Pierwotne kłębuszkowe

zapalenia nerek

Iwona Baranowicz-Gąszczyk
Katedra i Klinika Nefrologii
AM Lublin



Kłębuszek nerkowy jest jednostką

funkcjonalną nerki, w którym

osocze krwi ulega przesączeniu a

powstający przesącz przemieszcza

się do dalszych odcinków nefronu



Składa się z pęczka włośniczek,
otoczonych torebką Bowmana



Kłębuszkowe zapalenia nerek to

choroby zapalne indukowane przez

czynniki immunologiczne.



Pierwotnie zmiany dotyczą różnych

struktur kłębuszków nerkowych, ale w

okresie zaawansowanym, także

pozostałych elementów nerki: cewek,

tkanki śródmiąższowej i układu

naczyniowego pozakłębuszkowego.



Nie są to choroby najczęściej

spotykane w praktyce klinicznej ale

wciąż jeszcze pozostają główną

przyczyną końcowej niewydolności

nerek.

Poznane czynniki wywołujące proces

immunologiczny:



1. Antygeny bakteryjne: paciorkowce,

gronkowce, pneumokoki, klebsiella



2. Wirusy: HBV, HCV, CMV, Echo, Coxackie



3. Antygeny pierwotniakowe: plasmodium,

toxoplazma



4. Antygeny nowotworowe



5. Związki chemiczne i farmaceutyczne: rtęć,

penicylamina, złoto



W większości przypadków czynniki

sprawcze nie są znane



Ostatnio podkreśla się udział predyspozycji

genetycznej do wywołania odpowiedzi

Mechanizmy tworzenia złogów w

kłębuszkach:

1. krążący w surowicy wolny antygen jest

gromadzony w okolicy błony podstawnej a

wytworzone przeciwciała docierają z

opóźnieniem do kłębuszka i reagują z nim

tworząc in situ w nerce złogi będące

kompleksami immunologicznymi

2. krążący w surowicy antygen jest wiązany z

przeciwciałami z wytworzeniem kompleksów
immunologicznych, które nie ulegają
sfagocytowaniu, lecz gromadzą się w
kłębuszkach i indukują zmiany zapalne

3. tworzenie przeciwciał przeciwko antygenom

błony podstawnej kłębuszka (5-15%)



Łącznie z uruchomieniem mechanizmów

humoralnych pojawiają się reakcje odpowiedzi

komórkowej z następowym pobudzeniem

limfocytów T i uwalnianiem cytokin (TNF alfa, IL-

1, Il-6), adhezyn, czynników wzrostu. Dochodzi

do aktywacji dopełniacza, napływu krążących

leukocytów, uwalniania proteolitycznych

enzymów, aktywacji kaskady krzepnięcia.

Generowane są prozapalne czynniki lipidowe.



Zmiany dotyczą początkowo niektórych

kłębuszków. W pozostałych kłębuszkach

dochodzi do hemodynamicznych zmian pod

postacią hiperfiltracji, wewnątrzkłębuszkowego

nadciśnienia i wewnątrznaczyniowego stresu. Te

zmiany fizykalne pogarszają pierwotne

uszkodzenie kłębuszków.



Klinicznie kłębuszkowe zapalenie nerek objawia

się wystąpieniem

obrzęków i lub

krwiomoczu,i lub nadciśnienia

tętniczego a

w badaniach laboratoryjnych można stwierdzić:



1.Białkomocz



2.Krwinkomocz



3.Cechy zespołu nerczycowego



(białkomocz>3,5g/dobę, hipoproteinemia,

dysproteinemia, hiperlipidemia)



Niekiedy choroba przebiega skrycie i

rozpoznaje się ją dopiero w okresie

niewydolności nerek i tylko wywiad może

wskazywać na pierwotne kzn.

