1
1
Ostra biegunka
Ostra biegunka
u dzieci
u dzieci
2
2
W
W
edług
edług
Światowej
Światowej
Organizacji
Organizacji
Zdrowia
Zdrowia
biegunką
biegunką
u dziecka w wieku do dwó
u dziecka w wieku do dwó
ch
ch
lat
lat
nazywamy stan
nazywamy stan
,
,
w
w
którym dziecko oddaje
którym dziecko oddaje
trzy
trzy
lub wi
lub wi
ę
ę
cej
cej
luźnych stolców w ciągu
luźnych stolców w ciągu
12 godzin lub w tym samym
12 godzin lub w tym samym
czasie
czasie
jeden
jeden
płynny lub
płynny lub
półpłynny stolec zawierający
półpłynny stolec zawierający
krew, ropę
krew, ropę
lub
lub
śluz.
śluz.
3
3
Biegunka trwaj
Biegunka trwaj
ą
ą
ca do
ca do
10 dni okre
10 dni okre
ś
ś
lana
lana
jest mianem ostrej (diarrhoea acuta),
jest mianem ostrej (diarrhoea acuta),
je
je
ż
ż
eli utrzymuje si
eli utrzymuje si
ę
ę
d
d
ł
ł
u
u
ż
ż
ej ni
ej ni
ż
ż
10 - 14 dni
10 - 14 dni
uznawana jest za przewlek
uznawana jest za przewlek
łą
łą
(diarrhoea
(diarrhoea
protracta).
protracta).
4
4
PRZYCZYNY OSTRYCH BIEGUNEK
PRZYCZYNY OSTRYCH BIEGUNEK
1. ZAKA
1. ZAKA
Ż
Ż
ENIA JELITOWE ( ENTERALNE)
ENIA JELITOWE ( ENTERALNE)
:
:
-
-
wirusowe
wirusowe
(najc
(najc
zęś
zęś
ciej
ciej
Rotawirusy
Rotawirusy
,
,
Adenowirusy,
Adenowirusy,
Norwalk
Norwalk
wirusy, Astrowirusy,
wirusy, Astrowirusy,
rzadziej K
rzadziej K
oronawirusy
oronawirusy
i
i
Enterowirusy
Enterowirusy
)
)
,
,
-
-
bakteryjne
bakteryjne
(Salmonella, Shigella,
(Salmonella, Shigella,
enteropatogenne szczepy
enteropatogenne szczepy
E. coli
E. coli
,
,
Campylobacter
Campylobacter
jejuni
jejuni
,
,
Yersinia enterocolitica,
Yersinia enterocolitica,
Vibrio cholerae)
Vibrio cholerae)
,
,
-
-
paso
paso
ż
ż
ytnicze
ytnicze
(Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica)
(Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica)
-
-
grzybicze
grzybicze
(
(
Candida albicans)
Candida albicans)
2.
2.
POZAJELITOWE (PARENTERALNE)
POZAJELITOWE (PARENTERALNE)
:
:
(
(
zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha
zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha
ś
ś
rodkowego,
rodkowego,
zaka
zaka
ż
ż
enia dróg oddechowych, zaka
enia dróg oddechowych, zaka
ż
ż
enia dróg moczowych)
enia dróg moczowych)
5
5
PRZYCZYNY OSTRYCH BIEGUNEK
PRZYCZYNY OSTRYCH BIEGUNEK
3
3
.
.
ZATRUCIA POKARMOWE
ZATRUCIA POKARMOWE
(
(
Clostridium perfringens,
Clostridium perfringens,
Staphylococcus)
Staphylococcus)
4. NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT
4. NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT
(colitis ulcerosa, ch. Leśniowskiego-Crohna,
(colitis ulcerosa, ch. Leśniowskiego-Crohna,
nietolererancja białek pokarmowych, ch. Schonleina-
nietolererancja białek pokarmowych, ch. Schonleina-
Henocha, rzekomobłoniaste zapalenie jelit)
Henocha, rzekomobłoniaste zapalenie jelit)
5. CZYNNIKI JATROGENNE
5. CZYNNIKI JATROGENNE
(leki : antymetabolity, antybiotyki, środki
(leki : antymetabolity, antybiotyki, środki
przeczyszczające)
przeczyszczające)
6. BŁĘDY DIETETYCZNE
6. BŁĘDY DIETETYCZNE
(niedożywienie, przekarmianie, nadmiar tłuszczów,
(niedożywienie, przekarmianie, nadmiar tłuszczów,
przedwczesne włączenie glutenu do diety)
przedwczesne włączenie glutenu do diety)
6
6
OCENA STANU DZIECKA Z OSTR
OCENA STANU DZIECKA Z OSTR
Ą
Ą
BIEGUNK
BIEGUNK
Ą
Ą
Niezale
Niezale
ż
ż
nie od czynnika etiologicznego przebieg kliniczny
nie od czynnika etiologicznego przebieg kliniczny
biegunki ostrej mo
biegunki ostrej mo
ż
ż
e by
e by
ć
ć
ró
ró
ż
ż
ny:
ny:
Biegunka łagodna
Biegunka łagodna
(z kilkoma wolnymi stolcami w ci
(z kilkoma wolnymi stolcami w ci
ą
ą
g
g
doby,
doby,
bez wp
bez wp
ł
ł
ywu na stan ogólny i mas
ywu na stan ogólny i mas
ę
ę
ciała)
ciała)
Biegunka o przebiegu
Biegunka o przebiegu
ś
ś
rednio-ci
rednio-ci
ęż
ęż
kim
kim
(z pogorszeniem stanu
(z pogorszeniem stanu
ogólnego, ale bez klinicznych cech odwodnienia)
ogólnego, ale bez klinicznych cech odwodnienia)
Biegunka o przebiegu ci
Biegunka o przebiegu ci
ęż
ęż
kim
kim
(z pogorszeniem stanu
(z pogorszeniem stanu
ogólnego, niepokojem, adynami
ogólnego, niepokojem, adynami
ą
ą
, odwodnieniem)
, odwodnieniem)
Biegunka toksyczna
Biegunka toksyczna
(oprócz zaburze
(oprócz zaburze
ń
ń
wieloelektrolitowych
wieloelektrolitowych
i
i
metabolicznych dominuj
metabolicznych dominuj
ą
ą
objawy ze strony OUN, objawiaj
objawy ze strony OUN, objawiaj
ą
ą
ce
ce
s
s
ię
ię
niepokojem, zaburzeniami
niepokojem, zaburzeniami
ś
ś
wiadomo
wiadomo
ś
ś
ci, drgawkami, a
ci, drgawkami, a
nawet
nawet
ś
ś
p
p
ią
ią
czk
czk
ą
ą
)
)
7
7
NASTĘPSTWA BIEGUNEK OSTRYCH
NASTĘPSTWA BIEGUNEK OSTRYCH
1.
