UM

UM

WWL – 7/I

WWL – 7/I

Choroby afektywne

- rozwój koncepcji w ujęciu historycznym

Choroby afektywne

- rozwój koncepcji w ujęciu historycznym

Pierwsze objawy zaburzeń nastroju [Hipokrates i Aretajos], a następnie

Pierwsze objawy zaburzeń nastroju [Hipokrates i Aretajos], a następnie

Farlet i Kraepelin oraz już w XX w. Schneider i Leonhard dostarczają licznych

Farlet i Kraepelin oraz już w XX w. Schneider i Leonhard dostarczają licznych

przesłanek, aby sądzić że obserwacje poczynione jeszcze p.n.e., a później w

przesłanek, aby sądzić że obserwacje poczynione jeszcze p.n.e., a później w

XIX i XX wieku są niejako porównywalne i dotyczyły osób cierpiących na tę

XIX i XX wieku są niejako porównywalne i dotyczyły osób cierpiących na tę

samą klasę schorzeń, a z którymi ma do czynienia współczesna psychiatria.

samą klasę schorzeń, a z którymi ma do czynienia współczesna psychiatria.

•

Hipokrates

Hipokrates

(460-377 p.n.e.) wyodrębnił temperament melancholiczny a

(460-377 p.n.e.) wyodrębnił temperament melancholiczny a

termin melancholia odniósł do zab. nastroju.

termin melancholia odniósł do zab. nastroju.

•

Aretajos

Aretajos

(30 – 90 n.e.) w opisie depresji wymienił: smutek, wyczerpanie,

(30 – 90 n.e.) w opisie depresji wymienił: smutek, wyczerpanie,

zniechęcenie, izolowanie się od ludzi, nadwrażliwość, podniecenie,

zniechęcenie, izolowanie się od ludzi, nadwrażliwość, podniecenie,

zobojętnienie, pustkę emocjonalną, zniechęcenie do życia, tendencje

zobojętnienie, pustkę emocjonalną, zniechęcenie do życia, tendencje

samobójcze.

samobójcze.

Zaobserwował też, że depresja i mania mogą wystąpić u tego samego

Zaobserwował też, że depresja i mania mogą wystąpić u tego samego

chorego.

chorego.

•

Kraepelin

Kraepelin

(1856-1926) był twórcą koncepcji psychozy maniakalno –

(1856-1926) był twórcą koncepcji psychozy maniakalno –

depresyjnej jako jednostki nozologicznej

depresyjnej jako jednostki nozologicznej

(„cykliczny obłęd”),

(„cykliczny obłęd”),

„periodyczna mania”, „okresowa melancholia”.

„periodyczna mania”, „okresowa melancholia”.

•

Leonhard

Leonhard

w latach 1957 – 1966 – zwrócił uwagę na biegunowość przebiegu

w latach 1957 – 1966 – zwrócił uwagę na biegunowość przebiegu

ch.a. i wyodrębnił postacie jedno i dwubiegunową.

ch.a. i wyodrębnił postacie jedno i dwubiegunową.

Cecha

Cecha

Przygnębienie

Przygnębienie

Depresja

Depresja

Nasilenie

Nasilenie

Z reguły

Z reguły

przemijające złe

przemijające złe

samopoczucie

samopoczucie

smutek,

smutek,

przygnębienie

przygnębienie

czasem rozpacz

czasem rozpacz

Czas trwania

Czas trwania

krótki (godziny)

krótki (godziny)

długi (tyg. m-ce)

długi (tyg. m-ce)

Poczucie choroby

Poczucie choroby

nie występuje

nie występuje

występuje często

występuje często

Dezorientacja

Dezorientacja

aktywność złożona

aktywność złożona

zwykle nie

zwykle nie

występuje

występuje

występuje często

występuje często

niekiedy o dużym

niekiedy o dużym

nasileniu

nasileniu

W psychiatrii terminem

W psychiatrii terminem

„depresja”

„depresja”

określa się

określa się

szczególnego rodzaju zaburzenia nastroju i emocji, uznane

szczególnego rodzaju zaburzenia nastroju i emocji, uznane

za zjawisko chorobowe.

za zjawisko chorobowe.

Badania prowadzone w XX w. doprowadziły do

Badania prowadzone w XX w. doprowadziły do

zmiany i rewizji wielu tredycyjnych i utrwalonych

zmiany i rewizji wielu tredycyjnych i utrwalonych

poglądów dotyczących chorobowych zaburzeń nastroju.

poglądów dotyczących chorobowych zaburzeń nastroju.

