Zasady postępowania

Zasady postępowania

w złamaniach trzonów

w złamaniach trzonów

kości długich.

kości długich.

Marcin Ferenc

Marcin Ferenc

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM

Funkcja trzonu

Funkcja trzonu



odpowiednie przestrzenne ustawienie

odpowiednie przestrzenne ustawienie

bliższego i dalszego stawu

bliższego i dalszego stawu



miejsce przyczepu mięśni, które

miejsce przyczepu mięśni, które

poruszają stawami.

poruszają stawami.

Cel leczenia

Cel leczenia



Zachowanie prawidłowej osi mechanicznej

Zachowanie prawidłowej osi mechanicznej

kończyny bez skrócenia, zaburzeń

kończyny bez skrócenia, zaburzeń

kątowych i rotacyjnych

kątowych i rotacyjnych



Dokładna anatomiczna rekonstrukcja

Dokładna anatomiczna rekonstrukcja

trzonów kości długich nie jest konieczna

trzonów kości długich nie jest konieczna

dla zachowania prawidłowej funkcji przy

dla zachowania prawidłowej funkcji przy

zachowaniu prawidłowej długości,

zachowaniu prawidłowej długości,

ustawienia kątowego i rotacji.

ustawienia kątowego i rotacji.



Skrócenie kończyny dolnej do 1 cm nie

Skrócenie kończyny dolnej do 1 cm nie

powoduje funkcjonalnych zaburzeń.

powoduje funkcjonalnych zaburzeń.



Zagięcie kątowe piszczeli o 10 stopni do

Zagięcie kątowe piszczeli o 10 stopni do

przodu lub do tyłu nie zaburza funkcji

przodu lub do tyłu nie zaburza funkcji

stawu skokowego.

stawu skokowego.



Szpotawość lub koślawość piszczeli rzędu

Szpotawość lub koślawość piszczeli rzędu

5 stopni powoduje nieprawidłowe

5 stopni powoduje nieprawidłowe

obciążenie stawu skokowego i prowadzi do

obciążenie stawu skokowego i prowadzi do

rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

rozwoju zmian zwyrodnieniowych.



Skrócenie lub zaburzenia kątowe w

Skrócenie lub zaburzenia kątowe w

obrębie kości ramiennej nie mają

obrębie kości ramiennej nie mają

dużego wpływu na funkcję kończyny

dużego wpływu na funkcję kończyny

górnej.

górnej.



Każde złamanie w obrębie

Każde złamanie w obrębie

przedramienia wymaga

przedramienia wymaga

anatomicznego ustawienia odłamów

anatomicznego ustawienia odłamów

podobnie jak w złamaniach

podobnie jak w złamaniach

śródstawowych,

śródstawowych,



Kość łokciowa i promieniowa tworzą

Kość łokciowa i promieniowa tworzą

pierścień, który funkcjonalnie należy

pierścień, który funkcjonalnie należy

traktować jak staw.

traktować jak staw.

Mechanizm złamania:

Mechanizm złamania:



Bezpośredni

Bezpośredni



Pośredni

Pośredni

Mechanizm pośredni

Mechanizm pośredni



Mniejsze przemieszczenie odłamów i

Mniejsze przemieszczenie odłamów i

uszkodzenie tkanek miękkich.

uszkodzenie tkanek miękkich.



Złamania skośne, spiralne z dużą

Złamania skośne, spiralne z dużą

powierzchnią kontaktu odłamów.

powierzchnią kontaktu odłamów.



Po nastawieniu trudne do utrzymania

Po nastawieniu trudne do utrzymania

bez stabilizacji.

bez stabilizacji.

Mechanizm bezpośredni

Mechanizm bezpośredni



Duże przemieszczenie odłamów

Duże przemieszczenie odłamów



Znaczne uszkodzenie tkanek

Znaczne uszkodzenie tkanek

miękkich i okostnej.

miękkich i okostnej.



Często złamania otwarte,

Często złamania otwarte,

poprzeczne, z fragmentem

poprzeczne, z fragmentem

pośrednim, wielofragmentowe.

pośrednim, wielofragmentowe.

Diagnostyka

Diagnostyka



Szczegółowy wywiad dotyczący

Szczegółowy wywiad dotyczący

mechanizmu złamania.

mechanizmu złamania.



Złamanie trzonu może na zdjęciu rtg

Złamanie trzonu może na zdjęciu rtg

wyglądać podobnie po wypadku

wyglądać podobnie po wypadku

samochodowym i zwykłym upadku.

samochodowym i zwykłym upadku.



