LECZENIE CHIRURGICZNE
CHOROBY WRZODOWEJ
ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
Klinika Chirurgii Ogólnej
i Kolorektalnej UM w Łodzi
Dariusz Starnicki, Renata Kędzia-
Budziewska
CHOROBA WRZODOWA
Patogenezę choroby wrzodowej
(choroby trawiennej) należy
rozpatrywać jako stałą „grę”
przeciwstawnych sobie czynników
wzmagających wydzielanie
kwaśnego soku żołądkowego i
czynników ochronnych błony
śluzowej żołądka i dwunastnicy.
Czynniki wzmagające
wydzielanie soku żołądkowego
stresy psychiczno-emocjonalne
nieregularne odżywianie (stany hipoglikemiczne)
bodźce hormonalne (nadczynność kory
nadnerczy, nadczynność gruczołów
przytarczycznych, gastrinoma)
stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu
(wrzód Cushinga), oparzeń (wrzód Curlinga),
zakażeń, wstrząsu
zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej
żołądka (wzmożone wydzielanie gastryny)
Czynniki ochronne
błony
śluzowej
śluz i wodorowęglany
pokarm
ślina
zasadowa treść dwunastnicy
bariera śluzówkowa
neurohormonalne mechanizmy autoregulacji
wydzielania żołądkowego (prostaglandyny)
regeneracja nabłonka
Czynniki osłabiające odporność
błony śluzowej na trawiące
działanie kwasu
niedokrwienie błony śluzowej
miejscowe zaburzenia wydzielania śluzu
osobnicze cechy odporności błony śluzowej
uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)
toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany
zapalno-zanikowe spowodowane
nadużywaniem alkoholu, kawy, papierosów,
leków (salicylany, kortykosteroidy)
zakażenie Helicobacter pylori !
Helicobacter pylori jako
podstawowy czynnik
etiologiczny choroby wrzodowej
Warren i Marshall (1982)
Zdolność łączenia się z antygenem Lewis
Wzrost wydzielania gastryny i pepsynogenu
Uwalnianie substancji cytotoksycznych i
enzymów
Uszkodzenie mechanizmów obronnych błony
śluzowej
Wrzód żołądka po NLPZ
Choroba wrzodowa
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy różnią się patogenezą
i obrazem klinicznym, co ma
znaczenie praktyczne dla wyboru
metody chirurgicznego leczenia !
Choroba wrzodowa dwunastnicy
wzmożone napięcie nerwu błędnego
pobudzenie motoryki żołądka
zwiększone wydzielanie kwaśnego soku
żołądkowego
Choroba wrzodowa dwunastnicy
chorują zwykle ludzie młodzi lub w średnim wieku
głównie mężczyźni wykonujący eksponowaną,
odpowiedzialną pracę
do zachorowania usposabia nerwowy tryb życia,
pełen emocjonalnych napięć i stresów
typowy ból pojawia się zawsze w związku z
nadkwaśnością soku żołądkowego (bóle nocne,
głodowe, występujące kilka godzin po posiłku)
bóle ustępują po spożyciu posiłków (mleka),
zażyciu leków alkalizujących i po wymiotach
Choroba wrzodowa dwunastnicy
dolegliwości nasilają się po po spożyciu alkoholu
(zwłaszcza słodkie wino), mocnej kawy, herbaty,
soków owocowych, surowych owoców i warzyw,
ciastek, ostrych przypraw, salicylanów
sezonowa okresowość bólów (nawracają zwykle
wiosną i jesienią, trwają kilka tygodni, w miarę
postępu choroby okresy nawrotów są coraz
częstsze i dłuższe)
pozostałe objawy :
- wzdęcia brzucha
- zgaga
- zaparcia stolca
Wrzód dwunastnicy
Wrzód dwunastnicy
Choroba wrzodowa żołądka
obniżona pobudliwość nerwów błędnych
obniżona motoryka żołądka
zwiększone wydzielanie gastryny
Choroba wrzodowa żołądka
dotyczy w większości osób starszych
bóle mają raczej charakter stały
rzadko sezonowo
ból występuje zwykle 15-30 minut po posiłku
Wrzód krzywizny mniejszej
żołądka
Wrzód części odźwiernikowej
żołądka
Choroba wrzodowa-rozpoznanie i
leczenie
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badanie endoskopowe (gastroduodenoskopia) z pobraniem
wycinka i wykonaniem testu na obecność H. Pylori
(badanie histologiczne, test ureazowy-złoty standard,
oznaczanie
p-ciał, test oddechowy)
Wysoka skuteczność leczenia zachowawczego (eradykacja:
inhibitor pompy protonowej, amoksycylina, metronidazol
przez
7 dni, (1977-wprowadzenie pierwszego blokera receptora
H2)
Choroba wrzodowa-rozpoznanie i
leczenie
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO :
- powikłania choroby wrzodowej,
- nieskuteczność leczenia farmakologicznego
UWAGA!
