Współczesne trendy leczenia

i diagnostyki bólu

 

„Ból jest bardziej bezwzględnym władcą aniżeli śmierć.
Towarzyszy ludzkości od początku jej istnienia”.

Albert Schweitzer /1875-1965/

Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt

Ból jest najczęstszą przyczyną wizyt

chorych u lekarza. Jego leczenie stanowi

chorych u lekarza. Jego leczenie stanowi

olbrzymie obciążenie ekonomiczne

olbrzymie obciążenie ekonomiczne

/absencja chorobowa, inwalidztwo i inne

/absencja chorobowa, inwalidztwo i inne

świadczenia socjalne/ oraz

świadczenia socjalne/ oraz

społeczne

społeczne

wynikające z trudności adaptacji chorego

wynikające z trudności adaptacji chorego

do nowego, niezwykłego trybu życia

do nowego, niezwykłego trybu życia

związanego z bólem.

związanego z bólem.

Ból jest problemem interdyscyplinarnym i

według J.J. Bonica, twórcy tej

dyscypliny, wymaga ogromnej wiedzy i

doświadczenia przekraczającego

możliwości jednej osoby /Bonica, 1990 r./.

W 1973 r. powołano Międzynarodowe

Towarzystwo Badania Bólu z siedzibą w

Seattle, USA, które zrzesza lekarzy i

naukowców 54 dyscyplin nauk

podstawowych i klinicznych z 98 krajów

świata.

Sekcja Badania i Leczenia Bólu przy

Polskim Towarzystwie Anestezjologii i

Intensywnej Terapii powstaje w 1974 r. i

przekształca się w Towarzystwo Badania

Bólu w 1990 r. będącą Polskim oddziałem

T.B.B. /Polish Chapter of IASP/.

Pierwsza interdyscyplinarna Klinika

Leczenia Bólu powstała w Seattle, USA w

1960 r. /Bonica, 1960/. W Polsce

pierwszą Poradnię Leczenia Bólu

zorganizowano w 1973 r. w Gliwicach /B.

Rutkowski, 1973 r./.

Ból

jest doznaniem subiektywnym,

czuciowym /dolor – ból/. Według Komitetu

Nazewnictwa Międzynarodowego

Towarzystwa Badania Bólu jest

nieprzyjemnym zmysłowym i

emocjonalnym odczuciem towarzyszącym

istniejącemu lub potencjalnemu

uszkodzeniu tkanki, bądź łączone z takim

uszkodzeniem.

Ból ostry

spełnia zazwyczaj rolę ochronną:

ostrzega ustrój przed zadziałaniem

czynnika uszkadzającego tkanki /uraz,

choroba/. Wyzwala

odruchową i behawioralną odpowiedź w

celu ograniczenia do minimum skutków

uszkodzenia.

Ból ostry fizjologiczny

powstaje w wyniku

działania bodźca powodującego doznania

bólowe bez uszkodzenia tkanek. Taki ból

pojawia się nagle i trwa zwykle tak długo

jak długo trwa działanie bodźca

wywołującego to doznanie /dotknięcie

gorącego przedmiotu i odruchowe

usunięcie z obszaru zagrożenia/.

Ból ostry kliniczny

/normalny/ wywołany jest

przez bodziec szkodliwy z uszkodzeniem

tkanek. Jest bólem

nocyceptorowym /od łacińskiego słowa nocere

– szkodzić/. Związany z drażnieniem receptorów

bólowych – nocyceptorów.

MODULACJA

DRG

TRANSMISJA

KORA
MÓZGOWA

PERCEPCJA

Proces

nocycepcji

WDR

TRANSDUKCJA

WZGORZE

Ból ostry

jest doznaniem każdego

zdrowego człowieka, potrzebnym do

rozpoznania otaczającego świata i

odróżnienia czynników szkodliwych.

Ból ostry wywołany jest znanym

bodźcem zewnętrznym /oparzenia,

odmrożenie, porażenie prądem itp./.

Ból ostry

występujący w czasie

uszkodzenia lub choroby inicjuje

segmentarna, ponadsegmentarna

odpowiedź ośrodkowego układu

nerwowego, która pozwala ustrojowi

utrzymać homeostazę w okresie rozwoju

procesu patologicznego.

Reakcje dotyczą przede wszystkim zmian

w krążeniu /przyśpieszenie czynności

serca, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost

przepływu krwi w mózgu i mięśniach/ oraz

oddychaniu /przyśpieszenie i pogłębienie

oddechu/.