Zasady postępowania u chorych z

podejrzeniem kłębuszkowego zapalenia

nerek



1. Ocenić dotychczasowy przebieg choroby



2. Określić aktywność choroby



3. Zdiagnozować i usunąć ogniska zakażenia



4. Ocenić stopień uszkodzenia nerek (badania

laboratoryjne, klirens, usg)



5.

Wykonać biopsję nerki



6. Przeprowadzić analizę przeciwskazań do

leczenia (współpraca z pacjentem, badanie

laryngologiczne, stomatologiczne, gastroskopowe,

rtg klp, badanie hematologiczne, wirusologiczne,

wątrobowe, poziom glukozy, badania w celu

wykluczenia nowotworu)



7. Uwzględnić rolę czynników

nieimmunologicznych wpływających na przebieg

choroby i włączyć odpowiednie leczenie

(nadciśnienie, hiperlipidemia, dieta, wiek, otyłość)



Biopsja nerki to metoda diagnostyczna

pozwalająca określić rodzaj zmian

zapalnych, ich rozległość i stopień

zaawansowania a także w

powtarzanych badaniach dynamikę

procesu chorobowego w nerkach.



Przeciwskazania:



1. Brak drugiej nerki



2. Skaza krwotoczna



3. Brak współpracy ze strony chorego



4. Zaawansowane upośledzenie funkcji nerek i
zmniejszona wielkość nerek



5. Nieustabilizowane wysokie ciśnienie
tętnicze



6. Nowotwory nerek



7. Duże torbiele nerek



8. Zmiany ropne na skórze

Potencjalne powikłania występują

sporadycznie:



1. Krwiomocz makroskopowy utrzymujący się

powyżej 72godz. 1%-5%



2. Bóle kolkowe spowodowane przechodzeniem

skrzepów przez moczowód



3. Zatkanie moczowodu skrzepem



4. Krwiak okołonerkowy-0,5%



5. Przetoka tętniczo-żylna



6. Zawał nerki



7. Zakażenie miejscowe lub ogólne



8. Uszkodzenie sąsiednich narządów



9. Odma opłucnowa



Mikroskopowy krwiomocz występuje u

ok.90% pacjentów i nie stanowi to

powikłania

Zasady leczenia



1. Intensywność leczenia zależy od klinicznej

aktywności choroby i stopnia nasilenia zmian

w biopsji nerki

(miara aktywności

morfologicznej –rozplem komórek)



2. Na początku tzw. leczenie uderzeniowe przy

pomocy dużych dawek leków a następnie

leczenie podtrzymujące



3. Wycofanie z leczenia sterydów przy

wzroście kreatyniny >3mg% (za wyjątkiem

gwałtownie postępujacego zapalenia nerek)

ale w sposób stopniowy aby nie przyspieszyć

progresji niewydolności nerek

Sterydoterapia



- pulsy dożylne metylprednizolonu

3-5 dni po 0,5-1,0g, 1 x w

miesiącu, następnie prednisone

0,5mg/kg/dobę



- doustnie podawany prednizon
dawka 1mg/kg codziennie
2mg/kg co II dzień

Leki immunosupresyjne



- cyklofosfamid 2-3mg/kg/d doustnie



- pulsy dożylne cyklofosfamidu 0,75g/m2
1x w miesiącu



- Azathiopryna 1-2mg/kg/d



- chlorambucil 0,06-0,2mg/kg/d



- cyklosporyna A 3-5mg/kg/d



- mykofenolan mofetilu 1,0-2,0g/dobę



- immunoglobuliny

Leczenie wspomagające:



1. Leki hipolipemizujące



2. Leki hipotensyjne gł.

blokery enzymu

konwertującego



3. Leki p-krzepliwe (teoretycznie tak,
praktycznie ostrożnie i nie w każdym typie)



4. Dieta (bez nadmiaru białek,
ubogocholesterolowa wzbogacona o kwasy
nienasycone, ubogofosforanowa,
niskosodowa)

Podział w oparciu o obraz kliniczny:



