PowerPoint Presentation

edług

Światowej

Organizacji

Zdrowia

biegunką

u dziecka w wieku do dwó

lat

nazywamy stan

którym dziecko oddaje

trzy

lub wi

cej

luźnych stolców w ciągu

12 godzin lub w tym samym

czasie

jeden

płynny lub

półpłynny stolec zawierający

krew, ropę

lub

śluz.

Biegunka trwaj

ca do

10 dni okre

lana

jest mianem ostrej (diarrhoea acuta),

eli utrzymuje si

ej ni

10 - 14 dni

uznawana jest za przewlek

łą

(diarrhoea

protracta).

PRZYCZYNY OSTRYCH BIEGUNEK

1. ZAKA

ENIA JELITOWE ( ENTERALNE)

wirusowe

(najc

zęś

ciej

Rotawirusy

Adenowirusy,

Norwalk

wirusy, Astrowirusy,

rzadziej K

oronawirusy

Enterowirusy

)

bakteryjne

(Salmonella, Shigella,

enteropatogenne szczepy

E. coli

Campylobacter

jejuni

Yersinia enterocolitica,

Vibrio cholerae)

paso

ytnicze

(Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica)

grzybicze

(

Candida albicans)

POZAJELITOWE (PARENTERALNE)

(

zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha

rodkowego,

zaka

enia dróg oddechowych, zaka

enia dróg moczowych)

PRZYCZYNY OSTRYCH BIEGUNEK

ZATRUCIA POKARMOWE

(

Clostridium perfringens,

Staphylococcus)

4. NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT

(colitis ulcerosa, ch. Leśniowskiego-Crohna,

nietolererancja białek pokarmowych, ch. Schonleina-

Henocha, rzekomobłoniaste zapalenie jelit)

5. CZYNNIKI JATROGENNE

(leki : antymetabolity, antybiotyki, środki

przeczyszczające)

6. BŁĘDY DIETETYCZNE

(niedożywienie, przekarmianie, nadmiar tłuszczów,

przedwczesne włączenie glutenu do diety)

OCENA STANU DZIECKA Z OSTR

BIEGUNK

Niezale

nie od czynnika etiologicznego przebieg kliniczny

biegunki ostrej mo

e by

ró

ny:



Biegunka łagodna

(z kilkoma wolnymi stolcami w ci

doby,

bez wp

ywu na stan ogólny i mas

ciała)



Biegunka o przebiegu

rednio-ci

ęż

kim

(z pogorszeniem stanu

ogólnego, ale bez klinicznych cech odwodnienia)



Biegunka o przebiegu ci

ęż

kim

(z pogorszeniem stanu

ogólnego, niepokojem, adynami

, odwodnieniem)



Biegunka toksyczna

(oprócz zaburze

wieloelektrolitowych

metabolicznych dominuj

objawy ze strony OUN, objawiaj

ię

niepokojem, zaburzeniami

wiadomo

ci, drgawkami, a

nawet

ią

czk

)

NASTĘPSTWA BIEGUNEK OSTRYCH

ODWODNIENIE

IZOTONICZNE = IZOOSMOTYCZNE

(Utrata wody jest proporcjonalna

do utraty elektrolitów)

HIPOTONICZNE = HIPOOSMOTYCZNE

(utrata elektrolitów jest większa

niż utrata wody, zmniejsza się toniczność płynu zewnątrz-

komórkowego, na skutek przemieszczenia płynu do wnętrza

komórek może dojść do zmniejszenia objętości płynu

wewnątrzkomórkowego

HIPERTONICZNE = HIPEROSMOTYCZNE

(utrata wody jest większa niż

elektrolitów, zwiększa się toniczność płynu zewnątrzkomórkowego,

na skutek przemieszczania płynu na zewnątrz komórek może dojść

do zmniejszania objętości płynu wewnątrzkomórkowego)

Wprowadzenie nawadniania doustnego ograniczyło znaczenie

różnicowania stanów odwodnienia w zależności od poziomu

surowiczego sodu.

