1

Ból i jego leczenie

Podstawowe

wiadomości o bólu i

jego leczeniu

2

Definicja bólu

• Zdefiniowanie zjawiska bólu,

będącego z powodu swojego
znaczenia i złożoności
przedmiotem badań nie tylko
lekarzy, lecz również psychologów,
socjologów, fizjologów, ciągle
nastręcza wiele trudności.

• Najczęściej przyjmuje się, że ból są

to odczucia występujące pod
wpływem bodźców nocyceptywnych
(szkodliwych ) uszkadzających
tkanki lub zagrażających ich
uszkodzeniem.

3

Definicja bólu

• Mediatorami bólu ( czynnikami

uszkadzającymi tkanki ) są :
substancja P, acetylocholina,
histamina, prostaglandyny,
somatostatyna.

• Substancje te powodują długotrwałą

depolaryzację zakończeń nerwowych
wywołującą wyładowania na
zakończeniach nerwów bólowych

4

Istota bólu

• Ból

( dolor – łac.) określany jest

więc jako zespół nieprzyjemnych
odczuć, doświadczeń
emocjonalnych, odruchów
autonomicznych (sympatycznych) ,
reakcji psychologicznych i
behawioralnych(samozachowawczy
ch) w odpowiedzi na uszkodzenie
tkanek i zespołów chorobowych.

5

Istota bólu

• Ból

jest przeżyciem indywidualnie

odczuwanym i interpretowanym
przez chorych. Zależy od osobniczej
wrażliwości, typu osobowości,
lokalizacji i czasu trwania.

• Ból

jako odczucie, przeżycie

wymaga zachowania świadomości i
tylko człowiek przytomny odczuwa
ból.

6

Znaczenie i rola

receptorów opioidowych

• Wiedzę o percepcji (odczuwaniu)

bólu poszerzono w latach

siedemdziesiątych ubiegłego

stulecia odkryciem w tkankach

receptorów opioidowych

(opiatowych) i endogennych opiatów

(endorphin i enkefalin

).

• Rozróżnia się obecnie pięć rodzajów

receptorów opiatowych : mi, delta,

epsilon, sigma, kappa

7

Znaczenie i rola

receptorów opioidowych

• Zbieżność rozmieszczenia endogennych

opiatów z rozmieszczeniem receptorów

opiatowych dowiodło, iż odgrywają one

istotną rolę w integracji przekazywania

bodźców bólowych i w mechanizmie

działania narkotyków

• Działanie depresyjne opiatów na ośrodek

oddechowy tłumaczy się dużą ilością

receptorów w ośrodku oddechowym w pniu

mózgu, zaś działanie euforyzujace z

obecnością receptorów w układzie

limbicznym.

8

Znaczenie i rola

receptorów opioidowych

• W mózgu receptory opiatowe sa

szczególnie liczne w strukturach
limbicznych, a najmniej znajduje
się ich w móżdżku.

• W rdzeniu kręgowym znajdują

się w istocie galaretowatej rogów
tylnych rdzenia ( SG ) – głównie
odcinku krzyżowym kręgosłupa

9

Poznane właściwości

farmakologiczne

receptorów opiatowych

• Receptor mi

– uzależnienie

morfinopodobne, analgezja,
bradykardia

• Receptor delta

– depresja

oddechowa

• Receptor sigma

– objawy

psychomimetyczne, mydriasis,
tachykardia

10

Poznane właściwości

farmakologiczne

receptorów opiatowych

• Receptor kappa

– sedacja,

zaburzenia oddawania moczu,

analgezja, depresja oddechowa

• Receptor epsilon

- ?

• Główne znaczenie

farmakologiczne posiadają

receptory : mi (analgezja), delta

(depresja oddechowa), kappa

(sedacja).

11

Ból ostry i przewlekły

• W odbiorze bodźca szkodliwego

(nocyceptywnego) występują dwie
części składowe :

• 1. Część związana z percepcją

(odczuwaniem)

uszkodzenia lub

zagrażającego zniszczenia tkanki ,
która odzwierciedla próg bólowy i
wykazuje niezwykłą zmienność
osobniczą.

