Niedokrwistości
hemolityczne
Klinika Hematologii PAM
Klinika Hematologii PAM
Niedokrwistości
hemolityczne
Klinika Hematologii PAM
Klinika Hematologii PAM
Definicja
Wspólną cechą tej grupy chorób jest
Wspólną cechą tej grupy chorób jest
skrócenie czasu życia erytrocytów
skrócenie czasu życia erytrocytów
spowodowanych hemolizą
spowodowanych hemolizą
Podział
Spowodowane defektem
Spowodowane defektem
wewnątrzkrwinkowym
wewnątrzkrwinkowym
Spowodowane czynnikami
Spowodowane czynnikami
zewnątrzkrwinkowymi
zewnątrzkrwinkowymi
Mechanizmy związane z
hemolizą
Czas przeżycia erytocytów 120 dni
Czas przeżycia erytocytów 120 dni
Eliminacja erytocytów
Eliminacja erytocytów
•
¾ w układzie siateczkowo
¾ w układzie siateczkowo
śródbłonkowym szipku
śródbłonkowym szipku
•
¼ w układzie siateczkowo
¼ w układzie siateczkowo
śródbłonkowym wątroby i
śródbłonkowym wątroby i
śledziony
śledziony
Objawy zespołu
hemolitycznego
Zależnie od stopnia nasilenia
Zależnie od stopnia nasilenia
Bladość i zażółcenie skóry i
Bladość i zażółcenie skóry i
śluzówek
śluzówek
Powiększenie śledziony
Powiększenie śledziony
Dość często powiększenie wątroby
Dość często powiększenie wątroby
Objawy zespołu
hemolitycznego
↑
↑
bilirubiny całkowitej (>1 mg/dl)
bilirubiny całkowitej (>1 mg/dl)
↑
↑
bilirubiny wolnej (>0,5 mg/dl)
bilirubiny wolnej (>0,5 mg/dl)
Urolbilinogenuria (>5 mg 24h)
Urolbilinogenuria (>5 mg 24h)
Sterkobilinoguria (300 mg/24 h)
Sterkobilinoguria (300 mg/24 h)
↑
↑
LDH
LDH
Fe > 25
Fe > 25
µ
µ
mol/l
mol/l
Haptoglobina w surowicy (< 0,5 g/dl)
Haptoglobina w surowicy (< 0,5 g/dl)
Objawy zespołu
hemolitycznego
Hemoglobinemia (> 4 mg/dl)
Hemoglobinemia (> 4 mg/dl)
Hemoglobinuria, wałeczki
Hemoglobinuria, wałeczki
hemoglobinowe i hemosyderynowe
hemoglobinowe i hemosyderynowe
Methemalbuminemia
Methemalbuminemia
Objawy kompensacji
Retikulocytoza > 15 promili
Retikulocytoza > 15 promili
Anizpoikilocytoza
Anizpoikilocytoza
Hieperplazja erytroblastyczna szpiku
Hieperplazja erytroblastyczna szpiku
Erytroblastoza
Erytroblastoza
Metaplazja erytroblastyczna szpiku i
Metaplazja erytroblastyczna szpiku i
wątroby
wątroby
Odczyn białaczkowy
Odczyn białaczkowy
Etapy hemolizy
1.
1.
Hemoliza utajona
Hemoliza utajona
Czas przeżycia erytocytów
Czas przeżycia erytocytów
zmniejszony jest nie wiecej niż do
zmniejszony jest nie wiecej niż do
połowy
połowy
Klinicznie bezobjawowo
Klinicznie bezobjawowo
Rozpoznanie
Rozpoznanie
określenie przeżycia erytrocyów,
określenie przeżycia erytrocyów,
Stężenie haptoglobiny
Stężenie haptoglobiny
Wydalanie sterkobilinogenu
Wydalanie sterkobilinogenu
Wydalanie urobilinogenu
Wydalanie urobilinogenu
Etapy hemolizy
2.
2.