Wrzód oporny na leczenie - wykluczyć RAKA !!!
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
wagotomia
(obniża kwaśność soku żołądkowego przez
wyłączenie nerwowej fazy wydzielania)
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
pyloroplastyka Heinecke’a-
Mikulicza
(ułatwia opróżnianie
żołądka, obniża kwaśność
soku żołądkowego przez
zmniejszenie wydzielania
gastryny)
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
antrektomia
(usuwa zmiany
patologiczne, obniża
kwaśność soku
żołądkowego przez
wyłączenie
żołądkowej fazy
wydzielania –
gastryna)
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
Wagotomia całkowita (Dragstedt i Owens 1943)
polega na przecięciu pni nerwów błędnych przed
ich podziałem na gałąź żołądkową przednią i
wątrobową (przedni, lewy nerw błędny) oraz
żołądkową tylną i trzewną (tylny, prawy nerw
błędny). Wagotomia całkowita prowadzi do
przywspółczulnego odnerwienia całego żołądka,
dróg żółciowych, wątroby, trzustki i jelita:
-
zniesienie fazy nerwowej wydzielania żołądkowego
-
zmniejszenie przepływu krwi przez żołądek
-
zmniejszenie ilości oraz zmiany w budowie komórek
okładzinowych
-
osłabienie czynności ruchowej żołądka, skurcz
odźwiernika, zastój pokarmu w atonicznym żołądku
-
zaburzenie czynności pęcherzyka żółciowego, trzustki,
zmiany w budowie i czynności jelita cienkiego
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
Wagotomia wybiórcza
(Franksson i Jackson 1948)
ogranicza się do przecięcia
gałęzi żołądkowych
przedniej i tylnej z
zachowaniem gałęzi
wątrobowej i trzewnej.
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
Wagotomia ściśle
wybiórcza (Holle 1966)
polega na przecięciu
jedynie gałązek
żołądkowych przednich
oraz tylnych
odchodzących od nerwów
Latarjeta z zachowaniem
samych nerwów Latarjeta
i ich zakończeń „kurze
stópki” unerwiających
odźwiernik i część
odźwiernikową żołądka.
Choroba wrzodowa dwunastnicy
– leczenie chirurgiczne
wagotomia całkowita z pyloroplastyką
wagotomia całkowita z antrektomią
wagotomia wybiórcza z
pyloroplastyką
wagotomia wybiórcza z antrektomią
wagotomia ściśle wybiórcza
Choroba wrzodowa żołądka –
leczenie chirurgiczne
Podział wrzodów żołądka wg Johnstona:
-
typ I; wrzody krzywizny mniejszej
-
typ II; wrzody żołądka występujące
równocześnie z wrzodami dwunastnicy
-
typ III; wrzody zlokalizowane w okolicy
odźwiernika
-
typ IV; wrzody okolicy wpustu
Choroba wrzodowa żołądka –
leczenie chirurgiczne
wrzody typu I – hemigastrektomia z zespoleniem m.
Rydygiera
wrzody typu IV – subtotalna gastrektomia z
zespoleniem m. Billrotha +
wagotomia
wrzody typu II i III – traktowane i leczone jak wrzody
dwunastnicy
Powikłania choroby wrzodowej
krwawienie z wrzodu
perforacja wrzodu
zwężenie odźwiernika
drążenie wrzodu do trzustki
Krwawienie z wrzodu
Należy pamiętać:
-
20-30 % chorych ma kilka miejsc
krwawienia
-
80 % krwawień ulega samoistnemu
zahamowaniu
Krwawienie z wrzodu – objawy
krwawe wymioty (hematemesis), ciemna krew
ze skrzepami lub czarna (fusowate wymioty)
smolisty stolec (melaena), czarny, lśniący,
kleisty – 5-10 godzin po krwawieniu
krwawy stolec – masywne krwawienie z
dwunastnicy lub przy szybkim pasażu jelitowym
Badanie per rectum !
