Wady zastawki mitralnej

Zastawka mitralna - anatomia

Pole powierzchni 4-6cm²

Zwężenie zastawki mitralnej -
etiologia



Strukturalne (organiczne) – ograniczona
ruchomość płatków i strun ścięgnistych
wskutek zmian organicznych (głównie
poreumatycznych)



Czynnościowe – niedostateczne otwieranie
się prawidłowych płatków o charakterze
wtórnym



Względne – w wadach ze zwiększonym
przepływem przez zastawkę mitralną

Zwężenie zastawki mitralnej-
organiczne



Reumatyczne - sklejenie, zrośnięcie,
bliznowacenie, wapnienie płatków
(nieruchoma przepona, szczelina)



Zgrubienie, skrócenie sklejenie nici
ścięgnistych, dodatkowe zwężenie
pod zastawką.

Zwężenie zastawki mitralnej-
organiczne



Degeneracja pierścienia
zastawkowego – wiek starczy



Wrodzone - bardzo rzadko



Rakowiak - bardzo rzadko



Toczeń - bardzo rzadko



Zespoły mukopolisacharydowe -
bardzo rzadko

Zwężenie zastawki mitralnej
-czynnościowe



Fala zwrotna niedomykalności
zastawki aortalnej



Skrzeplina, guz umiejscowiony pod
zastawką

Zwężenie zastawki mitralnej -
względne



Zwiększona objętość krwi przepływa
przez prawidłowe ujście
przedsionkowo-komorowe:

- VSD
- przetrwały przewód tętniczy

Przepływ krwi z przedsionka do
komory



Różnica ciśnień między LP i LK –
gradient mitralny (prawidłowy 1-
3 mmHg)



Rozkurcz komory – napływ bierny,
potem skurcz przedsionka (30%
objętości)

Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia



Zwężenie krytyczne (1,0-1,5cm2) 

wzrost gradientu mitralnego, zaleganie
krwi w LP, powiększenie LP (ważna
czynność skurczowa przedsionka!)



Wzrost ciśnienia w żyłach płucnych,
naczyniach włosowatych płuc (okres
nadciśnienia żylnego)

Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia



Fatalne - przyspieszenie HR  skrócenie

okresu napełniania komory, wzrost
ciśnienia płucnego żylnego



Migotanie przedsionków z szybką
częstością komór powoduje
upośledzenie napełniania LK – skrócenie
okresu rozkurczu, a dodatkowo brak
mechanicznego skurczu przedsionka

Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia



Wzrost ciśnienia włośniczkowego
powyżej onkotycznego (30-35 mmHg)
 przesiąkanie osocza i elementów

morfotycznych do przestrzeni
okołonaczyniowej i do światła
oskrzelików płucnych

 obrzęk płuc

Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia



Wysokie ciśnienie żylne – wzrost

ciśnienia w pniu płucnym i prawej

komorze



Okres płucnego nadciśnienia

tętniczego



Przerost, rozstrzeń, niewydolność

prawej komory



Czynnościowa niedomykalność

zastawki…

Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia



Wysokie ciśnienie w żylne – wzrost
ciśnienia w pniu płucnym i prawej
komorze



Okres nadciśnienia tętniczego



Przerost, rozstrzeń niewydolność
prawej komory



Czynnościowa niedomykalność
zastawki trójdzielnej

Zwężenie zastawki mitralnej-
patofizjologia



Zmniejszenie wypełnienia rozkurczowego
LK i objętości wyrzutowej



Utrzymanie należytej objętości minutowej
(wysiłek) wymaga:

- zwiększenia napływu do LK – wzrost

ciśnienia w przedsionku – obrzęk płuc

- przyspieszenia czynności serca –

skrócenie okresu napełniania – błędne
koło

Zwężenie zastawki mitralnej -
klasyfikacja

Łagodne

Umiarkowane

Ciężkie

Powierzchnia

ujścia

mitralnego

> 1,5cm²

1 – 1,5cm²

< 1cm²

Średni

gradient

mitralny

< 5mmHg

5-10mmHg

>10mmHg

Ciśnienie

skurczowe w

t.płucnej

< 30mmHg

30-50mmHg

> 50mmHg

Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne



Spadek rzutu

- zmniejszenie utlenowania tkanek –

męczliwość



Wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym:

- duszność, kaszel, odkrztuszanie

krwistej plwociny



Powiększenie LP:

- migotanie przedsionków

Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne



Niewydolność prawokomorowa:

???

Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne



Niewydolność prawokomorowa:

- uczucie gniecenia w

nadbrzuszu (torebka wątroby),
utrata apetytu

- obrzęki obwodowe

Zwężenie zastawki mitralnej -
objawy kliniczne



Rumieniec mitralny



Obwodowa sinica warg, koniuszka nosa,
uszu, opuszek palców (zmniejszone
utlenowanie krwi)



Skurczowe tętnienie prawej komory, żył
szyjnych, powiększenie wątroby, obrzęki
tkanki podskórnej, wodobrzusze.

Zwężenie zastawki mitralnej-
osłuchiwanie



I ton - kłapiący (gdy płatki zastawki
zwapniałe, może być niesłyszalny)



Trzask otwarcia zastawki mitralnej



Turkot rozkurczowy – decrescendo, im ujście
jest węższe, tym szmer jest dłuższy



Szmer przedskurczowy crescendo - skurcz
przedsionka (znika w …)

Zwężenie zastawki mitralnej-
osłuchiwanie



I ton - kłapiący (gdy płatki zastawki
zwapniałe, może być niesłyszalny)



Trzask otwarcia zastawki mitralnej



Turkot rozkurczowy – decrescendo, im ujście
jest węższe, tym szmer jest dłuższy



Szmer przedskurczowy crescendo - skurcz
przedsionka (znika w migotaniu
przedsionków)



Kłapiący I ton



Szmer rozkurczowy



Szmer przedskurczowy



Trzask otwarcia zastawki mitralnej ???



Kłapiący I ton



Szmer rozkurczowy



Szmer przedskurczowy



Trzask otwarcia zastawki mitralnej ???

Złożona wada mitralna

Złożona wada mitralna

Zwężenie mitralne – przebieg,
rokowanie



Przebieg powolny : pierwsze objawy –

niewydolność prawokomorowa –

kilkanaście lat



Powikłania:

- migotanie przedsionków
- zatory obwodowe i płucne
- nawracające infekcje dróg oddechowych
- krwioplucie
- obrzęk płuc
- bakteryjne zapalenie wsierdzia

Leczenie – zasady ogólne



Leczenie niewydolności serca



Zapobieganie powikłaniom
(zatorowość, arytmia)

Leczenie farmakologiczne



Zwolnienie akcji serca – beta
blokery, digoxin (gdy migotanie
przedsionków)



Zmniejszenie wolemii – diuretyki



Leczenie antykrzepliwe, gdy
migotanie przedsionków

Leczenie inwazyjne



Przezskórna komisurotomia balonowa –
ciąża, przeciwwskazania do operacji



Walwulotomia „otwarta” – paliacja
odsuwająca konieczność wszczepienia
sztucznej zastawki



Protezy zastawkowe

- mechaniczna
- biologiczna

Zastawka kulkowa -
historyczna

Sztuczne zastawki

Niedomykalność mitralna



Uszkodzenie elementów „kompleksu
mitralnego”

- Płatki zastawki
- Pierścień mitralny
- Mięśnie brodawkowate
- Struny ścięgniste
- Ściana lewej komory



Nieprawidłowe zamknięcie płatków
zastawki  wsteczny przepływ krwi z

LK do LP

Niedomykalność mitralna -
podział

o

ostra i przewlekła

(czas i

dynamika objawów)

o

organiczna i czynnościowa

(pierwotne uszkodzenie
struktur aparatu zastawki vs
zmiana geometrii LK)

RÓŻNE
CHOROBY

Niedomykalność mitralna
przewlekła



Zapalna - choroba reumatyczna, toczeń,

infekcyjne zapalenie wsierdzia



Degeneracyjna – zwyrodnienie

myksomatyczne płatków- zespół Barlowa,

Marfana



Strukturalne – powiększenie lewej komory

(kardiomiopatia rozstrzeniowa, niedokrwienna)

– zmiana geometrii kompleksu mitralnego,

dysfunkcja mięśni brodawkowatych



Wrodzone - rozszczep płatka



Inne - powikłania po walwuloplastyce,

radioterapii

Niedomykalność mitralna -
patomechanizm



Cofanie się krwi z LK do LP



Objętość fali niedomykalności zależy
od powierzchni otworu i gradientu
ciśnień pomiędzy LK a LP (uwaga!
większa fala w nadciśnieniu tętniczym)