1.
ODWODNIENIE
ODWODNIENIE
-
-
IZOTONICZNE = IZOOSMOTYCZNE
IZOTONICZNE = IZOOSMOTYCZNE
(Utrata wody jest proporcjonalna
(Utrata wody jest proporcjonalna
do utraty elektrolitów)
do utraty elektrolitów)
-
-
HIPOTONICZNE = HIPOOSMOTYCZNE
HIPOTONICZNE = HIPOOSMOTYCZNE
(utrata elektrolitów jest większa
(utrata elektrolitów jest większa
niż utrata wody, zmniejsza się toniczność płynu zewnątrz-
niż utrata wody, zmniejsza się toniczność płynu zewnątrz-
komórkowego, na skutek przemieszczenia płynu do wnętrza
komórkowego, na skutek przemieszczenia płynu do wnętrza
komórek może dojść do zmniejszenia objętości płynu
komórek może dojść do zmniejszenia objętości płynu
wewnątrzkomórkowego
wewnątrzkomórkowego
-
-
HIPERTONICZNE = HIPEROSMOTYCZNE
HIPERTONICZNE = HIPEROSMOTYCZNE
(utrata wody jest większa niż
(utrata wody jest większa niż
elektrolitów, zwiększa się toniczność płynu zewnątrzkomórkowego,
elektrolitów, zwiększa się toniczność płynu zewnątrzkomórkowego,
na skutek przemieszczania płynu na zewnątrz komórek może dojść
na skutek przemieszczania płynu na zewnątrz komórek może dojść
do zmniejszania objętości płynu wewnątrzkomórkowego)
do zmniejszania objętości płynu wewnątrzkomórkowego)
Wprowadzenie nawadniania doustnego ograniczyło znaczenie
Wprowadzenie nawadniania doustnego ograniczyło znaczenie
różnicowania stanów odwodnienia w zależności od poziomu
różnicowania stanów odwodnienia w zależności od poziomu
surowiczego sodu.
surowiczego sodu.
8
8
NASTĘPSTWA BIEGUNEK OSTRYCH
NASTĘPSTWA BIEGUNEK OSTRYCH
2.
2.
KWASICA METABOLICZNA
KWASICA METABOLICZNA
do objawów niewyrównanej kwasicy metabolicznej
do objawów niewyrównanej kwasicy metabolicznej
należą : zaburzenia świadomości, pogłębiony oddech
należą : zaburzenia świadomości, pogłębiony oddech
Kussmaula
Kussmaula
3. ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
3. ZABURZENIA ELEKTROLITOWE
(Hipo- lub hipernatremia, hipokalcemia, hipokaliemia)
(Hipo- lub hipernatremia, hipokalcemia, hipokaliemia)
4. ZABURZENIE CZYNNOŚCI I USZKODZENIE NARZĄDÓW
4. ZABURZENIE CZYNNOŚCI I USZKODZENIE NARZĄDÓW
WEWNĘTRZNYCH
WEWNĘTRZNYCH
(np.OUN - zaburzenia świadomości, nerek -
(np.OUN - zaburzenia świadomości, nerek -
skąpomocz lub bezmocz, wątroby - obniżenie
skąpomocz lub bezmocz, wątroby - obniżenie
czynności detoksykacyjnych i zaburzenia przemiany
czynności detoksykacyjnych i zaburzenia przemiany
azotowej)
azotowej)
9
9
ODWODNIENIE
ODWODNIENIE
OBJAWY
OBJAWY
spadek masy ciała (mo
spadek masy ciała (mo
ż
ż
e mu towarzyszy
e mu towarzyszy
ć
ć
podwy
podwy
ż
ż
szona
szona
ciepłota ciała)
ciepłota ciała)
u
u
trata elastyczno
trata elastyczno
ś
ś
ci skóry (fa
ci skóry (fa
ł
ł
d skóry na
d skóry na
brzuchu dziecka uj
brzuchu dziecka uj
ę
ę
ty w dwa
ty w dwa
palce
palce
rozprostowuje si
rozprostowuje si
ę
ę
powoli, pozostawiaj
powoli, pozostawiaj
ą
ą
c
c
odcisk palców
odcisk palców
t
t
zw.” skóra plastelinowa”)
zw.” skóra plastelinowa”)
s
s
ucho
ucho
ść
ść
b
b
ł
ł
ony
ony
ś
ś
luzowej jamy ustnej, j
luzowej jamy ustnej, j
ę
ę
zyka,
zyka,
krtani
krtani
z
z
apadni
apadni
ę
ę
cie ciemi
cie ciemi
ą
ą
czka
czka
10
10
ODWODNIENIE
ODWODNIENIE
OBJAWY
OBJAWY
z
z
apadni
apadni
ę
ę
cie ga
cie ga
ł
ł
ek ocznych
ek ocznych
z
z
aostrzenie rysów twarzy
aostrzenie rysów twarzy
s
s
ucho
ucho
ść
ść
spojówek
spojówek
w
w
argi dziecka odwodnionego s
argi dziecka odwodnionego s
ą
ą
suche, barwy
suche, barwy
karminowej
karminowej
s
s
k
k
ą
ą
pomocz ( z wysokim ci
pomocz ( z wysokim ci
ęż
ęż
arem w
arem w
ł
ł
a
a
ś
ś
ciwym
ciwym
moczu) lub bezmocz
moczu) lub bezmocz
11
11
KLINICZNA OCENA STOPNIA
KLINICZNA OCENA STOPNIA
ODWODNIENIA U DZIECI
ODWODNIENIA U DZIECI
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Odwodnienie
Odwodnienie
lekkie
lekkie
Odwodnienie
Odwodnienie
umiarkowane
umiarkowane
Odwodnienie
Odwodnienie
ciężkie
ciężkie
stan ogólny
stan ogólny
spokojne, przytomne
spokojne, przytomne
niespokojne,
