Leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (3)

background image

LECZENIE CHIRURGICZNE

CHOROBY WRZODOWEJ

ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

Klinika Chirurgii Ogólnej

i Kolorektalnej UM w Łodzi

Dariusz Starnicki, Renata Kędzia-
Budziewska

background image

CHOROBA WRZODOWA

Patogenezę choroby wrzodowej
(choroby trawiennej) należy
rozpatrywać jako stałą „grę”
przeciwstawnych sobie czynników
wzmagających wydzielanie
kwaśnego soku żołądkowego i
czynników ochronnych błony
śluzowej żołądka i dwunastnicy.

background image

Czynniki wzmagające

wydzielanie soku żołądkowego

stresy psychiczno-emocjonalne

nieregularne odżywianie (stany hipoglikemiczne)

bodźce hormonalne (nadczynność kory

nadnerczy, nadczynność gruczołów

przytarczycznych, gastrinoma)

stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu

(wrzód Cushinga), oparzeń (wrzód Curlinga),

zakażeń, wstrząsu

zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej

żołądka (wzmożone wydzielanie gastryny)

background image

Czynniki ochronne

błony

śluzowej

śluz i wodorowęglany

pokarm

ślina

zasadowa treść dwunastnicy

bariera śluzówkowa

neurohormonalne mechanizmy autoregulacji
wydzielania żołądkowego (prostaglandyny)

regeneracja nabłonka

background image

Czynniki osłabiające odporność

błony śluzowej na trawiące

działanie kwasu

niedokrwienie błony śluzowej

miejscowe zaburzenia wydzielania śluzu

osobnicze cechy odporności błony śluzowej
uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)

toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany
zapalno-zanikowe spowodowane
nadużywaniem alkoholu, kawy, papierosów,
leków (salicylany, kortykosteroidy)

zakażenie Helicobacter pylori !

background image

Helicobacter pylori jako

podstawowy czynnik

etiologiczny choroby wrzodowej

Warren i Marshall (1982)

Zdolność łączenia się z antygenem Lewis

Wzrost wydzielania gastryny i pepsynogenu

Uwalnianie substancji cytotoksycznych i
enzymów

Uszkodzenie mechanizmów obronnych błony
śluzowej

background image

Wrzód żołądka po NLPZ

background image

Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy różnią się patogenezą

i obrazem klinicznym, co ma

znaczenie praktyczne dla wyboru

metody chirurgicznego leczenia !

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

wzmożone napięcie nerwu błędnego

pobudzenie motoryki żołądka

zwiększone wydzielanie kwaśnego soku

żołądkowego

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

chorują zwykle ludzie młodzi lub w średnim wieku

głównie mężczyźni wykonujący eksponowaną,
odpowiedzialną pracę

do zachorowania usposabia nerwowy tryb życia,
pełen emocjonalnych napięć i stresów

typowy ból pojawia się zawsze w związku z
nadkwaśnością soku żołądkowego (bóle nocne,
głodowe, występujące kilka godzin po posiłku)

bóle ustępują po spożyciu posiłków (mleka),
zażyciu leków alkalizujących i po wymiotach

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

dolegliwości nasilają się po po spożyciu alkoholu

(zwłaszcza słodkie wino), mocnej kawy, herbaty,

soków owocowych, surowych owoców i warzyw,

ciastek, ostrych przypraw, salicylanów

sezonowa okresowość bólów (nawracają zwykle

wiosną i jesienią, trwają kilka tygodni, w miarę

postępu choroby okresy nawrotów są coraz

częstsze i dłuższe)

pozostałe objawy :

- wzdęcia brzucha
- zgaga
- zaparcia stolca

background image

Wrzód dwunastnicy

background image

Wrzód dwunastnicy

background image

Choroba wrzodowa żołądka

obniżona pobudliwość nerwów błędnych

obniżona motoryka żołądka

zwiększone wydzielanie gastryny

background image

Choroba wrzodowa żołądka

dotyczy w większości osób starszych

bóle mają raczej charakter stały

rzadko sezonowo

ból występuje zwykle 15-30 minut po posiłku

background image

Wrzód krzywizny mniejszej

żołądka

background image

Wrzód części odźwiernikowej

żołądka

background image

Choroba wrzodowa-rozpoznanie i

leczenie

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Badanie endoskopowe (gastroduodenoskopia) z pobraniem

wycinka i wykonaniem testu na obecność H. Pylori

(badanie histologiczne, test ureazowy-złoty standard,

oznaczanie

p-ciał, test oddechowy)

Wysoka skuteczność leczenia zachowawczego (eradykacja:
inhibitor pompy protonowej, amoksycylina, metronidazol

przez

7 dni, (1977-wprowadzenie pierwszego blokera receptora

H2)

background image

Choroba wrzodowa-rozpoznanie i

leczenie

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO :

- powikłania choroby wrzodowej,
- nieskuteczność leczenia farmakologicznego

UWAGA!
Wrzód oporny na leczenie - wykluczyć RAKA !!!