Stały gradient – krew cofa się przez
cały okres skurczu

Niedomykalność mitralna -
patomechanizm



Dodatkowa objętość krwi –

poszerzenie LP bez wzrostu

ciśnienia



Powiększenie LP zwiększa

niedomykalność - „niedomykalność

rodzi niedomykalność”



Zwiększona objętość krwi

napływająca do LK powoduje

powiększenie LK

Niedomykalność mitralna -
patomechanizm



Wzrost objętości rozkurczowej

pozwala utrzymać prawidłową

objętość wyrzutową i minutową

(część krwi wraca do LP)



Komora „hiperkinetyczna” –

utrzymanie prawidłowej objętości

końcoworozkurczowej



„Prawidłowa” funkcja skurczowa to

realnie jej upośledzenie

Niedomykalność mitralna -
przebieg choroby



Upośledzenie funkcji LK, wzrost

ciśnienia żylnego w krążeniu

płucnym, upośledzenie funkcji PK



Objawy niewydolności

lewokomorowej i prawokomorowej

Niedomykalność mitralna –
przebieg choroby, rokowanie



Przebieg choroby znacznie wolniejszy niż w

zwężeniu zastawki mitralnej



Powikłania:

- migotanie przedsionków
- zatory obwodowe i płucne
- nawracające infekcje dróg oddechowych
- krwioplucie
- obrzęk płuc
- nadciśnienie płucne

Niedomykalność mitralna
przewlekła - osłuchiwanie



Cichy I ton



Szmer holosystoliczny promieniujący w
kierunku pachy - głośny „syk pary”



Często III ton (cwał komorowy) -
gwałtowne napełnianie LK



Rozdwojenie II tonu - wcześniejsze
wypełnienie LK i zamknięcie zastawki
aortalnej

Niedomykalność mitralna
przewlekła – zjawiska osłuchowe



Cichy I ton



Szmer holosystoliczny



III ton ???

Niedomykalność mitralna
przewlekła – zjawiska osłuchowe



Cichy I ton



Szmer holosystoliczny



III ton – cwał komorowy

Niedomykalność mitralna przewlekła –
leczenie zachowawcze



Zmniejszenie obciążenia wstępnego

- wazodilatatory (ACI)
- diuretyki



Leczenie niewydolności serca



Leczenie powikłań (arytmia,
zatorowość)

Niedomykalność mitralna
przewlekła - leczenie chirurgiczne



Plastyka ujścia przedsionkowo-
komorowego (zachowanie aparatu
podzastawkowego podtrzymującego
funkcje LK)



Wszczepienie pierścienia mitralnego



Sztuczna zastawka

Niedomykalność mitralna ostra



Uraz



Bakteryjne zapalenie wsierdzia



Choroba niedokrwienna (dysfunkcja
lub pęknięcie mięśnia
brodawkowatego)



Dysfunkcja sztucznej zastawki

Niedomykalność mitralna ostra



Gwałtowny rozwój niedomykalności
– LP nieposzerzony, brak
„rezerwuaru” chroniącego krążenie
płucne

Niedomykalność mitralna ostra –
osłuchiwanie



Nagłe pojawienie się zjawisk
osłuchowych



I ton prawidłowy



IV ton - silny skurcz nieposzerzonego LP



III ton - gwałtowny napływ krwi do LK



Szmer decrescendo gdyż wczesne
wyrównanie ciśnień LK - LP

Niedomykalność mitralna ostra –
zjawiska osłuchowe



Obrazek 5

III ton

IV ton

Niedomykalność mitralna ostra -
leczenie



Stan zagrażający życiu – zazwyczaj
konieczna natychmiastowa interwencja
chirurgiczna



Obniżenie oporu obwodowego,
zmniejszenie fali niedomykalności,
zmniejszenie zastoju w krążeniu
płucnym, zwiększenie rzutu serca



Wstrząs kardiogenny – katecholaminy,
kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Dziękuję za uwagę



Uszkodzenie pierścienia zastawki:

- Infekcyjne zapalenie wsierdzia
- Pourazowe
- Przeciek około sztucznej zastawki



Uszkodzenie płatków mitralnych

- Bakteryjne zapalenie wsierdzia
- Uraz
- Guz serca
- Toczeń układowy
- Zwyrodnienie śluzakowate