Zabiegi diagnostyczne

1. Kolposkopia

2. Histeroskopia

3. laparotomia

Kolposkopia

Kolposkopia

• Kolpo – gr. Pochwa
• Skopia – oglądanie
• Posiada 2 okulary – obraz

stereoskopowy, lupowy – tym różni się
od lupy, która ma 1 okular

• Powiększa 10 razy; mikroskop – 100

razy

Kolposkopia

• Pozwala na uwidocznienie: nabłonka powierzchniowego,

naczyń krwionośnych, widać ubytek nabłonka;

• W trakcie jej wykonywania wlewamy sól fizjologiczną, żeby

oczyścić tarczę szyjki macicy z wydzieliny pochwowej tj.:
płynu, śluzu, bakterii- elementy ekosystemu , wydzieliny
gruczołów pochwowych, ze złuszczonych komórek,
elementów pozakomórkowych

• W trakcie wykonywania wlewamy kwas octowy w celu

zrobienia preparatu -> zbielenie tkanki w przypadku stanu
zapalnego, stanów przedneo

• Pozwala na podjęcie decyzji o wykonaniu ew. biopsji

celowanej ( pod kontrolą kolposkopu) – ma wyższą czułość
niż biopsja nie celowana ( pod kontrolą wzroku )

Stany na szyjce macicy (objawy ze strony

pochwy, nieprawidłowa cytologia, zmiany

widoczne okiem):

• Stany przedrakowe – jest ich mniej niż

pozostałych

• Zmiany zanikowe zdeterminowane wiekiem,

układem hormonalnym

• Zamiany zapalne
• Zmiany odczynowe, wytwórcze
• Dystrofie

Ektopia ..

Najczęstszą zmianą obserwowaną u

młodych kobiet jest ektopia tzw.
Nadżerka .

Zasady leczenia :
1. Nie leczymy , a obserwujemy – tylko

zmiana bez objawów

2. Leczymy – zmiany rozległe, dające obfite

upławy

Postępowanie w ektopii

gruczołowej ..

• Ektopia gruczołowa, granica

międzynabłonkowa, strefa regeneracyjna

• Nietypowa strefa regeneracyjna
• Zapalenie w obrębie ektopii gruczołowej
• Zakażenia a ektopia gruczołowa
• Przemiana doczesnowa ektopii

gruczołowej

• Obrazy naprawy tkankowej po leczeniu

ektopii gruczołowej

Ektopia gruczołowa, zapalenie..

Ektopia gruczołowa – zstępowanie nabłonka gruczołowego z tarczy

części pochwowej, nie wymaga leczenia, jeśli są wskazania, to
leczymy; wymaga obserwacji

Wskazania do leczenia:
• Objawy towarzyszące ektopii – upławy, zmiany rozrostowe
• Obraz polipowatego kształtu
• Krwawienia
• Łatwość przekrwienia

Stan zapalny:
Świąd, pieczenie, zaczerwienienie, obrzęk błony śluzowej pochwy,

widoczne naczynia krwionośne, bolesność ściany pochwy przy
zakładaniu wzierników, upośledzenie funkcji – bolesność przy
współżyciu

• Tarcza części pochwowej nie jest unerwiona

uczuciowo -> brak dolegliwości we wczesnym
raku szyjki macicy -> badanie przesiewowe –
cytologia

• HPV – skłonność do kom. Warstw głębokich
• Chlamydie – skłonność do kom. Nabłonka; w

75% zakażenie jest bezobjawowe –
niepłodność, stan zapalny jajowodu, problem
kobiet, które rozpoczęły współżycie

Krok 1

• Erytroplakia – skieruj na kolposkopię;
• zawsze wymaga dalszej diagnostyki
• Szukaj nabłonka gruczołowego po próbie

octowej

• Opisz rozległość i powierzchnię ektopii

gruczołowej

• Granica międzynabłnkowa

Krok 5

Obraz kolposkopii satysfakcjonujący ..

• Kolposkopia – oceń strefę regeneracji (rozległość,

zaawansowanie)

• Ektopia – wyklucz patologiczne zmiany z

nietypowej strefy regeneracji;

• pobierz wycinki z nietypowej strefy regeneracji;

• określ lokalizację, rozległość, charakter zmiany.

