Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek. Laboratoryjna ocena wyniku badania ogólnego moczu.

Diagnostyka laboratoryjna chorób nerek.

Laboratoryjna ocena wyniku badania ogólnego

moczu.

Dr n. med. Marek Łobos

Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej

Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Biochemii

Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Badania stosowane w laboratoryjnej diagnostyce chorób nerek

można podzielić na:



Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w

surowicy.



Oznaczanie stężenia substancji wydalanych przez nerki w

moczu.



Badania czynnościowe nerek.



Chemiczne i morfologiczne badanie moczu.



Inne badania laboratoryjne:

Oznaczanie stężenia substancji wydalanych

przez nerki w surowicy i moczu.

Związki oznaczane w surowicy i moczu wykorzystywane do

rozpoznawania i monitorowania chorób nerek to produkty

metabolizmu azotowego: mocznik, kwas moczowy,

kreatynina.

Stężenie mocznika (UREA) w surowicy.



Oznaczanie stosowane w celu oceny niewydolności

nerek.



Badanie o małej czułości diagnostycznej.



Stężenie UREA przekracza granice normy dopiero

przy zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej o ponad

połowę.

Pobieranie materiału:



Krew pobiera się na skrzep w ilości ok. 5 ml.

Stężenie UREA w surowicy.



Mocznik - azotowy produkt metaboliczny rozpadu białek,

eliminacja z organizmu zachodzi głównie drogą nerek (90%),

pozostała część (10%) wydalana z potem lub przez przewód

pokarmowy – degradacja przez bakterie jelitowe.



Stężenie w surowicy zależne jest od: perfuzji nerek, wielkości

diurezy (klirens wolnej wody), wielkości GFR, syntezy

związanej z podażą białka w pokarmach oraz katabolizmu

białkowego.



W nerkach dyfunduje przez barierę nerkową w procesie

filtracji kłębuszkowej, podlega procesom reabsorpcji i

sekrecji w kanalikach nerkowych.



Wydalanie mocznika z moczem jest wprost proporcjonalne do

wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR).



Stężenie w surowicy nie może być bezkrytycznie stosowane

do oceny przesączania kłębuszkowego (funkcji i chorób

nerek) gdyż jego wartość zależna jest od wielu czynników

nerkowych i pozanerkowych.

Stężenie UREA w surowicy.



Stężenie mocznika zastępowane jest przez tzw. wartość BUN

(

blood urea nitrogen

) – wielkość oceniającą ilość azotu

zawartą w moczniku krwi/surowicy (

głównie w krajach

anglosaskich



Wartości UREA i BUN używane są zamiennie i można je

przeliczać:

UREA = BUN x 2,14

lub BUN = UREA x 0,46 (mg/dl)



Wartości prawidłowe:

2,5 – 8,3 mmol/l ; 0,15 – 0,50 g/l

Przy interpretacji wysokich stężeń UREA należy brać pod uwagę:

krwotok do przewodu pokarmowego, błąd dietetyczny

Przy niskich stężeniach: niewydolność wątroby, ścisłą dietę

Stężenie UREA w surowicy.



W przebiegu organicznej niewydolności nerek zwiększenie

stęż. UREA koreluje ze wzrostem stężenia CREAT.



W diagnostyce chorób nerek stosuje się współczynnik:

stęż. UREA w sur. / stęż. CREAT w sur.



Prawidłowe wartości: ok. 35 (mmol/l), ok. 25 (mg/dl)

dla BUN / CREAT ok. 12 (mg/dl)



Za pomocą wskaźnika można różnicować przyczyny

azotemii.



W przebiegu niewydolności czynnościowej (przednerkowej)

obserwuje się większy wzrost stęż. UREA niż CREAT –

UREA/CREAT > 100 (mmol/l).



W niewydolności wątroby stęż. UREA osiąga dolną granicę

normy lub poniżej.

Stężenie UREA w surowicy.