niespokojne,
pobudzone
pobudzone
podsypiające lub
podsypiające lub
nieprzytomne
nieprzytomne
śluzówki
śluzówki
wilgotne
wilgotne
suche
suche
bardzo suche
bardzo suche
gałki oczne
gałki oczne
prawidłowo napięte
prawidłowo napięte
zapadnięte
zapadnięte
bardzo zapadnięte
bardzo zapadnięte
i podsychające
i podsychające
pragnienie
pragnienie
pije normalnie,
pije normalnie,
pragnienie
pragnienie
umiarkowane
umiarkowane
pije łapczywie,
pije łapczywie,
spragnione
spragnione
pije słabo lub
pije słabo lub
niezdolne do picia
niezdolne do picia
łzy
łzy
obecne
obecne
brak
brak
brak
brak
ubytek wagi (%)
ubytek wagi (%)
<5%
<5%
5 – 10%
5 – 10%
>10%
>10%
orientacyjny
orientacyjny
niedobór płynów
niedobór płynów
(ml/kg)
(ml/kg)
<50
<50
50 - 100
50 - 100
>100
>100
12
12
PRAWID
PRAWID
Ł
Ł
OWE POST
OWE POST
Ę
Ę
POWANIE
POWANIE
WEDŁUG
WEDŁUG
ZALECE
ZALECE
Ń
Ń
WHO
WHO
j
j
ak najszybsze w
ak najszybsze w
łą
łą
czenie leczenia doustnymi
czenie leczenia doustnymi
p
p
ł
ł
ynami nawadniaj
ynami nawadniaj
ą
ą
cymi
cymi
k
k
ontynuacja
ontynuacja
ż
ż
ywienia doustnego w czasie
ywienia doustnego w czasie
trwania biegunki
trwania biegunki
w
w
odwodnieniu przebiegaj
odwodnieniu przebiegaj
ą
ą
cym z du
cym z du
żą
żą
utrat
utrat
ą
ą
płynów, gdy stan dziecka jest ci
płynów, gdy stan dziecka jest ci
ęż
ęż
ki, a doustna
ki, a doustna
poda
poda
ż
ż
niemo
niemo
ż
ż
liwa, konieczna jest hospitalizacja
liwa, konieczna jest hospitalizacja
oraz nawadnianie drog
oraz nawadnianie drog
ą
ą
do
do
ż
ż
yln
yln
ą
ą
o
o
graniczenie antybiotykoterapii do
graniczenie antybiotykoterapii do
ściś
ściś
le
le
okr
okr
eś
eś
lonych
lonych
wskaza
wskaza
ń
ń
13
13
NAWADNIANIE DOUSTNE
NAWADNIANIE DOUSTNE
mo
mo
ż
ż
e by
e by
ć
ć
z powodzeniem stosowane w warunkach
z powodzeniem stosowane w warunkach
domowych w przypadku biegunki przebiegaj
domowych w przypadku biegunki przebiegaj
ą
ą
cej bez
cej bez
wyra
wyra
ź
ź
nych cech odwodnienia oraz w przypadku
nych cech odwodnienia oraz w przypadku
odwodnienia stopnia niewielkiego
odwodnienia stopnia niewielkiego
w
wymioty nie są przeciwwskazaniem do nawadniania
drogą doustną
w celu zmniejszenia odruchów wymiotnych można
podawać dziecku do picia chłodne płyny często i w
małych objętościowo porcjach
14
14
NAWADNIANIE DOUSTNE
NAWADNIANIE DOUSTNE
polecane jest stosowanie dwóch, ró
polecane jest stosowanie dwóch, ró
ż
ż
ni
ni
ą
ą
cych
cych
si
si
ę
ę
poziomem sodu roztworów w zale
poziomem sodu roztworów w zale
ż
ż
no
no
ś
ś
ci od
ci od
okresu nawadniania
okresu nawadniania
w pierwszym okresie
w pierwszym okresie
w celu uzupe
w celu uzupe
ł
ł
nienia
nienia
strat wodno
strat wodno
–
–
elektrolitowych zalecany jest
elektrolitowych zalecany jest
płyn o st
płyn o st
ęż
ęż
eniu sodu 90 mmol/l
eniu sodu 90 mmol/l
w
w
drugim okresie
drugim okresie
–
–
p
p
ł
ł
yn o st
yn o st
ęż
ęż
eniu sodu
eniu sodu
50 – 60 mmol/l
50 – 60 mmol/l
dl
dl
a uzupełnienia
a uzupełnienia
dokonuj
dokonuj
ą
ą
cych si
cych si
ę
ę
jeszcze strat
jeszcze strat
15
15
WHO
WHO
DPN
DPN
GASTROLI
GASTROLI
T
T
SALTORAL
SALTORAL
Na
Na
+
+
mmol/l
mmol/l
90
90
56
56
60
60
90
90
K
K
+
+
mmol/l
mmol/l
20
20
20
20
20
20
20
20
HCO
HCO
3
3
mmol/l
mmol/l
30
30
30
30
30
30
30
30
glukoza mmol/l
glukoza mmol/l
110
110
180
180
180
180
110
110
osmolarność
osmolarność
mOsm/kg
mOsm/kg
320
320
332
332
300
300
331
331
SKŁAD PŁYNÓW DO NAWADNIANIA
SKŁAD PŁYNÓW DO NAWADNIANIA
DOUSTNEGO
DOUSTNEGO
16
16
ZASADY NAWADNIANIA DOUSTNEGO
ZASADY NAWADNIANIA DOUSTNEGO
przez pierwsze 4 godziny (tzw. faza
przez pierwsze 4 godziny (tzw. faza
rehydratacji)
rehydratacji)
odwodnienie lekkie lub umiarkowane
odwodnienie lekkie lub umiarkowane
–
nawadnianie doustnymi płynami nawadniającymi
nawadnianie doustnymi płynami nawadniającymi
(DPN)
(DPN)
–
należy unikać podawania samej wody*
należy unikać podawania samej wody*
ciężkie odwodnienie
ciężkie odwodnienie
–
–
nawadnianie dożylne
nawadnianie dożylne
17
17
ZASADY NAWADNIANIA DOUSTNEGO