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

wagotomia
(obniża kwaśność soku żołądkowego przez

wyłączenie nerwowej fazy wydzielania)

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

pyloroplastyka Heinecke’a-

Mikulicza
(ułatwia opróżnianie

żołądka, obniża kwaśność

soku żołądkowego przez

zmniejszenie wydzielania

gastryny)

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

antrektomia

(usuwa zmiany

patologiczne, obniża

kwaśność soku

żołądkowego przez

wyłączenie

żołądkowej fazy

wydzielania –

gastryna)

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

Wagotomia całkowita (Dragstedt i Owens 1943)

polega na przecięciu pni nerwów błędnych przed

ich podziałem na gałąź żołądkową przednią i

wątrobową (przedni, lewy nerw błędny) oraz

żołądkową tylną i trzewną (tylny, prawy nerw

błędny). Wagotomia całkowita prowadzi do

przywspółczulnego odnerwienia całego żołądka,

dróg żółciowych, wątroby, trzustki i jelita:

-

zniesienie fazy nerwowej wydzielania żołądkowego

-

zmniejszenie przepływu krwi przez żołądek

-

zmniejszenie ilości oraz zmiany w budowie komórek

okładzinowych

-

osłabienie czynności ruchowej żołądka, skurcz

odźwiernika, zastój pokarmu w atonicznym żołądku

-

zaburzenie czynności pęcherzyka żółciowego, trzustki,

zmiany w budowie i czynności jelita cienkiego

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

Wagotomia wybiórcza

(Franksson i Jackson 1948)

ogranicza się do przecięcia

gałęzi żołądkowych

przedniej i tylnej z

zachowaniem gałęzi

wątrobowej i trzewnej.

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

Wagotomia ściśle

wybiórcza (Holle 1966)

polega na przecięciu

jedynie gałązek

żołądkowych przednich

oraz tylnych

odchodzących od nerwów

Latarjeta z zachowaniem

samych nerwów Latarjeta

i ich zakończeń „kurze

stópki” unerwiających

odźwiernik i część

odźwiernikową żołądka.

background image

Choroba wrzodowa dwunastnicy

– leczenie chirurgiczne

wagotomia całkowita z pyloroplastyką

wagotomia całkowita z antrektomią

wagotomia wybiórcza z
pyloroplastyką

wagotomia wybiórcza z antrektomią

wagotomia ściśle wybiórcza

background image

Choroba wrzodowa żołądka –

leczenie chirurgiczne

Podział wrzodów żołądka wg Johnstona:

-

typ I; wrzody krzywizny mniejszej

-

typ II; wrzody żołądka występujące
równocześnie z wrzodami dwunastnicy

-

typ III; wrzody zlokalizowane w okolicy
odźwiernika

-

typ IV; wrzody okolicy wpustu

background image

Choroba wrzodowa żołądka –

leczenie chirurgiczne

wrzody typu I – hemigastrektomia z zespoleniem m.
Rydygiera

wrzody typu IV – subtotalna gastrektomia z
zespoleniem m. Billrotha +

wagotomia

wrzody typu II i III – traktowane i leczone jak wrzody
dwunastnicy

background image

Powikłania choroby wrzodowej

krwawienie z wrzodu

perforacja wrzodu

zwężenie odźwiernika

drążenie wrzodu do trzustki

background image

Krwawienie z wrzodu

Należy pamiętać:

-

20-30 % chorych ma kilka miejsc
krwawienia

-

80 % krwawień ulega samoistnemu
zahamowaniu

background image

Krwawienie z wrzodu – objawy

krwawe wymioty (hematemesis), ciemna krew
ze skrzepami lub czarna (fusowate wymioty)

smolisty stolec (melaena), czarny, lśniący,
kleisty – 5-10 godzin po krwawieniu

krwawy stolec – masywne krwawienie z
dwunastnicy lub przy szybkim pasażu jelitowym


Badanie per rectum !

background image

Krwawienie z wrzodu –

postępowanie

postępowanie przeciwwstrząsowe

dostęp do żyły (co najmniej 2 wkłucia), przetaczać płyny

sonda do żołądka (po wykluczeniu żylaków przełyku)

badania laboratoryjne: morfologia, grupa krwi, próba

krzyżowa, APTT, PT, elektrolity, mocznik, kreatynina,

glukoza

leczenie przeciwkrwotoczne (Vitamina K, Cyklonamina,

Exacyl, Remestyp,Quamatel)

zamówić i zacząć przetaczać krew

Dieta „0”

kontrola morfologii: RBC, Hct i Hgb co 4 godziny

możliwie szybko gastrofiberoskopia

background image

Krwawienie z wrzodu –

postępowanie

LECZENIE I RZUTU – ZABIEGI ENDOSKOPOWE!:

Mechaniczne - klipsowanie

Inijekcyjne - ostrzykiwanie roztworem

adrenaliny lub

alkoholu

etylowego

Termiczne – koagulacja diatermiczna,

argonowa

background image

Klasyfikacja krwawień z górnego odcinka

przewodu pokarmowego na podstawie

badania endoskopowego w

zmodyfikowanej klasyfikacji Forresta

I – zmiany aktywnie krwawiące
I-A tryskające
I-B sączące

II - znamiona świeżo przebytego krwawienia
II-A widoczny skrzep w dnie zmiany
II-B widoczne naczynie

III – brak cech krwawienia, widoczna zmiana mogąca
być potencjalnie źródłem krwawienia

background image

Krwawienie z wrzodu –

wskazania do leczenia

chirurgicznego

Doraźne:

-

krwawienie, którego nie można zatrzymać

endoskopowo

-

nawrót krwawienia po dwukrotnym zabiegu

endoskopowym

-

nie można ustalić miejsca krwawienia a chory

wymaga przetoczenia 6 jednostek krwi

Wczesne:

-

krwawienie określane jako Forrest I-A, II-A po

skutecznym leczeniu endoskopowym, gdy:

-

a) są czynniki wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia

b) jest więcej niż jedno źródło krwawienia

background image

Krwawienie z wrzodu – czynniki

wysokiego ryzyka nawrotu

krwawienia

wiek powyżej 65 roku życia

wrzód o średnicy powyżej 2 cm

wstrząs przy przyjęciu

konieczność przetaczania powyżej 6

jednostek KKCz

lokalizacja wrzodu pod wpustem na

tylnej ścianie żołądka

background image

Krwawienie z wrzodu – leczenie

chirurgiczne

Zły stan chorego – podkłucie krwawiącego
wrzodu.

W pozostałych przypadkach typowe operacje
leczące chorobę wrzodową.

background image

Krwawienie z wrzodu

dwunastnicy – leczenie

chirurgiczne

podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
ściśle wybiórcza

podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza + pyloroplastyka

podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza +antrektomia

background image

Krwawienie z wrzodu żołądka –

leczenie chirurgiczne

hemigastrektomia z zespoleniem m. Rydygier

subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billroth (wrzód okolicy wpustu)

background image

Krwawiący wrzód żołądka

background image

Perforacja wrzodu trawiennego

Perforacja dokonuje się najczęściej

-

na przedniej powierzchni w okolicy krzywizny
mniejszej żołądka

-

w okolicy przedodźwiernikowej

-

w okolicy początkowej części dwunastnicy

background image

Perforacja wrzodu trawiennego

1.

Okres nagłych objawów ostrych (na skutek

perforacji następuje nagłe przedostanie się

zawartości żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy

otrzewnowej)

2.

Okres czasowej pozornej poprawy (rozwija się

rozlane zapalenie otrzewnej, w początkowym

okresie na skutek silnie bakteriobójczo działającego

soku żołądkowego mające postać zapalenia

niebakteryjnego, chemicznego)

3.

Okres postępującego zapalenia otrzewnej

(stopniowe przejście zapalenia chemicznego w

bakteryjne zapalenie otrzewnej)

background image

Perforacja wrzodu trawiennego –

objawy

nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu

chory leży spokojnie na wznak lub na boku z boku z lekko

podkurczonymi kolanami, oddycha szybko i powierzchownie

wyłącznie klatką piersiową unikając najmniejszego ruchu,

potrafi dokładnie pokazać umiejscowienie bólu i gdzie się

rozpoczął

wrażenie ciężko chorego, stopniowo rozwija się wstrząs: tętno

szybkie, źle wypełnione i napięte, ciśnienie obniża się, chory

zlany potem, chłodne kończyny

obrona mięśniowa, deskowato napięte mięśnie brzucha

zniesienie stłumienia wątrobowego

sierp powietrza pod prawą (60-70%) lub lewą przeponą na

zdjęciu rtg przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej

w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej pojawiają się coraz

częstsze i gwałtowniejsze wymioty

background image

Perforacja wrzodu trawiennego

Tak zwana kryta lub oklejona perforacja

wrzodu (perforatio tecta) – zamknięcie miejsca

perforacji siecią, zlepami włóknika lub też przez

przyklejenie się żołądka do narządów sąsiednich.