Krwawienie z wrzodu –
postępowanie
postępowanie przeciwwstrząsowe
dostęp do żyły (co najmniej 2 wkłucia), przetaczać płyny
sonda do żołądka (po wykluczeniu żylaków przełyku)
badania laboratoryjne: morfologia, grupa krwi, próba
krzyżowa, APTT, PT, elektrolity, mocznik, kreatynina,
glukoza
leczenie przeciwkrwotoczne (Vitamina K, Cyklonamina,
Exacyl, Remestyp,Quamatel)
zamówić i zacząć przetaczać krew
Dieta „0”
kontrola morfologii: RBC, Hct i Hgb co 4 godziny
możliwie szybko gastrofiberoskopia
Krwawienie z wrzodu –
postępowanie
LECZENIE I RZUTU – ZABIEGI ENDOSKOPOWE!:
Mechaniczne - klipsowanie
Inijekcyjne - ostrzykiwanie roztworem
adrenaliny lub
alkoholu
etylowego
Termiczne – koagulacja diatermiczna,
argonowa
Klasyfikacja krwawień z górnego odcinka
przewodu pokarmowego na podstawie
badania endoskopowego w
zmodyfikowanej klasyfikacji Forresta
I – zmiany aktywnie krwawiące
I-A tryskające
I-B sączące
II - znamiona świeżo przebytego krwawienia
II-A widoczny skrzep w dnie zmiany
II-B widoczne naczynie
III – brak cech krwawienia, widoczna zmiana mogąca
być potencjalnie źródłem krwawienia
Krwawienie z wrzodu –
wskazania do leczenia
chirurgicznego
Doraźne:
-
krwawienie, którego nie można zatrzymać
endoskopowo
-
nawrót krwawienia po dwukrotnym zabiegu
endoskopowym
-
nie można ustalić miejsca krwawienia a chory
wymaga przetoczenia 6 jednostek krwi
Wczesne:
-
krwawienie określane jako Forrest I-A, II-A po
skutecznym leczeniu endoskopowym, gdy:
-
a) są czynniki wysokiego ryzyka nawrotu krwawienia
b) jest więcej niż jedno źródło krwawienia
Krwawienie z wrzodu – czynniki
wysokiego ryzyka nawrotu
krwawienia
wiek powyżej 65 roku życia
wrzód o średnicy powyżej 2 cm
wstrząs przy przyjęciu
konieczność przetaczania powyżej 6
jednostek KKCz
lokalizacja wrzodu pod wpustem na
tylnej ścianie żołądka
Krwawienie z wrzodu – leczenie
chirurgiczne
Zły stan chorego – podkłucie krwawiącego
wrzodu.
W pozostałych przypadkach typowe operacje
leczące chorobę wrzodową.
Krwawienie z wrzodu
dwunastnicy – leczenie
chirurgiczne
•
podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
ściśle wybiórcza
•
podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza + pyloroplastyka
•
podkłucie krwawiącego wrzodu + wagotomia
całkowita lub wybiórcza +antrektomia
Krwawienie z wrzodu żołądka –
leczenie chirurgiczne
•
hemigastrektomia z zespoleniem m. Rydygier
•
subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billroth (wrzód okolicy wpustu)
Krwawiący wrzód żołądka
Perforacja wrzodu trawiennego
Perforacja dokonuje się najczęściej
-
na przedniej powierzchni w okolicy krzywizny
mniejszej żołądka
-
w okolicy przedodźwiernikowej
-
w okolicy początkowej części dwunastnicy
Perforacja wrzodu trawiennego
1.
Okres nagłych objawów ostrych (na skutek
perforacji następuje nagłe przedostanie się
zawartości żołądka i dwunastnicy do wolnej jamy
otrzewnowej)
2.
Okres czasowej pozornej poprawy (rozwija się
rozlane zapalenie otrzewnej, w początkowym
okresie na skutek silnie bakteriobójczo działającego
soku żołądkowego mające postać zapalenia
niebakteryjnego, chemicznego)
3.
Okres postępującego zapalenia otrzewnej
(stopniowe przejście zapalenia chemicznego w
bakteryjne zapalenie otrzewnej)
Perforacja wrzodu trawiennego –
objawy
nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu
chory leży spokojnie na wznak lub na boku z boku z lekko
podkurczonymi kolanami, oddycha szybko i powierzchownie
wyłącznie klatką piersiową unikając najmniejszego ruchu,
potrafi dokładnie pokazać umiejscowienie bólu i gdzie się
rozpoczął
wrażenie ciężko chorego, stopniowo rozwija się wstrząs: tętno
szybkie, źle wypełnione i napięte, ciśnienie obniża się, chory
zlany potem, chłodne kończyny
obrona mięśniowa, deskowato napięte mięśnie brzucha
zniesienie stłumienia wątrobowego
sierp powietrza pod prawą (60-70%) lub lewą przeponą na
zdjęciu rtg przeglądowym jamy brzusznej w pozycji stojącej
w miarę rozwoju zapalenia otrzewnej pojawiają się coraz
częstsze i gwałtowniejsze wymioty
Perforacja wrzodu trawiennego
Tak zwana kryta lub oklejona perforacja
wrzodu (perforatio tecta) – zamknięcie miejsca
perforacji siecią, zlepami włóknika lub też przez
przyklejenie się żołądka do narządów sąsiednich.
