Wady zastawki mitralnej
Wady zastawki mitralnej
Zastawka mitralna - anatomia
Pole powierzchni 4-6cm²
Zwężenie zastawki mitralnej -
etiologia
Strukturalne (organiczne) – ograniczona
ruchomość płatków i strun ścięgnistych
wskutek zmian organicznych (głównie
poreumatycznych)
Czynnościowe – niedostateczne otwieranie
się prawidłowych płatków o charakterze
wtórnym
Względne – w wadach ze zwiększonym
przepływem przez zastawkę mitralną
Zwężenie zastawki mitralnej-
organiczne
Reumatyczne - sklejenie, zrośnięcie,
bliznowacenie, wapnienie płatków
(nieruchoma przepona, szczelina)
Zgrubienie, skrócenie sklejenie nici
ścięgnistych, dodatkowe zwężenie
pod zastawką.
Zwężenie zastawki mitralnej-
organiczne
Degeneracja pierścienia
zastawkowego – wiek starczy
Wrodzone - bardzo rzadko
Rakowiak - bardzo rzadko
Toczeń - bardzo rzadko
Zespoły mukopolisacharydowe -
bardzo rzadko
Zwężenie zastawki mitralnej
-czynnościowe
Fala zwrotna niedomykalności
zastawki aortalnej
Skrzeplina, guz umiejscowiony pod
zastawką
Zwężenie zastawki mitralnej -
względne
Zwiększona objętość krwi przepływa
przez prawidłowe ujście
przedsionkowo-komorowe:
- VSD
- przetrwały przewód tętniczy
Przepływ krwi z przedsionka do
komory
Różnica ciśnień między LP i LK –
gradient mitralny (prawidłowy 1-
3 mmHg)
Rozkurcz komory – napływ bierny,
potem skurcz przedsionka (30%
objętości)
Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia
Zwężenie krytyczne (1,0-1,5cm2)
wzrost gradientu mitralnego, zaleganie
krwi w LP, powiększenie LP (ważna
czynność skurczowa przedsionka!)
Wzrost ciśnienia w żyłach płucnych,
naczyniach włosowatych płuc (okres
nadciśnienia żylnego)
Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia
Fatalne - przyspieszenie HR skrócenie
okresu napełniania komory, wzrost
ciśnienia płucnego żylnego
Migotanie przedsionków z szybką
częstością komór powoduje
upośledzenie napełniania LK – skrócenie
okresu rozkurczu, a dodatkowo brak
mechanicznego skurczu przedsionka
Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia
Wzrost ciśnienia włośniczkowego
powyżej onkotycznego (30-35 mmHg)
przesiąkanie osocza i elementów
morfotycznych do przestrzeni
okołonaczyniowej i do światła
oskrzelików płucnych
obrzęk płuc
Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia
Wysokie ciśnienie żylne – wzrost
ciśnienia w pniu płucnym i prawej
komorze
Okres płucnego nadciśnienia
tętniczego
Przerost, rozstrzeń, niewydolność
prawej komory
Czynnościowa niedomykalność
zastawki…
Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia
Wysokie ciśnienie w żylne – wzrost
ciśnienia w pniu płucnym i prawej
komorze
Okres nadciśnienia tętniczego
Przerost, rozstrzeń niewydolność
prawej komory
Czynnościowa niedomykalność
zastawki trójdzielnej
Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia
Zmniejszenie wypełnienia rozkurczowego
LK i objętości wyrzutowej
Utrzymanie należytej objętości minutowej
(wysiłek) wymaga:
- zwiększenia napływu do LK – wzrost
ciśnienia w przedsionku – obrzęk płuc
- przyspieszenia czynności serca –
skrócenie okresu napełniania – błędne
koło
Zwężenie zastawki mitralnej -
klasyfikacja
Łagodne
Umiarkowane
Ciężkie
Powierzchnia
ujścia
mitralnego
> 1,5cm²
1 – 1,5cm²
< 1cm²
Średni
gradient
mitralny
< 5mmHg
5-10mmHg
>10mmHg
Ciśnienie
skurczowe w
t.płucnej
< 30mmHg
30-50mmHg
> 50mmHg
Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne
Spadek rzutu
- zmniejszenie utlenowania tkanek –
męczliwość
Wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym:
- duszność, kaszel, odkrztuszanie
krwistej plwociny
Powiększenie LP:
- migotanie przedsionków
Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne
Niewydolność prawokomorowa:
???
Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne
Niewydolność prawokomorowa:
- uczucie gniecenia w
nadbrzuszu (torebka wątroby),
utrata apetytu
- obrzęki obwodowe
Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne
Rumieniec mitralny
Obwodowa sinica warg, koniuszka nosa,
uszu, opuszek palców (zmniejszone
utlenowanie krwi)
Skurczowe tętnienie prawej komory, żył
szyjnych, powiększenie wątroby, obrzęki
tkanki podskórnej, wodobrzusze.
Zwężenie zastawki mitralnej-
osłuchiwanie
I ton - kłapiący (gdy płatki zastawki
zwapniałe, może być niesłyszalny)
Trzask otwarcia zastawki mitralnej
Turkot rozkurczowy – decrescendo, im ujście
jest węższe, tym szmer jest dłuższy
Szmer przedskurczowy crescendo - skurcz
przedsionka (znika w …)
Zwężenie zastawki mitralnej-
osłuchiwanie
I ton - kłapiący (gdy płatki zastawki
zwapniałe, może być niesłyszalny)
Trzask otwarcia zastawki mitralnej
Turkot rozkurczowy – decrescendo, im ujście
jest węższe, tym szmer jest dłuższy
Szmer przedskurczowy crescendo - skurcz
przedsionka (znika w migotaniu
przedsionków)
Kłapiący I ton
Szmer rozkurczowy
Szmer przedskurczowy
Trzask otwarcia zastawki mitralnej ???
Kłapiący I ton
Szmer rozkurczowy
Szmer przedskurczowy
Trzask otwarcia zastawki mitralnej ???
Złożona wada mitralna
Złożona wada mitralna
Zwężenie mitralne – przebieg,
rokowanie
Przebieg powolny : pierwsze objawy –
niewydolność prawokomorowa –
kilkanaście lat
Powikłania:
- migotanie przedsionków
- zatory obwodowe i płucne
- nawracające infekcje dróg oddechowych
- krwioplucie
- obrzęk płuc
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
Leczenie – zasady ogólne
Leczenie niewydolności serca
Zapobieganie powikłaniom
(zatorowość, arytmia)
Leczenie farmakologiczne
Zwolnienie akcji serca – beta
blokery, digoxin (gdy migotanie
przedsionków)
Zmniejszenie wolemii – diuretyki
Leczenie antykrzepliwe, gdy
migotanie przedsionków
Leczenie inwazyjne
Przezskórna komisurotomia balonowa –
ciąża, przeciwwskazania do operacji
Walwulotomia „otwarta” – paliacja
odsuwająca konieczność wszczepienia
sztucznej zastawki
Protezy zastawkowe
- mechaniczna
- biologiczna
Zastawka kulkowa -
historyczna
Sztuczne zastawki
Niedomykalność mitralna
Uszkodzenie elementów „kompleksu
mitralnego”
- Płatki zastawki
- Pierścień mitralny
- Mięśnie brodawkowate
- Struny ścięgniste
- Ściana lewej komory
Nieprawidłowe zamknięcie płatków
zastawki wsteczny przepływ krwi z
LK do LP
Niedomykalność mitralna -
podział
o
ostra i przewlekła
(czas i
dynamika objawów)
o
organiczna i czynnościowa
(pierwotne uszkodzenie
struktur aparatu zastawki vs
zmiana geometrii LK)
RÓŻNE
CHOROBY
Niedomykalność mitralna
przewlekła
Zapalna - choroba reumatyczna, toczeń,
infekcyjne zapalenie wsierdzia
Degeneracyjna – zwyrodnienie
myksomatyczne płatków- zespół Barlowa,
Marfana
Strukturalne – powiększenie lewej komory
(kardiomiopatia rozstrzeniowa, niedokrwienna)
– zmiana geometrii kompleksu mitralnego,
dysfunkcja mięśni brodawkowatych
Wrodzone - rozszczep płatka
Inne - powikłania po walwuloplastyce,
radioterapii
Niedomykalność mitralna -
patomechanizm
Cofanie się krwi z LK do LP
Objętość fali niedomykalności zależy
od powierzchni otworu i gradientu
ciśnień pomiędzy LK a LP (uwaga!