ZASADY NAWADNIANIA DOUSTNEGO
Dawkowanie DPN u dzieci:
Dawkowanie DPN u dzieci:
bez cech odwodnienia - 10 ml/kg m.c./stolec
bez cech odwodnienia - 10 ml/kg m.c./stolec
odwodnienie niewielkie (do 5% utraty m.c.) - 50
odwodnienie niewielkie (do 5% utraty m.c.) - 50
ml/kg m.c. (korekta odwodnienia) + 10 ml/kg
ml/kg m.c. (korekta odwodnienia) + 10 ml/kg
m.c./stolec (uzupełnianie strat)
m.c./stolec (uzupełnianie strat)
odwodnienie umiarkowane (do 9% utraty m.c.) -
odwodnienie umiarkowane (do 9% utraty m.c.) -
100 ml/kg m.c. przez 4-6 godzin (korekta
100 ml/kg m.c. przez 4-6 godzin (korekta
odwodnienia) + 10 ml/kg m.c. (uzupełnianie
odwodnienia) + 10 ml/kg m.c. (uzupełnianie
strat)
strat)
18
18
WCZESNA REALIMENTACJA
WCZESNA REALIMENTACJA
po 4 godzinach wyłącznego nawadniania drogą
po 4 godzinach wyłącznego nawadniania drogą
doustną zaleca się powrót do diety stosowanej
doustną zaleca się powrót do diety stosowanej
przed biegunką (tzw. faza szybkiej
przed biegunką (tzw. faza szybkiej
realimentacji)
realimentacji)
w tym czasie wskazane jest kontynuowanie
w tym czasie wskazane jest kontynuowanie
podawania
podawania
DPN (5 – 10 ml
DPN (5 – 10 ml
/
/
kg po ka
kg po ka
ż
ż
dym
dym
stolcu biegunkowym lub/i wymiotach)
stolcu biegunkowym lub/i wymiotach)
a
a
ż
ż
do ust
do ust
ą
ą
pienia biegunki w celu uzupe
pienia biegunki w celu uzupe
ł
ł
nienia
nienia
bie
bie
żą
żą
cych strat wody
cych strat wody
i elektrolitów
i elektrolitów
(
(
faza leczenia podtrzymuj
faza leczenia podtrzymuj
ą
ą
cego)
cego)
19
19
WCZESNA REALIMENTACJA
WCZESNA REALIMENTACJA
skraca czas choroby oraz eliminuje
skraca czas choroby oraz eliminuje
powikłania
powikłania
zapobiega niedożywieniu: niedoborom
zapobiega niedożywieniu: niedoborom
białkowym i energetycznym
białkowym i energetycznym
warunkuje prawidłowa regenerację
warunkuje prawidłowa regenerację
śluzówki jelita
śluzówki jelita
stymuluje aktywność dwusacharydaz
stymuluje aktywność dwusacharydaz
20
20
ZASADY REALIMENTACJI
ZASADY REALIMENTACJI
niemowlęta
niemowlęta
karmione piersią
karmione piersią
powinny nadal być
powinny nadal być
karmione pokarmem matki
karmione pokarmem matki
, zarówno w fazie rehydratacji
, zarówno w fazie rehydratacji
jak i leczenia podtrzymującego
jak i leczenia podtrzymującego
niemowlęta
niemowlęta
karmione sztucznie
karmione sztucznie
–
po 3-4 godzinach nawadniania za pomocą DPN, powraca
po 3-4 godzinach nawadniania za pomocą DPN, powraca
się do mleka modyfikowanego i diety stosowanej przed
się do mleka modyfikowanego i diety stosowanej przed
wystąpieniem biegunki
wystąpieniem biegunki
–
nie wykazano korzyści w stosowaniu rozcieńczanego
nie wykazano korzyści w stosowaniu rozcieńczanego
mleka modyfikowanego
mleka modyfikowanego
21
21
ZASADY REALIMENTACJI
ZASADY REALIMENTACJI
nie ma wskazań do rutynowego stosowania
nie ma wskazań do rutynowego stosowania
preparatów bez-/ubogo-laktozowych oraz
preparatów bez-/ubogo-laktozowych oraz
preparatów nie zawierających białek mleka krowiego
preparatów nie zawierających białek mleka krowiego
u dzieci chorych na ostrą biegunkę
u dzieci chorych na ostrą biegunkę
wprowadzenie preparatów ubogo- lub bez-
wprowadzenie preparatów ubogo- lub bez-
laktozowych można rozważyć w przypadku
laktozowych można rozważyć w przypadku
istotnego nasilenia się biegunki po włączeniu
istotnego nasilenia się biegunki po włączeniu
pokarmów mlecznych i równoczesnego
pokarmów mlecznych i równoczesnego
potwierdzenia nietolerancji laktozy (obecność
potwierdzenia nietolerancji laktozy (obecność
substancji redukujących w kale > 0,5% i pH
substancji redukujących w kale > 0,5% i pH
stolca < 5,5)
stolca < 5,5)
22
22
PRZEWLEKAJĄCA SIĘ BIEGUNKA –
PRZEWLEKAJĄCA SIĘ BIEGUNKA –
WTÓRNA NIETOLERANCJA LAKTOZY
WTÓRNA NIETOLERANCJA LAKTOZY
zaburzenia aktywności dwusacharydaz mają
zaburzenia aktywności dwusacharydaz mają
charakter przejściowy, krótkotrwały (2-4 tyg.)