1.ostre



2.podostre



3.przewlekłe





Postaci kliniczne



-zespół nerczycowy

(białkomocz

>3,5g/dobę lub 50mg/kg/dobę, obrzęki,

hipoproteinemia, hiperlipidemia, lipiduria)



-

zespół nefrytyczny

(krwiomocz,

białkomocz <3,5g/dobę, bogaty osad moczu,

oliguria, przewodnienie, nadciśnienie,

umiarkowane obrzęki)



-

izolowany i bezobjawowy białkomocz



- nawracający krwiomocz

Podział w oparciu o zmiany morfologiczne:



1.rozplemowe wewnątrwłośniczkowe kzn (ostre

kzn)



2.kzn z półksiężycami (gwałtownie postępujące
kzn)



3.submikroskopowe kzn



4.błoniasta nefropatia



5.błoniastorozplemowe kzn



6.mezangialnorozplemowe kzn.



kzn ze złogami IgA



7.ogniskowo-szkliwiejące kzn



Choroby kłębuszków nerkowych, w których u

podłoża występują zmiany

proliferacyjne

to

klasyczne glomerulonephritis; choroby zaś u

podłoża których leżą zmiany

nieproliferacyjne

lub szkliwiejące to tzw.

glomerulopatie



Choroby proliferacyjne Choroby nieproliferacyjne

 



Pierwotne



Nefropatia IgA Ogniskowo-szkliwiejące kzn



Nefropatia IgM Glomerulopatia błoniasta





Mezangioproliferacyjne kzn Submikroskopowe kzn



 



Błoniastorozplemowe kzn Choroba cienkich błon podst.





Gwałtownie postępujące kzn

Choroby proliferacyjne Choroby nieproliferacyjne

Wtórne

Toczeń układowy Nefropatia cukrzycowa
 
kzn towarzyszące Amyloidoza
zapaleniu wątroby B i C  
Ziarniniak Wegenera Zespół Alporta

Wieloguzkowe zapalenie tętnic Glomerulopatie polekowe
 
Plamica Henoch-Schonleina Nefropatia w przebiegu

AIDS

Choroba Goodpasture'a

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek



1.

Ostra, odwracalna choroba, samoistnie

ustępująca



2. Poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek
gł.1-3 tygodni po infekcji paciorkowcowej



3. Rozwija się zwykle u dzieci pomiędzy 2 a
10r.ż., nieco częściej u chłopców, 10% u
dorosłych

Zespół charakteryzuje się nagłym

występowaniem:



- makroskopowa hematuria



- oliguria



- ostra niewydolność nerek, manifestujaca się
nagłym spadkiem filtracji kłębkowej, co
powoduje zatrzymanie sodu i wody,
objawiające się klinicznie obrzękami i
nadciśnieniem tętniczym

Diagnostyka laboratoryjna:



1.

Obniżona aktywność hemolityczna

dopełniacza

, przez 2-3 tygodnie



2.

Podwyższone miano ASO

w przypadku

popaciorkowcowego zapalenia



3. Wzrost IgG, IgM, czynnika reumatoidalnego

Obraz mikroskopowy:



Mikroskop świetlny: Kłębuszki duże,

rozlany

proliferacyjny proces ze wzrastającą liczbą

komórek mezangialnych i endotelialnych,

naciek błony naczyń i mezangium przez

komórki wielojądrowe, monocyty i

eozynofile. Światło pętli zwężone. W

przestrzeni Bowmana erytrocyty,

granulocyty



Mikroskop elektronowy: Olbrzymie

podnabłonkowe depozyty

określane jako

"garbiki", ogniskowo zlewające się wypustki

podocytów



Mikroskop immunofluoroscencyjny: Depozyty

IgG, IgM, IgA i C3 w okolicach podnabłonkowych



W praktyce biopsja powinna być

wykonywana tylko w przypadku

przedłużania się choroby i podejrzenia

pzkn lub przy szybkiej progresji choroby,

co może budzić podejrzenie gwałtownie

postępującego kzn.