Zakres uszkodzenia tkanek miękkich jest

Zakres uszkodzenia tkanek miękkich jest

nieporównywalny. Siła działająca na kość

nieporównywalny. Siła działająca na kość

podczas wypadku samochodowego jest

podczas wypadku samochodowego jest

około sto razy większa niż przy upadku.

około sto razy większa niż przy upadku.

Diagnostyka

Diagnostyka



Ocena neurologiczna i ukrwienia

Ocena neurologiczna i ukrwienia

kończyny.

kończyny.



Część dalsza kości udowej i część

Część dalsza kości udowej i część

bliższa piszczeli, trzon kości

bliższa piszczeli, trzon kości

ramiennej

ramiennej



Uszkodzenie naczyń jest czynnikiem

Uszkodzenie naczyń jest czynnikiem

determinującym dalsze

determinującym dalsze

postępowanie.

postępowanie.

Diagnostyka RTG:

Diagnostyka RTG:



Zdjęcia rtg w dwóch rzutach + dwa

Zdjęcia rtg w dwóch rzutach + dwa

sąsiednie stawy.

sąsiednie stawy.

Uszkodzenia dodatkowe:

Uszkodzenia dodatkowe:



Zakres uszkodzenia tkanek miękkich

Zakres uszkodzenia tkanek miękkich

determinuje postępowanie.

determinuje postępowanie.



Znaczne stłuczenie tkanek miękkich

Znaczne stłuczenie tkanek miękkich

wyklucza otwarte nastawienie i

wyklucza otwarte nastawienie i

zespolenie płytą.

zespolenie płytą.



Złamanie otwarte ze znaczną

Złamanie otwarte ze znaczną

kontaminacją tkanek stanowi

kontaminacją tkanek stanowi

przeciwwskazanie do gwoździowania

przeciwwskazanie do gwoździowania

śródszpikowego.

śródszpikowego.

Uszkodzenia dodatkowe:

Uszkodzenia dodatkowe:



Uszkodzenie naczyń wymaga pilnej

Uszkodzenie naczyń wymaga pilnej

interwencji z jednoczasową

interwencji z jednoczasową

stabilizacją złamania.

stabilizacją złamania.



Działaniem z wyboru jest stabilizacja

Działaniem z wyboru jest stabilizacja

płytą z dostępu wykonanego do

płytą z dostępu wykonanego do

rekonstrukcji naczyniowej.

rekonstrukcji naczyniowej.

Uszkodzenia dodatkowe:

Uszkodzenia dodatkowe:



Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.



Najczęściej dotyczy podudzia, ale może także

Najczęściej dotyczy podudzia, ale może także

wystąpić w obrębie uda, przedramienia i stopy.

wystąpić w obrębie uda, przedramienia i stopy.



ZCPP może wystąpić w dowolnym momencie w

ZCPP może wystąpić w dowolnym momencie w

ciągu pierwszych kilku dni po urazie.

ciągu pierwszych kilku dni po urazie.



Najczęściej dotyczy złamań z dużym

Najczęściej dotyczy złamań z dużym

przemieszczeniem.

przemieszczeniem.



Może wystąpić w złamaniach otwartych i w

Może wystąpić w złamaniach otwartych i w

następstwie gwoździowania śródszpikowego.

następstwie gwoździowania śródszpikowego.



Pilna fasciotomia.

Pilna fasciotomia.

Działania mające na celu

Działania mające na celu

ratowanie życia mają zawsze

ratowanie życia mają zawsze

priorytet nad stabilizacją

priorytet nad stabilizacją

złamania trzonu kości długiej.

złamania trzonu kości długiej.

Wskazania bezwzględne do

Wskazania bezwzględne do

leczenia operacyjnego:

leczenia operacyjnego:



Pacjent z urazem wielonarządowym.

Pacjent z urazem wielonarządowym.



Rekonstrukcja naczyniowej.

Rekonstrukcja naczyniowej.



Złamania powikłane zespołem

Złamania powikłane zespołem

ciasnoty przedziałów powięziowych

ciasnoty przedziałów powięziowych

(po uprzedniej fasciotomii).

(po uprzedniej fasciotomii).



Złamanie otwarte (ruchomość

Złamanie otwarte (ruchomość

odłamów wpływa negatywnie na

odłamów wpływa negatywnie na

proces gojenia tkanek miękkich i

proces gojenia tkanek miękkich i

kości).

kości).