Reakcje te określane są mianem

atawistycznych i mają za zadanie

przystosowanie organizmu do „walki lub

ucieczki”. Brak skutecznego uśmierzenia

bólu może być przyczyną wielu powikłań i

przekształcenie bólu ostrego w ból

przewlekły.

ZMIANY NEURO-

ENDOKRYNNE

POBUDZENIE

UKŁADU

SYMPATYCZNEGO

ZMIANY NEURO-

PLASTYCZNE

w DORSAL HORN

ZMIANY

NEUROHUMORALNE

ZMIANY

BEHAWIORALNE

UŁATWIENIE

TRANSMISJI

INFORMACJI

NOCYCEPTYWNEJ

OBWODOWA

HIPERALGEZJA

ROZWÓJ

NADWRAŻLIWOŚCI

OBWODOWEJ

( w ranie )

ODRUCHOWY

WZROST NAPIĘCIA

MIĘŚNIOWEGO

“obrona mięśniowa”

UNIERUCHOMIENIE

UPOŚLEDZENIE

WENTYLACJI

PŁUC

NIEDODMA

LĘK

ISCHEMIA

MIĘŚNIA

SERCA

ZASTÓJ

w KRĄŻENIU

ŻYLNYM

ZAKRZEPICA

ŻYŁ

GŁĘBOKICH

BEZSENNOŚĆ

BEZRADNOŚĆ

DEPRESJA

URAZ TKANEK

ZAPALENIE

PŁUC

ZALEGANIE WYDZIELINY

w DROGACH ODDECHOWYCH

BÓL “WIEŃCOWY”

Uraz

Ból przewlekły

powstaje w wyniku

podrażnienia zakończeń nerwowych

układu nocyceptorowego przez silne

bodźce, jak uraz, choroba, które

uszkadzają tkanki. Jest bólem który trwa

dłużej niż 3 miesiące lub utrzymuje się po

wygojeniu tkanek.

Ból patologiczny

jest bólem

niereceptorowym. Można w nim wyróżnić ból

neuropatyczny

oraz ból

psychogenny

,

związany z procesem myślenia stanem

emocjonalnym lub osobowością.

U chorych cierpiących z powodu bólu

przewlekłego występują podobne

mechanizmy powodujące obniżenie

jakości życia, zaburzenie fizjologiczne,

psychologiczne i społeczne.

U chorych z bólem przewlekłym nie

obserwuje się charakterystycznego dla

bólu ostrego pobudzenia układu

współczulnego i wewnątrzwydzielniczego.

Występuje natomiast depresyjny

nastrój, nadmierna drażliwość i

zdenerwowanie.

 

 

U chorych z bólem przewlekłym występują

zaburzenia snu, apetytu, obniżenia libido i

aktywności seksualnej, ociążałość

psychoruchowa oraz obniżenie progu bólu

/S.Sternbach 1984/. Chorzy z bólem

przewlekłym często popadają w apatię,

depresję, tracą motywację do działania a

nierzadko do życia.

Rola bólu przewlekłego w patologii ludzkiej nie

jest jednoznaczna. Chory ocenia najwcześniej

ból przewlekły jako zjawisko dokuczliwe,

zbędne i nie potrzebne. Dla lekarza ból ten jest

często cennym objawem diagnostycznym.

Usunięty zbyt wcześnie, przed dokonaniem

rozpoznania, może prowadzić do przykrych

następstw /np. nie rozpoznany zawał serca lub

choroba nowotworowa i inne/.

Długotrwały ból może także stać się

przedmiotem

manipulacji chorego. Chory

działa wtedy świadomie lub nieświadomie

w celu utrzymania stanu uprawniającego

do uzyskania gratyfikacji uwarunkowanej

sytuacją człowieka chorego /otrzymania

zwolnienia z pracy, renta, atmosfera

współczucia itp./.

Chory cierpiący na długotrwały ból

znajduje się w sytuacji ambiwalentnej. Z

jednej strony chce uwolnić się od

cierpienia, a z drugiej zważywszy na

gratyfikacje, nieświadomie lub w pełni

świadomie, chcąc podtrzymać ból.

W wyniku takiej postawy zgłasza się o

pomoc do lekarza a następnie w różny

sposób manifestuje odmowę współpracy z

lekarzem. Stwarza to duże trudności

terapeutyczne.

Długotrwały ból powoduje stopniowe

wyczerpanie mechanizmów obronnych i

jeżeli jest silny, prowadzi do zmian

zarówno somatycznych /układu

hormonalnego, metabolicznego/ jak i

psychicznych /zmiana osobowości,

psychiki/.