Rokowanie



1. Powrót diurezy po ok.1-2 tygodniach



2. Normalizacja poziomu kreatyniny po ok.4
tygodniach



3. Ustępowanie hematurii po ok.6 miesiącach



4. Ustępowanie proteinurii powolne, wciąż
obecna po 3 latach u 15%, po 10 latach u 10%



5. Utrwalone nadciśnienie



6. Zespół nerczycowy



7. Gwałtownie postępujące zapalenie
kłębuszków



8. Przewlekła niewydolność nerek 0-20%

Leczenie



-Leczenie jest

objawowe

: diuretyki, leki

hipotensyjne, dieta niskosodowa



-Przy udowodnionej infekcji paciorkowcowej
antybiotyk



-Likwidacja ognisk zakażenia 4-6 tygodni po
wyleczeniu ostrego stanu

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe

zapalenie nerek (zewnątrznaczyniowe,

zapalenie nerek z półksiężycami)



1.

Szybki spadek filtracji kłębuszkowej do

końcowej niewydolności nerek w ciągu

tygodni-miesięcy



2. Stanowi ok.2-4% (niektórzy podają do 15%)

kłębuszkowych zapaleń nerek



3. Dwukrotnie częściej chorują mężczyźni,

wiek 20-50 lat



3. Może być schorzeniem pierwotnym-rzadko

(gł. po infekcji paciorkowcowej) lub pojawiać

się w przebiegu chorób systemowych-

najczęściej (choroby naczyń, krioglobulinemia,

toczeń, choroba Goodpasture'a, )

Objawami klinicznymi pierwotnego

zapalenia są:



-podstępny, niecharakterystyczny początek



-hematuria



-białkomocz o średnim nasileniu (obrzęki)



-nadciśnienie rzadko (jeżeli już to szybka progresja do

nadciśnienia złośliwego)



-zespół nerczycowy (<30%)



-szybko pogarszająca się funkcja nerek (oliguria)



-niedokrwistość



! Zawsze należy poszukiwać choroby systemowej



W celu diagnostyki chorób naczyniowych ważne

oznaczenie przeciwciał p-cytoplazmatycznych ANCA

(obecne w 80% przypadków)



W celu diagnostyki tocznia oznaczanie przeciwciał p-

jądrowych



Przy współistniejących charakterystycznych objawach

płucnych oznaczanie przeciwciał p-błonie podstawnej

w celu diagnostyki choroby Goodpasture'a

Obraz mikroskopowy

(biopsję wykonujemy w

tym wypadku nawet przy stężeniu kreatyniny

ok.5mg%)



Mikroskop świetlny:

obecność półksiężyców w

większości >50%-patognomiczne! kłębuszków

. Są

one rezultatem proliferacji ściany komórek

nabłonkowych i monocytów oraz makrofagów wewnątrz

torebki Bowmana. Pętle naczyniowe uciśnięte. Kłębuszki

prawidłowej wielkości



Półksiężyce mogą pojawiać się i w

błoniastorozplemowym zapaleniu, nefropatii błoniastej,

IgA nephritis, dziedzicznej nefropatii, ogniskowo-

szkliwiejącym zapaleniu



Mikroskop elektronowy: elektronowo gęste złogi w

przestrzeni podśródbłonkowej i mezangium (gł.w typie II)



Mikroskop immunofluoroscencyjny:



typ I: linijne złogi IgG i C3 wzdłuż błony podstawnej,

gł.choroby z przeciwciałami a-GBM



typ II: ziarniste złogi IgG i C3 wzdłuż pętli naczyniowych i

mezangium, gł.poinfekcyjne



typ III: brak złogów immunoglobulin i C3, gł. choroby

naczyniowe tzw.pauci immune gn

Leczenie



Leczenie powinno być agresywne, opóźnianie

terapii wiążę sie z dużym ryzykiem rozwoju

nieodwracalnej niewydolności nerek. Próbę

leczenia w szczególnych przypadkach można

podjąć nawet w trakcie dializoterapii.