Wartość

UREA/CREAT

Stężenie CREAT

w surowicy

Przyczyny

25-40

(mmol/l)

20-35

(mg/dl)

10-16

(BUN/CREAT w mg/dl)

w normie

zdrowy pacjent,

prawidłowa wartość

GFR

<25

<20

<10

w normie

ostra martwica cewek

nerkowych - obniżony

cewkowy wychwyt

UREA

>40

>35

>16

w normie

obniżona perfuzja

nerkowa –

hipowolemia

(krwawienie,

wymioty, biegunki),

niewydolność

krążenia

>40

>35

>16

podwyższone

pozanerkowa

azotemia: obstrukcja

dróg moczowych +

choroba nerek

Stężenie UREA w surowicy.

Wskazania do oznaczania stężenia UREA w surowicy:



Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii (za

pomocą - UREA/CREAT).



Ocena nasilenia toksemii mocznicowej u chorych z ostrą

niewydolnością nerek.



U chorych dializowanych ocena stanu metabolicznego i

nasilenia katabolizmu białkowego.

Stężenie UREA w moczu.



Rzadko stosowane.



Dobowe wydalanie mocznika z moczem pozwala ocenić

dobowe spożycie białka – dietę stosowaną przez pacjenta z

przewlekłą niewydolnością nerek, w której klirens CREAT

jest mniejszy o połowę lub więcej.



Pomaga zdiagnozować czynnościową niewydolność nerek

związaną ze wstrząsem hipowolemicznym lub z

pozanerkowymi stratami sodu.

Pobieranie materiału:



Dobowa zbiórka moczu

Stężenie UREA w moczu.



W normalnych warunkach (regularna dieta, brak goraczki,

urazów, krwotoków) ilość dziennie wydalanego UREA = jego

podaży z pożywieniem. Osoba dorosła wydala 250 – 500

mmol UREA/dobę (15 – 30 g/dobę)



Wartości prawidłowe:

Stęż. UREA w litrze moczu zmienia się w zależności od

wielkości diurezy i wynosi: 80 – 330 mmol (5 – 20 g/l)

Stężenie UREA w moczu.

Niewydolność

czynnościowa

nerek

Niewydolność

organiczna nerek

Mocznik w moczu

> 10 g/l

< 8 g/l

Stosunek:

UREA w moczu

UREA w osoczu

> 10

< 10

Stosunek:

< 1

> 1

Stężenie kwasu moczowego (UA) w surowicy.



Jest produktem degradacji puryn. W 70% eliminowany

drogą nerek (proces filtracji, reabsorpcji, wydzielania), w

30% przez p. pokarmowy, 10% ulega wydalaniu z moczem.



Stężenie UA w surowicy zależy od wielkości przesączania

kłębuszkowego.



Ocena stężenia w surowicy może służyć do monitorowania

funkcji nerek.



UWAGA!! Nieprawidłowe stężenie w surowicy występuje w

wielu stanach patologicznych niezwiązanych z

upośledzeniem funkcji nerek.



Zakwaszenie moczu zmniejsza reabsorpcję moczanów w

cewkach dalszych wynikiem czego jest wytrącanie się

kryształów i tworzenie kamieni moczowych.

Stężenie kwasu moczowego (UA) w surowicy.



Wartości prawidłowe:

M: 300-360

mol/l (50-60 mg/l)

K: 240-300

mol/l (40-50 mg/l)

D: 210-240

mol/l (35-40 mg/l)

Stężenie UA w surowicy/krwi wzrasta z wiekiem aż do 70. roku

życia.

Stężenie UA > 420

mol/l (>70 mg/l) jest cechą dny

moczanowej ( oznaczenie należy wykonać wielokrotnie z

uwagi na wahania stężeń UA). Przy braku objawów

klinicznych dny moczanowej, nie można postawić diagnozy

ponieważ u 5% osób zdrowych występują stężenia >480

mol/l (80 mg/l), a u 0,5% >540

mol/l (90 mg/l).



Hiperurykemia wynikająca ze zminiejszenia wydalania

kwasu moczowego z moczem występuje w przewlekłej

niewydolności nerek (konieczne leczenie gdy stężenie UA

przekracza 600

mol/l.