12

Ból ostry i przewlekły

• 2.Część związana z towarzyszącymi

zjawisku stanami afektywnymi

(emocjonalnymi)

mówiąca o tolerancji

bólu i jest zmienna. Zależy ona od

wieku,stanu emocjonalnego,

wykształcenia, poziomu inteligencji,

uwarunkowań środowiskowych, tradycji

rodzinnych, konstytucji psychicznej i

fizycznej, obecności osób drugich,

otoczenia , pory dnia (percepcja bólu

jest większa w porze nocnej)

13

Ból ostry i przewlekły

• W związku z działaniem

bodźców szkodliwych

rozróżnia się dwa rodzaje

bólu :

ból ostry i ból

przewlekły.

14

Ból ostry

• Ból ostry

(fizjologiczny,ostrzegawczy)

zaczyna się nagle, jest na ogół

dobrze lokalizowany i

uświadomiony, mija z usunięciem

przyczyny go wywołującej

( np.

ból zęba, skaleczenie, złamanie

kości, ostre choroby brzuszne,

ból pooperacyjny

)

15

Ból ostry

• Jako mający znaczenie

ostrzegawcze bywa

nazywany

fizjologicznym

.

• Często towarzyszy mu niepokój ,

poczucie zagrożenia, objawy
wegetatywne

(tachykardia ,

hipertensja , tachypnoe , pocenie ,
wzmożone napięcie mięśni ,
rozszerzenie źrenic).

16

Ból ostry

• Towarzyszące ostrym dolegliwościom

bólowym wzmożenie aktywności

układu współczulnego powoduje

wzrost zapotrzebowania na tlen,

wzrost pracy serca, obkurczenie

naczyń obwodowych i narządów

miąższowych, co staje się

szczególnie niebezpieczne u chorych

obciążonych chorobą wieńcową i

nadciśnieniem tętniczym.

17

Ból ostry i objawy

kliniczne

Ból ostry nieleczony doprowadza

do powstania wielu komplikacji

:

• - hipowentylacji płuc wywołanej

wzmożonym napieciem mięśni

• - osłabienia perystaltyki jelit i

żołądka

• - zaburzenia wydzielania moczu

18

Ból ostry i objawy

kliniczne

•

- pobudzenia układu współczulnego z

następową tachykardią, hipertensją ,

zaburzeniami rytmu serca, wzrostem

zapotrzebowania mięśnia sercowego na

tlen

•

- depresji układu immunologicznego

•

- obkurczenia naczyń obwodowych i

spadku przepływu krwi przez narządy

miąższowe

•

- może doprowadzić do wstrząsu i zejścia

śmiertelnego

19

Ból przewlekły

•O bólu przewlekłym

mówimy, gdy

dolegliwości trwają

tygodniami ( do trzech

miesięcy )

20

Ból przewlekły

• W tym czasie wyczerpują się mechanizmy

obronne , organizm adaptuje się do

sytuacji somatycznie (ustępują objawy

wegetatywne), dochodzi do zmian w

psychice. Są to najczęściej objawy depresji

zamaskowanej w postaci cancerofobii ,

obawy przed śmiercią , inwalidztwem lub

jawnej (okazywanie cierpienia , strachu

przed śmiercią świadomej samodestrukcji

, terroryzowanie otoczenia) ,osłabienia

uczuciowości

21

Ból przewlekły

• Ból przewlekły

jako

biologicznie niecelowy wiąże
się nieodłącznie z poczuciem
cierpienia, bywa głównym
objawem choroby lub jej
objawem jedynym („ból =
choroba” np. migrena , rwa
twarzowa )

22

Klasyfikacja bólu

Najczęściej stosowana jest

klasyfikacja bólu zgodnie

z rodzajem pobudzenia

receptorów

23

Klasyfikacja bólu

•Ból powierzchniowy

– jest dobrze
zlokalizowany , ograniczony
i nie ma tendencji

do

promieniowania . Dotyczy
skóry i błon śluzowych
naturalnych otworów ciała.

24

Klasyfikacja bólu

• Ból głęboki :

– powstaje w obrębie

mięśni, więzadeł, kości i torebek

stawowych. Jest dość silny i

ostry,

towarzyszy mu wzrost

napięcia mięśni prowadząc do ich

niedotlenienia i gromadzenia

się

produktów beztlenowej

przemiany materii, które stają się

inhibitorami bólu.