Psychologia bólu

– psychiczna reakcja na ból

jest nieodzownym atrybutem bólu

przewlekłego. Reakcja ta jest

zespołem przeróżnych doznań i zachowań

człowieka. Jej obraz zależy od cech

osobowości chorego i nadaje bólowi

piętno indywidualności.

Ból staje się wyłącznie subiektywnym

odczuciem i to tak dalece, że można

uznać, iż każdy człowiek ma swój własny

ból, o którym nie potrafi przekazać

nikomu relacji w sposób obiektywny.

Uważa się powszechnie, że ból jest objawem

zaburzeń fizycznych i psychicznych. Byłoby

błędem widzieć podłoże strukturalne bólu tam

gdzie go nie ma i podejmować leczenie choroby

o podłożu psychologicznym metodami

fizycznymi.

Rozumienie bólu jako zjawiska czysto

psychologicznego może stać się przyczyną

niepowodzenia diagnostyczno-terapeutycznego

np. w przypadkach nowotworów o skąpych

objawach klinicznych.

Społeczne aspekty bólu

są tak liczne i

złożone jak chory który się z bólem

zgłasza do lekarza. Zależą one głównie od

osobowości człowieka.

W początkowym okresie bólu odbywa się

adaptacja do nowego i niezwykłego trybu

życia związanego z bólem. Wynikają stąd

trudności we wzajemnych kontaktach w

rodzinie, w miejscu pracy, ogólnie mówiąc

w społeczeństwie.

Często pierwszą zauważalną zmianą o

charakterze społecznym jest utrata

sympatii ze strony rodziny, znajomych w

zakładzie pracy. Często chory cierpiący z

powodu bólu przewlekłego uważany jest

w swoim środowisku za hipohondryka.

Brak akceptacji chorego cierpiącego w

swoim środowisku prowadzić może do

alkoholizmu a w skrajnych sytuacjach u

chorych ze schorzeniami depresyjnymi –

do samobójstwa.

Chory cierpiący oczekuje pomocy jak

najszybciej, a jeżeli pomoc ta nie

następuje szybko, a oczekiwana poprawa

jest niewielka lub żadna, chory przeżywa

rozczarowanie. Wynik leczenia zależy od

umiejętności leczącego i uzyskane

zaufanie przez chorego.

Zawsze należy traktować chorego

podmiotowo, jako osobę, a nie jako zespół

objawów chorobowych. Trzeba leczyć

chorego w bólu /patient in pain/, a nie

zwalczać u niego objawy choroby.

Leczenie bólu odbywa się zawsze w sposób w

sposób skojarzony z jednoczesnym

oddziaływaniem na sferę somatyczną i

psychiczną. Często konieczna jest terapia

socjologiczna.

Leczenie bólu przewlekłego jest długotrwałe

stąd środki i sposoby leczenia powinny być

mało toksyczne a jeszcze lepiej jeżeli mogą być

stosowane przez samego chorego.

Schemat leczenia bólu

Leczenie przyczynowe

. Jest podstawowym

leczeniem w każdym rodzaju bólu bez względu

na natężenie i czas jego trwania.

Ból ostry kliniczny wywołany

przez bodziec szkodliwy, jest sygnałem i

zawsze wymaga leczenia przyczynowego.

Kończy się zwykle z usunięciem przyczyny

działania bodźca szkodliwego /operacja, silne

analgetyki/.

Wzmacnianie mechanizmów

fizjologicznych

ma na celu wzmacnianie

autogennych mechanizmów

przeciwbólowych /akupunktura,

elektrostymulacje, trening autogenny, sugestia,

hipnoza, logoterapia/.

Ograniczenie percepcji bólu

. Leczenie

polega na stosowaniu środków

farmakologicznych przeciwbólowych i

uspokajających. Środki te powodują obniżenie

percepcji bólu i ograniczają świadomość. Środki

psychotropowe działają uspakajająco a w

większych dawkach nasennie. Niesteroidowe

środki przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki

anestetyczne.

 

 

Ograniczenie percepcji bólu

. Leczenie

polega na stosowaniu środków

farmakologicznych przeciwbólowych i

uspokajających. Środki te powodują

obniżenie percepcji bólu i ograniczają

świadomość. Środki psychotropowe

działają uspokajająco a w większych

dawkach nasennie. Niesteroidowe środki

przeciwzapalne /NSPZ/, opioidy i środki

anestetyczne.