Stężenie kwasu moczowego (UA) w moczu -

URYKOZURIA.



Wzrost wydalania UA z moczem może być przyczyną

kamicy dróg moczowych.



Pobieranie materiału: dobowa zbiórka moczu



Wartości prawidłowe:

Wydalanie z moczem wynosi średnio 400-650 mg/dobę

Górna granica normy 800 mg/dobę (4,8 mmol/dobę).



UA występuje w moczu w postaci słabo rozpuszczalnego

kwasu i w postaci lepiej rozpuszczalnego moczanu w

proporcjach zależnych od pH moczu. Wartość pH moczu

dla UA wynosi5,8 ; powyżej tej wartości – w moczu

przeważają moczany, poniżej tej wartości – w moczu jest

więcej UA.



Kamica nerkowa jest wynikiem jednoczesnej

hiperurykozurii i spadku pH moczu. Hiperurykozuria >800

mg/dobę (występująca u chorych na dnę – 30-%

przypadków) i izolowana, sprzyja powstawaniu kamicy

moczanowej, jeśli pH moczu jest <5.

Stężenie kreatyniny (CREAT) w surowicy.



Stężenie w surowicy zależy od: płci, całkowitej masy mięśniowej,

diety bogatomięsnej. Wahania dobowe nie przekraczają 15%

wartości.



Zastosowanie oznaczania w diagnostyce laboratoryjnej chorób

nerek z uwagi na:

Wydzielana z organizmu tylko drogą nerek.

Nie jest reabsorbowana ani wydzielana przez komórki kanalików

nerkowych.

Stężenie w surowicy ujemnie koreluje z wielkością przesączania

kłębuszkowego.

Użyteczny marker do oceny funkcji filtracyjnej nerek (filtracji

kłębuszkowej), lepszy niż oznaczanie jej klirensu z uwagi na

większą liczbę pomiarów i większe ryzyko błędów.



Należy pamiętać!!!

W monitorowaniu funkcji nerek do znamiennego wzrostu stężenia

CREAT w sur. dochodzi wtedy gdy znaczna część nefronów

ulegnie uszkodzeniu i GFR obniży się do ok. połowy wartości

prawidłowej.

Stężenie kreatyniny (CREAT) w surowicy.



W stanach dużej patologii (znaczny białkomocz, GFR

znacznie obniżone) CREAT może być wydzielana przez

cewki nerkowe i przestaje być dobrym parametrem oceny

przesączania kłębuszkowego.



Pobieranie materiału: krew na skrzep.



Wartości prawidłowe:

M: 60-120

mol/l

K: 50-110

mol/l

D: poniżej 5. roku życia 20-40

mol/l

Stężenie kreatyniny (CREAT) w surowicy.



Przewlekła niewydolność nerek (pnn):

Zmniejsza się filtracja kłębuszkowa, stężenie CREAT w

surowicy



. Przy spadku filtracji kłębuszkowej o połowę

stężenie CREAT w surowicy podwaja się, przy 3-krotnym

spadku filtracji – potraja się i itd...

Oznaczanie CREAT w surowicy pozwala śledzić rozwój

przewlekłej niewydolności nerek.

Niewielkiemu wzrostowi stężenia CREAT w surowicy w

początkowym stadium przewlekłej niewydolności nerek

(pnn) odpowiada silny spadek klirensu CREAT.

Przy znacznym wzroście tężenia CREAT w surowicy w

późniejszym stadium pnn występuje niewielki spadek

klirensu kreatyniny

( krzywa zależności filtracji

kłębuszkowej i stężenia CREAT jest hiperbolą).

Stężenie kreatyniny (CREAT) w surowicy.



Ostra niewydolność nerek (onn):

Ważnym w ocenie onn jest porównanie stężenia UREA i

CREAT w surowicy.

Onn przednerkowa lub czynnościowa – stosunek stężenia

UREA w surowicy/ stężenia CREAT >100.

Onn „organiczna” - stosunek stężenia UREA w surowicy/

stężenia CREAT <100.

Badania czynnościowe nerek.

