Zasady postępowania w złamaniach trzonów kości długich.

Zasady postępowania

w złamaniach trzonów

kości długich.

Marcin Ferenc

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM

Funkcja trzonu



odpowiednie przestrzenne ustawienie

bliższego i dalszego stawu



miejsce przyczepu mięśni, które

poruszają stawami.

Cel leczenia



Zachowanie prawidłowej osi mechanicznej

kończyny bez skrócenia, zaburzeń

kątowych i rotacyjnych



Dokładna anatomiczna rekonstrukcja

trzonów kości długich nie jest konieczna

dla zachowania prawidłowej funkcji przy

zachowaniu prawidłowej długości,

ustawienia kątowego i rotacji.



Skrócenie kończyny dolnej do 1 cm nie

powoduje funkcjonalnych zaburzeń.



Zagięcie kątowe piszczeli o 10 stopni do

przodu lub do tyłu nie zaburza funkcji

stawu skokowego.



Szpotawość lub koślawość piszczeli rzędu

5 stopni powoduje nieprawidłowe

obciążenie stawu skokowego i prowadzi do

rozwoju zmian zwyrodnieniowych.



Skrócenie lub zaburzenia kątowe w

obrębie kości ramiennej nie mają

dużego wpływu na funkcję kończyny

górnej.



Każde złamanie w obrębie

przedramienia wymaga

anatomicznego ustawienia odłamów

podobnie jak w złamaniach

śródstawowych,



Kość łokciowa i promieniowa tworzą

pierścień, który funkcjonalnie należy

traktować jak staw.

Mechanizm złamania:



Bezpośredni



Pośredni

Mechanizm pośredni



Mniejsze przemieszczenie odłamów i

uszkodzenie tkanek miękkich.



Złamania skośne, spiralne z dużą

powierzchnią kontaktu odłamów.



Po nastawieniu trudne do utrzymania

bez stabilizacji.

Mechanizm bezpośredni



Duże przemieszczenie odłamów



Znaczne uszkodzenie tkanek

miękkich i okostnej.



Często złamania otwarte,

poprzeczne, z fragmentem

pośrednim, wielofragmentowe.

Diagnostyka



Szczegółowy wywiad dotyczący

mechanizmu złamania.



Złamanie trzonu może na zdjęciu rtg

wyglądać podobnie po wypadku

samochodowym i zwykłym upadku.



Zakres uszkodzenia tkanek miękkich jest

nieporównywalny. Siła działająca na kość

podczas wypadku samochodowego jest

około sto razy większa niż przy upadku.

Diagnostyka



Ocena neurologiczna i ukrwienia

kończyny.



Część dalsza kości udowej i część

bliższa piszczeli, trzon kości

ramiennej



Uszkodzenie naczyń jest czynnikiem

determinującym dalsze

postępowanie.

Diagnostyka RTG:



Zdjęcia rtg w dwóch rzutach + dwa

sąsiednie stawy.

Uszkodzenia dodatkowe:



Zakres uszkodzenia tkanek miękkich

determinuje postępowanie.



Znaczne stłuczenie tkanek miękkich

wyklucza otwarte nastawienie i

zespolenie płytą.



Złamanie otwarte ze znaczną

kontaminacją tkanek stanowi

przeciwwskazanie do gwoździowania

śródszpikowego.

Uszkodzenia dodatkowe:



Uszkodzenie naczyń wymaga pilnej

interwencji z jednoczasową

stabilizacją złamania.



Działaniem z wyboru jest stabilizacja

płytą z dostępu wykonanego do

rekonstrukcji naczyniowej.

Uszkodzenia dodatkowe:



Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.



Najczęściej dotyczy podudzia, ale może także

wystąpić w obrębie uda, przedramienia i stopy.



ZCPP może wystąpić w dowolnym momencie w

ciągu pierwszych kilku dni po urazie.



Najczęściej dotyczy złamań z dużym

przemieszczeniem.



Może wystąpić w złamaniach otwartych i w

następstwie gwoździowania śródszpikowego.



Pilna fasciotomia.

Działania mające na celu

ratowanie życia mają zawsze

priorytet nad stabilizacją

złamania trzonu kości długiej.

Wskazania bezwzględne do

leczenia operacyjnego:



Pacjent z urazem wielonarządowym.



Rekonstrukcja naczyniowej.



Złamania powikłane zespołem

ciasnoty przedziałów powięziowych

(po uprzedniej fasciotomii).



Złamanie otwarte (ruchomość

odłamów wpływa negatywnie na

proces gojenia tkanek miękkich i

kości).

Wskazania względne do

leczenia operacyjnego:



Brak możliwości nastawienia i/lub

utrzymania odłamów w prawidłowym

ustawieniu metodami

zachowawczymi.

Leczenie zachowawcze:



unieruchomienie gipsowe



wyciąg

Leczenie zachowawcze -

zalety:



małe ryzyko infekcji



zbędne skomplikowane wyposażenie

Leczenie zachowawcze -

wady:



zwiększone ryzyko opóźnionego

zrostu i deformacji



często gorszy wynik funkcjonalny



unieruchomienie sąsiednich stawów



konieczność częstej kontroli

ambulatoryjnej

Wskazania do leczenia

zachowawczego



złamania piszczeli bez lub z małym

przemieszczeniem



złamania kości ramiennej

Czas rozpoczęcia zabiegu

operacyjnego:



im szybciej tym lepiej (w ciągu 6

godzin od złamania)



jeśli znaczny obrzęk rozwinie się

wcześniej – stabilizacja czasowa i

leczenie operacyjne po 6-10 dniach



leczenie operacyjne w postaci

gwoździowania śródszpikowego – w

ciągu 48h lub po 7-10 dniach od

urazu (zwiększone ryzyko ARDS

pomiędzy 3-7 dniem)



Czas rozpoczęcia zabiegu

operacyjnego zależy od stanu

pacjenta, zakresu uszkodzenia

tkanek miękkich oraz dostępności

odpowiedniego sprzętu i personelu.

Planowanie

przedoperacyjne:



sposób zespolenia



dostępny sprzęt



dostęp operacyjny



alternatywy



przewidywanie konieczności dalszego

leczenia operacyjnego w przyszłości

Postępowanie pooperacyjne:



mobilizacja pacjenta (w zależności od

stanu ogólnego)



fizjoterapia (wczesne czynne

ćwiczenia mięśni)



częściowe/całkowite obciążanie

operowanej kończyny

Postępowanie pooperacyjne:



Wielkość obciążania operowanej

kończyny jest uzależniona od oceny

stabilności zespolenia przez

operatora.



Należy dążyć do takiej kombinacji

złamanie-implant, żeby możliwe było

przynajmniej częściowe obciążenie

operowanej kończyny.

Brak ruchu i obciążenia

prowadzi do osteopenii oraz

atrofii chrząstki stawowej i

mięśni.

Document Outline