ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i

Dializoterapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zespół nerczycowy

to zespół objawów klinicznych i

biochemicznych, spowodowanych białkomoczem wywołanym
zwiększoną przepuszczalnością błony sączącej kłębuszków
nerkowych i przekraczającym możliwości kompensacyjne
ustroju.

Na zespół nerczycowy składają się następujące objawy:

1. białkomocz;
2. hipoalbuminemia i hipoproteinemia;
3. obrzęki;
4. hiperlipidemia i lipiduria.

Przy znacznym i długotrwałym białkomoczu mogą ponadto
wystąpić:

5. niedożywienie;
6. powikłania zakrzepowo-zatorowe.

Przez szereg lat wyrażano pogląd, że zespół nerczycowy można
rozpoznać tylko wówczas, gdy białkomocz przekracza wielkość
3,5 g/d/m

2

powierzchni ciała. Okazało się jednak, że u wielu

chorych objawy zespołu nerczycowego rozwijają się przy
białkomoczu poniżej 3,5 g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała. Co

więcej, u części chorych z białkomoczem powyżej 3,5 g/d/1,73
m

2

powierzchni

ciała

przy

dużych

możliwościach

kompensacyjnych ustroju nie obserwuje się innych objawów
zespołu

nerczycowego:

hipoalbuminemii,

obrzęków

lub

hiperlipidemii. Z tych względów szereg nefrologów uważa
obecnie, że przyjęcie wielkości białkomoczu przynajmniej 3,5
g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała, jako kryterium rozpoznania

zespołu nerczycowego, jest niesłuszne.

ETIOLOGIA ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

Zespół nerczycowy występuje w przebiegu różnych schorzeń, które
prowadzą do uszkodzenia błony sączącej kłębuszków nerkowych. Są
to:

A. Pierwotne glomerulopatie.

B. Wtórne glomerulopatie w przebiegu:

1. schorzeń wieloukładowych – toczeń rumieniowaty

układowy,

reumatoidalne

zapalenie

stawów,

plamica

Schönleina-Henocha,

skrobiawica,

polyarteritis nodosa;

2. chorób metabolicznych – cukrzyca, skrobiawica,

niedoczynność tarczycy;

3. chorób nowotworowych – choroba Hodgkina,

przewlekła

białaczka

limfatyczna,

raki: jelita grubego, żołądka, sutka;

4. po zastosowaniu niektórych leków – preparaty rtęci,

preparaty złota, penicylamina (= cuprenil),

niesterydowe

leki przeciwzapalne, probenecid, heroina;

5. zatrucie solami metali ciężkich – rtęć, złoto, bizmut;
6. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne –

jad pszczół i os, jady węży, antytoksyny (choroba
posurowicza),

pyłki,

szczepionki

(np.

DiPerTe,

poliomyelitis);

7. zakażenia – kiła, malaria, HIV, CMV, HBV;
8. choroby utrudniające odpływ krwi żylnej z nerek –

zakrzep żył nerkowych, zarostowe zapalenie osierdzia;

9. inne - gestoza, przewlekłe odrzucanie przeszczepionej

nerki, wrodzony zespół nerczycowy.

PATOFIZJOLOGIA BIAŁKOMOCZU

W

wyniku

uszkodzenia

błony

filtracyjnej

ilość

białka

przechodzącego do moczu zwiększa się proporcjonalnie do stopnia
tego uszkodzenia. Przy niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiają
się przede wszystkim zwiększone ilości białek małocząsteczkowych,
głównie albuminy. Przy znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej, w
moczu pojawiają się również białka o wyższym ciężarze
cząsteczkowym. Jeżeli zawartość albuminy w moczu wynosi
przynajmniej 80%, to mówimy o białkomoczu selektywnym.
Jeżeli natomiast zawartość albuminy w moczu wynosi mniej niż
80%, to mówimy o białkomoczu nieselektywnym; świadczy on o
znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej.

PATOMECHANIZM HIPOALBUMINEMII

Zwiększona przepuszczalność błony filtracyjnej dla białek osocza
zapoczątkowuje rozwój dalszych zaburzeń. Głównym zaburzeniem
jest hipoalbuminemia. Jest ona spowodowana:

1. utratą albuminy z moczem;

2. wzmożonym katabolizmem albuminy w komórkach

nabłonkowych

cewek bliższych.

PATOMECHANIZM OBRZĘKÓW

HIPERLIPIDEMIA W ZESPOLE NERCZYCOWYM

U prawie wszystkich chorych z zespołem nerczycowym występuje
hiperlipidemia. Z niejasnych powodów hiperlipidemii nie obserwuje się
w zespole nerczycowym w przebiegu tocznia rumieniowatego
trzewnego i skrobiawicy.

