NEUROANALGEZJA

ZNIECZULENIE W

CHOROBACH

NEUROLOGICZNYCH

• ANKONA SEKCJA

A

• OPIEKUN DR D.

KOSSON

• AGATA

MATYSIAK

czego neurochirurg oczekuje

od anestezjologa ?

• Uśpienia pacjenta
• czuwania nad jego funkcjami

życiowymi

• zmniejszenia masy mózgu
• zmniejszenia objętości krwi w

naczyniach wnętrza czaszki

• drenażu płynu mózgowo -

rdzeniowego

W jaki sposób to

osiągnąć ?

• Podać mannitol
• hiperwentylować

chorego

• założyć igły lub

kaniule do
przestrzeni
podpajęczej w celu
upustu płynu
mózgowo -
rdzeniowego

W przypadku :

• krwiaka śródczaszkowego
• guza
• obrzęku mózgu
• zwiększonej objętości płynu mózg. - rdz.

przy wodogłowiu

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego

powoduje zaburzenia w ukrwieniu mózgu,
wklinowanie części mózgu pod namiot lub
do otworu potylicznego

Mannitol

• powoduje diurezę osmotyczną
• po początkowym niewielkim rozszerzeniu

naczyń - obkurczenie nn. tętniczych

• zmniejszenie objętości krwi w tętnicach

mózgu i masy samego mózgu

• w zamkniętej czaszce daje to efekt obniżenia ciśnienia

śródczaszkowego ( ICP = intracranial pressure ) oraz
zmniejszenia lepkości krwi

• w warunkach prawidłowych wartość ciśnienia

śródczaszkowego nie powinna przekraczać 15 mmHg

Mechanizmy regulacji

przepływu krwi przez

mózg cz.1 :

• Mechanizm chemiczny -

najważniejszy

polega na zmianie

przepływu mózgowego krwi pod wpływem
zmian ciśnienia parcjalnego CO

2

i O

2

we krwi

tętniczej

• działa zarówno w czasie znieczulenia jak i po

urazie mózgu

• w czasie operacji neurochirurgicznej celowe

jest obniżanie prężności CO

2

we krwi tętniczej

do wartości ok.. 25 - 30 mm Hg

Mechanizmy regulacji

przepływu krwi przez

mózg cz.2 :

• Mechanizm autoregulacji -

powoduje utrzymanie

stałego przepływu mózgowego niezależnie od zmian systemowego
ciśnienia krwi; w ten sposób zabezpiecza krążenie mózgowe przed
skutkami zmian w ciśnieniu ustrojowym

• nie działa po urazie mózgu i podczas stosowania

niektórych środków znieczulających

• Mechanizm metaboliczny -

polega na zmianach

przepływu proporcjonalnie do zmian metabolicznych

• przy znieczuleniu wybieramy leki, które obniżają

metabolizm mózgu

• Regulacja neurogenna -

nie ma większego

znaczenia; zmiany przepływu mózgowego ok.. 10 %

Kryteria wyboru środków

znieczulenia ogólnego przy

operacjach mózgu :

• Zmniejszenie metabolizmu

mózgu

• obniżenie ciśnienia

śródczaszkowego przed
otwarciem czaszki i
zmniejszenie objętości krwi
w naczyniach podczas
zabiegu bez upośledzenia
przepływu

• stabilność hemodynamiczna

- brak gwałtownych
wzrostów i spadków
ciśnienia systemowego krwi

Nie ma leków

bezpośrednio

wpływających na krążenie

krwi w mózgu !

Obniżenie ciśnienia

perfuzyjnego mózgu poniżej

60 mm Hg prowadzi do

rozległego niedokrwienia

mózgu

( istotne utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi w

czasie indukcji do znieczulenia i podczas

zabiegu )

PREMEDYKACJA

• CEL :
• zapewnienie choremu komfortu

psychicznego podczas transportu
do sali operacyjnej

• ocena świadomości pacjenta wg

skali Glasgow

GCS ( Glasgow Coma

Scale )

Parametr

Odpowiedź

Punktacja

Otwieranie oczu

spontanicznie

4

na polecenie

3

na bodziec bólowy

2

nie ma

1

GCS ( Glasgow Coma

Scale )

Odpowiedź ruchowa

wykonuje polecenia

6

lokalizuje ból

5

cofanie kk. ze zginaniem

4

sztywność typu

odkorowania

3

sztywność

odmóżdżeniowa

2

nie ma

1

GCS ( Glasgow Coma

Scale )

odpowiedź słowna

zorientowany, rozmawia

5

zdezorientowany,

rozmawia

4

niewłaściwe słowa

3

niezrozumiałe dźwięki

2

nie ma

1

Pacjent nieprzytomny lub ze znacznym

ograniczeniem świadomości nie wymaga na ogół

premedykacji.

