Nowotwory jajnika
Piotr I. Roszkowski
Nowotwory jajnika
Piotr I. Roszkowski
W swoim życiu 5-10% kobiet jest
operowanych z powodu
podejrzenia nowotworu złośliwego
jajnika.
Około 90% guzów jajnika jest
łagodnych.
Nabłonkowe złośliwe nowotwory
jajnika stanowią
66-90 %
66-90 %
wszystkich złośliwych guzów
jajnika
Rak jajnika
Surowiczy...............................42%
Śluzowy...................................12%
Endometroidalny...................15%
Niezróżnicowany...................17%
Jasnokomórkowy....................6%
Rak jajnika – zachorowalność
6% wszystkich nowotworów
złośliwych u kobiet
Współczynnik zachorowalności
12,3/100000
W Polsce 2500 zachorowan rocznie
Rak jajnika – umieralność
5% zgonów z powodu nowotworów
złośliwych u kobiet
Współczynnik umieralności
8,9/100000
W Polsce 1800 zgonów rocznie
Występowanie nowotworów
jajnika w zależności od wieku
Typ
Do 20
r.ż.
20-50
Powyżej
50 r.ż.
Nabłonkowe
29%
71%
81%
Germinalne
59%
14%
6%
Gonadalne
8%
5%
4%
Niespecyficzn
e
4%
10%
9%
Symptomatologia raka jajnika
Brak wczesnych objawów u kobiet po
40 roku życia
Zwrócić uwagę na niespecyficzne
objawy ze strony przewodu
pokarmowego
Złe samopoczucie
Osłabienie
Utrata apetytu
Uczucie pełności po lekkim posiłku
zaparcia
Gdy średnica guza przekracza 11-
15 cm pojawiają się bóle brzucha,
uczucie dyskomfortu,
wodobrzusze.
Chora z rozwijającą się chorobą
nowotworową jajnika pierwszy raz
zgłosi się do lekarza POZ lub
internisty z podejrzeniem choroby
wątroby lub żołądka.
Rozpoznanie raka jajnika w
zależności od stopnia
klinicznego zaawansowania
23
77
0
20
40
60
80
ro
zp
oz
na
ni
a
[%
]
stopień I / I I
stopień I I I / I V
Cancer j. of Clinicians 1994;44:7-26
Przeżycia 5-letnie u chorych z
rakiem jajnika
79
57
23
8
0
20
40
60
80
pr
ze
ży
ci
a
[%
]
stopień I
stopień I I
stopień I I I
stopień I V
Int. J. Gynecol. Obstet. 1990; 21: 245
Wczesne wykrycie raka jajnika
badaniem ginekologicznym
1 : 10 000 badań
USG-TV
USG-TV
Doppler
Doppler
Badanie
Badanie
Kliniczne
Kliniczne
(wywiad
(wywiad
+ badanie
+ badanie
ginekologi-
ginekologi-
czne)
czne)
Ca 125
Ca 125
Równoczesne oznaczenie
markerów w surowicy
Możliwość wykrycia w 98%
I-go stopnia klinicznego
zaawansowania raka jajnika
Bast R.C., Gynecol. Onkol 1994; 55:164-167
CA 125
OVX 1
M-CSF
Cechy kliniczne w łagodnych i
złośliwych guzach jajnika
Cecha kliniczna
łagodny
złośliwy
jednostronny
+++
+
obustronny
+
+++
torbielowaty
+++
+
lity
+
+++
ruchomy
+++
++
nieruchomy
+
+++
Cechy kliniczne w łagodnych i
złośliwych guzach jajnika c.d.
Cecha kliniczna
łagodny
złośliwy
nieregularny
+
+++
gładka
powierzchnia
+++
+
wodobrzusze
+
+++
guzki w zat.
Duglasa
-
+++
szybki wzrost
-
+++
Jakie są czynniki
etiopatogenetyczne związane
z rozwojem raka jajnika?
