone jak chory który się z bólem 

zgłasza do lekarza. Zależą one głównie od 

osobowości człowieka.

W początkowym okresie bólu odbywa się 

adaptacja do nowego i niezwykłego trybu 

życia związanego z bólem. Wynikają stąd 

trudności we wzajemnych kontaktach w 

rodzinie, w miejscu pracy, ogólnie mówiąc 

w społeczeństwie.

 

 

Często pierwszą zauważalną zmianą o 

charakterze społecznym jest utrata 

sympatii ze strony rodziny, znajomych w 

zakładzie pracy. Często chory cierpiący z 

powodu bólu przewlekłego uważany jest 

w swoim środowisku za hipohondryka.

 

 

Brak akceptacji chorego cierpiącego w 

swoim środowisku prowadzić może do 

alkoholizmu a w skrajnych sytuacjach u 

chorych ze schorzeniami depresyjnymi – 

do samobójstwa.

Chory cierpiący  oczekuje pomocy jak 

najszybciej, a jeżeli pomoc ta nie  

następuje szybko, a oczekiwana poprawa 

jest niewielka lub żadna, chory przeżywa 

rozczarowanie. Wynik leczenia zależy od 

umiejętności leczącego i uzyskane 

zaufanie przez chorego.

 

 

Zawsze należy traktować chorego 

podmiotowo, jako osobę, a nie jako zespół 

objawów chorobowych.     Trzeba leczyć 

chorego w bólu /patient in pain/, a nie 

zwalczać u niego objawy choroby.

 

 

Leczenie bólu odbywa się zawsze w sposób w 

sposób skojarzony z jednoczesnym 

oddziaływaniem na sferę somatyczną i 

psychiczną. Często konieczna jest terapia 

socjologiczna.

Leczenie bólu przewlekłego jest długotrwałe 

stąd środki i sposoby leczenia powinny być 

mało toksyczne a jeszcze lepiej jeżeli mogą być 

stosowane przez samego chorego.

 

 

Schemat leczenia bólu

Leczenie przyczynowe

. Jest podstawowym 

leczeniem w każdym rodzaju bólu bez względu 

na natężenie i czas jego trwania.                         

                            Ból ostry kliniczny wywołany 

przez bodziec szkodliwy, jest sygnałem i 

zawsze wymaga leczenia przyczynowego. 

Kończy się zwykle z usunięciem przyczyny 

działania bodźca szkodliwego /operacja, silne 

analgetyki/.

 

 

Wzmacnianie mechanizmów 

fizjologicznych

 ma na celu wzmacnianie 

autogennych mechanizmów 

przeciwbólowych /akupunktura, 

elektrostymulacje, trening autogenny, sugestia, 

hipnoza, logoterapia/.

 

 

Ograniczenie percepcji bólu

. Leczenie 

polega na stosowaniu środków 

farmakologicznych przeciwbólowych i 

uspokajających. Środki te powodują obniżenie 

percepcji bólu i ograniczają świadomość. Środki 

psychotropowe działają uspakajająco a w 

większych dawkach nasennie. Niesteroidowe 

środki przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki 

anestetyczne.

 

 

 

 

Ograniczenie percepcji bólu

. Leczenie 

polega na stosowaniu środków 

farmakologicznych przeciwbólowych i 

uspokajających. Środki te powodują 

obniżenie percepcji bólu i ograniczają 

świadomość. Środki psychotropowe 

działają uspokajająco a w większych 

dawkach nasennie. Niesteroidowe środki 

przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki 

anestetyczne.