Niedokrwistość hemolityczna
Niedokrwistość hemolityczna
skompensowana
skompensowana
Dalsze skrócenie czasu przeżycia
Dalsze skrócenie czasu przeżycia
erytrocytów
erytrocytów
Wyraźne objawy hemolizy
Wyraźne objawy hemolizy
Wartości morfologii krwi prawidłowe
Wartości morfologii krwi prawidłowe
3.
3.
Niedokrwistość hemolityczna jawna
Niedokrwistość hemolityczna jawna
Czas przeżycia erytocytów < 15 dni
Czas przeżycia erytocytów < 15 dni
Pełnoobjawowy zespół
Pełnoobjawowy zespół
niedokrwistości hemolitycznej
niedokrwistości hemolitycznej
Niedokrwistości
hemolityczne
spowodowane
czynnikami
wewnątrzkrwinkowymi
Definicja:
Są to zespoły hemolityczne
Są to zespoły hemolityczne
wywołane wrodzonymi zmianami,
wywołane wrodzonymi zmianami,
najczęściej w budowie błony
najczęściej w budowie błony
erytrocytu, jego układzie
erytrocytu, jego układzie
enzymatycznym oraz budowie
enzymatycznym oraz budowie
hemoglobiny
hemoglobiny
Postaci
Mikrosferocytoza wrodzona
Mikrosferocytoza wrodzona
Owalocytoza
Owalocytoza
Enzymopatie krwinkowe
Enzymopatie krwinkowe
Nocna napadowa hemoglobinuria
Nocna napadowa hemoglobinuria
Genetycznie uwarunkowane
Genetycznie uwarunkowane
zaburzenia syntezy hemoglobiny
zaburzenia syntezy hemoglobiny
Mikrosferocytoza
wrodzona
Wrodzony defekt w błonie
Wrodzony defekt w błonie
erytrocytu
erytrocytu
Dziedziczony jako cecha
Dziedziczony jako cecha
autosomalnie dominująco rzadko
autosomalnie dominująco rzadko
recesywnie
recesywnie
Heteregenność genetyczna i
Heteregenność genetyczna i
kliniczna
kliniczna
Patomechanizm
Częściowy niedobór spektryny, białka prążka
Częściowy niedobór spektryny, białka prążka
3 lub całkowity niedobór białka 4,2
3 lub całkowity niedobór białka 4,2
Osłabienie powiązań między białkami
Osłabienie powiązań między białkami
strukturalnymi, transmebranowymi i
strukturalnymi, transmebranowymi i
dwuwarstwową błoną lipidowa
dwuwarstwową błoną lipidowa
Zwiększona przepuszczalność dla jonów Na i
Zwiększona przepuszczalność dla jonów Na i
K
K
Zwiększone zużycie energii przez mechanizm
Zwiększone zużycie energii przez mechanizm
pompy i związana z tym wrażliwość na
pompy i związana z tym wrażliwość na
niedobór glukozy oraz sferyzacja
niedobór glukozy oraz sferyzacja
Rozpad erytrocytów w śledzionie
Rozpad erytrocytów w śledzionie
Objawy:
Rozpoznanie dopiero w późniejszym wieku w
Rozpoznanie dopiero w późniejszym wieku w
czasie nasilenia niedokrwistości po zakażeniu, w
czasie nasilenia niedokrwistości po zakażeniu, w
ciąży
ciąży
Niedokrwistość
Niedokrwistość
Żółtaczka
Żółtaczka
Splenomegalia
Splenomegalia
Czasem cechy konstytucjonalne:
Czasem cechy konstytucjonalne:
Delikatna budowa ciała
Delikatna budowa ciała
Wieżowata czaszka
Wieżowata czaszka
Gotyckie podniebienie
Gotyckie podniebienie
Polidaktylię
Polidaktylię
Zmętnieni soczewki oka
Zmętnieni soczewki oka
Zmiany w narządzie słuchu
Zmiany w narządzie słuchu
Badania laboratoryjne:
Objawy hemolizy
Objawy hemolizy
Mikrosferocytoza
Mikrosferocytoza
Przesunięcie krzywej Price-Jonesa
Przesunięcie krzywej Price-Jonesa
w lewo
w lewo
Zmniejszona oporność osmotyczna
Zmniejszona oporność osmotyczna
autohemoliza zmniejszająca się po
autohemoliza zmniejszająca się po
podaniu glukozy oraz ATP
podaniu glukozy oraz ATP
Powikłania
Przełom hemolityczny
Przełom hemolityczny
Przełom aplastyczny
Przełom aplastyczny
Kamica żółciowa
Kamica żółciowa
Leczenie - spelnektomia
Leczenie - spelnektomia
Owalocytoza
Zmiany w białkach błony
Zmiany w białkach błony
erytrocytu: spektrynie, proteinie
erytrocytu: spektrynie, proteinie
4,1 i glikoforynie C co prowadzi do
4,1 i glikoforynie C co prowadzi do
owalizacji krwinek
owalizacji krwinek
Często przebieg bez
Często przebieg bez
niedokrwistości
niedokrwistości
Gdy hemoliza
Gdy hemoliza
→ splenektomia
→ splenektomia
Enzymopatie krwinkowe
1.
1.
Dehydrogenazy glukozo-6 fosforanowej
Dehydrogenazy glukozo-6 fosforanowej
2.
2.
Kinazy pirogronianowej
Kinazy pirogronianowej
3.
3.
Inne enzymy układu glutationu, cyklu
Inne enzymy układu glutationu, cyklu
glikolizy beztlenowej i układu ATP
glikolizy beztlenowej i układu ATP
Klinicznie objawiają się dwojako:
Klinicznie objawiają się dwojako:
1.
1.
Wrodzone niesferocytowe niedokrwistości
Wrodzone niesferocytowe niedokrwistości
hemolityczne
hemolityczne
2.
2.
Niedokrwistości hemolityczne ujawniające
Niedokrwistości hemolityczne ujawniające
się po niektórych lekach i produktach
się po niektórych lekach i produktach
roślinnych
roślinnych
Wrodzone niesferocytowe
niedokrwistości
hemolityczne
Występuje rzadko, głownie kraje śródziemnomorskie
Występuje rzadko, głownie kraje śródziemnomorskie
Objawy kliniczne podobne jak w mikrosferocytozie
Objawy kliniczne podobne jak w mikrosferocytozie
Różnicowanie:
Różnicowanie:
Brak mikrosferocytów
Brak mikrosferocytów
Prawidłowa oporność osmotyczna
Prawidłowa oporność osmotyczna
Czasami dodatni test na ciałka Heinza
Czasami dodatni test na ciałka Heinza
Patologiczny wynik testu na stabilizacji
Patologiczny wynik testu na stabilizacji
glutationu
glutationu
Szczegółowe rozpoznanie po analizie aktywności
Szczegółowe rozpoznanie po analizie aktywności
poszczególnych enzymów
poszczególnych enzymów
Leczenie:
Leczenie:
Unikanie zakażeń
Unikanie zakażeń
Splenektomia nie jest wskazana
Splenektomia nie jest wskazana
Niedokrwistości
hemolityczne ujawniające się
po niektórych lekach i
produktach roślinnych
Częściej
Częściej
Głównie kraje śródziemnomorskie i u
Głównie kraje śródziemnomorskie i u
Murzynów
Murzynów
Enzymopatia dehydrogenazy glukozo-6
Enzymopatia dehydrogenazy glukozo-6
fosforanowej rzadziej inne
fosforanowej rzadziej inne
Dodatkowy czynnik wyzwala hemolizę
Dodatkowy czynnik wyzwala hemolizę
Objawy występują 1-3 dni od przyjęcia leku
Objawy występują 1-3 dni od przyjęcia leku
lub spożycia pokarmu (np. bób, fasola,
lub spożycia pokarmu (np. bób, fasola,
groch, porzeczki, pyłki roślinne
groch, porzeczki, pyłki roślinne
Niedokrwistości hemolityczne
ujawniające się po niektórych
lekach i produktach roślinnych
Rozpoznanie:
Rozpoznanie:
Ciałka Heinza
Ciałka Heinza
zmniejszenie stabilizacji glutationu
zmniejszenie stabilizacji glutationu
Wykazanie małej aktywności G-6-PD
Wykazanie małej aktywności G-6-PD
Leczenie:
Leczenie:
Zapobieganiu narażenia na czynniki
Zapobieganiu narażenia na czynniki
wywołujące
wywołujące
W czasie przełomu -
W czasie przełomu -
glikokortykosteroidy
glikokortykosteroidy
Nocna napadowa
hemoglobinuria
Nabyty defekt klonu erytrocytów,
Nabyty defekt klonu erytrocytów,
