Pubertas praecox

Pubertas praecox

• Def.: objawy dojrzewania przed 8rż (9)
•         - rozwój piersi
•         - wydzielina pokwitaniowa (fluor pubertalis)
•         - estrogenizacja sromu (h. anularis, semilunaris- h.

fimbriatus)

• - owłosienie łonowe
• Menarche przed 10rż

Podział

• 1) zależne od GnRH

– cenralne, ośrodkowe, prawdziwe

- (idiopatyczne, zmiany organiczne OUN- Hamartoma)

• 2) niezależne od GnRH (obwodowe, rzekome)
• - z. Mc Cune –Albrighta (pd, zmiany skórne,

dysplazja włóknista

• kości, zab. endokrynologiczne, zab. funkcji CA)
• - nowotwory (ziarniszczak, otoczkowiak)

Rozpoznanie

• - obraz kliniczny ( krwawienie-z.Mc Cune-Albrighta)
• - stężenie estradiolu 30pg/ml, FSH,LH>2 mIU/ml
• - USG ( endometrium, pecherzyki, proporcje trzon-

szyjka)

• - wiek kostny
• - siodło tureckie
• - rezonans przysadki

leczenie

• 1) analogi gonadoliberyny –długodziałające,

agonistyczne (Dipherellina co 4 tyg)

• 2) gestageny

(octan medroksyprogesteronu)

• 3) operacyjne

(oszczędzajace)

• 10-11 lat, 150cm

Różnicowanie

• Thelarche praecox

(brak pigmentacji otoczek, niski estradiol, cienkie

endometrium)

• Adrenarche praecox

( wykluczyć guza jajników, nadnerczy, wpn)

Metrorrhagia iuvenilis

• PRZYCZYNA   HIPERESTROGENIZM
                                AKTYWNOŚĆ FIBRYNOLITYCZNA
                                    ENDOMETRIUM
wiek ginekologiczny+1 brak jajeczkowania (3%), brak

progesteronu

 przerost endometrium  złuszczanie wysepkowe

POWIKLANIA     - niedokrwistość
                              - stany zapalne
                              - zab.krzepnięcia, fibrynolizy

•

LECZENIE

• ZAHAMOWANIE KRWAWIENIA
• GESTAGENY - doustnie (10-12 dni)
                               - iniekcje (kaprogest)
• ESTROGENY - stabilizacja endometrium
                               - prozakrzepowo
     ANTYBIOTYK                            (szerokie spektrum)
     ANTYFIBRYNOLITYCZNIE    (kw. traneksamowy, EACA)
     USZCZELNIACZE                      ( calcium, rutinoscorbin)

ODTWARZANIE CYKLU 3-6 MIESIĘCY
      GESTAGENY  II FAZA
      SEKWENCYJNIE E-P

Hiperprolaktynemia

• Podział:
• 1) UTAJONA - czynnościowa ( zab. reg.- hamowania przez Do)
• 2) JAWNA - podstawowa (guz, pseudoprolactinoma)

• Rozpoznanie:
• Poziom PRL (24 ng/ml) , test z MCP (wyrzut 500%)
• Leki (p-depresyjne, p-nadciśnieniowe, p-wrzodowe, neuroleptyki, p-

padaczkowe, estrogeny- DTA→nie jest p-wsk. bezwzgl,
prolactinoma - też)

• Stres
• Wysiłek fizyczny
• Niedoczynność tarczycy
• Niewydolność nerek
• Niewydolność wątroby

objawy

• - mlekotok
• - mastodynia- mastalgia- mastopatia
• - zaburzenia miesiączkowania
• - pierwotny brak miesiączki

Leczenie

• 1) agoniści rec. dopaminowych
• - bromokryptyna - niewybiórczy (bromergon, Parlodel)

(2,5-15,0mg/d)

• - Pergolid (0,05-0,25mg/d)
• - Norprolac - D2 (0,075-0,600mg/d)
• - Kabergolina – 2x w tyg.(0,25-2,0 mg)
• Oporność na bromokryptynę związana jest z gęstością

rec D2 w guzie

• Nawroty mikro – 25%
makro – 50%

Zaburzenia rozwoju płciowego

• 1) determinacji płci (uwarunkowane genetycznie –

chromosomy płci

Y, SRY, ale też autosomy )
gonada pierwotna  jajnik, jądro

• 2) różnicowania płci ( wpływ środowiska

androgennego)

         endogenny - WPN
         egzogenny - leki
         zewnętrzne i wewnętrzne  narządy  płciowe

Dysgenezje gonad

• - żeński fenotyp
• - pierwotny brak miesiączki
• - infantylizm płciowy
• - pasmowate gonady pozbawione gonocytów

• Rozpoznanie
• Hipogonadyzm hipergonadotropowy (niski estradiol,

wysokie Gn)