E. Kraepelin – pod k. XIX w. wyodrębnił psychozę

E. Kraepelin – pod k. XIX w. wyodrębnił psychozę

maniakalno – depresyjną (cyklofrenia).

maniakalno – depresyjną (cyklofrenia).

Psychoza ta okazała się gr. schorzeń określanych

Psychoza ta okazała się gr. schorzeń określanych

obecnie zbiorczą nazwą

obecnie zbiorczą nazwą

Zaburzenia afektywne [ICD-

Zaburzenia afektywne [ICD-

10],

10],

Mood Disorders [DSM-IV]

Mood Disorders [DSM-IV]

–

–

o zróżnicowanej

o zróżnicowanej

patogenezie, a być może i etiologii.

patogenezie, a być może i etiologii.

Można wyodrębnić:

Można wyodrębnić:

•

Zaburzenia afektywne

Zaburzenia afektywne

dwubiegunowe

dwubiegunowe

•

Nawracające zaburzenia

Nawracające zaburzenia

depresyjne

depresyjne

•

Zaburzenia dystymiczne

Zaburzenia dystymiczne

•

Zaburzenia cyklotymiczne

Zaburzenia cyklotymiczne

Epidemiologia

Epidemiologia

Zaburzenia afektywne i depresje – chorobowość 6 – 12%

Zaburzenia afektywne i depresje – chorobowość 6 – 12%

Od 25 lat wzrost zachorowań w krajach rozwiniętych Europy

Od 25 lat wzrost zachorowań w krajach rozwiniętych Europy

Polska

Polska

Przyjęcia do szpitala 11-15/100 tys. mieszkańców.

Przyjęcia do szpitala 11-15/100 tys. mieszkańców.

Podobnie w W. Brytanii, Francji, Finlandii i innych krajach.

Podobnie w W. Brytanii, Francji, Finlandii i innych krajach.

Dane te częściowo odzwierciedlają sytuację

Dane te częściowo odzwierciedlają sytuację

epidemiologiczną.

epidemiologiczną.

Wg Lehmana – 1 chory na 5 z rozp. depresji korzysta z

Wg Lehmana – 1 chory na 5 z rozp. depresji korzysta z

pomocy

pomocy

specjalistycznej i tylko 1 chory

specjalistycznej i tylko 1 chory

spośród 20

spośród 20

dotkniętych depresją jest

dotkniętych depresją jest

leczony w oddziale

leczony w oddziale

psychiatrycznym

psychiatrycznym

.

.

wg Pużyńskiego

wg Pużyńskiego

Epidemiologia

Epidemiologia

W ostatnim okresie obserwuje się wzrost wskaźnika zaburzeń

W ostatnim okresie obserwuje się wzrost wskaźnika zaburzeń

depresyjnych.

depresyjnych.

W porównaniu z rokiem 2001 – wzrost o 20-25%.

W porównaniu z rokiem 2001 – wzrost o 20-25%.

Zaburzenia depresyjne 2 razy częściej u kobiet w porównaniu do

Zaburzenia depresyjne 2 razy częściej u kobiet w porównaniu do

mężczyzn.

mężczyzn.

Po 50 r.ż. zaburzenia afektywne, w tym depresje są jedną z

Po 50 r.ż. zaburzenia afektywne, w tym depresje są jedną z

głównych przyczyn hospitalizacji psychiatrycznej kobiet i

głównych przyczyn hospitalizacji psychiatrycznej kobiet i

mężczyzn.

mężczyzn.

Przyczyny wzrostu zachorowań

Przyczyny wzrostu zachorowań

:

:

•

wydłużenie średn. ok.. życia populacji o 10 – 20 lat

wydłużenie średn. ok.. życia populacji o 10 – 20 lat

•

rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych

rozpowszechnienie środowiskowych czynników patogennych

(

(

duże migracje ludności, izolacja społeczna, osamotnienie, brak

duże migracje ludności, izolacja społeczna, osamotnienie, brak

poczucia bezpieczeństwa dużych grup społecznych).

poczucia bezpieczeństwa dużych grup społecznych).

•

rozpowszechnienie zw. chemicznych wykazujących wpływ

rozpowszechnienie zw. chemicznych wykazujących wpływ

depresjogenny (

depresjogenny (

w tym niektórych leków).

w tym niektórych leków).

Depresja

jako problem kliniczny i społeczny

Depresja

jako problem kliniczny i społeczny

•

zwiększająca się zachorowalność na depresję

zwiększająca się zachorowalność na depresję

zwiększa wskaźnik inwalidztwa

zwiększa wskaźnik inwalidztwa

•

zwiększająca się śmiertelność (25% chorych z rozp.

zwiększająca się śmiertelność (25% chorych z rozp.

depresji typu endogennego umiera w następstwie

depresji typu endogennego umiera w następstwie

samobójstwa, a wg niektórych badaczy 32-64%).

samobójstwa, a wg niektórych badaczy 32-64%).