NASTĘPSTWA BIEGUNEK OSTRYCH

KWASICA METABOLICZNA

do objawów niewyrównanej kwasicy metabolicznej

należą : zaburzenia świadomości, pogłębiony oddech

Kussmaula

3. ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

(Hipo- lub hipernatremia, hipokalcemia, hipokaliemia)

4. ZABURZENIE CZYNNOŚCI I USZKODZENIE NARZĄDÓW

WEWNĘTRZNYCH

(np.OUN - zaburzenia świadomości, nerek -

skąpomocz lub bezmocz, wątroby - obniżenie

czynności detoksykacyjnych i zaburzenia przemiany

azotowej)

ODWODNIENIE

OBJAWY



spadek masy ciała (mo

e mu towarzyszy

podwy

szona

ciepłota ciała)



trata elastyczno

ci skóry (fa

d skóry na

brzuchu dziecka uj

ty w dwa

palce

rozprostowuje si

powoli, pozostawiaj

odcisk palców

zw.” skóra plastelinowa”)



ucho

ść

ony

luzowej jamy ustnej, j

zyka,

krtani



apadni

cie ciemi

czka

ODWODNIENIE

OBJAWY



apadni

cie ga

ek ocznych



aostrzenie rysów twarzy



ucho

ść

spojówek



argi dziecka odwodnionego s

suche, barwy

karminowej



pomocz ( z wysokim ci

ęż

arem w

ciwym

moczu) lub bezmocz

KLINICZNA OCENA STOPNIA

ODWODNIENIA U DZIECI

Objawy kliniczne

Odwodnienie

lekkie

Odwodnienie

umiarkowane

Odwodnienie

ciężkie

stan ogólny

spokojne, przytomne

niespokojne,

pobudzone

podsypiające lub

nieprzytomne

śluzówki

wilgotne

suche

bardzo suche

gałki oczne

prawidłowo napięte

zapadnięte

bardzo zapadnięte

i podsychające

pragnienie

pije normalnie,

pragnienie

umiarkowane

pije łapczywie,

spragnione

pije słabo lub

niezdolne do picia

łzy

obecne

brak

ubytek wagi (%)

<5%

5 – 10%

>10%

orientacyjny

niedobór płynów

(ml/kg)

<50

50 - 100

>100

PRAWID

OWE POST

POWANIE

WEDŁUG

ZALECE

WHO



ak najszybsze w

łą

czenie leczenia doustnymi

ynami nawadniaj

cymi



ontynuacja

ywienia doustnego w czasie

trwania biegunki



odwodnieniu przebiegaj

cym z du

żą

utrat

płynów, gdy stan dziecka jest ci

ęż

ki, a doustna

poda

niemo

liwa, konieczna jest hospitalizacja

oraz nawadnianie drog

yln



graniczenie antybiotykoterapii do

ściś

okr

eś

lonych

wskaza

NAWADNIANIE DOUSTNE



e by

z powodzeniem stosowane w warunkach

domowych w przypadku biegunki przebiegaj

cej bez

wyra

nych cech odwodnienia oraz w przypadku

odwodnienia stopnia niewielkiego



wymioty nie są przeciwwskazaniem do nawadniania

drogą doustną



w celu zmniejszenia odruchów wymiotnych można

podawać dziecku do picia chłodne płyny często i w
małych objętościowo porcjach

NAWADNIANIE DOUSTNE



polecane jest stosowanie dwóch, ró

cych

poziomem sodu roztworów w zale

ci od

okresu nawadniania



w pierwszym okresie

w celu uzupe

nienia

strat wodno

–

elektrolitowych zalecany jest

płyn o st

ęż

eniu sodu 90 mmol/l



drugim okresie

–

yn o st

ęż

eniu sodu

50 – 60 mmol/l

a uzupełnienia

dokonuj

cych si

jeszcze strat

WHO

DPN

GASTROLI

SALTORAL

mmol/l

HCO

mmol/l

glukoza mmol/l

110

180

110

osmolarność

mOsm/kg

320

332

300

331

SKŁAD PŁYNÓW DO NAWADNIANIA

DOUSTNEGO

ZASADY NAWADNIANIA DOUSTNEGO



przez pierwsze 4 godziny (tzw. faza

rehydratacji)



odwodnienie lekkie lub umiarkowane

–

nawadnianie doustnymi płynami nawadniającymi

(DPN)