charakter przejściowy, krótkotrwały (2-4 tyg.)
występują najczęściej w 2-5 dobie choroby i są
występują najczęściej w 2-5 dobie choroby i są
odwracalne
odwracalne
–
1-2% przypadków nietolerancja laktozy
1-2% przypadków nietolerancja laktozy
utrzymuje się dłużej
utrzymuje się dłużej
23
23
REALIMENTACJA
REALIMENTACJA
ocena zapotrzebowania enargetycznego
ocena zapotrzebowania enargetycznego
dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa,
dieta bogatoenergetyczna, bogatobiałkowa,
ubogotłuszczowa
ubogotłuszczowa
–
w czasie ostrej biegunki w zależności od czynnika
w czasie ostrej biegunki w zależności od czynnika
etiologicznego wchłania się od 60-80% podanych
etiologicznego wchłania się od 60-80% podanych
kalorii, natomiast w okresie rekonwalestencji 80-90%
kalorii, natomiast w okresie rekonwalestencji 80-90%
–
pokarmy tłuszczowe przez działanie żółciopędne
pokarmy tłuszczowe przez działanie żółciopędne
pobudzają perystaltykę, natomiast pokarmy białkowe
pobudzają perystaltykę, natomiast pokarmy białkowe
hamują
hamują
24
24
REALIMENTACJA
REALIMENTACJA
optymalne w leczeniu biegunki są roztwory
optymalne w leczeniu biegunki są roztwory
o mniejszej osmolarności (ok.240 mOsm/l),
o mniejszej osmolarności (ok.240 mOsm/l),
w których stosunek stężenia sodu do
w których stosunek stężenia sodu do
glukozy wynosi 1:1
glukozy wynosi 1:1
Ze względu na ryzyko wystąpienia biegunki
Ze względu na ryzyko wystąpienia biegunki
osmotycznej nie należy podawać dziecku napojów
osmotycznej nie należy podawać dziecku napojów
gazowanych i soków owocowych, które ze
gazowanych i soków owocowych, które ze
względu na zawartość sacharozy i innych cukrów
względu na zawartość sacharozy i innych cukrów
charakteryzują się znaczną osmolarnością
charakteryzują się znaczną osmolarnością
–
sok jabłkowy (700 mOsm/l)
sok jabłkowy (700 mOsm/l)
–
Coca-cola (550 mOsm/l)
Coca-cola (550 mOsm/l)
25
25
REALIMENTACJA
REALIMENTACJA
–
marchew, dynia, mus jabłkowy* (w postaci gotowanej – zupa,
marchew, dynia, mus jabłkowy* (w postaci gotowanej – zupa,
mus ) – zawarte w nich pektyny:
mus ) – zawarte w nich pektyny:
dostarczają krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych,
dostarczają krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych,
będących źródłem energii dla enterocytów
będących źródłem energii dla enterocytów
wiążą wodę, pochłaniają toksyny
wiążą wodę, pochłaniają toksyny
poprawiają konsystencję stolca
poprawiają konsystencję stolca
mają działanie osłaniające na śluzówkę jelit i
mają działanie osłaniające na śluzówkę jelit i
antyperystaltycznie
antyperystaltycznie
są źródłem potasu
są źródłem potasu
są źródłem kwasu octowego działającego bakteriostatycznie
są źródłem kwasu octowego działającego bakteriostatycznie
*
*
Warzywa stosowane w żywieniu niemowląt i dzieci powinny
Warzywa stosowane w żywieniu niemowląt i dzieci powinny
pochodzić z upraw ekologicznych (w przypadku marchwi ilość
pochodzić z upraw ekologicznych (w przypadku marchwi ilość
azotanów i azotynów nie powinna przekraczać 200mg/1kg)
azotanów i azotynów nie powinna przekraczać 200mg/1kg)
26
26
ROLA KRÓTKOŁAŃCUCHOWYCH
ROLA KRÓTKOŁAŃCUCHOWYCH
KWASÓW TŁUSZCZOWYCH W
KWASÓW TŁUSZCZOWYCH W
REALIMENTACJI
REALIMENTACJI
Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe SCFA
Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe SCFA
(short chain fatty acidy) – kwas octowy,
(short chain fatty acidy) – kwas octowy,
propionowy, masłowy
propionowy, masłowy
kwas masłowy
kwas masłowy
–
stanowi źródło energii dla enterocytów
stanowi źródło energii dla enterocytów
–