•

Pacjent świadomy :

•

midazolam tabl. 15 mg lub 7,5 mg ( zal. od wieku i
wagi ) na 1 h przed zabiegiem, popić małą ilością wody

•

środki, którymi pacjent był leczony przed operacją :

•

insulina z glukozą, nitraty, leki obniżające ciśnienie,
hormony ( nadnerczy, tarczycy ), blokery kanału
wapniowego, leki nasercowe, beta - blokery

•

pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
mają skłonność do wolnej czynności serca z powodu
choroby zasadniczej - trudna do leczenia bradykardia !

INDUKCJA

• TIOPENTAL - obniża metabolizm mózgu, zmniejsza przepływ

krwi przez mózg, obniża ciśnienie śródczaszkowe, odp.
dobrana dawka zabezpiecza przed spadkiem ciśnienia
systemowego - wyjątek : ludzie strasi, odwodnieni,
hipokaliemiczni !! )

• ETOMIDAT - zaawansowana chor. serca lub ch. wieńcowa

( mniejsze dział. depresyjne na układ sercowo - naczyniowy )

• KETAMINA - z urazem wielonarządowym, obniżonym

ciśnieniem, zmniejszeniem krwi krążącej, powoduje wzrost
met. mózgowego !!

• PROPOFOL - korzystny przy dożylnym stosowaniu leku, zbyt

mała dawka drgawki !! Zbyt duża - spadek ciśnienia
systemowego !!

LEKI ZWIOTCZAJĄCE

• WEKURONIUM - intubacja + dalsze stosowanie
• PANKURONIUM - chory z dużą indukcją

enzymatyczną np.padaczka + duże ilości leków
przeciwpadaczkowych; lek z wyboru

• ATRAKURONIUM - pompa dla ograniczenia dawki;

znieczulenie chorych z niewydolnością nerek;
pamiętać o uwalnianiu histaminy przez ten lek !!

• SUKCYNYLOCHOLINA - zwiększa ciśnienie

śródczaszkowe i systemowe, tylko u chorych po
urazie, przy pełnym lub niepewnym żołądku,
zawsze prekuraryzacja!!

ŚRODKI

PRZECIWBÓLOWE

ALFENTANYL - działa krótko, stosować

w pompie, obecnie brak uzasadnienia

SUFENTANYL - podrażnienie w okolicy

rogu Amona, może powodować drgawki

FENTANYL - najlepszy, szeroko

stosowany w neuroanestezji

ANESTETYKI WZIEWNE

• PODTLENEK AZOTU - nie

stosowany w czasie
znieczulenia do operacji
mózgu

; zwiększa przepływ

mózgowy, zwłaszcza w płatach
czołowych, zwiększa ciśnienie
śródczaszkowe, zwiększa metabolizm
mózgu, powoduje niebezpieczeństwo
odmy prężnej po operacji wskutek
znacznej rozpuszczalności podtlenku
azotu we krwi; zwiększa objętość
zatoru powietrznego w czasie operacji
w pozycji siedzącej; zwiększa
niebezpieczeństwo regionalnego
niedokrwienia mózgu podczas
czasowego zamknięcia nn.
doprowadzającego ( oper. tętniaków
mózgu )

• Powodujące zwiększenie

przepływu mózgowego,
zwiększenie ciśnienia
śródczaszkowego i
obniżenie metabolizmu
mózgu

• HALOTAN

przy braku innych

anestetyków, po otwarciu czaszki

• IZOFLURAN

powoduje zjawisko

„ podkradania ” w krążeniu
wieńcowym

• SEWOFLURAN

indukcja

wziewna jest krótka i przyjemna,
stos. do usypiania dzieci, czas
budzenia krótszy

DOŻYLNE ANESTETYKI

TIVA ( total intravenous anaesthesia )

całkowicie dożylne znieczulenie :

propofol - obniża przepływ mózgowy,

zmniejsza ciśnienie śródczaszkowe,

metabolizm mózgu, działa krócej niż

tiopental i midazolam.

= propofol + środek p - bólowy +

środek ziotczający

chory jest wentylowany tlenem lub

tlenem z powietrzem

TECHNIKA

ZNIECZULENIA

• Wprowadzenie kaniuli do żyły
• u chorych z tętniakami lub naczyniakami mózgu -

także do krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego

• indukcja znieczulenia - metoda dożylna
• po intubacji choremu zakłada się sondę do żołądka,

cewnik do pęcherza moczowego

• wykonuje się nakłucie lędźwiowe
• podczas operacji utrzymać należy stabilne

ciśnienie tętnicze ( możliwe : nagłe zwyżki
ciśnienia, zwolnienie czynności serca - należy o
tym poinformować neurochirurga )

TECHNIKA

ZNIECZULENIA

c. d.