W zespole nerczycowym wzrastają stężenia cholesterolu całkowitego i
triglicerydów. Występują zmiany profilu lipoprotein w surowicy krwi:

1.

wzrasta stężenie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL) i

lipoprotein o niskiej gęstości (LDL);

2. obniża się stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL).

MECHANIZM ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W ZESPOLE

NERCZYCOWYM

1.

Wzrost stężeń VLDL i LDL w surowicy krwi jest spowodowany:

a.

pobudzeniem syntezy lipoprotein przez wątrobę w wyniku
obniżenia

ciśnienia

onkotycznego

(raczej

nie

hipoalbuminemii, bo podanie dekstranu hamuje syntezę
lipoprotein w wątrobie);

b.

wzrostem aktywności reduktazy hydroksy-metylo-glutarylo-
CoA;

c.

upośledzeniem konwersji VLDL do LDL.

2.

Obniżenie stężenia HDL w surowicy krwi jest spowodowane:

a.

utratą frakcji HDL

3

z moczem;

b.

zahamowaniem konwersji HDL

3

do HDL

2

, co powoduje

upośledzenie

transportu

cholesterolu

z

tkanek

pozawątrobowych

do

wątroby,

a

to

sprzyja

wewnątrzkomórkowemu gromadzeniu się cholesterolu.

CZY WZROST STĘŻENIA LDL W SUROWICY KRWI W

ZESPOLE NERCZYCOWYM ZWIĘKSZA RYZYKO

CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA?

Problem jest kontrowersyjny: dotychczas opublikowano tylko
jedno doniesienie, gdzie w badaniach prospektywnych wykazano,
że

hiperlipidemia

w

zespole

nerczycowym

zwiększa

pięciokrotnie ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Dane
te są jednak zbyt skąpe. Szereg badań wskazuje, że
hiperlipidemia

w

zespole

nerczycowym

może

ponadto

przyspieszać progresję niewydolności nerek.

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO - ZATOROWE

U części chorych stwierdza się często wzmożoną krzepliwość krwi i
rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych. Czynniki współodpowiedzialne
za wzmożoną krzepliwość krwi są następujące:

1.

wzrost hematokrytu i lepkości krwi;

2.

wzrost wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia:
fibrynogenu, czynnika V i czynnika VII;

3.

utrata antytrombiny III i plazminogenu z moczem
(upośledzenie fibrynolizy);

4.

wzmożenie agregacji płytek krwi;

5.

stosowanie leków: diuretyki (zwiększają hematokryt i lepkość
krwi) i glukortykosteroidy.

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

Chorzy z zespołem nerczycowym są podatni na zakażenia. U podstaw
zwiększonej skłonności do zakażeń u tych chorych leżą

:

1.

wzmożona podatność obrzękniętej skóry na mikrourazy;

2.

upośledzenie syntezy IgG;

3.

ucieczka niektórych składowych komplementu z moczem;

4.

upośledzenie czynności komórek biorących udział w
odpowiedzi immunologicznej.

U niektórych chorych z zespołem nerczycowym obserwuje
się również zaburzenia hormonalne. Ucieczka białka
wiążącego witaminę D

3

z moczem prowadzi do

zmniejszenia stężenia 25-hydroksy-witaminy D

3

, co

prowadzi do hipokalcemii i wtórnego wzrostu sekrecji PTH.
Podobnie dochodzi do strat z moczem białka wiążącego
tyroksynę.

OBRAZ KLINICZNY

Na obraz kliniczny zespołu nerczycowego składają się:

1. objawy zależne od choroby podstawowej, która

doprowadziła do wystąpienia zespołu
nerczycowego;

2. objawy związane z samym zespołem

nerczycowym.

NAJCZĘSTSZE OBJAWY

1.

przypadkowo wykryty białkomocz oraz pojawienie się
obrzęków – początkowo na twarzy i w luźnej tkance łącznej,
później obejmujących całe ciało. Skóra jest blada, sucha,
obrzęki są miękkie. Mogą się pojawić rozstępy skórne i białe
linie na paznokciach.

2.

mogą wystąpić przesięki w jamach opłucnowych i w jamie
otrzewnej. W skrajnych sytuacjach może wystąpić obrzęk
mózgu z drgawkami.

3.

czasami pojawiają się przełomy brzuszne: silne bóle
brzucha, wymioty, rozlana obrona mięśniowa, silne bóle
głowy, niepokój. Objawy te mogą być mylnie rozpoznane jako
objawy ostrego brzucha i stanowić podstawę do zbędnej
interwencji chirurgicznej. Charakterystyczną cechą jest
samoistne ustąpienie objawów. Przyczyna przełomów
brzusznych jest niejasna – wśród przyczyn wymienia się
zaburzenia czynności trzustki oraz nagły spadek stężenia
aminokwasów w surowicy krwi poniżej 2,5 mg/dl.

NAJCZĘSTSZE OBJAWY c.d.