stymuluje wchłanianie wody i sodu
stymuluje wchłanianie wody i sodu
–
powstaje w wyniku fermentacji skrobi i
powstaje w wyniku fermentacji skrobi i
otrąb pszennych
otrąb pszennych
27
27
WSKAZANIA DO NAWADNIANIA
WSKAZANIA DO NAWADNIANIA
DO
DO
Ż
Ż
YLNEGO
YLNEGO
biegunka przebiegaj
biegunka przebiegaj
ą
ą
ca z ci
ca z ci
ęż
ęż
kim
kim
odwodnieniem (>10%)
odwodnieniem (>10%)
,
,
wstrz
wstrz
ą
ą
s
s
,
,
chory nieprzytomny
chory nieprzytomny
,
,
niedro
niedro
ż
ż
no
no
ść
ść
przewodu pokarmowego
przewodu pokarmowego
,
,
uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego
uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego
nawadniania
nawadniania
doustnego
doustnego
,
,
niepowodzenie nawadniania doustnego
niepowodzenie nawadniania doustnego
(utrzymywanie
(utrzymywanie
lub nasilanie
lub nasilanie
się
się
objawów
objawów
odwodnienia i pogorszenie stanu ogólnego
odwodnienia i pogorszenie stanu ogólnego
chorego, wynikaj
chorego, wynikaj
ą
ą
ce najcz
ce najcz
ęś
ęś
ciej
ciej
z przej
z przej
ś
ś
ciowej
ciowej
wtórnej nietolerancji jednocukrów)
wtórnej nietolerancji jednocukrów)
28
28
SCHEMAT POST
SCHEMAT POST
Ę
Ę
POWANIA
POWANIA
W NAWADNIANIU DO
W NAWADNIANIU DO
Ż
Ż
YLNYM
YLNYM
zapewni
zapewni
ć
ć
sta
sta
ł
ł
y dost
y dost
ę
ę
p do
p do
ż
ż
y
y
ł
ł
y oraz pobra
y oraz pobra
ć
ć
krew na podstawowe badania laboratoryjne
krew na podstawowe badania laboratoryjne
(morfologia, jonogram, gazometria, mocznik,
(morfologia, jonogram, gazometria, mocznik,
kreatynina)
kreatynina)
o
o
bliczyć
bliczyć
zapotrzebowanie płynowe:
zapotrzebowanie płynowe:
zapotrzebowanie podstawowe + deficyt wody
zapotrzebowanie podstawowe + deficyt wody
wyliczy
wyliczy
ć
ć
ilo
ilo
ść
ść
sodu i potasu jak
sodu i potasu jak
ą
ą
nale
nale
ż
ż
y
y
poda
poda
ć
ć
zapotrzebowanie podstawowe + przybli
zapotrzebowanie podstawowe + przybli
ż
ż
one
one
straty
straty
29
29
SCHEMAT POST
SCHEMAT POST
Ę
Ę
POWANIA
POWANIA
W NAWADNIANIU DO
W NAWADNIANIU DO
Ż
Ż
YLNYM
YLNYM
Zapotrzebowanie podstawowe na wod
Zapotrzebowanie podstawowe na wod
ę
ę
(ml/dobę)
(ml/dobę)
noworodek
noworodek
120
120
< 10 kg
< 10 kg
100
100
10 – 20 kg
10 – 20 kg
1000 + 50 ml/kg m.c. powy
1000 + 50 ml/kg m.c. powy
ż
ż
ej
ej
10kg
10kg
> 20kg
> 20kg
1500 + 20 ml/kg m.c. powy
1500 + 20 ml/kg m.c. powy
ż
ż
ej
ej
20kg
20kg
Deficyt płynów –
Deficyt płynów –
opiera
opiera
si
si
ę
ę
na badaniu
na badaniu
przedmiotowym (przybli
przedmiotowym (przybli
ż
ż
one straty wody w
one straty wody w
zale
zale
ż
ż
no
no
ś
ś
ci od ci
ci od ci
ęż
ęż
ko
ko
ś
ś
ci odwodnienia) i ocenie
ci odwodnienia) i ocenie
róż
róż
nicy
nicy
masy cia
masy cia
ł
ł
a przed
a przed
wys
wys
tą
tą
pieniem biegunki, a aktualn
pieniem biegunki, a aktualn
ą
ą
mas
mas
ą
ą
ciała w momencie badania
ciała w momencie badania
30
30
PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE
PODSTAWOWE ZAPOTRZEBOWANIE
JONOWE( mmol/kg m.c./dob
JONOWE( mmol/kg m.c./dob
ę
ę
)
)
Na
Na
K
K
Noworodek
Noworodek
2,0 2,0
2,0 2,0
< 10 kg
< 10 kg
2,0 –
2,0 –
2,5 2,0 – 2,5
2,5 2,0 – 2,5
10 – 20 kg
10 – 20 kg
1,5 – 2,0
1,5 – 2,0
1,5 – 2,0
1,5 – 2,0
> 20 kg
> 20 kg
1,2 – 1,5
1,2 – 1,5
1,2 –
1,2 –
1,5
1,5
Według aktualnych doniesie
Według aktualnych doniesie
ń
ń
zalecana jest poda
zalecana jest poda
ż
ż
potasu ju
potasu ju
ż
ż
w pierwszych
w pierwszych
godzinach leczenia
godzinach leczenia
bez oczekiwania na diurez
bez oczekiwania na diurez
ę
ę
, poniewa
, poniewa
ż
ż
w stanach ciężkiego
w stanach ciężkiego
odwodnienia dochodzi do utraty potasu pomimo prawidłowego jego poziomu w
odwodnienia dochodzi do utraty potasu pomimo prawidłowego jego poziomu w
surowicy.
surowicy.
