1
POSTĘPOWANIE
POSTĘPOWANIE
CHIRURGICZNE
CHIRURGICZNE
W OBRAŻENIACH
W OBRAŻENIACH
POSTRZAŁOWYCH
POSTRZAŁOWYCH
JAMY
JAMY
BRZUSZNEJ
BRZUSZNEJ
Klinika Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab.n.med.Marian Brocki
Opracował :dr n.med. Jabłoński
Sławomir
2
OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ
Różne rodzaje obrażeń brzucha stanowią wg. statystyk około 3-6%
wszystkich obrażeń ciała.
Są one obarczone wysoką śmiertelnością dochodzącą do około 30%.
Najgroźniejszymi następstwami urazów brzucha jest krwotok
wewnętrzny z uszkodzonych narządów oraz naczyń, a w następnej
kolejności zapalenie otrzewnej spowodowane uszkodzeniem ściany
przewodu pokarmowego.
3
LOKALIZACJA OBRAŻEŃ CIAŁA
LOKALIZACJA OBRAŻEŃ CIAŁA
41%
12,3%
5,7%
23,6%
6,3%
7,4%
33,8%
4
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE JAMY BRZUSZNEJ
W CZASIE WOJNY
Stanowią ogółem około 20% wszystkich obrażeń postrzałowych,
z tego ok. 10% to obrażenia śmiertelne.
W 75% dominującym skutkiem urazu jest krwotok do wolnej
jamy otrzewnej na skutek uszkodzenia narządów miąższowych
oraz naczyń (wątroba, śledziona, nerka, krezka jelita).
W pozostałych 25% dochodzi do zakażenia i zapalenia otrzewnej
na skutek przerwania ciągłości przewodu pokarmowego
(rozwój wstrząsu septycznego)
5
RANA POSTRZAŁOWA
Jest wynikiem wzajemnego oddziaływania
Jest wynikiem wzajemnego oddziaływania
pocisku i tkanek.
pocisku i tkanek.
Powstające obrażenia są spowodowane przejściem
Powstające obrażenia są spowodowane przejściem
pocisku przez tkanki, działaniem czasowej jamy
pocisku przez tkanki, działaniem czasowej jamy
pulsującej (temporary cavity)
pulsującej (temporary cavity)
oraz tzw. pocisków wtórnych.
oraz tzw. pocisków wtórnych.
Cechą charakterystyczną ran postrzałowych
Cechą charakterystyczną ran postrzałowych
jest obecność zmian morfologicznych i
jest obecność zmian morfologicznych i
czynnościowych w tkankach odległych
czynnościowych w tkankach odległych
od pierwotnego kanału rany.
od pierwotnego kanału rany.
O rozległości uszkodzenia decydują w istotny
O rozległości uszkodzenia decydują w istotny
sposób
sposób
tzw. właściwości amortyzacyjne tkanek jak gęstość i
tzw. właściwości amortyzacyjne tkanek jak gęstość i
ich elastyczność.
ich elastyczność.
Jest to rana pierwotnie zakażona.
Jest to rana pierwotnie zakażona.
6
CZYNNIKI RANIĄCE
W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH
pocisk z broni palnej
fragmenty przedmiotów i środków eksplodujących
(bomby, szrapnele, miny)
śrut z broni myśliwskiej i sportowej
pociski wtórne (fragmenty wyposażenia przeniesione działaniem
energii kinetycznej w głąb tkanek, rozfragmentowane
elementy kostne )
7
Cechy balistyczne pocisku decydujące o zdolności
ranienia tkanek:
prędkość pocisku w chwili ranienia
ciężar, kształt, kaliber i budowa pocisku
charakter przejścia pocisku przez tkanki (przejście
stabilne,niestabilne)
liczba pocisków
g
kin
V
V
M
E
2
)
(
2
2
2
1
M-masa,V
1
-szybkość uderzenia,
V
2
-szybkość końcowa, g-siła ciążenia
8
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE BRZUCHA
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE BRZUCHA
bez przerwania otrzewnej z przerwaniem otrzewnej
obrażenia nie przenikające obrażenia przenikające
Rana postrzałowa brzucha
Rana postrzałowa brzucha
styczna
styczna
ślepa
ślepa
przelotowa
przelotowa
PODZIAŁ OBRAŻEŃ BRZUCHA
1.) Ze względu na rodzaj urazu:
obrażenia zamknięte, tzw. tępe ( blunt abdominal trauma)
obrażenia przenikające (penetrating abdominal trauma)
obrażenia jatrogenne
2.) Ze względu na liczbę uszkodzonych narządów :
obrażenia izolowane ( isolated abdominal trauma)
obrażenia mnogie (multiple abdominal trauma)
3.) Ze względu na rodzaj uszkodzonego narządu:
obrażenia ściany brzucha
obrażenia narządów miąższowych ( parenchymatosus
organs injuries) - wątroby, śledziony, trzustki
obrażenia jelit, żołądka i dwunastnicy (intestines, stomach,
duodenum injuries) - tzw. narządy rurowe
obrażenia krezki jelitowej (mesentery injuries)
obrażenia dużych naczyń
jamy brzusznej
obrażenia przepony (diaphragmatic injuries)
obrażenia narządów przestrzeni zaotrzewnowej
10
POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH BRZUCHA
Postępowanie w obrażeniach wewnątrzbrzusznych wiąże się zwykle
z trzema problemami:
1. Oceną ciężkości obrażeń
2. Określeniem sposobu należytej resuscytacji ( np. czy pilnie operować
chorego w celu opanowania krwawienia)
3. Zaplanowaniem optymalnych badań diagnostycznych
Wszystkie ofiary urazów brzucha powinny być zbadane przez
doświadczonego chirurga.