Pomimo leczenia w ciągu roku ok.60%

pacjentów wymaga leczenia dializami, przy

ogólnym przeżyciu ok.70-90%.



Sterydoterapia początkowo dożylna



-Leki immunosupresyjne gł.cyklofosfamid



-Plazmafereza gł. w zespole Goodpasture'a i

chorobach naczyniowych



-Dożylne wlewy immunoglobulin



Od początku terapia zsynchronizowana!

(sterydy, plazmafereza, cyklofosfamid)

Submikroskopowe zapalenie kłębuszków

nerkowych (minimal change desease,

nerczyca lipidowa)



1. występuje gł.u dzieci 2-8 r.ż. gł. chłopcy

(75-80%) i osób młodych, 15%-20% kzn u

dorosłych



2. U części chorych cechy alergii



3. Sterydowrażliwość, sterydozależność,
sterydooporność



4.

Częste nawroty

, zaledwie 25% po I

leczeniu ma trwałą remisję



5. Zaledwie w 1% przypadków rozwija się
niewydolność nerek

Obraz kliniczny



-

duży selektywny białkomocz, niekiedy

>10g/dobę



-zespół nerczycowy



- obrzęki



-mikrohematuria w 23% przypadków



-nadciśnienie w 21% przypadków gł. u

dorosłych



- kryzy brzuszne



-możliwe zakrzepy żylne i tętnicze w 5%

przypadków (wzrost stężenia czynnika

I,VIII,IX



- nadczynność przytarczyc-spadek białka

wążącego witaminę D



- u dzieci zaburzenia wzrostu -niedobór

insulinoopodobnego czynnika wzrostu,

niedobór hormonu wzrostu



- może wystąpić onn odwracalna

Obraz mikroskopowy



Mikroskop świetlny: Obraz prawidłowy lub

nieznaczny rozplem mezangium



Mikroskop elektronowy:

znikanie wypustek

nóżkowatych na co najmniej 75%
powierzchni włośniczek



Mikroskop immunofluoroscencyjny: bez
złogów lub niewielka ilość IgM

Leczenie



1.Sterydy!!!

dopiero przy braku efektu, gdy

rozpoznajemy sterydooporność



2.Leki immunosupresyjne



3.Cyklosporyna A



4.Leki p-płytkowe

Nefropatia błoniasta-

(najczęstsza

przyczyna u dorosłych 25-50%)



1. Rozwija się głównie u mężczyzn pomiędzy

30-50r.ż.



2.

Przebieg bardzo przewlekły

, możliwa

całkowita remisja kliniczna (do 30%), po 10

latach 50% pacjentów w stanie remisji



3. Możliwa zakrzepica żyły nerkowej (25-50%),

zatory płucne często o nikłej manifestacji

klinicznej



4. Nerki zazwyczaj powiększone nawet w

okresie niewydolności



5. Pierwotna, ale też często pojawia się w

przebiegu innych chorób: nowotwory, infekcje

bakteryjne, wirusowe-hepatitis, choroby

układowe, odczyny polekowe. Po 60-tym roku

życia ok.25% przypadków ma tło nowotworowe.

Obraz kliniczny



- zespół nerczycowy w 80% przypadków



- białkomocz subnerczycowy



- nadciśnienie w 30% przypadków dołącza się
późno, w miarę pogarszania funkcji nerek



- mikrohematuria w 50% przypadków

Obraz mikroskopowy



Mikroskop świetlny: uogólnione i rozlane

pogrubienie ściany włośniczek kłębuszków,

rzadziej zwiększenie macierzy mezangium i

liczby komórek mezangium



!Mikroskop elektronowy: gęste
elektronowo depozyty podnabłonkowe
oddzielone wypustkami błony
podstawnej (obraz szyn kolejowych)