Do stosowania dożylnego używa się następujących roztworów elektrolitowych:
Do stosowania dożylnego używa się następujących roztworów elektrolitowych:
1 ml 10% NaCl - 1,7 mmol Na
1 ml 10% NaCl - 1,7 mmol Na
1 ml 15% KCl - 2,0 mmol K
1 ml 15% KCl - 2,0 mmol K
Stężenie potasu w płynie kroplówkowym
Stężenie potasu w płynie kroplówkowym
nie powinno być wy
nie powinno być wy
ż
ż
sze ni
sze ni
ż
ż
20-40
20-40
mmol/l
mmol/l
i
i
nie należy przekraczać dawki 3 mmol/kg m.c./dob
nie należy przekraczać dawki 3 mmol/kg m.c./dob
ę
ę
31
31
ZASADY WYRÓWNYWANIA KWASICY
ZASADY WYRÓWNYWANIA KWASICY
METABOLICZNEJ
METABOLICZNEJ
W kwasicy metabolicznej podaje si
W kwasicy metabolicznej podaje si
ę
ę
8,4% NaHCO
8,4% NaHCO
3
3
w
w
ilo
ilo
ś
ś
ci wyliczonej ze wzoru
ci wyliczonej ze wzoru
BE x 0,3 x masa ciała (kg) = ilo
BE x 0,3 x masa ciała (kg) = ilo
ść
ść
mmol NaHCO
mmol NaHCO
3
3
1 ml 8,4%NaHCO
1 ml 8,4%NaHCO
3
3
= 1 mmol NaHCO
= 1 mmol NaHCO
3
3
i 1 mmol Na
i 1 mmol Na
+
+
Obliczon
Obliczon
ą
ą
ilo
ilo
ść
ść
podaje się powoli w 2 lub 3 porcjach rozcie
podaje się powoli w 2 lub 3 porcjach rozcie
ń
ń
czając wod
czając wod
ą
ą
destylowaną w stosunku
destylowaną w stosunku
1:4
1:4
32
32
SCHEMAT UJEDNOLICONEGO
SCHEMAT UJEDNOLICONEGO
LECZENIA P
LECZENIA P
Ł
Ł
YNAMI DO
YNAMI DO
Ż
Ż
YLNYMI
YLNYMI
NIEZALE
NIEZALE
Ż
Ż
NIE
NIE
OD RODZAJU ODWODNIENIA
OD RODZAJU ODWODNIENIA
We wstrz
We wstrz
ą
ą
sie:
sie:
„
„
z r
z r
ę
ę
ki
ki
”
”
8,4% NaHCO
8,4% NaHCO
3
3
1
1
–
–
2
2
mmol/kg m. c.
mmol/kg m. c.
(
(
rozcie
rozcie
ń
ń
czone w
czone w
wodzie destylowanej w
wodzie destylowanej w
stosunku
stosunku
1 :
1 :
4)
4)
5% albuminy lub roztwór Ringera 20 ml
5% albuminy lub roztwór Ringera 20 ml
/kg m. c. przez
/kg m. c. przez
30 – 60 min.
30 – 60 min.
dalsze płyny jak w odwodnieniu ciężkim
dalsze płyny jak w odwodnieniu ciężkim
33
33
W ci
W ci
ęż
ęż
kim odwodnieniu
kim odwodnieniu
:
:
1 ml/kg m.ciała 8.4% NaHCO3 (1:4)
1 ml/kg m.ciała 8.4% NaHCO3 (1:4)
płyn Ringera 40-60 ml/kg m.ciała/
płyn Ringera 40-60 ml/kg m.ciała/
4h
4h
5%glukoza 70 ml/kg m.ciała/
5%glukoza 70 ml/kg m.ciała/
8h
8h
+ 1.5 ml/kg m.ciała 10% NaCl
+ 1.5 ml/kg m.ciała 10% NaCl
+ 1-2 ml/kg m.ciała 8.4% NaHCO3
+ 1-2 ml/kg m.ciała 8.4% NaHCO3
+ 0.5 ml/kg m.ciała 15% KCl
+ 0.5 ml/kg m.ciała 15% KCl
(0.75 ml/kg m.ciała w hipokalemii)
(0.75 ml/kg m.ciała w hipokalemii)
5% glukoza 70 ml kg m.ciała/
5% glukoza 70 ml kg m.ciała/
12 h
12 h
+ 1.25 ml/kg m.ciała 10% NaCl
+ 1.25 ml/kg m.ciała 10% NaCl
+ 0.75-1 ml/kg m.ciała 15% KCl
+ 0.75-1 ml/kg m.ciała 15% KCl
Podany schemat zakłada nawadnianie chorego w ciągu 24 godzin
Podany schemat zakłada nawadnianie chorego w ciągu 24 godzin
.
.
W
W
momencie poprawy stanu ogólnego dziecka można włączyć doustne
momencie poprawy stanu ogólnego dziecka można włączyć doustne
płyny nawadniające po
płyny nawadniające po
6 – 12 godzinach ograniczając podaż dożylną
6 – 12 godzinach ograniczając podaż dożylną
lub w ogóle z niej rezygnując
lub w ogóle z niej rezygnując
34
34
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
I PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
I PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
w ostrej biegunce u dzieci nieuzasadnione jest
w ostrej biegunce u dzieci nieuzasadnione jest
tosowanie leków przeciwbiegunkowych, do których
tosowanie leków przeciwbiegunkowych, do których
nale
nale
żą
żą
:
:
leki adsorbuj
leki adsorbuj
ą
ą
ce toksyny
ce toksyny
(
(
wę
wę
giel
giel
aktywowany),
aktywowany),
hamuj
hamuj
ą
ą
ce motoryk
ce motoryk
ę
ę
przewodu pokarmowego
przewodu pokarmowego
(loperamid) oraz
(loperamid) oraz
leki przeciwwydzielnicze
leki przeciwwydzielnicze
(salicylan
(salicylan
bizmutu)
bizmutu)
smektyn dwuoktano
smektyn dwuoktano
ś
ś
cienny oraz probiotyki mog
cienny oraz probiotyki mog
ą
ą
skraca
skraca
ć
ć
czas trwania biegunki
czas trwania biegunki
35
35
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
I
I
PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
Leki zwalniaj
Leki zwalniaj
ą
ą
ce motoryk
ce motoryk
ę
ę
przewodu
przewodu
pokarmowego skracaj
pokarmowego skracaj
ą
ą
czas trwania biegunki i
czas trwania biegunki i
zmniejszają ilo
zmniejszają ilo
ść
ść
i obj
i obj
ę
ę
to
to
ść
ść
stolców,
stolców,
ale cz
ale cz
ę
ę
sto wywołuj
sto wywołuj
ą
ą
ci
ci
ęż
ęż
kie objawy
kie objawy
niepo
niepo
żą
żą
dane (depresja o
dane (depresja o
ś
ś
rodka oddechowego,
rodka oddechowego,
ś
ś
pi
pi
ą
ą
czka, niedro
czka, niedro
ż
ż
no
no
ść
ść
pora
pora
ż
ż
enna)
enna)
36
36
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
I
I
PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
Wskazania do antybiotyko- i chemioterapeutyków:
Wskazania do antybiotyko- i chemioterapeutyków:
- ostra biegunka noworodków i niemowląt < 3 m.ż.