• Rodzaj ektopii zależy od nabłonka, który ją

tworzy;

• U Kobiet w średnim wieku cytologię pobieramy

za pomocą szczoteczki

Histologicznie ..

• Makroskopowo: wzrost polipowaty,

brodawczakowaty

• Histopatologicznie: przerost, rozrost ->

proliferacja, wzrost ilości komórek

• Zbielenie w poziomie nabłonka na krótko –

zbielenie metaplastyczne

• Zbielenie powyżej, długotrwałe – zbielenie

patologiczne, wymaga diagnostyki

Leczenie zmian..

• Leczenie dolegliwości wewnątrz:

tabletki, globulki

• Leczenie dolegliwości na

powierzchni: maści, kremy

Naczynia krwionośne..

• Naczynia krwionośne prześwitujące – mają

mięśniówkę, przechodzą pod nabłonkiem

• Naczynia nowotworowe – nie mają mięśniówki,

przebiegają na powierzchni

• Poletkowanie naczyń– trwale poszerzone ,

wrośnięte naczynia, świadczą o stanie przed neo

• W raku kom. Dzielą się wolniej (zakręcony,

rozregulowany podział), później dojrzewają –
dowodem jest glikogen, dlatego jest sens
podawania chemio/radioterapii

Badania..

• Płyn Lugola ( próba Schillera) – wybarwia te

obszary, które mają glikogen

• Próba z kwasem octowym – próba kontrastująca
• Kolposkopia – najlepsza metoda u młodych kobiet

bo pozwala okręslić granicą między nabłonkami

• u starszych – metodą dobrą jest cytologia,

typowanie HPV (badanie jakościowe)

Skierowanie na pobranie

wycinków:

• Leukoplakia
• Ubytek nabłonka
• Wzrost/polip egzofityczny

Nowotwory ..

 Rak – nowotwór złośliwy, wywodzi się z tkanki

nabłonkowej

 Gruczolakorak szyjki – wywodzi się z tkanki

gruczołowej; g. Kanał macicy , częściej u starszych
kobiet, rzadko na tarczy

 Gorszą odpowiedź dają raki niskozróżnicowane
 Cechy zapalenia w ektopii gruczołowej – drzewiasto

rozgałęziające się naczynia + krople płynu
wysiękowego

Ektopia gruczołowa

kwalifikująca się do leczenia

• Z plamieniem i krwawieniem
• Przewlekłe, nawracające stany

zapalne

• Przebiegające z obfitymi,

uciążliwymi upławami

• Rozległe ektopie bez sterfy

regeneracji

Kolposkopia przed leczeniem ektopii

gruczołowej

1. Potwierdzenie rozpoznania ektopii gruczołowej
2.Wykluczenie CIN i raka
3. Ocena kolposkowpowych wykładników aktywnego

stanu zapalnego – kwalifikacja do badań
bakterioskopowych, bakteriologicznych, oceny BV)

4. Wykluczenie doczesnowej przemiany
• Przemiana doczesnowa – zmiana u kobiet ciężarnych;

obraz „ziaren gotowanego ryżu”

Ograniczenia endoskopii w

leczeniu neo złośliwych

narządów płciowych kobiet

Techniki

• Diagnostyczne
• operacyjne

Endoskopia w ginekologii

onkologicznej

• Kuldoskopia – zaglądanie przez tylne

sklepienie pochwy; obecnie to historia,
bo istnieją kamery wielkości igły Wareza
(przypomina długopis, na końcu – igła)

• Laparoskopia
• Hysteroskopia

o Cystoskopia
o rektoskopia

Laparoskopia ginekologiczna

…

• Laparoskopia ginekologiczna umożliwia

wizualizację jajników oraz innych
narządów miednicy i j. otrzewnej,
aspirację płynu do bad. Cytologicznego
oraz pobranie wycinków do bad. Hist-
pat.