–

należy unikać podawania samej wody*



ciężkie odwodnienie

–

nawadnianie dożylne

ZASADY NAWADNIANIA DOUSTNEGO

Dawkowanie DPN u dzieci:



bez cech odwodnienia - 10 ml/kg m.c./stolec



odwodnienie niewielkie (do 5% utraty m.c.) - 50

ml/kg m.c. (korekta odwodnienia) + 10 ml/kg

m.c./stolec (uzupełnianie strat)



odwodnienie umiarkowane (do 9% utraty m.c.) -

100 ml/kg m.c. przez 4-6 godzin (korekta

odwodnienia) + 10 ml/kg m.c. (uzupełnianie

strat)

WCZESNA REALIMENTACJA



po 4 godzinach wyłącznego nawadniania drogą

doustną zaleca się powrót do diety stosowanej

przed biegunką (tzw. faza szybkiej

realimentacji)



w tym czasie wskazane jest kontynuowanie

podawania

DPN (5 – 10 ml

kg po ka

dym

stolcu biegunkowym lub/i wymiotach)

do ust

pienia biegunki w celu uzupe

nienia

bie

żą

cych strat wody

i elektrolitów

(

faza leczenia podtrzymuj

cego)

ZASADY REALIMENTACJI



niemowlęta

karmione piersią

powinny nadal być

karmione pokarmem matki

, zarówno w fazie rehydratacji

jak i leczenia podtrzymującego



niemowlęta

karmione sztucznie

–

po 3-4 godzinach nawadniania za pomocą DPN, powraca

się do mleka modyfikowanego i diety stosowanej przed

wystąpieniem biegunki

–

nie wykazano korzyści w stosowaniu rozcieńczanego

mleka modyfikowanego

ZASADY REALIMENTACJI



nie ma wskazań do rutynowego stosowania

preparatów bez-/ubogo-laktozowych oraz

preparatów nie zawierających białek mleka krowiego

u dzieci chorych na ostrą biegunkę



wprowadzenie preparatów ubogo- lub bez-

laktozowych można rozważyć w przypadku

istotnego nasilenia się biegunki po włączeniu

pokarmów mlecznych i równoczesnego

potwierdzenia nietolerancji laktozy (obecność

substancji redukujących w kale > 0,5% i pH

stolca < 5,5)

REALIMENTACJA



ocena zapotrzebowania enargetycznego

dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa,

ubogotłuszczowa

–

w czasie ostrej biegunki w zależności od czynnika

etiologicznego wchłania się od 60-80% podanych

kalorii, natomiast w okresie rekonwalestencji 80-90%

–

pokarmy tłuszczowe przez działanie żółciopędne

pobudzają perystaltykę, natomiast pokarmy białkowe

hamują

REALIMENTACJA



optymalne w leczeniu biegunki są roztwory

o mniejszej osmolarności (ok.240 mOsm/l),

w których stosunek stężenia sodu do

glukozy wynosi 1:1



Ze względu na ryzyko wystąpienia biegunki

osmotycznej nie należy podawać dziecku napojów

gazowanych i soków owocowych, które ze

względu na zawartość sacharozy i innych cukrów

charakteryzują się znaczną osmolarnością

–

sok jabłkowy (700 mOsm/l)

–

Coca-cola (550 mOsm/l)

REALIMENTACJA

–

marchew, dynia, mus jabłkowy* (w postaci gotowanej – zupa,

mus ) – zawarte w nich pektyny:



dostarczają krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych,

będących źródłem energii dla enterocytów



wiążą wodę, pochłaniają toksyny



poprawiają konsystencję stolca



mają działanie osłaniające na śluzówkę jelit i

antyperystaltycznie



są źródłem potasu



są źródłem kwasu octowego działającego bakteriostatycznie

Warzywa stosowane w żywieniu niemowląt i dzieci powinny

pochodzić z upraw ekologicznych (w przypadku marchwi ilość

azotanów i azotynów nie powinna przekraczać 200mg/1kg)