• Usg- brak aparatu pęcherzykowego
• kariotyp

DYSGENEZJE GONAD

 zeński fenotyp
 pierwotny brak

miesiączki

 infantylizm płciowy
 pasmowate gonady

Zespół Turnera ( monosomia, mozaikowość) 5-10%

zachowana czynność gonad

• Czysta dysgenezja gonad (46XX, 46XY- z. Swyera)

• Leczenie:
• 1) HTZ (t. sekwencyjna- estrogeny, gestageny)
• - wykształcenie wtórnych cech płciowych
• - krwawienia miesiączkowe
• - profilaktyka osteoporozy
• 2) profilaktyczna obustronna gonadektomiau pacjentek

z chr.Y,SRY

Zaburzenia róznicowania

• Wpn
• - mutacja (autosomalne, recesywne)
• - blok w syntezie glikokortykoidów
• - klasyfikacja Pradera
• - leczenie : substytucja hormonalna, operacyjne- wieloetapowe,

prenatalne

• Z. niewrażliwości na androgeny (z.Morrisa)
• - kariotyp 46XY
• - blok na poz. receptorowym
• - obwodowa konwersja androgenów do estrogenów
• - usuniecie gonad (j.brzuszna, kanały pach.)
• - leczenie : estrogenoterapia
• - klasyfikacja Quingley 7- kompletny(CAIS), 6- niekompletny (PAIS)

Zespół niewrażliwości na

androgeny

• Podział wg.

Quigley

St.7kompletnyzespół(CAIS)zupełny
brak owłosienia płciowego, rozwój
piersi, żeński fenotyp i narządy
płciowe
St.6niekompletnyzespół(PAIS),owło
sienie płc.,rozwój piersi, żeński
Fenotyp i narządy płciowe
St.5 żeński fenotyp, powiększona
Łechtaczka, częściowy zrost warg
Sromowych
St.4 trudno zdefiniować płeć
Fenotypową, łechtaczka-penis,
mosznowate wargi sromowe
St.3,2,1 męski fenotyp

PCO

• Najczęstsza endokrynopatia kobiet w wieku

rozrodczym

• Uwarunkowania genetyczne
• Defekt molekularny ?
• Zaburzony metabolizm Gn i hiperandrogenemia jako

następstwo insulinooporności

• Brak owulacji,  niepłodność
• Skutki metaboliczne   cukrzyca
                                          zaburzenia lipidowe
                                          choroby serca
                                          rak endometrium

Etiologia-

• wybiórcza insulinooporność przy zachowanej

wrażliwości podwzgórza, jajników, nadnerczy.
Insulina  podwzgórze - przysadka  sekrecja LH (24

h ↑A,f)

 jajnik - IGF2
 nadnercza - wzrost wrażliwości na ACTH
Mechanizm insulinooporności ?
↑ fosforylacji seryny receptora insuliny (INSR) 

inaktywacja INSR  defekt przekazywania sygnału

Hipoteza błędnego koła ↑ A  ↑ Insuliny  ↑ A

Hiperandrogenemia

• Wzrost aktywności enzymów sterydogenezy jajnikowej



mutacje CYP17A (P450c17)
A (50%), T(25%), DHEA (20%)

Wzrost klirensu kortyzolu  kompensacyjna

stymulacja ACTH

DHEA-S (90%), A(50), DHEA (50%), T(25%)

PCO

Kryteria główne:

• - brak owulacji (<6cykli/rok)

• - hiperandrogenemia (kliniczna, biochemiczna)

• - ultrasonograficzne (12lub> pęcherzyków 2-9 mm,

obj.>10 mm)

„sznur pereł”

Kryteria dodatkowe:

-oporność tkankowa na insulinę
         (50%)(postreceptorowa)
         rogowacenie ciemne
         stężenie insuliny na czczo, wzrost stosunku  insuliny
do glukozy na
         czczo lub po obciążeniu glukozą

-↑ LH/FSH ( wysokie LH, 24 h, ↑ A,↑ f, niskie FSH)

- objawy od okresu pokwitania
(nadwaga, hiperandrogenizm, zaburzenia cyklu)

Wykluczyć inne przyczyny hiperandrogenizmu

Hiperprolaktynemia
Nieklasyczna postać wpn (17OH-P< 2 ng/ml)
Niedoczynność tarczycy
Guzy hormonalnie czynne
Z. Cushinga

Leczenie:

• Redukcja masy ciała  ↓ stężenia insuliny, ↓

obwodowej A  T

• Gestageny                 (II faza)
• DTA                          (blok. LH, ↑SHGB  ↓ androgeny)
• Analogi GnRH          ( ryzyko osteoporozy)
• Metformina               ( insulinooporność,)
• Antyandrogeny         (Octan cyproteronu

Diane,

Flutamid, Finasteryd)

• Glikokortykoidy (dexamethazon – osteoporoza?)
• Stymulacja jajeczkowania
• Klinowa resekcja jajników