4.

u części chorych może być nadciśnienie tętnicze, które jest
objawem choroby podstawowej;

5.

niekiedy pojawiają się zakrzepy żył głębokich podudzi,
czasami prowadzące do zatorów płucnych. Może wystąpić
zakrzep żyły nerkowej (5 – 10% chorych).

6.

u kobiet mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania.

7.

w dobie antybiotyków powikłania bakteryjne są rzadsze.

OBJAWY LABORATORYJNE

1.

zmniejszenie diurezy dobowej;

2.

jeśli nie ma niewydolności nerek, ciężar właściwy moczu jest
wysoki;

3.

białkomocz (zwykle, choć nie zawsze, powyżej 3,5 g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała) – selektywny lub nieselektywny.

4.

w osadzie moczu erytrocyty, wałeczki szkliste i ziarniste,
wałeczki tłuszczowe. W świetle spolaryzowanym cholesterol
wolny i estry cholesterolu są widoczne jako krzyże maltańskie.

5.

przyspieszenie

OB,

może

wystąpić

niedokrwistość.

Hipoproteinemia i dysproteinemia: hipoalbuminemia i
względna hiper-α

2

- oraz hiper-γ-globulinemia.

6.

w rtg klatki piersiowej mogą być objawy płynu w jamach
opłucnowych, poszerzenie sylwetki serca.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

1. Leczenie choroby podstawowej – po ustaleniu rodzaju

schorzenia drogą biopsji nerek.

2. W okresie zaostrzenia – organiczenie aktywności fizycznej.

Nie nasłoneczniać, nie stosować żadnych szczepień.

3. Dieta. Stosowanie diety wysokobiałkowej jest niewskazane, gdyż

nasila białkomocz, pogarsza bilans azotowy i przyspiesza
progresję niedomogi nerek. Obecnie proponuje się:

a. stosowanie diety normokalorycznej (35 kcal/kg m.c./d);
b. ograniczenie zawartości białka w diecie do 0,7 g/kg

m.c./d +

ilość białka traconego z moczem w ciągu doby;
c. ograniczenie spożycia tłuszczów – poniżej 30%

całkowitego

zapotrzebowania kalorycznego ze zwiększeniem

zawartości

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych;
d. ograniczenie spożycia soli do 1–2 g/d. Wyłączyć potrawy
zawierające sporo soli: wędliny, konserwy, wędzonki.
Nadmierne ograniczenie sodu może prowadzić do

wzrostu

azotemii przednerkowej.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny – zmniejszają białkomocz,

działają sodopędnie i moczopędnie. W zespole nerczycowym należy je
stosować bardzo ostrożnie – wobec hipoalbuminemii, hipowolemii i
hiponatremii może dojść do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego
krwi i wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

5.

Leczenie obrzęków:

a. ograniczenie spożycia płynów;

b. leki moczopędne – tiazydy lub diuretyki pętlowe w

skojarzeniu z solami potasu lub diuretykami oszczędzającymi
potas (spironolakton, amilorid). Odpowiedź diuretyczną można
zwiększyć przez poprawę ukrwienia nerek aminofiliną – 0,25
dożylnie;

c. jeśli po powyższych lekach nie ma dostatecznego efektu

moczopędnego, można dodać 500 ml Dekstranu 40000 w
infuzji dożylnej, a po zakończeniu infuzji 20 – 40 mg
furosemidu dożylnie

d. przy dużych obrzękach opornych na leczenie farmakologiczne

można zastosować immersję wodną (przeciwwskazanie:
niewydolność krążenia).

e. podawanie albuminy dożylnie jest niecelowe, ponieważ

prawie natychmiast wydala się ona z moczem. Dożylne
podanie tego białka jest uzasadnione tylko doraźnie w
przypadkach zagrożenia życia.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

6.

Leczenie zaburzeń lipidowych. Wskazaniem do rozpoczęcia

leczenia

farmakologicznego zaburzeń lipidowych w zespole nerczycowym są:

a. utrzymywanie się zespołu nerczycowego przez dłuższy czas

;

b. utrzymywanie się stężenia cholesterolu całkowitego w

osoczu powyżej 200 mg/dl, mimo ograniczenia tłuszczów w
diecie;

c. współistnienie innych czynników rozwoju miażdżycy –

nadciśnienia tętniczego, niskiego stężenia cholesterolu HDL
w surowicy krwi oraz pozytywnego wywiadu rodzinnego.

Stosujemy statyny, ewentualnie w skojarzeniu z pochodną kwasu

fibrowego.

7.

Leczenie przeciwzakrzepowe. Uzasadnione jest stosowanie

profilaktycznie aspiryny 300 mg/d. Jeśli wystąpią powikłania
zakrzepowo-zatorowe, rozpoczyna się stosowanie heparyny, a
następnie kumaryny przez przynajmniej 6 miesięcy – według ogólnie
przyjętych zasad.