Obraz kliniczny tej postaci jest mniej wyraźny i

trudniejszy do rozpoznania. Bóle nie są tak ostre

i gwałtowne, chociaż towarzyszy im

charakterystyczne, bardzo silne napięcie powłok,

bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe. Po 2-3

godzinach bóle zaczynają się zmniejszać a stan

chorego ulega stopniowej poprawie.

background image

Perforacja wrzodu trawiennego –

leczenie chirurgiczne

-

chorzy w starszym wieku, w złym stanie
ogólnym, jeśli od perforacji upłynęło wiele
czasu i istnieją objawy ciężkiego zapalenia
otrzewnej wykonujemy proste zszycie
perforacji odkładając ewentualną operację
usunięcia wrzodu na później po
ustabilizowaniu się stanu chorego

-

w każdym innym przypadku wykonujemy
typowe operacje leczące chorobę wrzodową

background image

Perforacja wrzodu dwunastnicy –

leczenie chirurgiczne

zszycie wrzodu + wagotomia ściśle wybiórcza

zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + pyloroplasyka

zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + antrektomia

background image

Perforacja wrzodu żołądka –

leczenie chirurgiczne

hemigastrectomia z zespoleniem m. Rydygiera

subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billrotha (wrzód okolicy wpustu)

background image

Perforacja wrzodu trawiennego -

leczenie chirurgiczne

Cięcie pośrodkowe górne

odessanie treści żołądkowej
wymieszanej z żółcią

próbka na badanie bakteriologiczne

odnalezienie miejsca perforacji

background image

Wygląd miejsca perforacji

Na różowej, zaczerwienionej ścianie żołądka lub
dwunastnicy widoczne białawo przeświecające pole
kruchej, nacieczonej tkanki, w obrębie której widać
otwór różnej wielkości zwykle kształtu owalnego lub
okrągłego o ostrych, „wysztancowanych” brzegach

.

Płyn

wypływający z otworu w żołądku - żółtawy,

opalizujący, z dwunastnicy - żółtawozielonkawy,
podbarwiony żółcią, niekiedy pienisty

przedziurawienie i jego okolica przy obmacywaniu
są twarde, kruche, nacieczone

background image

Perforacja wrzodu trawiennego -

leczenie chirurgiczne - zeszycie

Szwy pojedyncze Vicryl 1/0 lub 2/0

pokrycie miejsca szycia kawałkiem sieci

dokładne odessanie płynu z wszystkich
czterech kwadrantów brzucha, z
zachyłków okołookrężniczych i z miednicy

płukanie ciepłą solą fizjologiczną

drenaż zwykle nie jest konieczny - chyba,
że przedziurawienie trwało długo

background image

Zwężenie odźwiernika – objawy

objawy choroby wrzodowej

uczucie pełności w żołądku

nudności i wymioty zawierające nie strawione resztki
pokarmu (chlustające wymioty)

uwypuklenie oraz objaw pluskania w lewym nadbrzuszu

Rozpoznanie:

gastroskopia

RTG p. pokarmowego z kontrastem – „miska barytu”

background image

Zwężenie odźwiernika – objawy

Zmiany bliznowate wokół wrzodu dwunastnicy

lub odźwiernika zwężają światło odźwiernika aż

do jego całkowitej niedrożności. W wyniku tego

stanu i związanych z nim obfitych wymiotów

dochodzi do:

-

odwodnienia (hipowolemia)

-

zaburzeń elektrolitowych (utrata jonów

wodorowych potasowych i chlorowych)

-

zaburzeń gazometrycznych (zasadowica

metaboliczna)

-

niedożywienie i wyniszczenie

background image

Zwężenie odźwiernika –

przygotowanie chorego do

operacji

wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych -
(płyn Ringera i 0,9 % NaCl + odpowiednia
ilość potasu)

wyrównanie zaburzeń matabolicznych

H-2 blokery lub inhibitory pompy protonowej

sonda do żołądka – odsysanie treści żołądkowej
i płukanie żołądka zimną solą fizjologiczną

żywienie pozajelitowe

background image

Zwężenie odźwiernika – leczenie

chirurgiczne

antrektomia z zespoleniem m. Rydygiera +
wagotomia całkowita lub wybiórcza

pyloroplastyka m. Heinecke’a-Mikulicza +
wagotomia całkowita lub wybiórcza

background image

Wrzód odźwiernika – zwężenie

odźwiernika

background image

Zmiany po NLPZ zwężające

odźwiernik


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy 2
CHIRURGIA- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, Studia, studia
CHIRURGICZNE LECZENIE CHOROBY WRZODOWEJ ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY 5
Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (4)
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy poprawione, Pielęgniarstwo, pielęgniarstwo chirurgiczne
Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY 2
1. CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY, Notatki
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy K Maciejkiewicz
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

więcej podobnych podstron