polegający na braku czynników
polegający na braku czynników
chroniących przed cytolizą z
chroniących przed cytolizą z
udziałem układu dopełniacza
udziałem układu dopełniacza
Hemoliza zachodzi przy obniżeniu
Hemoliza zachodzi przy obniżeniu
pH, co tłumaczy jej nasilenie w
pH, co tłumaczy jej nasilenie w
godzinach nocnych przy udziale
godzinach nocnych przy udziale
dopełniacza
dopełniacza
Ma charakter wewnątrznaczyniowy
Ma charakter wewnątrznaczyniowy
Objawy: Nocna napadowa
hemoglobinuria
Objawy niedokrwistości
Objawy niedokrwistości
Cechy hemolizy
Cechy hemolizy
Bóle brzucha
Bóle brzucha
Oddanie ciemno zabarwionego moczu
Oddanie ciemno zabarwionego moczu
oddanego rano
oddanego rano
Skłonność do zakrzepicy żył
Skłonność do zakrzepicy żył
śledzionowych, krezkowych i
śledzionowych, krezkowych i
mózgowych
mózgowych
Diagnostyka Nocna
napadowa hemoglobinuria
Hemoglobinuria i hemosyderynurii w
Hemoglobinuria i hemosyderynurii w
moczu nocnym
moczu nocnym
Dodatni wynik testu Hama
Dodatni wynik testu Hama
Dodatni wynik testu cukrozowego
Dodatni wynik testu cukrozowego
Badaniem cytometrii przepływowej braku
Badaniem cytometrii przepływowej braku
w erytrocytach ekspresji CD 55 i CD59
w erytrocytach ekspresji CD 55 i CD59
Małe stężenie fosfatazy alkalicznej i CD
Małe stężenie fosfatazy alkalicznej i CD
15 w granulocytach i obniżenie
15 w granulocytach i obniżenie
cholinesterazy w erytrocytach
cholinesterazy w erytrocytach
Leczenie: Nocna napadowa
hemoglobinuria
W przełomach podawanie krwinek
W przełomach podawanie krwinek
płukanych
płukanych
Stosowanie leków p/zakrzepowych
Stosowanie leków p/zakrzepowych
i alkilujących
i alkilujących
Genetycznie uwarunkowane
zaburzenia syntezy
hemoglobiny
Podział
Podział
Syntezy hemu (niedokrwistości
Syntezy hemu (niedokrwistości
syderoachrestyczne
syderoachrestyczne
Syntezy globiny
Syntezy globiny
•
Talasemie
Talasemie
•
Hemoglobinopatie
Hemoglobinopatie
Leczenie: doraźne przetoczenia krwi
Leczenie: doraźne przetoczenia krwi
Niedokrwistości
hemolityczne
spowodowane
czynnikami
zewnątrzkrwinkowymi
Definicja
Są to nabyte zespoły hemolityczne
Są to nabyte zespoły hemolityczne
wywołane obecnymi poza
wywołane obecnymi poza
erytrocytem czynnikami
erytrocytem czynnikami
hemolizującymi, przeciwciałami,
hemolizującymi, przeciwciałami,
toksynami, czynnikami fizycznymi,
toksynami, czynnikami fizycznymi,
bakteriamii itp..
bakteriamii itp..
Niedokrwistości
autoimmunohemolityczne
(NAIH)
1/10 wszystkich niedokrwistości hemolitycznych
1/10 wszystkich niedokrwistości hemolitycznych
Podział:
Podział:
1.
1.
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „ciepłymi”
wywołana p/ciałami „ciepłymi”
A.