Pełne badanie przedmiotowe przeprowadza
się jednoczesnie z przywracaniem właściwego utlenowania i objętości krwi.
11
POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH
POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH
Drożność dróg Skuteczna Właściwa
perfuzja
oddechowych wentylacja tkanek
Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane
w
ratownictwie
medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada złotej
godziny (golden hour), koncepcja opanowania obrażeń (damage-control
concept).
tlenoterapia
oddech wspomagany
(worek Ambu)
wentylacja
mechaniczna
walka z bólem
ogrzanie rannego
kontrola
drożności
dróg
oddechowych
odpowiednie
ułożenie
intubacja
konikotomia
zatrzymanie
krwotoku
zewnętrznego
leki
krwiozastępcze
masaż pośredni
serca
defibrylacja
elektryczna
BEZPIECZNY TRANSPORT
12
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Pierwsze kroki na miejscu wypadku :
badanie tętna i cisnienia krwi
założenie wkłucia dożylnego i cewnika do pęcherza moczowego
intubacja i tlenoterapia
środki przeciwbólowe (fentanyl, morfina, dolargan)
rozpoczęcie podawania płynów - krystaloidy
przy objawach hipowolemii -środki krwiozastępcze i szybki transport
do szpitala
rany powłok brzusznych pokryć jałowym opatrunkiem
w wypadnięciu trzew - pokryć je hustami nasączonymi solą fizjologiczną
a nastepnie suchymi- trzew nie odprowadzać do j.otrzewnej
usunąć ostre lub tępe przedmioty tkwiące w ranie przed rozpoczęciem
transportu - jeśli jest to łatwo wykonalne na miejscu wypadku
SCOOP and RUN
- zabieraj poszkodowanego z
miejsca wypadku
i jak najszybciej dostarcz go do
szpitala
13
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :
Zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe i diagnostyka niemogą powodować
opóźnienia działań resuscytacyjnych.
Postępowanie z ofiarą rany postrzałowej jamy brzusznej na izbie przyjęć jest uzależnione
wyłącznie od tego, czy chory jest stabilny krążeniowo.
Czynności wstępne:
aktywna walka ze wstrząsem pourazowym
wywiad z chorym (rodzaj wypadku, siła urazu, stan świadomości, przebyte choroby)
badanie przedmiotowe
monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i częstości tętna
ocena diurezy ( prawidłowa powyżej 50 ml / 1 h.)
Jeśli chory jest niestabilny krążeniowo musi być skierowany do natychmiastowej
laparotomii diagnostyczno-leczniczej z pominięciem diagnostyki.
14
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :
BADANIA LABORATORYJNE
: grupa krwi, morfologia ( w pierwszych 2-3 h krwawienia
często wartości prawidłowe, wzrost leukocytozy > 1000/mm
3
), wskaźniki
krzepnięcia krwi, stężenie amylazy (wzrost w uszkodzeniu niektórych
narządów j.brzusznej, oznaczenia stężenia alkoholu we krwi, badanie
ogólne moczu (krwinkomocz), gazometria krwi -dla monitorowania
skuteczności działań resuscytacyjnych)
BADANIA OBRAZOWE :
konwencjonalne badania radiologiczne
- RTG jamy brzusznej przeglądowe na stojąco (obecność pocisków w jamie
brzusznej, powietrza pod kopułami przepony, wysokie ustawienie
przepony w razie obecności płynu w otrzewnej lub wzdęcia jelit,
obecność trzew w klatce piersiowej przy rozerwaniu przepony)
- RTG przeglądowe brzucha na leżąco - ocena przebiegu m.iliopsoas
i rozpoznanie krwiaka zaotrzewnowego
- RTG poziomym promieniem w projekcji bocznej ( obecność wolnego gazu
w jamie otrzewnej
RTG górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego ze środkiem kontrastowym
(uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego)
15
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :
BADANIA OBRAZOWE c.d:
ultrasonografia
(diagnostyka krwawień do otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,
i innych zbiorników płynowych),
tomografia komputerowa
- bardzo skuteczna diagnostyka większości obrażeń
wewnętrznych,
u chorych wyrównanych hemodynamicznie
urografia i cystografia
w razie wskazań
angiografia
- urazy dużych naczyń jamy brzusznej
BADANIA ENDOSKOPOWE
:
ezofagoskopia
gastroduodenoskopia
rektoskopia
sigmoidoscopia
colonoscopia
16
URAZY JAMY BRZUSZNEJ
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE :
BADANIA INWAZYJNE:
diagnostyczna punkcja i płukanie jamy otrzewnej
(jest metodą z wyboru w wykrywaniu
krwawień i uszkodzenia narządów u chorych bez zaburzeń hemodynamicznych
szczególnie u osób nieprzytomnych w wyniku urazów OUN, zatruć oraz u chorych
poddanych działaniu znieczulenia)
Technika badania:
Wprowadzenie cewnika do j. otrzewnej przez niewielkie nacięcie w linii środkowej poniżej
pępka) - obecność krwi, treści jelitowej (wynik pozytywny).
Przy wątpliwościach przetoczyć przez cewnik do j.otrzewnej 1000 cm
3
płynu Ringera,
nastepnie grawitacyjny drenaż wsteczny płynu z badaniem biochemicznym.
Wynik pozytywny:
- treść krwista
- powyżej 100.000 erytrocytów / 1 ml
- powyżej 500 leukocytów / 1 ml
- obecność treści żółciowej, kałowej
- stwierdzono obecność bakterii w płynie
laparoskopia diagnostyczna
laparotomia diagnostyczno-lecznicza
17
RANA POSTRZAŁOWA POWŁOK BRZUSZNYCH
Zaopatrzenie rany powłok brzusznych powinno odbyć się w
warunkach sali operacyjnej.
U chorych stabilnych - polega ono na opanowaniu krwawienia z
powłok i mięśni
oraz dokładnej rewizji rany z oceną czy drąży ona do jamy otrzewnej.
Ranę po oczyszczeniu, usunięciu tkanek martwiczych i kontroli
zamyka się warstwowo
z ewentualnym pozostawieniem drenu. Na skórę zakładamy szew
pierwotnie odroczony, który zawiązujemy po 3-5 dniach.
Alternatywą jest laparoskopia - pozwalająca na diagnostykę uszkodzeń
narządów jamy brzusznej a także na zaopatrzenie drobnych obrażeń.
Pozwala to na uniknięcie zbędnej laparotomii, której częstość ocenia
się na około 25%.
U chorych z objawami hipowolemii zabieg operacyjny należy wykonać
w trybie natychmiastowym. Wykonując laparotomię należy zapewnić
sobie szeroki dostęp operacyjny umożliwiający szybką ocenę i
zaopatrzenie obrażeń (najczęściej z cięcia środkowego górnego, które w
razie potrzeby przedłużamy).
Błędem jest dostęp do jamy otrzewnej przez ranę urazową.
18
OBRAŻENIA TRZEW
( zarówno w czasie wojny jak i pokoju)
jelito cienkie - 50%
jelito grube - 33 %
wątroba - 25 %
LECZENIE CHIRURGICZNE - generalne zasady:
aktywna resuscytacja
laparotomia pośrodkowa i rewizja jamy brzusznej
zaopatrzenie krwotoku
zaopatrzenie obrażeń poszczególnych narządów
usunięcie ciał obcych (pocisk, odłamki, szrapnele)
19
OBRAŻENIA WĄTROBY
OBRAŻENIA WĄTROBY
Stwierdzane u ok. 30% chorych operowanych z powodu urazów brzucha.
Około 50% z nich stanowią obrażenia izolowane, w pozostałych przypadkach
towarzyszą im obrażenia innych narządów (przepona).
Wg. statystyk ok. 15% obrażeń wątroby powstaje w wyniku urazów tępych,
zaś ok. 85% w wyniku urazów przenikających.
Rokowanie w przypadku ran przenikających wątroby (szczególnie kłutych)
jest lepsze niż po urazach tępych.
DIAGNOSTYKA:
ocena kliniczna
- rana przenikająca, złamania żeber lub krwiak w rzucie łuku
żebrowego, wzdęcie, tkliwośc brzucha, wstrząs pourazowy
ultrasonografia
- polecane we wstępnej ocenie obrażeń wątroby, czułe w rozpoznaniu
krwiaka w jamie otrzewnej
tomografia komputerowa
-duża czułość badania, niewykonywane u chorych niestabilnych
angiografia
- pozwala określić miejsce krwawienia, wykryć tętniaki rzekome i przetoki
tętniczo-żylne. Wykorzystywana do embolizacji krwawiącego naczynia
diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej
- umożliwia trafne rozpoznanie obrażeń
wewnątrzbrzusznych w 98% (brak specyficzności dla wątroby).
laparoskopia diagnostyczna
-
w przypadku urazów tępych wnosi więcej niż płukanie
jamy otrzewnej, można rozpoznać uszkodzenia przepony
20
KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WĄTROBY
KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WĄTROBY
wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA
wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA
Stopień
Rodzaj uszkodzenia Charakterystyka uszkodzenia
I
Krwiak
Podtorebkowy, nie narasta, 10% powierzchni narządu
Rozdarcie
Uszkodzenie torebki, nie krwawi, 1cm grubości miąższu
II
Krwiak
Podtorebkowy, nie narasta, 10-50%,
Śródmiąższowy, nie narasta- 2 cm. średnicy
Rozdarcie
3 cm. grubości miąższu do 10 cm długości
III
Krwiak
Podtorebkowy, 50% powierzchni narządu, lub narasta, pęknięty krwiak
podtorebkowy, krwawiący, śródmiąższowy 2 cm
Rozdarcie
3 cm grubości miąższu
IV
Krwiak
Pęknięty krwiak centralny
Rozdarcie
Uszkodzenie miąższu 75% płata
V
Rozdarcie
Zniszczenie miąższu 25-75% płata. Naczyniowe uszkodzenie żył leżących
z tyłu wątroby (żyła czcza, żyły wątrobowe)
VI
Naczyniowe
Oderwanie szypuły naczyniowej
21
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH WĄTROBY
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH WĄTROBY
LECZENIE OPERACYJNE:
dostęp operacyjny : w obrażeniach izolowanych z
cięcia poprzecznego wzdłuż łuków żebrowych, w przypadku podejrzenia
współistnienia innych obrażeń brzucha laparotomia z cięcia pośrodkowego
+ ewentualne cięcie poprzeczne przez m.prosty brzucha prawy.
niewielkie brzeżne uszkodzenia wątroby:
zastosowanie koagulacji nożem
elektrycznym,
argonowym + gąbki hemostatyczne, fibrynowe kleje biologiczne, drenaż
jamy otrzewnej
głebsze rozdarcia wątroby:
zaopatrzenie za pomocą szwów materacowych +
tamponowanie
miąższu płytkami fibrynowymi (Ethicon, Biethium), gąbkami
hemostatycznymi lub siecią.
Głębokie centralne uszkodzenia miąższu nie powinnny być zszywane.
Drenaż j.otrzewnej.
rozległe, krwawiące uszkodzenia wątroby:
otoczenie wątroby siatką z
materiałów wchłanialnych,
tamponowanie przestrzeni okołowątrobowej po przecięciu prawego
więzadła wieńcowego (ok. 6-12
hust). Błędem jest tamponowanie śródmiąższowe (krwawienie podczas
usuwania hust). Po ok. 48 h
wykonuje się następną laparotomię celem usunięcia hust i zaoptrzenia
uszkodzeń (tamponada
siecią, gąbkami). Wybiórcze resekcje anatomiczne i nieanatomiczne
wątroby.
hamowanie intensywnego krwawienia:
manewr Pringle’a (uciśnięcie
ręczne lub za pomocą
miękkiego klemu więzadła wątrobowo-dwunastniczego - max. 40-60 min.).
Zaopatrzenie
uszkodzonych naczyń (szew naczyniowy, podwiązanie gałz. t.wątrob) i dróg
żółciowych.
Wybiórcze resekcje płata wątroby
uszkodzenie żył pozawątrobowych:
zespolenie żyły głównej dolnej z prawym
przedsionkiem
(śmiertelność ponad 80%).
uszkodzenia wnęki:
rekonstrukcja dróg żółciowych na T-drenie, zespolenia
wątrobowo-jelitowe
pętlą Roux-Y
22
OBRAŻENIA ŚLEDZIONY
OBRAŻENIA ŚLEDZIONY
W związku z udowodnioną ważną rolą jaką odgrywa śledziona w immunologicznych mechanizmach
obronnych organizmu ( spadek poz. IgM i opsonin, obniżenie reakcji na obcy antygen)
aktualnie obowiązuje zasada oszczędzania śledziony i unikania splenectomii.
Potwierdzono również, że śledziona ma zdolność do regeneracji jeśli nie zostanie usunięta w całości.
Zagrożenia po splenectomii:
- piorunujące zakażenie posplenectomijne (overwhelming postsplenectomy
infection - OPSI)
- wzrost wczesnych i późnych powikłań septycznych (zakażenia i zgony)
Uszkodzenia śledziony należy podejrzewać w większości przenikających obrażeń w zakresie
górnego lewego kwadrantu jamy brzusznej i dolnej części klatki piersiowej po stronie lewej.
Większość obrażeń sledziony wiąże się z bardzo intensywnym krwawieniem do jamy otrzewnej
prowadzącym do wstrząsu hemodynamicznego.
23
DIAGNOSTYKA W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY
DIAGNOSTYKA W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY
Szczególnie trudne jest rozpoznanie uszkodzenia śledziony po zadziałaniu urazu tępego.
METODY :
badanie kliniczne:
umożliwia rozpoznanie w ok. 65%.Widoczna rana postrzałowa.
Objawy: tkliwość w lewym podżebrzu (nie zawsze), bóle lewego barku
(tzw. objaw Kehra), cechy wstrząsu hemodynamicznego
(spadek RR, wzrost częst. tętna, bladość, zimny pot)
badania laboratoryjne
: spadek wartości morfologii krwi obwodowej
badania radiologiczne:
RTG klatki piersiowej (złamanie dolnych żeber, uniesienie lewej kopuły
przepony, wysięk w lewej jamie opłucnej)
RTG jamy brzusznej - mało istotne
tomografia komputerowa:
pozwala na wykrycie z dużą dokładnością uszkodzeń śledziony
( CT ze środkiem cieniującym). Badanie rozstrzygające o wskazaniach
do operacji.
ultrasonografia:
duża dokładność w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej i uszkodzeniach
śledziony (ograniczenia: opatrunki, zagazowanie jelit, żebra )
scyntygrafia
:
rzadko stosowana
angiografia :
ograniczona przydatność (metoda inwazyjna, droga i czasochłonna)
24
KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ ŚLEDZIONY
KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ ŚLEDZIONY
wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA
wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA
Stopień Rodzaj uszkodzenia
Charakterystyka uszkodzenia
I
Krwiak
Podtorebkowy, nienarastający < 10% powierzchni
Rozdarcie
Rozdarcie torebki, niekrwawiące < 1 cm głębokości
II
Krwiak
Podtorebkowy, nienarastający 10-50% powierzchni
Śródmiąższowy, nienarastający < 2 cm
Rozdarcie
Rozdarci torebki, czynne krwawienie
III
Krwiak
Podtorebkowy, > 50% powierzchni lub narastający,
Pęknięty krwiak podtorebkowy, czynnie krwawiący,
Krwiak śródmiąższowy > 2 cm lub narastający
Rozdarcie
> 3 cm głębokości lub obejmujący naczynia beleczek
IV
Krwiak
Pęknięty krwiak śródmiąższowy z czynnym krwawieniem
Rozdarcie
Obejmujące cały segment lub całkowite rozfragmentowanie
V
Rozdarcie
Uszkodzenie naczyń wnęki pozbawiające unaczynienia
25
POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY
POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY
LECZENIE OPERACYJNE :
właściwy dostęp operacyjny:
cięcie pośrodkowe górne, dla właściwej oceny
uszkodzeń konieczne
jest całkowite uruchomienie śledziony
(przecięcie więzadeł śledziony
oraz podwiązanie i przecięcie naczyń
żoładkowych krótkich).
Niewłaściwe uruchomienie śledziony może
doprowadzić do jej
dodatkowych uszkodzeń).
Po ocenie uszkodzeń śledziony i stanu ogólnego decyzja o zabiegu
:
szycie śledziony:
(tzw. splenoraphia- jeśli tylko jest to możliwe). Szerokie
szwy hemostatyczne na
torebkę włóknistą i miąższ śledziony mocujące jednocześnie materiały
hemostatyczne (gąbki,
kleje fibrynowe, sieć). Koagulacja nożem argonowym.
paski i siatki z materiałów wchłanialnych:
w uszkodzeniach III i IV stopnia -
opasanie śledziony
materiałami wchłanialnymi po podaniu do miejsca uszkodzenia klejów
fibrynowych.
splenectomia :
u chorych we wstrząsie, z rozległym i głębokim
uszkodzeniem miąższu śledziony
oraz gałęzi tętnicy lub żyły śledzionowej
implantacja fragmnetów sledziony w sieć :
wskazana po splenectomii,
zalecane podawanie
poliwalentnych szczepionek p-bakteryjnych w okresie pooperacyjnym.
embolizacja:
stosowana bardzo rzadko
26
Stopień uszkodzenia śledziony
Zalecany zabieg
1
2
3
4
5
Tamponada
uciskowa
P
P
P
P
P
Miejscowy
środek
hemostatyczny
D
P
P
P
Zszycie
D
P
P
Siatka
wchłaniająca
P
P
Częściowa
resekcja
D
P
Podwiązanie
tętnicy
śledzionowej
D
P
Splenektomia
D
D
P
Autotranspla-
ntacja
P
P – zabieg wykonywany pierwotnie z wyboru
D –zabieg dodatkowy
S.R. Shackford Management of splenic injuries. Surg.Clin.North Am. 199,70: 595-620
OBRAŻENIA ŚLEDZIONY
OBRAŻENIA ŚLEDZIONY
27
OBRAŻENIA TRZUSTKI
OBRAŻENIA TRZUSTKI
Obrażenia postrzałowe trzustki są zawsze obrażeniami szczególnie
ciężkimi ze względu na to, że uszkodzenie tego narządu jest połączone
z wyciekiem enzymów trzustkowych do jamy otrzewnej co pogłębia
uszkodzenia.W związku z położeniem anatomicznym trzustki są to
rzadko obrażenia izolowane, postrzałom towarzyszą zwykle obrażenia
skojarzone ważnych życiowo struktur otaczających ten narząd:
aorta brzuszna, tętnica krezkowa górna - (4,5 % )
żyła główna dolna, żyły krezkowe górne,
żyły układu wrotnego - (5,5 %)
wątroba - (19,3%)
żołądek - (16% )
dwunastnica - ( 8 % )
okrężnica - ( 8% )
jelito cienkie - (6,5 % )
prawe naczynia nerkowe - ( 1,3 % )
śledziona - (11% )
drogi żółciowe - ( 2 % )
28
OBRAŻENIA TRZUSTKI
OBRAŻENIA TRZUSTKI
Częstość obrażeń trzustki w praktyce cywilnej oceniana jest na około 3,8 %
wśród wszystkich chorych, którzy doznali urazów brzucha.
W ostatnich konfliktach wojennych obrażenia postrzałowe trzustki
stanowiły od 0,18% do 2,3% wszystkich obrażeń postrzałowych.
W wyniku działania urazu spowodowanego bronią palną miąższ trzustki
ulega uszkodzeniu przez przechodzący przez niego pocisk oraz
rozpraszającą się energię kinetyczną (czasowa jama pulsująca)
co pogłębia uszkodzenia.
Rozwijający się w wyniku urazu intensywny krwotok, wyciek żółci, współistniejące
obrażenia innych narządów mogą odwrócić uwagę chirurga od rozpoznania
uszkodzenia trzustki i doprowadzić do tragicznego w skutkach opóźnienia
we wdrożeniu właściwego postępowania chirurgicznego.
29
OBRAŻENIA TRZUSTKI
OBRAŻENIA TRZUSTKI
DIAGNOSTYKA:
badanie fizykalne ze wstępną oceną toru przejścia pocisku przez tkanki
występowanie objawów otrzewnowych ( brak swoistości )
badania laboratoryjne - aktywność amylazy w osoczu (mało przydatne)
oznaczenie aktywności amylazy w płynie uzyskanym z diagnostycznego nakłucia
i płukania jamy otrzewnej (badanie praktycznie nie wykonywane -charakter
urazu jest wskazaniem do pilnej laparotomi)
badania obrazowe USG , CT jamy brzusznej - możliwe do wykonania
u chorych stabilnych, w dobrym stanie ogólnym
śródoperacyjne badanie ECPW - w celu wykluczenia rozerwania przewodów
trzustkowych (metody: endoskopowa, z dostępu przezdwunastniczego lub na drodze
nakłucia przewodu trzustkowego)
30
OBRAŻENIA TRZUSTKI
OBRAŻENIA TRZUSTKI
Tabela 11. Podział ciężkości obrażeń trzustki
(Smego i wsp., 1985 r.)
Stopień
ciężkości
Opis obrażeń
I
Stłuczenie lub mały krwiak; torebka i miąższ nienaruszone
II
Rozerwanie miąższu bez uszkodzenia przewodu
III
Rozerwanie miąższu i przypuszczalne uszkodzenie przewodu
IV
Rozległe zmiażdżenie trzustki
31
OBRAŻENIA TRZUSTKI
OBRAŻENIA TRZUSTKI
Klasyfikacja obrażeń narządów (American Association for Surgery of Trauma:
Organ Injury Scale, AAST-OIS; Moore i wsp., 1990)
Opis obrażeń
Stopień*
Krwiak
Rozerwanie
I
Niewielkie stłuczenie bez uszkodzenia
przewodu trzustkowego
Rozległe rozerwanie miąższu bez
uszkodzenia przewodu trzustkowego
II
Rozległe stłuczenie bez uszkodzenia
przewodu trzustkowego i ubytku tkanek
Rozległe rozerwanie miąższu bez
uszkodzenia przewodu trzustkowego ani
ubytku tkanek
III
Oderwanie obwodowej części trzustki lub
rozerwanie jej miąższu z uszkodzeniem
przewodu trzustkowego
IV
Oderwanie bliższej części** trzustki lub
rozeranie jej miąższu z uszkodzeniem bańki
wątrobowo-trzustkowej
V
Rozległe rozerwanie głowy trzustki
* Stopień uszkodzenia jest wyższy o 1, jeżeli występują liczne obrażenia tego samego narządu.
** Bliższa część trzustki znajduje się na prawo od żyły krezkowej górnej.
32
OBRAŻENIA TRZUSTKI
OBRAŻENIA TRZUSTKI
Rodzaje operacji chorych z obrażeniami trzustki lub złożonymi obrażeniami
trzustki i dwunastnicy
Drenaż
Proste zszycie trzustki
Złożone zszycie trzustki
Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczyń krezkowych górnych)
Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczyń krezkowych górnych) z zachowaniem
śledziony
Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ zlokalizowany na prawo od
naczyń krezkowych górnych)
Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ zlokalizowany na prawo od
naczyń krezkowych górnych) z zespoleniem trzustkowo-jelitowym
Zabiegi z wytworzeniem ślepo zakończonego kikuta dwunastnicy: wagotomia z antrektomią,
zespolenie żołądkowo-jelitowe, zszycie dwunastnicy, drenaż drenem Kehra, drenaż
zewnętrzny
Wyłączenie odźwiernika
Pankreatoduodenektomia (operacja Whipple’a)
33
OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA
OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA
Żoładek jest narządem położonym w znacznej swojej cześci w
okolicy podprzeponowej w związku z czym jest narażony na urazy
przenikające klatkę piersiową i przeponę,
rzadziej dochodzi do pęknięcia żoładka w wyniku działania urazów
tępych.
W związku z silnym ukrwieniem rany żoładka goją się stosunkowo
dobrze.
Flora bakteryjna żołądka zależy od kwaśności soku żoładkowego.
Najmniej bakterii
znajduje się przy PH poniżej 4. Po posiłkach na skutek
neutralizacji soku żoładkowego
rośnie zawartość bakterii co powoduje znacznie cięższe zakażenia
otrzewnej.
DIAGNOSTYKA:
założyć sondę żołądkową i rozpocząć odsysanie treści
RTG przeglądowe jamy brzusznej
RTG ze środkiem kontrastowym niebarytowym
diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej
laparoskopia diagnostyczna
gastrofiberoskopia - przeciwskazana (nadciśnienie w jamie
brzusznej w wyniku
insuflacji gazu podczas
endoskopii)
34
OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA- Mechanizm
OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA- Mechanizm
Rany kłute:
są to zazwyczaj rany o małej średnicy (drobne
perforacje) z niewielkim
zakażeniem otrzewnej. Napięcie mięśniówki żołądka
wokół rany ogranicza
wylewanie jego treści do jamy otrzewnej.
Rany postrzałowe:
są to zazwyczaj rozległe rozerwania ścian
żołądka
Rany tępe:
może do nich dojść podczas ciężkich wypadków
komunikacyjncyh, gdy uraz
działa bezpośrednio na ścianę brzucha. Pęknięcia
osiągają niekiedy duże
rozmiary, szczególnie na krzywiźnie większej
(największe naprężenia).
LECZENIE CHIRURGICZNE:
zapewnić sobie szeroki dostęp operacyjny
dokładnie sprawdzić żołądek (konieczne przecięcie więzadeł , otwarcie
torby sieciowej większej z dokładną oceną tylnej ściany żołądka
oraz rozpreparowanie sieci mniejszej).
niewielkie perforacje -po odświeżeniu brzegów rany żoładka zaszycie miejsca
uszkodzenia (ze względu na szerokie światło żołądka zwykle nie dochodzi
do istotnych zwężeń).
w razie uszkodzeń w okolicy przedodźwiernikowej może być konieczna
pyloroplastyka podobnie jak przy uszkodzeniach nerwów błędnych
w rozległych uszkodzeniach konieczne wykonanie typowej resekcji żołądka
po zabiegu sonda żołądkowa przez 3 doby
35
OBRAŻENIA DWUNASTNICY
OBRAŻENIA DWUNASTNICY
Dwunastnica jest narządem w kształcie litery C o łącznej długości
około 25 cm.
W związku z zaotrzewnowym położeniem większej części tego
narządu oraz połączeniem z przewodami żółciowymi i
trzustkowymi jest to wyjątkowy odcinek jelita.
Dwunastnica posiada wspólne unaczynienie z przylegającą do niej
bezpośrednio trzustką.
Wymienione stosunki anatomiczne powodują, że obrażenia
postrzałowe dwunastnicy mają zazwyczaj bardzo ciężki przebieg i
towarzyszą im uszkodzenia trzustki.
DIAGNOSTYKA:
Tępe oraz w mniejszym stopniu przenikające uszkodzenia
dwunastnicy mogą poczatkowo nie dawać wyraźnych objawów
klinicznych, dopiero po kilku godzinach
dochodzi do rozwoju typowych obajwów zapalenia otrzewnej.
badanie RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej mogą wykazać
wolne powietrze
w jamie otrewnowej lub odmę zaotrzewnową
diagnostyczne płukanie otrzewnej może nie wnieść nic istotnego
w przypadku
uszkodzeń zaotrzewnowej części dwunastnicy
RTG jamy brzusznej lub CT jamy brzusznej z zastosowaniem
środka kontrastowego
rozpuszczalnego w wodzie.
w badaniach laboratoryjnych u ok. 50% chorych podwyższenie
poziomu diastaz
w surowicy
36
OBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE
OBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE
wygodny i szeroki dostęp operacyjny
dla uwidocznienia trzeciej i czwartej cześci dwunastnicy
wykonać jej uruchomienie
techniką Kochera.
uszkodzenie dwunastnicy należy podejrzewać w przypadku
obecności krwiaka
zaotrzewnowego, obrzeku i trzeszczenia lub zacieku żółciowego
wzdłuż bocznego
brzegu dwunastnicy
w większości uszkodzeń proste zszycie rany po odświeżeniu jej
brzegów bywa
wystarczające. Szew wgłabiający założyć skośnie lub
poprzecznie dla uniknięcia
zwężeń. Założyć sondę żołądkową dla zabezpieczenia miejsca
szycia.
przy większych uszkodzeniach po ich zaopatrzeniu konieczne
założenie odbarczającej
gastro lub jejunostomii. Pozostawić dren asekuracyjny w
j.otrzewnej
w rozelgłych uszkodzeniach 1,3 lub 4 części dwunastnicy należy
wyciąć cały odcinek
i wykonać zespolenie ,,koniec do końca”
przy uszkodzeniach 2 części dwunastnicy z odsłonięciem
brodawki Vatera -
zespolenie kikuta dwunastnicy powstałego po wycięciu rany z
pętlą jelita czczego
,,koniec do boku” lub pokrycie ubytku dwunastnicy
surowicówkową powierzchnią
pętli jelitowej zmobilizowanej sp. Roux Y.
dla zabezpieczenia w/w zabiegów naprawczych konieczne jest
nieraz czasowe
wyłączenie dwunastnicy z pasażu (zszycie szwem kapciuchowym
odźwiernika
i założenie zesplenia jelitowo-żołądkowego w miejscu
gastrotomii).
37
OBRAŻENIA JELIT- PODZIAŁY
OBRAŻENIA JELIT- PODZIAŁY
A.) Obrażenia jelit spowodowane
- urazami:
tępe
przenikające
- uszkodzenia jatrogenne
od strony swiatła jelita
z zewnątrz jelita
- uszkodzenia spowodowane ciałami obcymi wprowadzonymi:
przez jamę ustną
przez odbyt
B.) W zależności od charakteru uszkodzenia ściany jelita:
rozerwanie krezki
uszkodzenie ściany jelita bez perforacji
perforacja ściany jelita
C.) Obrażenia :
wewnątrzotrzewnowe
pozaotrzewnowe
D.) W zalezności od czasu powstania obrażenia
poniżej 6 h od urazu ( krótszy czas kontaminacji - lepsze rokowanie)
powyżej 6 h od urazu ( ciężkie bakteryjne zapalenia otrzewnej)
38
OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO
OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO
Stan kliniczny chorych determinuje wybór odpowiednich metod diagnostycznych.
Większość chorych z obrażeniami postrzałowymi brzuch wymaga skierowania
do pilnej laparotomii diagostyczno-leczniczej.
U pozostałych pomocne mogą być takie metody diagnostyczne jak: RTG przeglądowe
jamy brzusznej, USG, CT, diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej.
POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE:
niewielkie, brzeżne uszkodzenia jelita cienkiego mogą zostać pierwotnie zszyte,
najlepiej w osi poprzecznej jelita.
rozleglejsze uszkodzenia wymagają odcinkowej resekcji z zespoleniem koniec do końca.
krwiaki krezki powinny być dokładnie skontrolowane, a krwawiące naczynia
odpowiednio zaopatrzone.
Uszkodzenia jelita cienkiego goją się z reguły dobrze, a śmiertelność nie przekracza 4%.
39
PODZIAŁ OBRAŻEŃ JELITA GRUBEGO
PODZIAŁ OBRAŻEŃ JELITA GRUBEGO
wg.Flinta
wg.Flinta
STOPIEŃ OBRAŻENIA
DEFINICJ A
I
0
stopień
(małe ryzyko)
Izolowane i niewielkie obrażenia krezki
i/lub jelita, niewielka kontaminacja bakterii,
czas od obrażenia poniżej 6 h.
II
0
stopień
(średnie ryzyko)
Perforacja jelita+ ewentualne uszkodzenie innych
narządów miąższowych. Kontaminacja średniego
stopnia.
III stopień
(duże ryzyko)
Rozległe uszkodzenia jelita i naczyń krezki
(niedokrwienie), znaczna kontaminacja – kałowe
zapalenie otrzewnej.
40
SCHEMAT POSTĘPOWANIA
SCHEMAT POSTĘPOWANIA
W OBRAŻENIA JELITA GRUBEGO
W OBRAŻENIA JELITA GRUBEGO
Perforacja jelita
UMIEJSCOWIENIE Obrażenia krezki i
błony surowiczej
< 6 godzin
> 6 godzin
WEWNĄTRZ -
OTRZEWNOWE
-
opanowanie
krwawienia
-
zszycie
-
peritionizacja
-szew pierwotny
-sączkowanie
-ewentualnie
kolostomia
-operacja Hartmana
-płukanie
-sączkowanie
-ewentualna
laparostomia
(leczenie na otwarto)
POZA-
OTRZEWNOWE
----
-zszycie
-kolostomia odbarczająca
-sączkowanie przez krocze
41
OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE NARZADÓW JAMY BRZUSZNEJ
Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne
(występują w ok. 10-40% obrażeń drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej)
Poważne trudności w diagnostyce i leczeniu
Należy je podejrzewać gdy rana znajduje się :
- poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej od przodu
- poniżej VIII przestrzeni międzyżebrowej od tyłu
Czynnikiem wpływającym na zakres uszkodzeń jest wypełnienie jelit
pokarmami i gazem
DIAGNOSTYKA :
RTG klatki piersiowej w pozycji stojącej lub leżącej z założoną sondą
żołądkową,
CT klatki piersiowej
Pomocne może być diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej
lub założenie drenażu klatki piersiowej (uwaga na przepuklinę przeponową
z przemieszczeniem trzew)
Videotorakoskopia diagnostyczna - VATS
42
SKOJARZONE OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE
PIERSIOWO-BRZUSZNE
LECZENIE:
Po ustaleniu stopnia zagrożenia życia spowodowanego uszkodzeniami
narządów ustalić kolejność postępowania.
W znacznej części przypadków obrażenia klatki piersiowej można skutecznie
opanować za pomocą drenażu i prowadzenia wymiany oddechowej
co stwarza możliwość wykonania laparotomii i zaopatrzenia narządów
jamy brzusznej.
Przy konieczności zabiegu na obu częściach tułowia najlepszą metodą jest
zaopatrzenie poszczególnych obrażeń z dwóch osobnych cięć (torakotomia
i laparotomia).
W części wybranych przypadków można z powodzeniem zaopatrzyć uszkodzenia
narządów górnego piętra jamy brzusznej drogą torakofrenolaparotomii.
Podczas zabiegu zaopatrzyć uszkodzenia przepony