Obraz kliniczny tej postaci jest mniej wyraźny i
trudniejszy do rozpoznania. Bóle nie są tak ostre
i gwałtowne, chociaż towarzyszy im
charakterystyczne, bardzo silne napięcie powłok,
bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe. Po 2-3
godzinach bóle zaczynają się zmniejszać a stan
chorego ulega stopniowej poprawie.
Perforacja wrzodu trawiennego –
leczenie chirurgiczne
-
chorzy w starszym wieku, w złym stanie
ogólnym, jeśli od perforacji upłynęło wiele
czasu i istnieją objawy ciężkiego zapalenia
otrzewnej wykonujemy proste zszycie
perforacji odkładając ewentualną operację
usunięcia wrzodu na później po
ustabilizowaniu się stanu chorego
-
w każdym innym przypadku wykonujemy
typowe operacje leczące chorobę wrzodową
Perforacja wrzodu dwunastnicy –
leczenie chirurgiczne
•
zszycie wrzodu + wagotomia ściśle wybiórcza
•
zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + pyloroplasyka
•
zszycie wrzodu + wagotomia całkowita lub
wybiórcza + antrektomia
Perforacja wrzodu żołądka –
leczenie chirurgiczne
•
hemigastrectomia z zespoleniem m. Rydygiera
•
subtotalna gastrektomia z zespoleniem m.
Billrotha (wrzód okolicy wpustu)
Perforacja wrzodu trawiennego -
leczenie chirurgiczne
Cięcie pośrodkowe górne
odessanie treści żołądkowej
wymieszanej z żółcią
próbka na badanie bakteriologiczne
odnalezienie miejsca perforacji
Wygląd miejsca perforacji
Na różowej, zaczerwienionej ścianie żołądka lub
dwunastnicy widoczne białawo przeświecające pole
kruchej, nacieczonej tkanki, w obrębie której widać
otwór różnej wielkości zwykle kształtu owalnego lub
okrągłego o ostrych, „wysztancowanych” brzegach
.
Płyn
wypływający z otworu w żołądku - żółtawy,
opalizujący, z dwunastnicy - żółtawozielonkawy,
podbarwiony żółcią, niekiedy pienisty
przedziurawienie i jego okolica przy obmacywaniu
są twarde, kruche, nacieczone
Perforacja wrzodu trawiennego -
leczenie chirurgiczne - zeszycie
Szwy pojedyncze Vicryl 1/0 lub 2/0
pokrycie miejsca szycia kawałkiem sieci
dokładne odessanie płynu z wszystkich
czterech kwadrantów brzucha, z
zachyłków okołookrężniczych i z miednicy
płukanie ciepłą solą fizjologiczną
drenaż zwykle nie jest konieczny - chyba,
że przedziurawienie trwało długo
Zwężenie odźwiernika – objawy
objawy choroby wrzodowej
uczucie pełności w żołądku
nudności i wymioty zawierające nie strawione resztki
pokarmu (chlustające wymioty)
uwypuklenie oraz objaw pluskania w lewym nadbrzuszu
Rozpoznanie:
gastroskopia
RTG p. pokarmowego z kontrastem – „miska barytu”
Zwężenie odźwiernika – objawy
Zmiany bliznowate wokół wrzodu dwunastnicy
lub odźwiernika zwężają światło odźwiernika aż
do jego całkowitej niedrożności. W wyniku tego
stanu i związanych z nim obfitych wymiotów
dochodzi do:
-
odwodnienia (hipowolemia)
-
zaburzeń elektrolitowych (utrata jonów
wodorowych potasowych i chlorowych)
-
zaburzeń gazometrycznych (zasadowica
metaboliczna)
-
niedożywienie i wyniszczenie
Zwężenie odźwiernika –
przygotowanie chorego do
operacji
wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych -
(płyn Ringera i 0,9 % NaCl + odpowiednia
ilość potasu)
wyrównanie zaburzeń matabolicznych
H-2 blokery lub inhibitory pompy protonowej
sonda do żołądka – odsysanie treści żołądkowej
i płukanie żołądka zimną solą fizjologiczną
żywienie pozajelitowe
Zwężenie odźwiernika – leczenie
chirurgiczne
•
antrektomia z zespoleniem m. Rydygiera +
wagotomia całkowita lub wybiórcza
•
pyloroplastyka m. Heinecke’a-Mikulicza +
wagotomia całkowita lub wybiórcza
Wrzód odźwiernika – zwężenie
odźwiernika
Zmiany po NLPZ zwężające
odźwiernik