Hipoteza „nieprzerwanej
owulacji” (incessant
ovulation) jako czynnika
etiopatogenetycznego w
rozwoju raka jajnika
Fathala Lancet 1971; 2:163
Czynniki zwiększające ryzyko
rozwoju raka jajnika –
związek z
większą liczbą owulacji
Wiek
Wczesna menarche i późna
menopauza
Celibat i unikanie zajścia w ciążę
Niepłodność
Wysoki status socjoekonomiczny
Leki hormonalne
Czynniki etiologiczne mają
związek z:
Owulacją
Endogennymi gonadotropinami
12-13 owulacji na rok
40 lat życia rozrodczego
480 owulacji
240 owulacji i repancji/jajnik
Proliferacja komórek
nabłonkowych w przebiegu cyklu
owulacyjnego
owulacja
owulacja
proliferacja
proliferacja
Czynniki wzrostu
EGF,TGF,IGF-1
Iloraz szans wystąpienia raka
jajnika w zależności od rodności
kobiet
Liczba porodów
OR
95% C.I.
0
1,0
1
0,60*
0,47-0,76
2
0,53*
0,44-0,64
3
0,48*
0,39-0,59
4
0,36*
0,28-0,46
5
0,33*
0,23-0,46
6 i więcej
0,29*
0,20-0,42
P<0,001
Whittemore i wsp. Am. J. Epidemiol.1992; 136: 1212-20
Czynniki zmniejszające ryzyko
rozwoju raka jajnika –
mniejsza
ilość owulacji
Duża liczba ciąż (wielodzietność)
Przyjmowanie doustnych środków
antykoncepcyjnych
Karmienie piersią
Potencjalne czynniki związane z
rozwojem raka jajnika
Komórka
Komórka
normalna
normalna
Komórka
Komórka
nowotworowa
nowotworowa
Mutacje
Mutacje
(zaburzenia ekspresji genów)
Czynniki środowiskowe
Czynniki środowiskowe
Czynniki hormonalne
Czynniki hormonalne
Czynniki wirusowe
Czynniki wirusowe
Predyspozycja genetyczna
Predyspozycja genetyczna
Wiek a zachorowalność na raka
jajnika
1,5/100 tys.
rocznie
20-29 lat
60-69 lat
49/100 tys.
rocznie
83% przypadków u kobiet
Powyżej 50 roku życia
Wiek wystąpienia menopauzy a
ryzyko rozwoju raka jajnika
<45
45-50
>50
1,0
2,9
4,7
Związek pomiędzy mutacją p53
a liczbą cykli owulacyjnych
0
100
200
300
400
li
cz
b
a
cy
kl
i
p53 (- )
p53 (+)
p=0,0025
J. Natl. Cancer Inst. 1997; 89:932-938
Skutki mutacji p53
Brak zahamowania proliferacji
komórki
Immortalizacja
Brak reperacji DNA
Niestabilność genetyczna (mutacje)
Brak apoptozy
Przeżycie stransformowanej komórki
Zaburzenia genetyczne
związane z rozwojem raka
jajnika
Zaburzenia chromosomalne
(delecja, duplikacja, translokacja)
Chromosom 1,3,6,11
Utrata heterozygotyczności
Chromosom 4p, 6p, 7p, 8q, 12p, 12q,
16p, 16q, 17p, 17q, 19p
Gynecol. Oncol. 1994; 55:164-167
Zaburzenia genetyczne
związane z rozwojem raka
jajnika
Mutacje i zaburzenia ekspresji
genów
Proto-onkogeny
EGF-R
C-Erb-2 (HER/neu)(nadekspresja w 30%
raków jajnika
fms
Ki-ras (2-12%)
c-myc (23%)
Gynecol. Oncol. 1994; 55:164-167
Zaburzenia genetyczne
związane z rozwojem raka
jajnika
Mutacje i zaburzenia ekspresji
genów
Antyonkogeny
p53 (mutacje w 50% raków jajnika)
BRCA-1
Inne
Metaloproteinazy tkankowe (MMP)
Gynecol. Oncol. 1994; 55:164-167
Przypuszczalne etapy rozwoju
raka jajnika
nabłonek
normalny
proliferacja
nabłonka
atypia
rak
In situ
rak
inwazyjny
hormony
owulacja
regeneracja
czynniki
wzrostu
czynniki
mutagenne
spontaniczna
mutacja
p53
p53
C-ErbB-2
p53
C-ErbB-2
C-myc
Mc
MMP
Dziedziczne występowanie raka
jajnika (5-10%)
1)
Zespół rak sutka-jajnika (65-75%)