Mikroskop immunofluoroscencyjny: rozlane,
ziarniste złogi IgG i C3 wzdłuż ściany pętli
naczyniowej

Czynniki progresji niewydolności nerek:



1.Płeć męska



2.Wiek >50lat



3.Spadek albumin w surowicy<2g/dl



4.Ciężka hiperlipidemia



5.Niewydolność nerek w momencie
rozpoznania



6.Nadciśnienie tętnicze



7.Włóknienie tkanki śródmiąższowej w biopsji

Leczenie



Wobec samoistnych remisji i stosunkowo

łagodnego przebiegu leczy się pacjentów

z czynnikami ryzyka



1.sterydy



2.leki immunosupresyjne



3. Cyklosporyna, mykofenolan mofetilu



4.inhibitory konwertazy, leki hipolipemizujące



4.immunoglobuliny

Błoniastorozplemowe kłębuszkowe

zapalenie nerek (mezangiokapilarne)



1. Niewielka przewaga u kobiet pomiędzy 5-

30r.ż., ok.10% przypadków kzn



2. Choroba ma charakter przewlekły,
postępujący, po 10 latach prawidłowa funkcja
nerek pozostaje u 16-32% pacjentów,



3. Pierwotne ale też często pojawia się w
przebiegu innych chorób: lipodystrofia, anemia
sierpowatokrwinkowa, krioglobulinemia,
hepatitis B, C

Obraz kliniczny



zespół nerczycowy w 70% -80% przypadków



początek może przybierać postać ostrego kzn

z nadciśnieniem i niekiedy masywnym

krwinkomoczem



bezobjawowe zmiany w moczu



niewydolność nerek niewielkiego stopnia w

momencie rozpoznania u 30-50% pacjentów



obniżony poziom dopełniacza w 70%

przypadków, gdyż w reakcji

immunologicznej aktywacja dopełniacza

drogą klasyczną (I) lub alternatywną (II)



trombocytopenia z powodu aktywacji układu

płytkowego



niedokrwistość nieproporcjonalna do stopnia

niewydolności nerek

Obraz mikroskopowy



Typ I ze złogami podśródbłonkowymi



Mikroskop świetlny: wzrost liczby komórek

mezangium i wzrost macierzy, pogrubienie

naczyń kłębka



! Mikroskop elektronowy: penetracja

tzw. interpozycja mezangium i macierzy

do przestrzeni podśródbłonkowej oraz

depozyty podśródbłonkowe



Mikroskop immunofluoroscencyjny: ziarniste

depozyty C3 oraz towarzyszące IgG i IgM w

mezangium i pod śródbłonkiem



Typ II z gęstymi złogami wewnątrz błony

podstawnej



Mikroskop świetlny: rozplem mezangium,
wybitnie kwasochłonne pogrubiałe segmenty
błony podstawnej



Mikroskop elektronowy: gęste depozyty
rozłożone hemogennie wewnątrz błony
podstawnej



Mikroskop immunofluoroscencyjny: depozyty
C3 i inne składniki dopełniacza w mezangium i
pętli naczyniowej



Typ III ze złogami podśródbłonkowymi i
podnabłonkowymi

widocznymi w

mikroskopie elektronowym. Obraz z mikroskopu
świetlnego i immunofluoroscencyjnego jak w
powyższych postaciach

Czynniki progresji niewydolności nerek:



1.niewydolność w momencie rozpoznania



2.nadciśnienie



3.obecność półksiężyców w biopsji nerek



4.typ II i III

Leczenie



U osób z niedużego stopnia zaawansowaniem

klinicznym i biopsyjnym można zalecić

obserwację i ewentualnie leki p-płytkowe ale

generalnie rozpoczyna się intensywne

leczenie



 