W badaniach tych główną rolę odgrywają badania klirensowe



Badania służące do oceny wielkości przesączania

kłębuszkowego



Badania służące do oceny ukrwienia nerek



Badania służące do oceny funkcji cewek nerkowych

Badania służące do oceny wielkości przesączania

kłębuszkowego (GFR).

Mają na celu pomiar klirensu substancji, która po przefiltrowaniu do pramoczu

nie ulega reabsorpcji ani wydzielaniu w kanalikach nerkowych.



Klirens inuliny – nie jest stosowany rutynowo ponieważ

inulina jest substancją niewystępujacą w organizmie, trzeba

ją wprowadzić iniekcyjnie co nie jest obojętne dla pacjenta,

oznaczanie jest procesem pracochłonnym.



Klirens endogennej kreatyniny (CL

) oceniający GFR

stosowany jest w praktyce klinicznej

Klirens endogennej kreatyniny (CL

)

Jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek wykorzystywanym w rutynowej

diagnostyce klinicznej pozwalającym oszacować stopień niewydolności nerek i śledzić jej

rozwój.

Przygotowanie pacjenta do badania:

Nawodnienie (przynajmniej 600 ml płynu)

W dniu badania pacjent nie powinien pić kawy i herbaty

oraz odstawić leki moczopędne z uwagi na moczopędne

działanie, zażywa tylko leki niezbędne

Zbiórka moczu z całej doby do jednego naczynia z

dodatkiem środka konserwującego– zbiórkę

rozpoczynamy rano po oddaniu pierwszej porannej porcji

moczu przez pacjenta, kończymy pierwszą porcją moczu

dnia następnego

Należy pobrać próbkę krwi żylnej na skrzep (ok. 3 ml) w

celu oznaczenia stężenia CREAT na końcu zbiórki.

Należy zmierzyć objętość moczu dobowego, wymieszać i

pobrać próbkę moczu do oznaczenia CREAT

Próbkę moczu i krwi wraz z informacjami: objętość

wydalonego moczu/dobę, masa ciała, wzrost pacjenta

przesyłamy do laboratorium

Wartości prawidłowe stężenia CREAT w moczu



M: 1100 – 2000 mg/dobę lub 10 – 18 mmol/dobę lub 20 – 26

mg/kg mc./dobę



K: 800 – 1350 mg/dobę lub 7 – 12 mmol/dobę lub 14 – 22

mg/kg mc./dobę

Klirens endogennej kreatyniny (CL

)

U x V

1,73

x V

CL =

x x

GFR =

CL – klirens endogennej kreatyniny (przeliczany na

powierzchnię ciała) w ml/min/1,73 m

p.c.

A- powierzchnia ciała (m

)

P- stężenia CREAT w surowicy (mg/dl, mg%)

t – czas zbiórki moczu (min) – zbiórka całodobowa 1440 min

U – stężenie kreatyniny w moczu (mg/dl, mg%)

V – objętość moczu (ml)

Powierzchnię ciała pacjenta można wyliczyć ze wzoru DuBoisa

znając masę ciała i wzrost pacjenta:

Pow. ciała (m

) = m. ciała (kg)

0,425

x wzrost (m)

0,725

x 0,007184

Klirens endogennej kreatyniny (CL

)

Klirens kreatyniny

Stopień niewydolności

nerek

> 30 ml/min

Umiarkowana niewydolność

nerek

15-30 ml/min

Ciężka niewydolność nerek

10-15 ml/min

Niewydolność nerek

wymagająca wkrótce

dializowania

< 10 ml/min

Wymagana dializa

Klirens endogennej kreatyniny (CL

)



Przyczyny błędów oznaczania CL

Nieprawidłowa zbiórka moczu – pominięcie porcji

Złe obliczenie czasu badania

Znaczny wysiłek fizyczny w dniu poprzedzającym badania

lub w dniu badania

Niewystarczające nawodnienie pacjenta

Klirens endogennej kreatyniny (CL

)



jest odpowiednim miernikiem GFR jeżeli jego wartości

są większe od 10 ml/min. Jeżeli GFR jest mniejsze od 10

ml/min. błąd pomiaru może sięgać nawet 100% ( związany

z możliwością przedostawania się CREAT do moczu drogą

wydzielania kanalikowego).