Mutacja genu BRCA-1 (76-100%)
45%wczesnych dziedzicznych raków
sutka
80% raków jajnika w zespole rak
sutka-jajnika
2)
Zespół HNPCC (10-15%) rak
jajnika towarzyszy rakom jelita
grubego i trzonu macicy
3)
Umiejscowienie raka tylko w
jajniku
Antykoncepcja hormonalna a rak
jajnika (1)
Mechanizm działania protekcyjnego:
Brak owulacji
Zmniejszenie maksymalnego stężenia LH i FSH
Blokowanie łączenia się FSH z receptorem w
jajniku
Blokowanie syntezy receptorów dla
gonadotropin w jajniku
Zmniejszenie procesów steroidogenezy w
jajniku
J. J. Schlesselan, Contraception, 1989:40(1)
Antykoncepcja hormonalna a rak
jajnika (2)
Mechanizm działania
protekcyjnego:
Brak owulacji
Zmniejszenie maksymalnego stężenia
LH i FSH
Blokowanie łączenia się FSH z
receptorem w jajniku
Blokowanie syntezy receptorów dla
gonadotropin w jajniku
Zmniejszenie procesów steroidogenezy
w jajniku
Przyjmowanie tabletek
antykoncepcyjnych a iloraz
szans wystąpienia raka jajnika
0,5
0,7
0,3
<48 miesięcy
<48 miesięcy
>48 miesięcy
>48 miesięcy
>72 miesiące
>72 miesiące
Antykoncepcja hormonalna
a rak jajnika - podsumowanie
Stosowanie OC obniża ryzyko raka
jajnika
Im dłuższy czas stosowania OC tym
mniejsze ryzyko
Czas ochronny utrzymuje się do 10
lat po przerwaniu stosowania OC
Działanie ochronne jest jednakowe
dla postaci inwazyjnej i granicznej
raka jajnika
Rak jajnika a leki stymulujące
owulację
autor
Nazwa leku
Iloraz
szans
Guz złośliwy jajnika
Rossing i wsp.
N. Engl. J.
Med. 1994;
771-6
Clomifen (CC)
Nie
1,0
Tak
2,3
4# Ca inv.
1-11 cykli
0,8
5# Ca inv.
>12 cykli
11,1
2# Gr. cell t.
Shushan i
wsp. Fertil.
Steril. 1996;
65: 13-8
Tylko CC
0,88
9# Ca inv., 2# Ca lmp.
hMG
3,19
5# Ca inv., 6# Ca lmp.
hMG/CC
1,42
12# Ca inv., 8# Ca
lmp.
40% guzów granicznych
Hormonalna stymulacja owulacji
a rak jajnika
Mechanizmy zwiększające
prawdopodo-
bieństwo karcynogenezy:
Zwiększona ekspozycja jajnika na
działanie FSH
Wielokrotne proliferacyjne działanie
na uszkodzony nabłonek jajnika
Hiperstymulacja pęcherzyków jajnika
Shoham Z. Female Interfertility Therapy 1999
Hormonalna stymulacja owulacji
a rak jajnika
Najnowsze prace wykazują wpływ hormonalnej
stymulacji owulacji na zwiększone ryzyko
wystąpienia raka granicznego jajnika*
Nie potwierdzono związku między częstością
występowania raka inwazyjnego a hormonalną
indukcją owulacji*
Większy odsetek granicznych raków jajnika w
grupie niepłodnych kobiet może powodować
przeszacowanie współczynników ryzyka
estymowanych dla kobiet leczonych technikami
wspomagania rozrodu
*Mosgaard BJ: Fertil. Sterlit. 1998:70(6);1049:1053
Leki zwiększające wydzielanie
gonadotropin
Phenobarbital
Antydepresyjne
Benzodiazepiny
Stosowane w leczeniu niepłodności
pochodzenia jajnikowego (analogi
GnRh, HMG, FSH, clomifen)
1)
Dlaczego przyjmowanie tabletek
antykoncepcyjnych przez okres
dłuższy niż 6 lat nie wpływa na
częstość rozwoju raka jajnika?
2)
Dlaczego wystąpienie wczesnej
menopauzy nie zmienia ryzyka
rozwoju raka jajnika?
3)
Dlaczego istnieje zróżnicowanie
częstości występowania raka jajnika
związane z ciążą i przyjmowaniem
tabletek antykoncepcyjnych?