•

zjawisko „atypowych” depresji często maskowanych

zjawisko „atypowych” depresji często maskowanych

rozlicznymi objawami somatycznymi i

rozlicznymi objawami somatycznymi i

wegetatywnymi powoduje min.

wegetatywnymi powoduje min.

- obciążenie budżetu sł. zdrowia na niepotrzebną

- obciążenie budżetu sł. zdrowia na niepotrzebną

diagnostykę i nieprawidłowo prowadzonym leczeniem

diagnostykę i nieprawidłowo prowadzonym leczeniem

Depresja

jako problem kliniczny i społeczny

Depresja

jako problem kliniczny i społeczny

•

wpływ depresji na niekorzystne funkcjonowanie jednostki w

wpływ depresji na niekorzystne funkcjonowanie jednostki w

środowisku: rodzinnym, zawodowym i społecznym:

środowisku: rodzinnym, zawodowym i społecznym:

- problemy adaptacyjne w środowisku powoduje wzrost

- problemy adaptacyjne w środowisku powoduje wzrost

wskaźnika osób nie zawierających małżeństw

wskaźnika osób nie zawierających małżeństw

- prowadzi do zwiększania się wskaźnika rozwodów i

- prowadzi do zwiększania się wskaźnika rozwodów i

rozbitych rodzin

rozbitych rodzin

- duża absencja w pracy zawodowej

- duża absencja w pracy zawodowej

- częste zmiany miejsca pracy

- częste zmiany miejsca pracy

- zaniżone aspiracje zawodowe

- zaniżone aspiracje zawodowe

- wysoki odsetek bezrobocia (zasiłki chorobowe, renty, niższy

- wysoki odsetek bezrobocia (zasiłki chorobowe, renty, niższy

status społeczny)

status społeczny)

- duży wskaźnik uzależnień

- duży wskaźnik uzależnień

- bezdomność

- bezdomność

•

związek z.a. i d. a schorzeniami somatycznymi

związek z.a. i d. a schorzeniami somatycznymi

Stany depresyjne

można podzielić na 3 duże grupy

Stany depresyjne

można podzielić na 3 duże grupy

•

stany depresyjne w przebiegu chorób afektywnych

stany depresyjne w przebiegu chorób afektywnych

[

[

przyczyny nie są dostatecznie poznane, hipotetycznie wiązane są

przyczyny nie są dostatecznie poznane, hipotetycznie wiązane są

z podłożem endogennym, uwarunkowaniami genetycznymi

z podłożem endogennym, uwarunkowaniami genetycznymi

podatność na zachorowanie

podatność na zachorowanie

]

]

.

.

•

depresje występujące w przebiegu różnorodnych

depresje występujące w przebiegu różnorodnych

schorzeń

schorzeń

[

[

„depresje objawowe”, „depresje somatogenne”, „depresje na

„depresje objawowe”, „depresje somatogenne”, „depresje na

podłożu organicznym”

podłożu organicznym”

]

]

•

depresje psychogenne – będące dużą i niejednorodną

depresje psychogenne – będące dużą i niejednorodną

grupą stanów depresyjnych

grupą stanów depresyjnych

[

[

są uważane z różnorodnymi urazami psychicznymi,

są uważane z różnorodnymi urazami psychicznymi,

emocjonalnymi, zawodowymi

emocjonalnymi, zawodowymi

]

]

Granice pomiędzy ww. kategoriami z.d. nie zawsze są

Granice pomiędzy ww. kategoriami z.d. nie zawsze są

wyraźne a u niektórych p-tów współistnieją z2 gr.

wyraźne a u niektórych p-tów współistnieją z2 gr.

czynników przyczynowych.

czynników przyczynowych.

Współwystępowanie przyczyn

depresji u jednego pacjenta.

Współwystępowanie przyczyn

depresji u jednego pacjenta.

A.

Przyczyny
endogenne

B.

Przyczyny
psychogenne

C

. Przyczyny

somatyczne,
organiczne

ABC

BC

AC

AB

Koncepcje przyczyn

endogennych z.a. i d.

Koncepcje przyczyn

endogennych z.a. i d.

•

istnieje wiele dowodów wskazujących, że chor. zab. nastroju

istnieje wiele dowodów wskazujących, że chor. zab. nastroju

(

(

depresja, mania

depresja, mania

)

)

są zaburzeniami neuroprzekaźnictwa w o.u.n.

są zaburzeniami neuroprzekaźnictwa w o.u.n.