Oznaczenie przybliżonej wartości GFR w oparciu o stężenie

CREAT w surowicy:

(140 – wiek (lata) x masa ciała (kg)

GFR (ml/min.) =

72 x stęż. CREAT w sur. (mg/dl)

Procedura nie polecana do rutynowego stosowania z powodu

swej niedokładności.

Klirens endogennej kreatyniny (CL

)



Z uwagi na trudności w zbiórce dobowej moczu ( trudno jest

od pacjentów uzyskać cały wydalony mocz i zmierzyć jego

objętość) opracowano wiele wzorów pozwalających obliczyć

bez przeprowadzania dobowej zbiorki moczu. Najczęściej

stosowany jest wzór Cockrofta:

Dla M:

(140 – wiek w latach) x masa ciała (kg) x 1,23

(ml/min.) =

stężenia CREAT w sur. (

mol/l)

Dla K: wartość CL

mężczyzny x 0,85

Nowe możliwości oceny wielkości GFR



Metody izotopowe – ocena klirensów różnych związków

znaczonych radioizotopem np.

Cr-EDTA,

99m

Tc-DTPA,

joheksol

Zalety: krotki czas wykonania (ok. 10 min.), możliwość

oznaczenia klirensu dla każdej z nerek.

Wady: konieczność wykonywania badań w laboratoriach

przystosowanych do używania radioizotopów, błąd pomiaru

zależy od rodzaju użytego izotopu.

Nowe możliwości oceny wielkości GFR



Oznaczanie stężenia cystatyny C w surowicy – białka

pełniącego funkcję inhibitora proteinaz, dobry marker

wielkości GFR

Zalety:

Cystatyna C jest swobodnie filtrowana w kłębuszkach

nerkowych i wydalana z moczem

Duża stabilność cząsteczki

Stężenie w surowicy zależy jedynie od wielkości filtracji

kłębuszkowej

Wzrost stężenia cystatyny C >1,5 mg/l jest obserwowany

przy niewielkim



wartości GFR – lepszy miernik GFR niż

klirens CREAT

Oznaczenie znacznie prostsze, wymaga jednokrotnego

pobrania próbki surowicy

Wady: stosunkowo wysoka cena oznaczeń, przypuszczalnie

gdy ceny będą niższe oznaczenia cystatyny C staną się

podstawowym miernikiem GFR w rutynowej diagnostyce

klinicznej

Czynniki wpływające na wartość GFR:

zmienność dobowa – najniższe wartości w nocy, najwyższe

rano,

dożylna infuzja dopaminy, podaż aminokwasów lub białka

zwiększa filtrację kłębuszkową,

długotrwała wyprostowana pozycja ciała powoduje



wartości GFR (spadek perfuzji nerkowej),

pierwszy trymestr ciąży – wartość GFR



o ok.. 20-30% i

utrzymuje się przez cały okres ciąży,

we wczesnym stadium cukrzycy (I i II stadium nefropatii

cukrzycowej) wartość GFR



wraz ze wzrostem perfuzji

nerkowej, w kolejnych stadiach nefropatii GFR stopniowo

maleje osiągając w ostateczności wartość poniżej 10

ml/min. w terminalnej niewydolności nerek,

nerka przeszczepiona w organizmie biorcy osiąga ok. 80%

pierwotnej wydolności

Wskazania do oznaczania wartości GFR w oparciu o



Ocena upośledzenia funkcji nerek u chorych we wczesnym

stadium zaawansowania przewlekłych chorób nerek przy

jeszcze prawidłowym stężeniu CREAT i UREA w surowicy

krwi (wartości CL

50-100 ml/min.)



Monitorowanie chorych leczonych lekami potencjalnie

nefrotoksycznymi



Monitorowania chorych z przewlekłą niewydolnością nerek

Document Outline