25

Klasyfikacja bólu

•Ból

przeniesiony( promieniujący)

- określa stan i miejsce , w

którym jest on odczuwany ,

tj.

innej części ciała niż

stymulowana przez bodziec

bólowy.

26

Cechy (atrybuty)

leczenia bólu

• Leczenie bólu winno odbywać się

w sposób

kompleksowy

,

uwzględniając wszystkie elementy,
cechy bólu, które mogą wpływać
na intensywność jego odczuwania.

• Możemy wyróżnić przynajmniej

trzy zasadnicze atrybuty bólu :

fizyczny,emocjonalny,racjonalny.

27

Cechy ( atrybuty )

leczenia bólu

• Postępowanie lecznicze w bólu

wymaga

leczenia wszystkich jego

cech równocześnie.

• Zwykle istnieje tendencja do

zwalczania bólu fizycznego

• Postępowanie winno być

skierowane na

leczenie

cierpiącego chorego

a nie tylko

na zwalczanie samego bólu

28

Cechy ( atrybuty )

leczenia bólu

Fizyczny atrybut bólu może być zniesiony

poprzez

1. Usunięcie przyczyny bólu (operacja)
2. Zapobieganie nerwowej integracji

bólu poprzez

przywrócenie

równowagi pomiędzy aktywnością

cienkich i grubych włókien

nerwowych (masaż , akupunktura ,

elektrostymulacja)

29

Cechy ( atrybuty )

leczenia bólu

3. Przerwanie przewodnictwa

nerwowego

przy pomocy

środków farmakologicznych
stosowanych ogólnie ,
miejscowo (blokady) oraz
blokujących działanie
mediatorów

bólu (np. aspiryna

dająca spadek

prostaglandyn)

30

Cecha emocjonalna

bólu

Reakcja ta powstaje przy

udziale całej kory mózgowej

, głównie zaś tej jej części ,

która zawiaduje życiem

emocjonalnym i znajduje się

w układzie limbicznym .

31

Cecha emocjonalna

bólu

Liczne drogi przewodzące

impulsy bólowe do układu

limbicznego wywołują

odpowiedź emocjonalną

decydującą o jakości i skali

cierpienia

32

Cecha emocjonalna

bólu

Emocjonalny artybut bólu można

obniżyć stosując psychoterapię ,

środki farmakologiczne

działające depresyjnie na układ

limbiczny (benzodiazepiny ,

fenotiazyny) a u chorych z

bólem nowotworowym

leukotomię , neurolizę rdzenia.

33

Cecha racjonalna

bólu

Podporządkowana jest

korze mózgowej , w

której dochodzi do

integracji , percepcji

oraz rozpoznawania

odczucia bólu.

34

Cecha racjonalna

bólu

Równocześnie odbywa się proces

analizy, oceny i zapamiętywania bólu

a także interpretacja rodzaju, jakości

i znaczenia bólu w odniesieniu do

osobowości chorego, jego kultury,

poprzedniego doświadczenia, jego

kondycji fizycznej, stanu

psychicznego i samej motywacji

pojmowania bólu, z których strach i

lęk są najistotniejsze

35

Klasyfikacja bólu

Ból trzewny (narządowy)

jest

przewodzony przez włókna układu

autonomicznego. Jest wyzwalany w czasie

napinania, pociągania mięśni gładkich

trzewi oraz przez niedokrwienie

narządów wewnętrznych. Jest rozlany,

trudny do zlokalizowania. Ma charakter

bólu tępego. Jest odczuwany lokalnie i

ma tendencję do promieniowania w

rzucie schorzałych narządów.Towarzyszy

mu zazwyczaj hipotensja i bradykardia.

36

Klasyfikacja bólu

Ból psychogenny (czynnościowy)

jest bólem , w którym

przyczyna tkwi w psychice,

przedmiotowo nie stwierdza się

zmian organicznych w miejscu

odczuwania bólu . Ból ten

ustępuje najczęściej pod

wpływem psychoterapii

37

Ból jako problem

Ból ostry

jako sygnał ostrzegawczy

przed mającym miejsce i mogącym

postępować uszkodzeniem tkanek

jest zrozumiałą reakcją obronną

ustroju, stymulującą zachowanie

stosowne do działających bodźców

nocyceptywnych (uszkadzających)

38

Ból jako problem

• Należy go łagodzić lub

eliminować stosownie do
lekarskiego rozeznania sytuacji
i planowego postępowania
lekarskiego

• Postępowanie farmakologiczne,

blokady nerwowe, leki
uspakajające

39

Ból jako problem

Ból przewlekły stwarza

najwięcej problemów,

będąc głównym lub

jedynym objawem

choroby.