1.Przedłużona terapia sterydami



2.Leki immunosupresyjne



3.Cyklosporyna, MMF



4.Inhibitory konwertazy, leki hipolipemizujące



Można od początku terapię skojarzoną

Mezangialnorozplemowe zapalenie

kłębuszków nerkowych



Cechy charakterystyczne:



1. Niejednolity obraz kliniczny, występuje
zarówno w chorobach ogólnoustrojowych
(toczeń, choroba Schonleina-Henocha) jak i
jako choroba pierwotna (popaciorkowcowa)



 



- pełnoobjawowy zespół nerczycowy



- izolowany białkomocz



- stały krwinkomocz



- nawracający krwiomocz

Obraz mikroskopowy



Mikroskop świetlny:

zwiększenie macierzy

mezangium i liczby komórek mezangium

,

prawidłowa grubość ściany włośniczek



Mikroskop elektronowy: zwiększenie macierzy
mezangium i liczby komórek mezangium,
niewielkie stopienie wypustek stopowatych
podocytów,

gęste elektronowo złogi w

mezangium



Mikroskop immunofluoroscencyjny: bardzo
różnorodny przez co mało charakterystyczny,
złogi IgM, IgG, IgA i C3 lub brak złogów



W związku z tym wyróżniamy nefropatię IgM,
nefropatię IgA

Czynniki progresji niewydolności nerek:



1. Rozlana proliferacja mezangium oraz cechy

szkliwienia kłębuszków w biopsji



2. Objawy zespołu nerczycowego



3. Nadciśnienie tętnicze



4. Niewydolność nerek w momencie
rozpoznania

Leczenie:



Leczymy pacjentów z czynnikami ryzyka

rozwoju niewydolności nerek, ta postać

trudno poddaje się leczeniu, w ciagu 8

lat 50% ma niewydolność nerek



 



1.Sterydy z powolną redukcją dawki



2.Leki immunosupresyjne



3.Blokery konwertazy, leki hipolipemizujące



 



Można od początku stosować terapię

skojarzoną

Odrębności nefropatii Ig A



1. Najczęstsza w Japonii (?)



2. 30% końcowej pnn to nefropatia IgA



3. Wzrost IgA w surowicy w ok..50%



4. Objawem klinicznym nawracający
krwiomocz gł. po infekcjach u.oddechowego i
p.pokarmowego



5. Rzadko zespół nerczycowy 10%



6. Nadciśnienie 40%



7.Stały krwinkomocz 40-70%



8. W leczeniu dodatkowo niektórzy preferują
olej rybi –kwasy omega 3

Ogniskowo-szkliwiejące zapalenie

kłębuszków nerkowych (FSGS)



1. Dotyczy gł. mężczyzn w wieku 25-35 lat



2. Częste i szybkie nawroty w nerce
przeszczepionej a więc przeszczepia się
tylko nerki ze zwłok



3. Nie występują samoistne remisje



4. Po 10 latach od rozpoznania 60% chorych
wymaga leczenia dializami

Objawy kliniczne:



- zespół nerczycowy w 80% przypadków



- bezobjawowy białkomocz



- mikrohematuria w 40% przypadków



- nadciśnienie tętnicze 30%



- niewydolność nerek



Obraz mikroskopowy-zmiany tylko w

niektórych kłębuszkach,

gł.przyrdzeniowych



Mikroskop świetlny:

Stwardnienie i szkliwienie

odcinków pętli lub ogniskowo całych
kłębuszków, pozostałe niezmienione,
zrastanie się pętli włośniczkowych z
torebką Bowmana.