A.
Samoistna
Samoistna
B.
B.
Wtórna
Wtórna
2.
2.
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „zimnymi”
wywołana p/ciałami „zimnymi”
A.
A.
Choroba zimnych aglutynin
Choroba zimnych aglutynin
B.
B.
Wtórna
Wtórna
3.
3.
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami
wywołana p/ciałami
„zimnymi”dwufazowymi
„zimnymi”dwufazowymi
4.
4.
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „ciepłymi” i „zimnymi”
wywołana p/ciałami „ciepłymi” i „zimnymi”
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „ciepłymi”
Najczęstsze 60%
Najczęstsze 60%
p/ciała działają w temp. 37C, należą
p/ciała działają w temp. 37C, należą
głównie do IgM
głównie do IgM
kompletne p/ciała skierowane
kompletne p/ciała skierowane
przeciwko antygenom I lub i krwinek
przeciwko antygenom I lub i krwinek
czasem przeciwko antygenowi Pr
czasem przeciwko antygenowi Pr
Dodatni bezpośredni odczyn
Dodatni bezpośredni odczyn
Coombsa
Coombsa
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „ciepłymi”
Przyczyny wtórne
Przyczyny wtórne
Przewlekła białaczka limfatyczna i
Przewlekła białaczka limfatyczna i
chłoniaki
chłoniaki
Zapalenie wirusowe płuc i wątroby
Zapalenie wirusowe płuc i wątroby
W chorobach z autoagresji (LED)
W chorobach z autoagresji (LED)
Leki: metyldopa, penicylina,
Leki: metyldopa, penicylina,
chinina
chinina
W raku jajnika, nerek i jelit
W raku jajnika, nerek i jelit
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „ciepłymi”
Leczenie:
Leczenie:
Sterydy
Sterydy
Splenektomia
Splenektomia
Azatiopryna
Azatiopryna
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid
Cyklosporyna A
Cyklosporyna A
Przetoczenia tylko ze wskazań
Przetoczenia tylko ze wskazań
życiowych – dobrane i płukane KKCz
życiowych – dobrane i płukane KKCz
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „zimnymi”
p/ciała działają w temp.
p/ciała działają w temp.
↓
↓
30C, należą
30C, należą
głównie do IgG
głównie do IgG
Niekompletne p/ciała skierowane
Niekompletne p/ciała skierowane
przeciwko antygenom układu Rh lub
przeciwko antygenom układu Rh lub
glikoproteinie prążka 3
glikoproteinie prążka 3
Krwinki opłaszczone IgG lub/i składnikiem
Krwinki opłaszczone IgG lub/i składnikiem
dopełniacza
dopełniacza
Hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, przy
Hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, przy
udziale makrofagów
udziale makrofagów
Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa
Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „zimnymi”
Przyczyny wtórne
Przyczyny wtórne
Zapalanie płuc Mycoplasma
Zapalanie płuc Mycoplasma
pneumoniae
pneumoniae
Choroby wirusowe (EBV. CMV,
Choroby wirusowe (EBV. CMV,
wirusowe zapalanie wątroby, zapalenie
wirusowe zapalanie wątroby, zapalenie
ślinianiek, ospa wietrzna
ślinianiek, ospa wietrzna
Listerioza
Listerioza
Kiła
Kiła
Macroglobulinemii Waldenstróma
Macroglobulinemii Waldenstróma
Chłoniaki angioimmunoblastyczny
Chłoniaki angioimmunoblastyczny
Szpiczaki
Szpiczaki
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
p/ciałami „zimnymi”dwufazowymi
p/ciała działają w temp. 15C, należą
p/ciała działają w temp. 15C, należą
głównie do IgG łączą się z krwinkami
głównie do IgG łączą się z krwinkami
a w temp. wyższej przyłączają