– noradrenergocznego i serotoninergicznego.

– noradrenergocznego i serotoninergicznego.

•

wiele dowodów przemawia za tym, że układ glutaminergiczny

wiele dowodów przemawia za tym, że układ glutaminergiczny

ma znaczenie w patofizjologii zaburzeń nastroju [

ma znaczenie w patofizjologii zaburzeń nastroju [

glutaminian

glutaminian

jest rozpowszechniony w o.u.n. – najw. aminokwas pobudzający

jest rozpowszechniony w o.u.n. – najw. aminokwas pobudzający

wśród neuroprzekaźników i wystepuje w 60% wszystkich synaps

wśród neuroprzekaźników i wystepuje w 60% wszystkich synaps

o.u.n.]

o.u.n.]

3 receptory jonotropowe pobudzające: AMPA [kw.

3 receptory jonotropowe pobudzające: AMPA [kw.

α

α

– amino-3

– amino-3

hydroksy-5 metyloizoksazolo-4-propionowy, NMDA [N-metylo

hydroksy-5 metyloizoksazolo-4-propionowy, NMDA [N-metylo

– D- asparaginianu] i kwas kainowy.

– D- asparaginianu] i kwas kainowy.

•

neuroplastyczność mózgu

neuroplastyczność mózgu

(zmiany morfologiczne w dendrytach i

(zmiany morfologiczne w dendrytach i

synapsach – zwiększone rozgałęzienia i wydłużanie aksonów, wzrost

synapsach – zwiększone rozgałęzienia i wydłużanie aksonów, wzrost

nowych synaps i neurogeneza).

nowych synaps i neurogeneza).

Ostatnie doniesienia wskazują,

Ostatnie doniesienia wskazują,

że kw. glutaminowy może być istotnym czynnikiem w

że kw. glutaminowy może być istotnym czynnikiem w

regulacji neuroplastyczności. Hipokamp jest jedną z części

regulacji neuroplastyczności. Hipokamp jest jedną z części

mózgu podlegających zmianom strukturalnym w trakcie

mózgu podlegających zmianom strukturalnym w trakcie

trwania depresji

trwania depresji

(czas trwania depresji).

(czas trwania depresji).

Genetyka z.a. i d.

Genetyka z.a. i d.

Zgromadzono również liczne dowody wskazujące, że

Zgromadzono również liczne dowody wskazujące, że

chorobowe zaburzenia nastroju mogą mieć podłoże

chorobowe zaburzenia nastroju mogą mieć podłoże

genetyczne.

genetyczne.

•

Pokrewieństwo I

Pokrewieństwo I

o

o

z osobą cierpiącą na depresję jednobiegunową

z osobą cierpiącą na depresję jednobiegunową

zwiększa ryzyko depresji od 2 do 5 razy w porównaniu do populacji

zwiększa ryzyko depresji od 2 do 5 razy w porównaniu do populacji

ogólnej.

ogólnej.

Należy brać pod uwagę dziedziczenie podatności na zachorowanie.

Należy brać pod uwagę dziedziczenie podatności na zachorowanie.

Znacznie rzadziej dziedziczy się depresję jednobiegunową [60%]

Znacznie rzadziej dziedziczy się depresję jednobiegunową [60%]

bliźniąt jednojajowych nie zapada na tę chorobę.

bliźniąt jednojajowych nie zapada na tę chorobę.

•

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe są chorobą o dużym stopniu

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe są chorobą o dużym stopniu

dziedziczności.

dziedziczności.

Tylko [28%] bliźniąt jednojajowych nie choruje wspólnie na chorobę

Tylko [28%] bliźniąt jednojajowych nie choruje wspólnie na chorobę

afektywną dwubiegunową.

afektywną dwubiegunową.

Przypuszcza się, że

Przypuszcza się, że

„błąd metaboliczny”

„błąd metaboliczny”

jest dziedziczony, ale

jest dziedziczony, ale

nie udało się go jeszcze zidentyfikować.

nie udało się go jeszcze zidentyfikować.

Koncepcje przyczyn egzogennych z.a. i d.

Koncepcje przyczyn egzogennych z.a. i d.

Koncepcje przyczyn egzogennych z.a. i d.

Koncepcje przyczyn egzogennych z.a. i d.

Ww. czynnikom przypisuje się współudział w ujawnieniu objawów pierwszego w życiu epizodu

Ww. czynnikom przypisuje się współudział w ujawnieniu objawów pierwszego w życiu epizodu

zab. afektywnych, lub kolejnych nawrotów – „

zab. afektywnych, lub kolejnych nawrotów – „

czynniki wyzwalające

czynniki wyzwalające

”.