Krew w zatoce Douglasa, ciąża

pozamaciczna

Zalety

• Kosmetyczny efekt zabiegu
• Mniejsze uszkodzenie tkanek
• Mniejsza częstość wczesnych i późnych

powikłań

• Lepsza jakość życia i szybszy powrót do

pracy

• Niższe koszty leczenia
1. Średni czas pobytu w szpitalu wynosi 2,6

dni

2. Średni czas zabiegu: 69 – 76 dni

Bezpieczeństwo

• Laparoskopia jest uważana za stosunkowo

bezpieczną metodą diagnostyczną

• Poważne powikłania tj. odma opłucnej,

krwawienie, zakażenia śródoperacyjne
stwierdza się rzadko < 1%

• Stosunkowo częstym powikłaniem są

perforacje jelit. Częstość tego powikłania
wynosi 0,1 – 6%

• Najpoważniejsze powikłanie: przebicie

dużych naczyń, aorty – zagrożenie życia

Primum non nocere !!

• Przygotowanie przedoperacyjne
• Metody znieczulenia
• Przygotowanie zespołu
• Przygotowanie sprzętu
• Technika wprowadzania trokarów
• Postępowanie pooperacyjne

Przygotowanie do zabiegu

• Badanie przedoperacyjne
• 12 h przed nie jeść
• Zgoda chorej na zabieg – należy

poinformować pacjentkę o ew.
konieczności poszerzenia zabiegu
operacyjnego

Informowanie chorej

• O ryzyku złośliwości zmiany
• Powikłaniach
• Możliwości rozszerzenia zabiegu

Procedury i zabiegi

laparoskopowe w ginekologii wg

RCOG

• POZIOM 1

– Laparoskopia diagnostyczna

• POZIOM 2
- Małe zabiegi operacyjne
a) Ubezpłodnienie
• POZIOM 3
- Laparoskopia operacyjna
- Elektrokauteryzacja jajników w PCOS
- Koagulacja zmian w endometriozie II i III st

Procedury i zabiegi

laparoskopowe w ginekologii

wg RCOG

•

POZIOM 4:

-

Specjalistyczne operacje laparoskopowe

a) Usuwanie mięśniaków macicy
b) Operacyjne leczenie endometriozy III, IV stopień

(APS)

c) Usuwanie w. chłonnych miednicznych i

przyaortalnych

d) Operacje laparoskopowe w nietrzymaniu moczu

(większość metod do tej pory ma niską

skuteczność)

Laparoskopia w ginekologii

onkologicznej

Laparoskopia w ginekologii

onkologicznej

• Diagnostyka i operacja w guzach

niezłośliwych macicy i jajnika

• Operacyjnych w niskim stopniu

zaawansowania ca szyjki i trzonu macicy

• Diagnostyka i operacja w usuwaniu w.

chłonnych w ca szyjki i trzonu macicy oraz w

ca sromu (węzeł wartownik)

• Diagnostyka i operacja w niskich stanach

zaawansowania ca jajnika, w operacjach

sprawdzających

Laparoskopia w guzach

łagodnych jajnika

• Laparoskopia jest optymalną metodą

diagnostyczną i operacyjną w guzach

niezłośliwych

• Wskazanie do leczenia laparoskopowego są

wszystkie nie podejrzane o proces neo torbiele

i guzy jajników utrzymujące się > 3 m-cy

pomimo stosowanego leczenia

zachowawczego

• Ponad 90% guzów nie podejrzanych o proces

złośliwy można usunąć drogą laparoskopową

Zakres laparoskopii

• U młodych kobiet postępowanie ma

charakter zachowawczy i obejmuje
usunięcie torbieli jajnika

• U kobiet po menopauzie leczenie

obejmuje zwykle 1 / 2 stronne usunięcie
przydatków

• W trakcie zabiegu wykonuje się

śródoperacyjne badanie
histopatologiczne

Ocena przedoperacyjna

• Wywiad
• Badanie przedmiotowe
• USG j. brzusznej, USG-TV
• Bad. Lab. I ocena stęż. Ca -125

• Obraz w laparoskopii jest 8 x krotnie

powiększony

Laparoskopia w ca jajnika

• obecnie zabieg laparoskopowy w ca

jajnika wykorzystuje się wyłącznie w
ramach protokołów badawczych.
Dotyczy to wczesnych stadiów
zaawansowania neo oraz zabiegów
sprawdzających po chemioterapii.

Second look operation

• Operacja zwiadowcza wykorzystywana

w celu oceny stanu neo u chorych po
chemioterapii, u których klinicznie nie
stwierdza się objawów ca jajnika.