Wskazania względne do

Wskazania względne do

leczenia operacyjnego:

leczenia operacyjnego:



Brak możliwości nastawienia i/lub

Brak możliwości nastawienia i/lub

utrzymania odłamów w prawidłowym

utrzymania odłamów w prawidłowym

ustawieniu metodami

ustawieniu metodami

zachowawczymi.

zachowawczymi.

Leczenie zachowawcze:

Leczenie zachowawcze:



unieruchomienie gipsowe

unieruchomienie gipsowe



wyciąg

wyciąg

Leczenie zachowawcze -

Leczenie zachowawcze -

zalety:

zalety:



małe ryzyko infekcji

małe ryzyko infekcji



zbędne skomplikowane wyposażenie

zbędne skomplikowane wyposażenie

Leczenie zachowawcze -

Leczenie zachowawcze -

wady:

wady:



zwiększone ryzyko opóźnionego

zwiększone ryzyko opóźnionego

zrostu i deformacji

zrostu i deformacji



często gorszy wynik funkcjonalny

często gorszy wynik funkcjonalny



unieruchomienie sąsiednich stawów

unieruchomienie sąsiednich stawów



konieczność częstej kontroli

konieczność częstej kontroli

ambulatoryjnej

ambulatoryjnej

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

zachowawczego

zachowawczego



złamania piszczeli bez lub z małym

złamania piszczeli bez lub z małym

przemieszczeniem

przemieszczeniem



złamania kości ramiennej

złamania kości ramiennej

Czas rozpoczęcia zabiegu

Czas rozpoczęcia zabiegu

operacyjnego:

operacyjnego:



im szybciej tym lepiej (w ciągu 6

im szybciej tym lepiej (w ciągu 6

godzin od złamania)

godzin od złamania)



jeśli znaczny obrzęk rozwinie się

jeśli znaczny obrzęk rozwinie się

wcześniej – stabilizacja czasowa i

wcześniej – stabilizacja czasowa i

leczenie operacyjne po 6-10 dniach

leczenie operacyjne po 6-10 dniach



leczenie operacyjne w postaci

leczenie operacyjne w postaci

gwoździowania śródszpikowego – w

gwoździowania śródszpikowego – w

ciągu 48h lub po 7-10 dniach od

ciągu 48h lub po 7-10 dniach od

urazu (zwiększone ryzyko ARDS

urazu (zwiększone ryzyko ARDS

pomiędzy 3-7 dniem)

pomiędzy 3-7 dniem)



Czas rozpoczęcia zabiegu

Czas rozpoczęcia zabiegu

operacyjnego zależy od stanu

operacyjnego zależy od stanu

pacjenta, zakresu uszkodzenia

pacjenta, zakresu uszkodzenia

tkanek miękkich oraz dostępności

tkanek miękkich oraz dostępności

odpowiedniego sprzętu i personelu.

odpowiedniego sprzętu i personelu.

Planowanie

Planowanie

przedoperacyjne:

przedoperacyjne:



sposób zespolenia

sposób zespolenia



dostępny sprzęt

dostępny sprzęt



dostęp operacyjny

dostęp operacyjny



alternatywy

alternatywy



przewidywanie konieczności dalszego

przewidywanie konieczności dalszego

leczenia operacyjnego w przyszłości

leczenia operacyjnego w przyszłości

Postępowanie pooperacyjne:

Postępowanie pooperacyjne:



mobilizacja pacjenta (w zależności od

mobilizacja pacjenta (w zależności od

stanu ogólnego)

stanu ogólnego)



fizjoterapia (wczesne czynne

fizjoterapia (wczesne czynne

ćwiczenia mięśni)

ćwiczenia mięśni)



częściowe/całkowite obciążanie

częściowe/całkowite obciążanie

operowanej kończyny

operowanej kończyny

Postępowanie pooperacyjne:

Postępowanie pooperacyjne:



Wielkość obciążania operowanej

Wielkość obciążania operowanej

kończyny jest uzależniona od oceny

kończyny jest uzależniona od oceny

stabilności zespolenia przez

stabilności zespolenia przez

operatora.

operatora.



Należy dążyć do takiej kombinacji

Należy dążyć do takiej kombinacji

złamanie-implant, żeby możliwe było

złamanie-implant, żeby możliwe było

przynajmniej częściowe obciążenie

przynajmniej częściowe obciążenie

operowanej kończyny.

operowanej kończyny.

Brak ruchu i obciążenia

Brak ruchu i obciążenia

prowadzi do osteopenii oraz

prowadzi do osteopenii oraz

atrofii chrząstki stawowej i

atrofii chrząstki stawowej i

mięśni.

mięśni.

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę