LECZENIE CHIRURGICZNE

CHOROBY WRZODOWEJ

ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Klinika Chirurgii Ogólnej

i Kolorektalnej UM w Łodzi

CHOROBA WRZODOWA



Patogenezę choroby wrzodowej
(choroby trawiennej) należy
rozpatrywać jako stałą „grę”
przeciwstawnych sobie czynników
wzmagających wydzielanie
kwaśnego soku żołądkowego i
czynników ochronnych błony
śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Czynniki wzmagające

wydzielanie soku żołądkowego



stresy psychiczno-emocjonalne



nieregularne odżywianie (stany hipoglikemiczne)



bodźce hormonalne (nadczynność kory

nadnerczy, nadczynność gruczołów

przytarczycznych, gastrinoma)



stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu

(wrzód Cushinga), oparzeń (wrzód Curlinga),

zakażeń, wstrząsu



zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej

żołądka (wzmożone wydzielanie gastryny)

Czynniki ochronne

błony

śluzowej



śluz i wodorowęglany



pokarm



ślina



zasadowa treść dwunastnicy



bariera śluzówkowa



neurohormonalne mechanizmy autoregulacji
wydzielania żołądkowego (prostaglandyny)



regeneracja nabłonka

Czynniki osłabiające odporność

błony śluzowej na trawiące

działanie kwasu



niedokrwienie błony śluzowej



miejscowe zaburzenia wydzielania śluzu



osobnicze cechy odporności błony śluzowej
uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)



toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany
zapalno-zanikowe spowodowane
nadużywaniem alkoholu, kawy, papierosów,
leków (salicylany, kortykosteroidy)



zakażenie Helicobacter pylori !

Helicobacter pylori jako

podstawowy czynnik

etiologiczny choroby wrzodowej



Warren i Marshall (1982)



Zdolność łączenia się z antygenem Lewis



Wzrost wydzielania gastryny i pepsynogenu



Uwalnianie substancji cytotoksycznych i
enzymów



Uszkodzenie mechanizmów obronnych błony
śluzowej

Wrzód żołądka po NLPZ

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy różnią się patogenezą

i obrazem klinicznym, co ma

znaczenie praktyczne dla wyboru

metody chirurgicznego leczenia !

Choroba wrzodowa dwunastnicy



wzmożone napięcie nerwu błędnego



pobudzenie motoryki żołądka



zwiększone wydzielanie kwaśnego soku

żołądkowego

Choroba wrzodowa żołądka



obniżona pobudliwość nerwów błędnych



obniżona motoryka żołądka



zwiększone wydzielanie gastryny

Choroba wrzodowa dwunastnicy



dolegliwości nasilają się po po spożyciu alkoholu

(zwłaszcza słodkie wino), mocnej kawy, herbaty,

soków owocowych, surowych owoców i warzyw,

ciastek, ostrych przypraw, salicylanów



sezonowa okresowość bólów (nawracają zwykle

wiosną i jesienią, trwają kilka tygodni, w miarę

postępu choroby okresy nawrotów są coraz

częstsze i dłuższe)



pozostałe objawy :

- wzdęcia brzucha
- zgaga
- zaparcia stolca

Choroba wrzodowa dwunastnicy



chorują zwykle ludzie młodzi lub w średnim wieku



głównie mężczyźni wykonujący eksponowaną,
odpowiedzialną pracę



do zachorowania usposabia nerwowy tryb życia,
pełen emocjonalnych napięć i stresów



typowy ból pojawia się zawsze w związku z
nadkwaśnością soku żołądkowego (bóle nocne,
głodowe, występujące kilka godzin po posiłku)



bóle ustępują po spożyciu posiłków (mleka),
zażyciu leków alkalizujących i po wymiotach

Wrzód dwunastnicy

Wrzód dwunastnicy

Choroba wrzodowa żołądka



dotyczy w większości osób starszych



bóle mają raczej charakter stały



rzadko spotyka się sezonową okresową



ból występuje zwykle 15-30 minut po posiłku

Wrzód krzywizny mniejszej

żołądka

Wrzód części odźwiernikowej

żołądka

Choroba wrzodowa-rozpoznanie i

leczenie

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Badanie endoskopowe (gastroduodenoskopia) z ewentualnym
pobraniem wycinka i wykonaniem testu na obecność H. Pylori
(badanie histologiczne, test ureazowy-złoty standard,

oznaczanie

p-ciał, test oddechowy)

Wysoka skuteczność leczenia zachowawczego (eradykacja:
inhibitor pompy protonowej, amoksycylina, metronidazol przez
7 dni, (1977-wprowadzenie pierwszego blokera receptora H2)

Chirurgiczne leczenie – powikłania choroby wrzodowej,
nieskuteczność leczenia farmakologicznego !

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne



wagotomia (obniża kwaśność soku żołądkowego
przez wyłączenie nerwowej fazy wydzielania)



pyloroplastyka Heinecke’a-Mikulicza (ułatwia
opróżnianie żołądka, obniża kwaśność soku
żołądkowego przez zmniejszenie wydzielania
gastryny)



antrektomia (usuwa zmiany patologiczne, obniża
kwaśność soku żołądkowego przez wyłączenie
żołądkowej fazy wydzielania – gastryna)

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

Wagotomia całkowita (Dragstedt i Owens 1943)

polega na przecięciu pni nerwów błędnych przed

ich podziałem na gałąź żołądkową przednią i

wątrobową (przedni, lewy nerw błędny) oraz

żołądkową tylną i trzewną (tylny, prawy nerw

błędny). Wagotomia całkowita prowadzi do

przywspółczulnego odnerwienia całego żołądka,

dróg żółciowych, wątroby, trzustki i jelita:

-

zniesienie fazy nerwowej wydzielania żołądkowego

-

zmniejszenie przepływu krwi przez żołądek

-

zmniejszenie ilości oraz zmiany w budowie komórek

okładzinowych

-

osłabienie czynności ruchowej żołądka, skurcz

odźwiernika, zastój pokarmu w atonicznym żołądku

-

zaburzenie czynności pęcherzyka żółciowego, trzustki,

zmiany w budowie i czynności jelita cienkiego

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

Wagotomia wybiórcza (Franksson i Jackson 1948)

ogranicza się do przecięcia gałęzi żołądkowych

przedniej i tylnej z zachowaniem gałęzi wątrobowej i

trzewnej.

Wagotomia ściśle wybiórcza (Holle 1966) polega

na przecięciu jedynie gałązek żołądkowych

przednich oraz tylnych odchodzących od nerwów

Latarjeta z zachowaniem samych nerwów Latarjeta i

ich zakończeń „kurze stópki” unerwiających

odźwiernik i część odźwiernikową żołądka.

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne



wagotomia całkowita z pyloroplastyką



wagotomia wybiórcza z
pyloroplastyką



wagotomia całkowita z antrektomią



wagotomia ściśle wybiórcza



wagotomia wybiórcza z antrektomią

Choroba wrzodowa żołądka –

leczenie chirurgiczne

Podział wrzodów żołądka wg Johnstona:

-

typ I; wrzody krzywizny mniejszej

-

typ II; wrzody żołądka występujące
równocześnie z wrzodami dwunastnicy

-

typ III; wrzody zlokalizowane w okolicy
odźwiernika

-

typ IV; wrzody okolicy wpustu

Choroba wrzodowa żołądka –

leczenie chirurgiczne

wrzody typu I – hemigastrektomia z zespoleniem m.
Rydygiera

wrzody typu IV – subtotalna gastrektomia z
zespoleniem m. Billrotha +

wagotomia

wrzody typu II i III – traktowane i leczone jak wrzody
dwunastnicy

Powikłania choroby wrzodowej



krwawienie z wrzodu



perforacja wrzodu



zwężenie odźwiernika



drążenie wrzodu do trzustki

Krwawienie z wrzodu

Należy pamiętać:

-

20-30 % chorych ma kilka miejsc
krwawienia

-

80 % krwawień ulega samoistnemu
zahamowaniu

Krwawienie z wrzodu – objawy



krwawe wymioty (hematemesis), ciemna krew
ze skrzepami lub czarna (fusowate wymioty)



smolisty stolec (melaena), czarny, lśniący,
kleisty – 5-10 godzin po krwawieniu



krwawy stolec – masywne krwawienie z
dwunastnicy lub przy szybkim pasażu jelitowym

Badanie per rectum !

Krwawienie z wrzodu –

postępowanie



postępowanie przeciwwstrząsowe



dostęp do żyły (co najmniej 2 wkłucia), przetaczać płyny



sonda do żołądka (po wykluczeniu żylaków przełyku)



badania laboratoryjne: morfologia, grupa krwi, próba

krzyżowa, APTT, PT, elektrolity, mocznik, kreatynina,

glukoza



leczenie przeciwkrwotoczne (Vitamina K, Cyklonamina,

Exacyl, Remestyp,Quamatel)



zamówić i zacząć przetaczać krew



Dieta „0”



kontrola morfologii: RBC, Hct i Hgb co 4 godziny



możliwie szybko gastrofiberoskopia

Klasyfikacja krwawień z górnego odcinka

przewodu pokarmowego na podstawie

badania endoskopowego w

zmodyfikowanej klasyfikacji Forresta

I – zmiany aktywnie krwawiące
I-A tryskające
I-B sączące

II - znamiona świeżo przebytego krwawienia
II-A widoczny skrzep w dnie zmiany
II-B widoczne naczynie

III – brak cech krwawienia, widoczna zmiana mogąca
być potencjalnie źródłem krwawienia

Krwawienie z wrzodu –

wskazania do leczenia

chirurgicznego

Doraźne:

-

krwawienie, którego nie można zatrzymać

endoskopowo

-

nawrót krwawienia po dwukrotnym zabiegu

endoskopowym

-

nie można ustalić miejsca krwawienia a chory

wymaga przetoczenia 6 jednostek krwi

Wczesne:

-

krwawienie określane jako Forrest I-A, II-A po

skutecznym leczeniu endoskopowym, gdy:

-

a) są czynniki wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia

b) jest więcej niż jedno źródło krwawienia

Krwawienie z wrzodu – czynniki

wysokiego ryzyka nawrotu

krwawienia



wiek powyżej 65 roku życia



wrzód o średnicy powyżej 2 cm



wstrząs przy przyjęciu



konieczność przetaczania powyżej 6

jednostek KKCz



lokalizacja wrzodu pod wpustem na

tylnej ścianie żołądka

Krwawienie z wrzodu – leczenie

chirurgiczne

Zły stan chorego – podkłucie krwawiącego
wrzodu.

W pozostałych przypadkach typowe operacje
leczące chorobę wrzodową.

Krwawienie z wrzodu

dwunastnicy – leczenie

chirurgiczne

•

podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
ściśle wybiórcza

•

podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza + pyloroplastyka

•

podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza +antrektomia

Krwawienie z wrzodu żołądka –

leczenie chirurgiczne

•

hemigastrektomia z zespoleniem m. Rydygier

•

subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billroth (wrzód okolicy wpustu)

Krwawiący wrzód żołądka

Perforacja wrzodu trawiennego

Perforacja dokonuje się najczęściej

-

na przedniej powierzchni w okolicy krzywizny
mniejszej żołądka

-

w okolicy przedodźwiernikowej

-

w okolicy początkowej części dwunastnicy

Perforacja wrzodu trawiennego

1.

Okres nagłych objawów ostrych (na skutek

perforacji następuje nagłe przedostanie się

zawartości żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy

otrzewnowej)

2.

Okres czasowej pozornej poprawy (rozwija się

rozlane zapalenie otrzewnej, w początkowym

okresie na skutek silnie bakteriobójczo działającego

soku żołądkowego mające postać zapalenia

niebakteryjnego, chemicznego)

3.

Okres postępującego zapalenia otrzewnej

(stopniowe przejście zapalenia chemicznego w

bakteryjne zapalenie otrzewnej)

Perforacja wrzodu trawiennego –

objawy



nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu



chory leży spokojnie na wznak lub na boku z boku z lekko

podkurczonymi kolanami, oddycha szybko i powierzchownie

wyłącznie klatką piersiową unikając najmniejszego ruchu,

potrafi dokładnie pokazać umiejscowienie bólu i gdzie się

rozpoczął



wrażenie ciężko chorego, stopniowo rozwija się wstrząs: tętno

szybkie, źle wypełnione i napięte, ciśnienie obniża się, chory

zlany potem, chłodne kończyny



obrona mięśniowa, deskowato napięte mięśnie brzucha



zniesienie stłumienia wątrobowego



sierp powietrza pod prawą (60-70%) lub lewą przeponą na

zdjęciu rtg przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej



w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej pojawiają się coraz

częstsze i gwałtowniejsze wymioty

Perforacja wrzodu trawiennego

Tak zwana kryta lub oklejona perforacja

wrzodu (perforatio tecta) – zamknięcie miejsca

perforacji siecią, zlepami włóknika lub też przez

przyklejenie się żołądka do narządów sąsiednich.

Obraz kliniczny tej postaci jest mniej wyraźny i

trudniejszy do rozpoznania. Bóle nie są tak ostre

i gwałtowne, chociaż towarzyszy im

charakterystyczne, bardzo silne napięcie powłok,

bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe. Po 2-3

godzinach bóle zaczynają się zmniejszać a stan

chorego ulega stopniowej poprawie.

Perforacja wrzodu trawiennego –

leczenie chirurgiczne

-

chorzy w starszym wieku, w złym stanie
ogólnym, jeśli od perforacji upłynęło wiele
czasu i istnieją objawy ciężkiego zapalenia
otrzewnej wykonujemy proste zszycie
perforacji odkładając ewentualną operację
usunięcia wrzodu na później po
ustabilizowaniu się stanu chorego

-

w każdym innym przypadku wykonujemy
typowe operacje leczące chorobę wrzodową

Perforacja wrzodu dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

•

zszycie wrzodu + wagotomia ściśle wybiórcza

•

zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + pyloroplasyka

•

zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + antrektomia

Perforacja wrzodu żołądka –

leczenie chirurgiczne

•

hemigastrectomia z zespoleniem m. Rydygiera

•

subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billrutha (wrzód okolicy wpustu)

Perforacja wrzodu trawiennego -

leczenie chirurgiczne



Cięcie pośrodkowe górne



odessanie treści żołądkowej
wymieszanej z żółcią



próbka na badanie bakteriologiczne



odnalezienie miejsca perforacji

Wygląd miejsca perforacji



Na różowej, zaczerwienionej ścianie żołądka lub
dwunastnicy widoczne białawo przeświecające pole
kruchej, nacieczonej tkanki, w obrębie której widać
otwór różnej wielkości zwykle kształtu owalnego lub
okrągłego o ostrych, „wysztancowanych” brzegach

.



Płyn

wypływający z otworu w żołądku - żółtawy,

opalizujący, z dwunastnicy - żółtawozielonkawy,
podbarwiony żółcią, niekiedy pienisty



przedziurawienie i jego okolica przy obmacywaniu
są twarde, kruche, nacieczone

Perforacja wrzodu trawiennego -

leczenie chirurgiczne - zeszycie



Szwy pojedyncze Vicryl 1/0 lub 2/0



pokrycie miejsca szycia kawałkiem sieci



dokładne odessanie płynu z wszystkich
czterech kwadrantów brzucha, z
zachyłków okołookrężniczych i z miednicy



płukanie ciepłą solą fizjologiczną



drenaż zwykle nie jest konieczny - chyba,
że przedziurawienie trwało długo

Zwężenie odźwiernika – objawy



uczucie pełności w żołądku



mdłości i wymioty zawierające nie strawione
resztki pokarmu



uwypuklenie oraz objaw pluskania w lewym
nadbrzuszu

Zwężenie odźwiernika – objawy

Zmiany bliznowate wokół wrzodu dwunastnicy lub

odźwiernika zwężają światło odźwiernika aż do jego

całkowitej niedrożności. W wyniku tego stanu i

związanych z nim obfitych wymiotów dochodzi do:

-

odwodnienia (hipowolemia)

-

zaburzeń elektrolitowych (utrata jonów

wodorowych i chlorowych)

-

utraty jonów potasowych (hipopotasemia)

-

zaburzeń gazometrycznych (zasadowica

metaboliczna)

-

niedożywienie i wyniszczenie

Zwężenie odźwiernika –

przygotowanie chorego do

operacji



płyn Ringera i 0,9 % NaCl + odpowiednia ilość
potasu



sonda do żołądka – odsysanie treści
żołądkowej



żywienie pozajelitowe

Zwężenie odźwiernika – leczenie

chirurgiczne

•

antrektomia z zespoleniem m. Rydygiera +
wagotomia całkowita lub wybiórcza

•

pyloroplastyka m. Heinecke’a-Mikulicza +
wagotomia całkowita lub wybiórcza

Wrzód odźwiernika – zwężenie

odźwiernika

Zmiany po NLPZ zwężające

odźwiernik