Rozplem mezangium i

przybytek macierzy



Mikroskop elektronowy: depozyty w mezangium i
pod śródbłonkiem oraz w błonie podtawnej



Mikroskop immunofluoroscencyjny: gł. złogi IgM
w obrębie szkliwiejących pętli naczyniowych i w
mezangium



Duże zmiany w tk.śródmiąższowej 

Czynniki progresji niewydolności nerek



1.Znaczny rozplem mezangium w biopsji



2. Masywny białkomocz



3. Brak remisji po pierwotnym leczeniu

Leczenie



1. Przedłużona kortykoterapia



2. Leki immunosupresyjne



3. Cyklosporyna A



4. Leki p-płytkowe



5. Inhibitory konwertazy, kwasy omega 3-

nienasycone, terapia p-cholesterolowa



Przypuszczalnym mediatorem włóknienia jest

czynnik transformujący TGF-ß. W badaniach

inhibitory TGF-ß .

Glomerulopatia lipoproteinowa- choroba

ostatnich lat



1. Choroba rozwija się na skutek

występowania

nieprawidłowych cząsteczek apolipoproteiny E

w surowicy

(uwarunkowanych genetycznie) i

współistnienia czynnika wewnątrznerkowego -

proliferacja mezangium.



Nieprawidłowe lipoproteiny są wychwytywane

w sposób niekontrolowany i nadmiar

lipoprotein wnika do światła włośniczek

kłębuszkowych tworząc zlepy lipoproteinowe



2.

Choroba ograniczona jest tylko do nerek, nie

ma zmian narządowych typowych dla

hiperlipidemii i miażdżycy



3. Nie ma preferencji wiekowych i płci

Objawy kliniczne



1.      Białkomocz i krwinkomocz



2.      Zespół nerczycowy



3. Przewlekła niewydolność nerek

Rozpoznanie:



1.  Podwyższony poziom apoE



2.  Fenotyp E2/E4 lub E2/E3



3.  Wzrost stężenia cholesterolu całkowitego i
trójglicerydów



4.   Znamienny obraz mikroskopu
elektronowego: ziarnistości w świetle
rozszerzonych naczyń włosowatych o
charakterystycznej gęstości tzw. odciski
palców.



W badaniu immunohistochemicznym i
barwieniu sudanem złogi lipidów.

Leczenie



1.Klasyczne leczenie immunosupresyjne i p-

zapalne nieskuteczne



2. Preparaty hipolipemiczne obniżąją stężenie
lipidów ale nie hamują postępującego
uszkodzenia nerek

Krwinkomocz rodzinny



1. Rodzinne występowanie



2. Łagodny przebieg, rokowanie pomyślne



3. Tylko u połowy chorych zmiany w badaniu
biopsyjnym pod postacią ścieńczenia błony
podstawnej z ogniskowym przerwaniem
ciagłości

tzw. choroba cienkich błon

podstawnych



4. Względne wskazania do biopsji



5. Nie leczy się

Zespół Alporta



1. Przyczyną zespołu jest

zaburzenie syntezy IV

typu kolagenu błony podstawnej kłębuszków



2. Towarzyszy zwykle upośledzenie słuchu i

wzroku



3. Dziedziczona jest głównie w sposób

dominujący związany z płcią poprzez gen

chromosomu X (80-85%)



4. W wyniku nowych mutacji rozwija się ok.15-

18% przypadków



5.

Częściej chorują mężczyżni 3,4:1



5. U kobiet przebieg lżejszy i choroba ujawnia się

później, u ok. 60% schyłkowa niewydolność nerek



6. U wszystkich chłopców doprowadza do

niewydolności nerek, u ok. 5% już w dzieciństwie

Obraz kliniczny



- krwinkomocz



- makroskopowy krwiomocz



- niekiedy zespół nerczycowy



- nadciśnienie umiarkowane

Obraz mikroskopowy



Mikroskop świetlny: niecharakterystyczny,

uogólnione i rozlane pogrubienie ściany

włośniczek kłębuszków, zwiększenie macierzy

mezangium i liczby komórek mezangium



Mikroskop elektronowy: błona podstawna z
nieregularnymi obrysami, miejscami
zgrubiała, miejscami bardzo cienka; blaszka
gesta rozwarstwiona



Mikroskop immunofluoroscencyjny: brak
złogów



 



Leczenie:



Objawowe