Antykoncepcja

• - pewna
• - nieszkodliwa
• - prosta
• - bez wpływu na libido
• - nie ogranicza współżycia
• - tania
• - akceptowana

Wsk.Pearle’a- liczba ciąż na 100 kobiet w czasie roku

stosowania metody (/1200, 1300)

• - ubezpłodnienie (k-0,05-0,1;  m-0,1-0,15)
• - implanty podskórne (Norplant) 0,005
• - tabl. antykonc. (DTA- 0,1-7,0;  P-0,5-3,0)
• - IUD 0,6-0,8
• - prezerwatywa 3-14
• - błony poch.   6-12
• - plemnikobójcze 6-25
• - met. nat. 9-20
• - bez ant. 85

METODY BARIEROWE, ŚRODKI

PLEMNIKOBÓJCZE

PREZERWATYWY, BŁONY DOPOCHWOWE, KAPTURKI

NASZYJKOWE

SKUTECZNOŚĆ 3-5 10-30
SPERMICYDY, ANTYKONCEPCJA PO STOSUNKU
UCZULENIE NA LATEKS, NAWILŻACZE  POLIURETAN
OCHRONA PRZED CHOROBAMI PRZENOSZONYMI

DROGĄ PŁCIOWĄ ( RZEŻĄCZKA, KIŁA, OPRYSZCZKA,
WIRUS HIV, REDUKCJA PID)

WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA (IUD)

• PLEMNIKOBÓJCZE, BLOKOWANIE OWULACJI,

ZAPOBIEGANIE ZAPŁODNIENIU, INFILTRACJA
ENDOMETRIUM LEUKOCYTAMI  FAGOCYTOZA,

ZABURZENIE MIGRACJI, KAPACYTACJI PLEMNIKÓW

• DZIAŁANIE WCZESNOPORONNE ? (HCG)
• PRZECIWSKAZANIA DO A. HORMONALNEJ,

ZAKRZEPICA W WYWIADZIE, PALACZKI > 35 RŻ ,
LAKTACJA

• RYZYKO  CIĄŻA POZAMACICZNA , PID, WCZESNE

PORONIENIE, WYPADNIECIE, PERFORACJA,
PRZEDŁUŻONE KRWAWIENIA MIESIĄCZKOWE

WKŁADKA Z LEWONORGESTRELEM

• ZAGĘSZCZENIE ŚLUZU, PŁYN W JAJOWODZIE,

BLOKOWANIE OWULACJI (15%), WPŁYW NA
ENDOMETRIUM

• OBJAY UBOCZNE ZWIĄZANE Z OGÓLNYM

DZIAŁANIEM GESTAGENU (BÓLE GŁOWY, PIERSI,
TRĄDZIK, TORBIELE)

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA

• Mechanizm działania:
• Blokowanie gonadotropin (owulacja)
• Śluz szyjkowy
• Endometrium (antynidacyjne)
• Transport w jajowodach (zahamowanie)

DTA

• 1)ESTROGEN- etynyloestradiol (20-50 ug)- kontrola

cyklu

• 2) GESTAGEN - blokowanie Gn

• ESTRANY- noretindron, octan noretindronu
• GONANY- lewonorgestrel, desogestrel, norgestimate,

analogi spironolaktonu, drospirenon

Objawy uboczne

• Estrogeny:
• - nudności
• - wzrost masy ciała
• - napięcie sutków
• - nadmiar śluzu
• Gestageny:
• - depresja
• -↓libido
• - zmiana masy
• - suchość pochwy
• - łojotok, trądzik

przeciwwskazania

• - ciąża
• - krwawienia z dróg rodnych
• - rak sutka, endometrium
• - palenie ↑35 rż
• - RR ↑160/100
• - patolog. otyłość
• - laktacja
• - chor wątroby (cholestaza, objawowa kamica)
• - chor. naczyń (żchz-z, udar,zator,ch.wieńcowa,

cukrzyca, SLE, migreny ogniskowe, zastawkowe w.
serca, nadcisnienie płucne)

Wzrost ryzyka

• Mutacja Leiden
• Nadciśnienie
• Cukrzyca
• Dyslipidemie
• Palenie papierosów
• Migrenowe bóle głowy

Odstawić !

• - krwioplucie
• - migreny
• - nadciśnienie
• - nagłe bóle (kl. piersiowa, j. brzuszna, kończyny
• - żółtaczka
• - unieruchomienie

Skuteczność

• Antybiotyki
• P-grzybicze
• P-gruźlicze
• P-padaczkowe
• Diuretyki
• Nasenne
• Uspokajajace

• Vit C, paracetamol,biseptol- zwalniają metabolizm EE

Korzyści- spadek ryzyka

• - c. ektopowa
• - rak endometrium
• - rak jajnika
• - torbiele czynnościowe
• - łagodne schorzenia sutka
• - PID
• - RZS
• - osteoporozy
• - rak jelita grubego, prostnicy