•

Niedopuszczalne najmniejsze ruchy głowy chorego i
stołu operacyjnego - utrata pola widzenia ( mikroskop )!!

•

Przed wybudzeniem - spr. czy nie ma śladów działania
środka zwiotczającego

•

przed ekstubacją - ocena wydolności oddechowej +
powrotu odruchów ( czy chory spełnia polecenia )

•

w czasie zabiegu ze wsk. przetaczanie : sól fizjologiczna,
płyn wieloelektrolitowy, plazma lub krew

•

!! Nie przetacza się : glukozy - hiperglikemia zwiększa
obszar niedokrwienia mózgu po ucisku szpatułek

•

steroidy tylko na prośbę neurochirurga - protekcja
okolicznych tkanek mózgu

ZLECENIA

POOPERACYJNE

• Okresowy pomiar ciśnienia
• tlenoterapia
• podanie środków p - bólowych ( nienarkotycznych )
• wskazówki dotyczące :
• nawodnienia
• utrzymania sondy żołądkowej ( dłużej po operacjach w

okolicy kąta mostowo - móżdżkowego z powodu
ewentualnych zab. czynności nerwów czaszkowych )

• utrzymanie drenażu płynu mózg. - rdz. ( po plastyce

przedniego dołu )

• obserwacja diurezy ( reakcja na mannitol - możliwość

moczówki prostej )

ZNIECZULENIE W

CHOROBACH

NEUROLOGICZNYCH

• Operacje naczyniowe
• u chorych w pozycji

siedzącej

• z udarem mózgu
• postępowanie :
• stan padaczkowy
• miastenia
• z. Guillaina - Barrego
• polineuropatia

ZNIECZULENIE DO

OPERACJI

NACZYNIOWYCH

• Chory z tętniakiem ( często po pierwszym krwawieniu

podpajęczynówkowym ) : niebezpieczeństwo kolejnego
krwawienia - zmniejsza szanse na przeżycie + skurcz nn.

• Indukcja bez wzrostu ciśnienia systemowego ( następne

krwawienie )

• !! Chory z tętniakiem + nadciśnieniem = wzrost ciśnienia

po intubacji

• lidokaina i. v. lub miejscowo
• wentylacja przed intubacją z wziewnym środkiem z. o.
• labetalol ( alfa i beta bloker )
• po operacji neurochirurg może zalecać utrzymywanie

wyższego ciśnienia tętniczego

ZNIECZULENIE DO

OPERACJI

NACZYNIOWYCH

• Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego ( centralne

wkłucie + leki podnoszące ciśnienie - dopamina, aramina
)

• stały wlew z nimodipiny ( podłączenie do wkłucia centr. )

- zapobieganie lub zwalczanie skurczu naczyniowego

• zwiększenie ciśnienia systemowego + zwiększenie

objętości płynów śródnaczyniowych

• skurcz naczyniowy = najpoważniejsze powikłanie

operacji tętniaka mózgu - może spowodować śmierć
chorego nawet po udanej operacji zaklipsowania
tętniaka

U chorych siedzących

• Wysokie ryzyko powikłań !!
• Niebezpieczeństwo zatoru powietrznego 25 - 45 %
• pwsk : chorzy z przetrwałym otworem międzyprzedsionkowym

lub międzykomorowym

• zabezpieczenie przed zatorem : wypełnienie łożyska nn. pod

kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego lub podniesienie
ośrodkowego ciśnienia żylnego poprzez stosowanie kombinezonu
przeciw przeciążeniowego

• zastosowanie czujnika Dopplera przedsercowe lub w przełyku -

obserwacja końcowego wydechowego ciśnienia dwutlenku węgla

• przedostanie się powietrza do żyły - zaciśnięcie obu żył szyjnych -

lokalizacja miejsca wejścia powietrza

• leczenie objawowe

CHORZY Z UDAREM

• Postępowanie ratujące życie : opanowanie wstrząsu +

niedotlenienia + hiperkapnii

• wtórne uszkodzenia mózgu ( powikłania : krwiak, obrzęk )
• spadek ciśnienia krwi, niedotlenienie, zwiększona retencja

dwutlenku węgla, znaczna niedokrwistość

• ocena stanu świadomości GCS
• Pacjent poniżej 8 pkt zaliczany jest do grupy ciężkich

urazów

• pacjent głęboko nieprzytomny i nie oddycha : lidokaina

aby zmniejszyć ewentualną reakcję na wprowadzenie
rurki dotchawiczej

• środek zwiotczający : skolina po prekuraryzacji

UDAR - ZNIECZULENIE

• INDUKCJA
• lidokaina 1,5 mg /kg mc
• tiopental
• etomidat w chorobach serca
• propofol jeżeli nie ma obaw o spadek ciśnienia
• ketamina przy niskim ciśnieniu systemowym ( uraz

wielonarządowy )

• INTUBACJA
• skolina - prekuraryzacja
• ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE
• fentanyl

ANESTEZJA BEZ N

2

O

•

HIPERWENTYLACJA

•

tlen + powietrze, ewentualnie tlen

•

ZNIECZULENIE

•

DO MOMENTU OTWARCIA CZASZKI

•

propofol, midazolam, tiopental, ewentualnie
wziewnie

•

PO OTWARCIU CZASZKI

•

sewofluran, izofluran, halotan, ewentualnie propofol

Monitorowanie układu

krążenia i oddychania

• Obserwacja krzywej elektrokardiograficznej
• pomiar ciśnienia systemowego
• pomiar wysycenia tlenem krwi tętniczej SO

2

(pulsoksymetria )

• pomiar końcowego stężenia dwutlenku węgla ( EtCO

2

)

• Zmiany częstości i rytmu serca mogą świadczyć o

narastaniu obrzęku i zagrożeniu wklinowaniem !!!

• Dodatkowo : pomiary z użyciem czujnika nad - i

podoponowego, pomiar różnicy tętniczo - żylnej krwi w
opuszce żyły szyjnej wew., TC, MRI, kontrolna
kraniotomia

Postępowanie

• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
• intubacja i wentylacja mechaniczna ( mniej niż 8 pkt GCS, w

gazometrii ciśnienie parcjalne PaO

2

mniej niż 100 mmHg lub

PaCO

2

większe niż 40 mmHg, chory ma złamane żebra, w rtg

objawy zachłystowego zap. płuc, chory wymaga znacznej
ilości leków p - bólowych z powodu licznych złamań )

• mannitol 1 - 1,5 g /kg zawsze przy grożącym wklinowaniu
• furosemid 1 mg / kg / 24 h jako dodatek do mannitolu lub

zamiast

• steroidy - tylko przy ograniczonym obrzęku mózgu

(deksametazon ) + lek obniżający kwaśność żołądka; lub
uraz rdzenia

• przetaczanie płynów zgodnie z zasadami

STAN PADACZKOWY

•

Benzodiazepiny ( diazepam ) 0,2 mg / kg mc i. v.

•

Fenytoina 20 mg / kg mc i. v. ( starsi pacjenci 15
mg / kg mc ) stężenie terapeutyczne leku w
surowicy 10 - 20 mg /l

•

fenobarbital 100 mg/ min. Dawka max. 20 mg / kg
mc skuteczny u 50 %

•

ok.. 5 % pacjentów w stanie padaczkowym jest
opornych na benzodiazepiny, fenytoinę i
fenobarbital - znieczulenie wziewne i zwiotczenie
nn - mm

•

konsultacja neurologiczna

MIASTENIA

•

Inhibitory cholinoesterazy

•

pirydostygmina ( Mestinon )

•

immunoterapia prednizon, azatiopryna,
cyklosporyna

•

w przypadkach zaawansowanych, wymagających
wentylacji mechanicznej, skuteczna w uzyskaniu
krótkotrwałej poprawy jest plazmafereza
( usunięcie p - ciał acetylocholinowych )

•

w celu uniknięcia konieczności leczenia
immunosupresyjnego zaleca się chirurgiczne
usunięcie grasicy u pacjentów < 60 rż

ZESPÓŁ GUILLAINA -

BARREGO

• Leczenie podtrzymujące
• przypadki wymagające wentylacji

mechanicznej poprawa dzięki plazmaferezie
lub po podaniu immunoglobulin ( 0,4 g /kg /i.
v. )

• !! Komplikacje : niewydolność oddechowa,

powikłania zakrzepowo - zatorowe

POLINEUROPATIE

• Zaburzenia oddechowe związane z

postępującym osłabieniem przewodnictwa nn
-mm

• powikłania układu oddechowego przy

znacznym osłabieniu mięśni oddechowych
( osłabienie odruchu kaszlowego, trudności w
odkrztuszaniu wydzieliny, niedrożność dróg
oddechowych )

• wczesna intubacja niezbędna przed obj.

niewydolności oddechowej

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

Kolejne spotkanie koła w II

tyg. grudnia 10 ( środa ) lub

11.12

( czwartek ) po 17.00

Bibliografia : „ Zarys anestezjologii i intensywnej

terapii ” E.Mayzner - Zawadzka, M. Rawicz

„ Intensywna terapia ” Paul L. Marino