40

Ból jako problem

Spowodowane jest to z jednej strony

niemożnością usunięcia przyczyny

dolegliwości, z drugiej zaś

zmianami osobowości cierpiącego

chorego, mającego poczucie

krzywdy i w sposób mniej lub

bardziej świadomy manipulującego

otoczeniem w poszukiwaniu

zadośćuczynienia i sensu tegoż

cierpienia.

41

Ból jako problem

•Ból przewlekły staje

się więc bólem
irracjonalnym

•Triada bólowa : ból,

bezsenność, depresja

42

Farmakoterapia

bólu

Anestezjologia dysponuje

wspaniałymi metodami

pozbawiającego chorego

cierpienia i bólu nawet

za cenę przejściowego

zniesienia świadomości.

43

Farmakoterapia

bólu

W celu osiągnięcia

zamierzonego efektu zachodzi

często konieczność kojarzenia

środków przeciwbólowych ze

środkami uspakajającymi,

rozkurczającymi, z metodami

fizycznymi i psychoterapią

44

Farmakoterapia

bólu

Należy pamiętać, że nawet

przy silnym bólu

obowiązuje w pierwszej

kolejności zasada leczenia

przyczynowego lub

działania na obwodowe

źródło bólu

45

Podział środków

przeciwbólowych

Słabe analgetyki – niesterydowe

leki

przeciwzapalne (NLPZ)

1.

Pochodne kwasu salicylowego

(aspiryna)

2.

Pochodne aniliny

(paracetamol ,

fenacetyna)

3.

Pochodne kwasu

aminofenylooctowego

(diklofenak)

46

Podział środków

przeciwbólowych

Słabe analgetyki – niesterydowe

leki przeciwzapalne

(NLPZ)

4.

Pochodne kwasu antranilowego

(mefacit)

5. Pochodne kwasu

indylooctowego

(indometacyna)

6. Pochodne kwasu

fenylopropionowego

(ibuprofen)

47

Niesterydowe leki

przeciwzapalne

• Leki tej grupy mają działanie

przeciwbólowe, przeciwzapalne
i przeciwgorączkowe

.

• Skuteczne są w

bólach głowy,

stawów, mięśni i bólach
reumatycznych.

Nie są

skuteczne w bólu trzewnym

.

48

Niesterydowe leki

przeciwzapalne

Mechanizm ich działania

przeciwbólowego polega na

hamowaniu syntezy

prostaglandyn ,

które obniżają

próg pobudliwości

nocyceptorów na działanie

tkankowych mediatorów bólu

(substancja P, histamina ,

acetylocholina , somatostatyna)

49

Niesterydowe leki

przeciwzapalne

• Najczęstsze

działanie

niepożądane

to powodowanie

owrzodzeń żołądka i jelit,
zaburzenia hematopoezy,
uszkodzenie nerek, hamowanie
zlepiania się płytek krwi.

• Wypierają z połączeń doustne

leki p-cukrzycowe i p- krzepliwe.

50

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

• Leki z tej grupy wywołują

lekozależność fizyczną i
psychiczną.

• Dzielą się na hydrofilne (morfina) i

lipofilne

(dolargan, fentanyl i jego

pochodne – alfentanyl, sufentanyl,
lofentanyl)

. Łączą się z

receptorami opiatowymi w mózgu

51

Narkotyczne leki

przeciwbólowe

• Można je podawać

doustnie,

podskórnie, domięśniowo,dożylnie,
zewnątrzoponowo i pod-
pajęczynówkowo,podjęzykowo

(buprenorfina)

• Wywołują szereg objawów

niepożądanych jak :

depresja

oddechowa, zatrzymanie moczu,
zaparcia, świąd skóry, nudności i
wymioty, senność

52

53