ROLA KRÓTKOŁAŃCUCHOWYCH

KWASÓW TŁUSZCZOWYCH W

REALIMENTACJI



Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe SCFA

(short chain fatty acidy) – kwas octowy,

propionowy, masłowy

kwas masłowy

–

stanowi źródło energii dla enterocytów

–

stymuluje wchłanianie wody i sodu

–

powstaje w wyniku fermentacji skrobi i

otrąb pszennych

WSKAZANIA DO NAWADNIANIA

YLNEGO



biegunka przebiegaj

ca z ci

ęż

kim

odwodnieniem (>10%)



wstrz



chory nieprzytomny



niedro

ść

przewodu pokarmowego



uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego

nawadniania

doustnego



niepowodzenie nawadniania doustnego

(utrzymywanie

lub nasilanie

się

objawów

odwodnienia i pogorszenie stanu ogólnego

chorego, wynikaj

ce najcz

ęś

ciej

z przej

ciowej

wtórnej nietolerancji jednocukrów)

SCHEMAT POST

POWANIA

W NAWADNIANIU DO

YLNYM



zapewni

sta

y dost

p do

y oraz pobra

krew na podstawowe badania laboratoryjne

(morfologia, jonogram, gazometria, mocznik,

kreatynina)



bliczyć

zapotrzebowanie płynowe:

zapotrzebowanie podstawowe + deficyt wody



wyliczy

ilo

ść

sodu i potasu jak

nale

poda

zapotrzebowanie podstawowe + przybli

one

straty

SCHEMAT POST

POWANIA

W NAWADNIANIU DO

YLNYM

Zapotrzebowanie podstawowe na wod

(ml/dobę)

noworodek

120

< 10 kg

100

10 – 20 kg

1000 + 50 ml/kg m.c. powy

10kg

> 20kg

1500 + 20 ml/kg m.c. powy

20kg

Deficyt płynów –

opiera

na badaniu

przedmiotowym (przybli

one straty wody w

zale

ci od ci

ęż

ci odwodnienia) i ocenie

róż

nicy

masy cia

a przed

wys

tą

pieniem biegunki, a aktualn

mas

ciała w momencie badania

PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE

JONOWE( mmol/kg m.c./dob

)

Noworodek

2,0 2,0

< 10 kg

2,0 –

2,5 2,0 – 2,5

10 – 20 kg

1,5 – 2,0

> 20 kg

1,2 – 1,5

1,2 –

1,5

Według aktualnych doniesie

zalecana jest poda

potasu ju

w pierwszych

godzinach leczenia

bez oczekiwania na diurez

, poniewa

w stanach ciężkiego

odwodnienia dochodzi do utraty potasu pomimo prawidłowego jego poziomu w

surowicy.

Do stosowania dożylnego używa się następujących roztworów elektrolitowych:

1 ml 10% NaCl - 1,7 mmol Na

1 ml 15% KCl - 2,0 mmol K

Stężenie potasu w płynie kroplówkowym

nie powinno być wy

sze ni

20-40

mmol/l

nie należy przekraczać dawki 3 mmol/kg m.c./dob

ZASADY WYRÓWNYWANIA KWASICY

METABOLICZNEJ

W kwasicy metabolicznej podaje si

8,4% NaHCO

ilo

ci wyliczonej ze wzoru

BE x 0,3 x masa ciała (kg) = ilo

ść

mmol NaHCO

1 ml 8,4%NaHCO

= 1 mmol NaHCO

i 1 mmol Na

Obliczon

ilo

ść

podaje się powoli w 2 lub 3 porcjach rozcie

czając wod

destylowaną w stosunku

1:4

SCHEMAT UJEDNOLICONEGO

LECZENIA P

YNAMI DO

YLNYMI

NIEZALE

NIE

OD RODZAJU ODWODNIENIA

We wstrz

sie:



„

z r

”

8,4% NaHCO

–

mmol/kg m. c.