- ostra biegunka noworodków i niemowląt < 3 m.ż.
- zakażenia Shigella, Salmonella, EPEC,
- zakażenia Shigella, Salmonella, EPEC,
Yersinia,Aeromonas sp., przecinkowcami innymi niż
Yersinia,Aeromonas sp., przecinkowcami innymi niż
Vibrio cholerae przebiegające z objawami ogólnymi
Vibrio cholerae przebiegające z objawami ogólnymi
(gorączka>38C oraz krwista biegunka lub duża ilość
(gorączka>38C oraz krwista biegunka lub duża ilość
leukocytów w stolcu lub obecność laktoferyny w
leukocytów w stolcu lub obecność laktoferyny w
stolcu) (kotrimoksazol przez 3-5 dni,fluorochinolon,
stolcu) (kotrimoksazol przez 3-5 dni,fluorochinolon,
norfloksacyna lub ofloksacyna u młodzieży > 14 r.ż.)
norfloksacyna lub ofloksacyna u młodzieży > 14 r.ż.)
37
37
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE
I
I
PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
PRZECIWDROBNOUSTROJOWE
Wskazania do antybiotyko- i chemioterapeutyków:
Wskazania do antybiotyko- i chemioterapeutyków:
-zakażenie Clostridium difficile (metronidazol,
-zakażenie Clostridium difficile (metronidazol,
wankomycyna u dzieci > 10 r.ż.)
wankomycyna u dzieci > 10 r.ż.)
- zakażenie Gardia lamblia (metronidazol, tynidazol,
- zakażenie Gardia lamblia (metronidazol, tynidazol,
furazolidon)
furazolidon)
- zakażenie Entamoeba histolytica (metronidazol)
- zakażenie Entamoeba histolytica (metronidazol)
- cholera (doksycyklina u dzieci > 8 r.ż., kotrimoksazol u
- cholera (doksycyklina u dzieci > 8 r.ż., kotrimoksazol u
dzieci młodszych)
dzieci młodszych)
- biegunka u dzieci z zespołami obniżonej odporności
- biegunka u dzieci z zespołami obniżonej odporności
- współistnienie ognisk zapalnych poza przewodem
- współistnienie ognisk zapalnych poza przewodem
pokarmowym
pokarmowym
38
38
OSTRA BIEGUNKA
OSTRA BIEGUNKA
w wi
w wi
ę
ę
kszo
kszo
ś
ś
ci przypadków ostra biegunka
ci przypadków ostra biegunka
zaka
zaka
ź
ź
na ma samoograniczaj
na ma samoograniczaj
ą
ą
cy si
cy si
ę
ę
przebieg
przebieg
i
i
nie wymaga stosowania leków
nie wymaga stosowania leków
w
w
skazania do swoistego leczenia zaka
skazania do swoistego leczenia zaka
ż
ż
e
e
ń
ń
przewodu pokarmowego s
przewodu pokarmowego s
ą
ą
bardzo
bardzo
ograniczone
ograniczone
39
39
Nieracjonalne stosowanie leków w
Nieracjonalne stosowanie leków w
biegunce mo
biegunce mo
ż
ż
e przynie
e przynie
ść
ść
wi
wi
ę
ę
cej szkód
cej szkód
ni
ni
ż
ż
korzy
korzy
ś
ś
ci
ci
- zwi
- zwi
ę
ę
ksza s
ksza s
ię
ię
ryzyko przewlekłego
ryzyko przewlekłego
nosicielstwa pałeczek Salmonella
nosicielstwa pałeczek Salmonella
- prowadzi do selekcji szczepów
- prowadzi do selekcji szczepów
opornych
opornych
- zwi
- zwi
ę
ę
ksza ryzyko wystąpienia biegunki
ksza ryzyko wystąpienia biegunki
poantybiotykowej i rzekomobłoniastego
poantybiotykowej i rzekomobłoniastego
zapalenia jelita grubego
zapalenia jelita grubego
40
40
BIEGUMKI ROTAWIRUSOWE
BIEGUMKI ROTAWIRUSOWE
Stanowią 70-80% przypadków ostrej biegunki zakaźnej u dzieci
Stanowią 70-80% przypadków ostrej biegunki zakaźnej u dzieci
do 2 lat
do 2 lat
występują sezonowo (okres jesienno-zimowy)
występują sezonowo (okres jesienno-zimowy)
okres wylęgania trwa 48-72 godziny
okres wylęgania trwa 48-72 godziny
charakteryzują się dużą zakaźnością (zwłaszcza w warunkach
charakteryzują się dużą zakaźnością (zwłaszcza w warunkach
szpitalnych)
szpitalnych)
typowy obraz kliniczny (intensywne wymioty, po kilku godzinach
typowy obraz kliniczny (intensywne wymioty, po kilku godzinach
liczne, wodniste, „strzelające” stolce, często podwyższona
liczne, wodniste, „strzelające” stolce, często podwyższona
temperatura ciała,objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych,
temperatura ciała,objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych,
zazwyczaj odwodnienie niewielkiego stopnia, czasami
zazwyczaj odwodnienie niewielkiego stopnia, czasami
przejściowa nietolerancja białek mleka krowiego lub laktozy)
przejściowa nietolerancja białek mleka krowiego lub laktozy)