”.

Ok. 50% pierwszych w życiu epizodów depresji jest poprzedzanych

Ok. 50% pierwszych w życiu epizodów depresji jest poprzedzanych

przez różnorodne wydarzenia życiowe, zazwyczaj o ujemnym

przez różnorodne wydarzenia życiowe, zazwyczaj o ujemnym

znaczeniu emocjonalnym (zwłaszcza aktualne straty).

znaczeniu emocjonalnym (zwłaszcza aktualne straty).

Wydarzenia obejmują kilkadziesiąt różnych sytuacji, których znaczenie

Wydarzenia obejmują kilkadziesiąt różnych sytuacji, których znaczenie

patogenne należy rozpatrywać indywidualnie, na tle cech osobowości i

patogenne należy rozpatrywać indywidualnie, na tle cech osobowości i

doświadczeń życiowych oraz zdolności radzenia sobie ze stresem.

doświadczeń życiowych oraz zdolności radzenia sobie ze stresem.

•

strata osoby z którą był silny zw. emocjonalny (zgon, rozstanie itp.);

strata osoby z którą był silny zw. emocjonalny (zgon, rozstanie itp.);

•

utrata zdrowia, inwalidztwo, utrata atrakcyjności fizycznej, zdolności

utrata zdrowia, inwalidztwo, utrata atrakcyjności fizycznej, zdolności

zarobkowania, utrata

zarobkowania, utrata

dyspozycji intelektualnych w następstwie choroby, urazu, starzenia się;

dyspozycji intelektualnych w następstwie choroby, urazu, starzenia się;

•

utrata prestiżu społecznego;

utrata prestiżu społecznego;

•

utrata poczucia własnej wartości;

utrata poczucia własnej wartości;

•

utrata poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej, poczucia

utrata poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej, poczucia

bezpieczeństwa

bezpieczeństwa

materialnego;

materialnego;

•

utrata zdolności do fantazji, optymistycznych wyobrażeń;

utrata zdolności do fantazji, optymistycznych wyobrażeń;

•

utrata symboli (przedmiotów dających poczucie bezpieczeństwa lub

utrata symboli (przedmiotów dających poczucie bezpieczeństwa lub

znaczenia.

znaczenia.

•

strata osoby z którą był silny zw. emocjonalny (zgon, rozstanie itp.);

strata osoby z którą był silny zw. emocjonalny (zgon, rozstanie itp.);

•

utrata zdrowia, inwalidztwo, utrata atrakcyjności fizycznej, zdolności

utrata zdrowia, inwalidztwo, utrata atrakcyjności fizycznej, zdolności

zarobkowania, utrata

zarobkowania, utrata

dyspozycji intelektualnych w następstwie choroby, urazu, starzenia się;

dyspozycji intelektualnych w następstwie choroby, urazu, starzenia się;

•

utrata prestiżu społecznego;

utrata prestiżu społecznego;

•

utrata poczucia własnej wartości;

utrata poczucia własnej wartości;

•

utrata poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej, poczucia

utrata poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej, poczucia

bezpieczeństwa

bezpieczeństwa

materialnego;

materialnego;

•

utrata zdolności do fantazji, optymistycznych wyobrażeń;

utrata zdolności do fantazji, optymistycznych wyobrażeń;

•

utrata symboli (przedmiotów dających poczucie bezpieczeństwa lub

utrata symboli (przedmiotów dających poczucie bezpieczeństwa lub

znaczenia.

znaczenia.

Podsumowanie

Podsumowanie

Depresja jest normalną reakcją na trudności

Depresja jest normalną reakcją na trudności

życiowe, albo przejawem choroby mózgu.

życiowe, albo przejawem choroby mózgu.

Depresję może wywołać każda sytuacja, która

Depresję może wywołać każda sytuacja, która

zaburza naszą psychiczną równowagę [utrata

zaburza naszą psychiczną równowagę [utrata

bliskiej osoby, zawód w uczuciach, koniec

bliskiej osoby, zawód w uczuciach, koniec

aktywności zawodowej, itp.]. Nie każda depresja

aktywności zawodowej, itp.]. Nie każda depresja

jest chorobą wymagającą leczenia.

jest chorobą wymagającą leczenia.

Problemem medycznym i społecznym jest

Problemem medycznym i społecznym jest

depresja, która pojawia się bez przyczyny i

depresja, która pojawia się bez przyczyny i

cyklicznie nawraca.

cyklicznie nawraca.