większa fala w nadciśnieniu tętniczym)
Stały gradient – krew cofa się przez
cały okres skurczu
Niedomykalność mitralna -
patomechanizm
Dodatkowa objętość krwi –
poszerzenie LP bez wzrostu
ciśnienia
Powiększenie LP zwiększa
niedomykalność - „niedomykalność
rodzi niedomykalność”
Zwiększona objętość krwi
napływająca do LK powoduje
powiększenie LK
Niedomykalność mitralna -
patomechanizm
Wzrost objętości rozkurczowej
pozwala utrzymać prawidłową
objętość wyrzutową i minutową
(część krwi wraca do LP)
Komora „hiperkinetyczna” –
utrzymanie prawidłowej objętości
końcoworozkurczowej
„Prawidłowa” funkcja skurczowa to
realnie jej upośledzenie
Niedomykalność mitralna -
przebieg choroby
Upośledzenie funkcji LK, wzrost
ciśnienia żylnego w krążeniu
płucnym, upośledzenie funkcji PK
Objawy niewydolności
lewokomorowej i prawokomorowej
Niedomykalność mitralna –
przebieg choroby, rokowanie
Przebieg choroby znacznie wolniejszy niż w
zwężeniu zastawki mitralnej
Powikłania:
- migotanie przedsionków
- zatory obwodowe i płucne
- nawracające infekcje dróg oddechowych
- krwioplucie
- obrzęk płuc
- nadciśnienie płucne
Niedomykalność mitralna
przewlekła - osłuchiwanie
Cichy I ton
Szmer holosystoliczny promieniujący w
kierunku pachy - głośny „syk pary”
Często III ton (cwał komorowy) -
gwałtowne napełnianie LK
Rozdwojenie II tonu - wcześniejsze
wypełnienie LK i zamknięcie zastawki
aortalnej
Niedomykalność mitralna
przewlekła – zjawiska osłuchowe
Cichy I ton
Szmer holosystoliczny
III ton ???
Niedomykalność mitralna
przewlekła – zjawiska osłuchowe
Cichy I ton
Szmer holosystoliczny
III ton – cwał komorowy
Niedomykalność mitralna przewlekła –
leczenie zachowawcze
Zmniejszenie obciążenia wstępnego
- wazodilatatory (ACI)
- diuretyki
Leczenie niewydolności serca
Leczenie powikłań (arytmia,
zatorowość)
Niedomykalność mitralna
przewlekła - leczenie chirurgiczne
Plastyka ujścia przedsionkowo-
komorowego (zachowanie aparatu
podzastawkowego podtrzymującego
funkcje LK)
Wszczepienie pierścienia mitralnego
Sztuczna zastawka
Niedomykalność mitralna ostra
Uraz
Bakteryjne zapalenie wsierdzia
Choroba niedokrwienna (dysfunkcja
lub pęknięcie mięśnia
brodawkowatego)
Dysfunkcja sztucznej zastawki
Niedomykalność mitralna ostra
Gwałtowny rozwój niedomykalności
– LP nieposzerzony, brak
„rezerwuaru” chroniącego krążenie
płucne
Niedomykalność mitralna ostra –
osłuchiwanie
Nagłe pojawienie się zjawisk
osłuchowych
I ton prawidłowy
IV ton - silny skurcz nieposzerzonego LP
III ton - gwałtowny napływ krwi do LK
Szmer decrescendo gdyż wczesne
wyrównanie ciśnień LK - LP
Niedomykalność mitralna ostra –
zjawiska osłuchowe
Obrazek 5
III ton
IV ton
Niedomykalność mitralna ostra -
leczenie
Stan zagrażający życiu – zazwyczaj
konieczna natychmiastowa interwencja
chirurgiczna
Obniżenie oporu obwodowego,
zmniejszenie fali niedomykalności,
zmniejszenie zastoju w krążeniu
płucnym, zwiększenie rzutu serca
Wstrząs kardiogenny – katecholaminy,
kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Dziękuję za uwagę
Uszkodzenie pierścienia zastawki:
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia
- Pourazowe
- Przeciek około sztucznej zastawki
Uszkodzenie płatków mitralnych
- Bakteryjne zapalenie wsierdzia
- Uraz
- Guz serca
- Toczeń układowy
- Zwyrodnienie śluzakowate