(

rozcie

czone w

wodzie destylowanej w

stosunku

1 :



5% albuminy lub roztwór Ringera 20 ml

/kg m. c. przez

30 – 60 min.



dalsze płyny jak w odwodnieniu ciężkim

W ci

ęż

kim odwodnieniu



1 ml/kg m.ciała 8.4% NaHCO3 (1:4)



płyn Ringera 40-60 ml/kg m.ciała/



5%glukoza 70 ml/kg m.ciała/

+ 1.5 ml/kg m.ciała 10% NaCl

+ 1-2 ml/kg m.ciała 8.4% NaHCO3

+ 0.5 ml/kg m.ciała 15% KCl

(0.75 ml/kg m.ciała w hipokalemii)



5% glukoza 70 ml kg m.ciała/

12 h

+ 1.25 ml/kg m.ciała 10% NaCl

+ 0.75-1 ml/kg m.ciała 15% KCl

Podany schemat zakłada nawadnianie chorego w ciągu 24 godzin

momencie poprawy stanu ogólnego dziecka można włączyć doustne

płyny nawadniające po

6 – 12 godzinach ograniczając podaż dożylną

lub w ogóle z niej rezygnując

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

I PRZECIWDROBNOUSTROJOWE



w ostrej biegunce u dzieci nieuzasadnione jest

tosowanie leków przeciwbiegunkowych, do których

nale

żą

leki adsorbuj

ce toksyny

(

wę

giel

aktywowany),

hamuj

ce motoryk

przewodu pokarmowego

(loperamid) oraz

leki przeciwwydzielnicze

(salicylan

bizmutu)



smektyn dwuoktano

cienny oraz probiotyki mog

skraca

czas trwania biegunki

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

PRZECIWDROBNOUSTROJOWE

Leki zwalniaj

ce motoryk

przewodu

pokarmowego skracaj

czas trwania biegunki i

zmniejszają ilo

ść

i obj

ść

stolców,

ale cz

sto wywołuj

ęż

kie objawy

niepo

żą

dane (depresja o

rodka oddechowego,

czka, niedro

ść

pora

enna)

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

PRZECIWDROBNOUSTROJOWE

Wskazania do antybiotyko- i chemioterapeutyków:

- ostra biegunka noworodków i niemowląt < 3 m.ż.

- zakażenia Shigella, Salmonella, EPEC,

Yersinia,Aeromonas sp., przecinkowcami innymi niż

Vibrio cholerae przebiegające z objawami ogólnymi

(gorączka>38C oraz krwista biegunka lub duża ilość

leukocytów w stolcu lub obecność laktoferyny w

stolcu) (kotrimoksazol przez 3-5 dni,fluorochinolon,

norfloksacyna lub ofloksacyna u młodzieży > 14 r.ż.)

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE

PRZECIWDROBNOUSTROJOWE

Wskazania do antybiotyko- i chemioterapeutyków:

-zakażenie Clostridium difficile (metronidazol,

wankomycyna u dzieci > 10 r.ż.)

- zakażenie Gardia lamblia (metronidazol, tynidazol,

furazolidon)

- zakażenie Entamoeba histolytica (metronidazol)

- cholera (doksycyklina u dzieci > 8 r.ż., kotrimoksazol u

dzieci młodszych)

- biegunka u dzieci z zespołami obniżonej odporności

- współistnienie ognisk zapalnych poza przewodem

pokarmowym

OSTRA BIEGUNKA



w wi

kszo

ci przypadków ostra biegunka

zaka

na ma samoograniczaj

cy si

przebieg

nie wymaga stosowania leków



skazania do swoistego leczenia zaka

przewodu pokarmowego s

bardzo

ograniczone

Nieracjonalne stosowanie leków w

biegunce mo

e przynie

ść

cej szkód

korzy

- zwi

ksza s

ię

ryzyko przewlekłego

nosicielstwa pałeczek Salmonella

- prowadzi do selekcji szczepów

opornych

- zwi

ksza ryzyko wystąpienia biegunki

poantybiotykowej i rzekomobłoniastego

zapalenia jelita grubego

BIEGUMKI ROTAWIRUSOWE



Stanowią 70-80% przypadków ostrej biegunki zakaźnej u dzieci

do 2 lat



występują sezonowo (okres jesienno-zimowy)



okres wylęgania trwa 48-72 godziny



charakteryzują się dużą zakaźnością (zwłaszcza w warunkach

szpitalnych)



typowy obraz kliniczny (intensywne wymioty, po kilku godzinach

liczne, wodniste, „strzelające” stolce, często podwyższona

temperatura ciała,objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych,

zazwyczaj odwodnienie niewielkiego stopnia, czasami

przejściowa nietolerancja białek mleka krowiego lub laktozy)

Document Outline