Klasyfikacja wg FIGO
Stopień I – guz ograniczony do jajników
Ia - guz ograniczony do jednego jajnika, bez
wysięku otrzewnowego, bez nacieku na
torebce guza, torebka gładka, nieprzerwana
Ib - guz ograniczony do obu jajników, bez
wysięku otrzewnowego, bez nacieku na
torebce guza, torebka gładka, nieprzerwana
Ic - guzy jak w stopniu Ia lub Ib ale z
przejściem nacieku przez torebkę na
powierzchnię jednego lub obu jajników lub
pęknięta torebka lub wodobrzusze
Stopień II – guz jednego lub obu
przydatków z zajęciem narządów
miednicy mniejszej
IIa – nacieczenie lub przerzuty do macicy
i/lub jajowodów
IIb – zajęcie innych narządów miednicy
mniejszej
IIc - guz jak w stopniu IIa lub IIb ale z
przejściem nacieku przez torebkę na
powierzchnię jednego lub obu jajników
lub pęknięta torebka lub wodobrzusze lub
komórki nowotworowe w rozmazie
cytologicznym z płynu otrzewnowego
Stopień III – guz jednego lub obu
przydatków z wszczepami
otrzewnowymi poza terenem
miednicy mniejszej i/lub
przerzutami do węzłów chłonnych
zaotrzewnowych lub pachwinowych.
Powierzchowne przerzuty do
wątroby. Guz ograniczony do
miednicy mniejszej z histologicznie
potwierdzonym zajęciem jelita
cienkiego lub przerzutami do sieci.
IIIa – guz ograniczony gównie do miednicy
mniejszej bez przerzutów w węzłach
chłonnych ale ze stwierdzonymi
mikroskopowo wszczepami na
powierzchni otrzewnej jamy brzusznej
IIIb – guz jednego lub obu jajników z
histologicznie potwierdzonymi
wszczepami na powierzchni otrzewnej
jamy brzusznej nie przekraczającymi
średnicy 2cm. Węzły chłonne nie zajęte.
IIIc – wszczepy do otrzewnej średnicy
przekraczającej 2 cm i/lub przerzuty do
węzłów chłonnych pozaotrzewnowych lub
pachwinowych
Stopień IV – guz jednego lub obu
jajników z przerzutami odległymi.
Nowotworowy charakter wysięku w
jamie opłucnej musi być
potwierdzony badaniem
cytologicznym. Przerzuty do
miąższu wątroby.
Postępowanie z guzami jajnika
Obserwacja i powtórzenie badania
za 1-2 miesiące
Laparoskopia z badaniem
śródoperacyjnym
Laparotomia z badaniem
śródoperacyjnym
Leczenie raka jajnika
Zabieg operacyjny – usunięcie w
całości tkanek i narządów
zmienionych nowotworowo, sieci
większej, wyrostka robaczkowego
Chemioterapia
Metoda skojarzona – dwuetapowa:
Podczas operacji wykonać –
staging – ocena stopnia
zaawansowania klinicznego
nowotworu
Ocena stanu narządu rodnego i
przydatków
Ocena makroskopowa obecności
ewentualnych przerzutów w jamie
otrzewnej
Pobranie wycinków z miejsc
podejrzanych o przerzuty
Protokół Operacyjny – ocena
stopnia zaawansowania raka
jajnika c.d.
Pobranie płynu lub popłuczyn z
jamy otrzewnej
Wymaz spod kopuły przepony
Biopsja węzłów chłonnych
przyaortalnych i biodrowych (we
wczesnych stadiach)
Czynniki rokownicze raka jajnika
Stopień klinicznego
zaawansowania
Stopień zróżnicowania nowotworu
Typ histologiczny
Naciek w torebce guza
Wodobrzusze
Przeżywalność 5-letnia
Typ
histologiczn
y
Ogółe
m %
Stopień klinicznego
zaawansowania
I
II
III
IV
?
Ogółem
28,1
49,
3
30,
6
13,
5
5,1 10,
0
Endometrioidal
ny
33,7
49,
0
30,
8
16,
7
-
-
Surowiczy
27,8
52,
2
26,
1
17,
5
-
33,
3
Śluzowy
53,0
66,
7
100 25,
0
-
-
Niesklasyfikow
any
50,0
42,
9
75,
0
-
50,
0
-
Niezróżnicowan
y
11,9
38,
9
12,
5
4,8
-
-