a w temp. wyższej przyłączają
dopełniacz i powodują hemolizę
dopełniacz i powodują hemolizę
kompletne p/ciała skierowane
kompletne p/ciała skierowane
przeciwko antygenowi P krwinek
przeciwko antygenowi P krwinek
Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa
Dodatni bezpośredni odczyn Coombsa
Leczenie unikanie zimna
Leczenie unikanie zimna
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna
wywołana p/ciałami „ciepłymi” i
„zimnymi”
p/ciała ciepłe klasy IgG i zimne
p/ciała ciepłe klasy IgG i zimne
klasy IgM
klasy IgM
Przebiegają z silną hemolizą
Przebiegają z silną hemolizą
Dobrze reagują na strydoterapię
Dobrze reagują na strydoterapię
Niedokrwistość
autoimmunohemolityczna wywołana
lekami
Leki:
Leki:
Penicyliny
Penicyliny
Chinina
Chinina
PAS
PAS
INH
INH
Ryfampicyna
Ryfampicyna
Insulina
Insulina
Chlorpromazyna
Chlorpromazyna
Niedokrwistości
hemolityczne po
przetoczeniu krwi
1:2000 przetoczeń
1:2000 przetoczeń
Śmiertelność ok. 1/3 przypadków
Śmiertelność ok. 1/3 przypadków
Objawy:
Objawy:
Bóle głowy
Bóle głowy
Bóle w okolicy lędźwiowej
Bóle w okolicy lędźwiowej
Nudności
Nudności
Dreszcze
Dreszcze
Zwiększenie temperatury
Zwiększenie temperatury
Wstrząs
Wstrząs
Niewydolność nerek
Niewydolność nerek
Skaza krwotoczna
Skaza krwotoczna
Leczenie
Wstrzymać przetoczenie
Wstrzymać przetoczenie
Podawać preparaty
Podawać preparaty
krwiozastępcze
krwiozastępcze
Sterydy (500-1000 mg Solu-
Sterydy (500-1000 mg Solu-
Medrolu i.v.)
Medrolu i.v.)
Leki moczopędne
Leki moczopędne
Dializa przy niewydolności nerek
Dializa przy niewydolności nerek
Niedokrwistość w
przebiegu chorób
przewlekłych
Definicja
Jest to jednorodny zespół
Jest to jednorodny zespół
patogentycznie typ niedokrwistości
patogentycznie typ niedokrwistości
związany z obecnością stanu
związany z obecnością stanu
zapalnego lub aktywacją komórek
zapalnego lub aktywacją komórek
immunologicznie kompetentnych
immunologicznie kompetentnych
prowadzących do zaburzeń
prowadzących do zaburzeń
wytwarzania krwinek a niekiedy też
wytwarzania krwinek a niekiedy też
do skrócenia czasu ich przeżycia
do skrócenia czasu ich przeżycia
Występowanie
Przewlekłe zakażenia
Przewlekłe zakażenia
Nowotwory
Nowotwory
Choroby tkanki łącznej
Choroby tkanki łącznej
Mechanizm:
Mechanizm:
Zwiększone wydzielanie cytokin
Zwiększone wydzielanie cytokin
skraca przeżycie erytrocytów
skraca przeżycie erytrocytów
Zaburzeń produkcji erytropoetyny
Zaburzeń produkcji erytropoetyny
Zaburzenia gospodarki żelazowej
Zaburzenia gospodarki żelazowej
Diagnostyka
Objawy związane z
Objawy związane z
niedokrwistością
niedokrwistością
Niedokrwistość normocytowa
Niedokrwistość normocytowa
normochromiczny
normochromiczny
Niska retikulocytoza
Niska retikulocytoza
Nieraz niedobarwliwość i
Nieraz niedobarwliwość i
anizocytoza krwinek czerwonych
anizocytoza krwinek czerwonych
Diagnostyka
↓
↓
Fe
Fe
Prawidłowe bądź zmniejszone
Prawidłowe bądź zmniejszone
wysycenie transferyny
wysycenie transferyny
Stężenie ferrytyny prawidłowe lub
Stężenie ferrytyny prawidłowe lub
nawet podwyższone
nawet podwyższone
Stężenie rozpuszczalnego receptora
Stężenie rozpuszczalnego receptora
dla transferyny jest prawidłowe
dla transferyny jest prawidłowe
Leczenie
Przyczynowe
Przyczynowe