Choroby układowe tkanki łącznej

background image

Choroby układowe tkanki łącznej

dr n. med. Sylwia Kołtan

background image

Mechanizmy autotolerancji

Mechanizmy autotolerancji

podstawowa cecha układu odporności: odróżnienie
komórek, tkanek i narządów własnych i ich ochrona
przed zniszczeniem przez układ immunologiczny
gospodarza

realizacja ochrony przed autodestrukcją następuje
poprzez różnorodne mechanizmy:

background image

Mechanizmy autotolerancji

Mechanizmy autotolerancji

sekwestracja narządów i tkanek (np. podstawowe białko
mieliny, soczewka oka) – anatomiczna izolacja przed
ekspozycją na limfocyty; bariery anatomiczne, np.
bariera krew – mózg zapobiega przed kontaktem tkanek
mózgowia z limfocytami Th

zaburzenia izolacji „wydzielonych” tkanek i narządów
może skutkować ich ekspozycją i kontaktem z
komórkami immunologicznie kompetentnymi, które
mogą rozpoznawać je jako obce

background image

Mechanizmy autotolerancji

Mechanizmy autotolerancji

brak możliwości prezentowania antygenów: niektóre
tkanki zawierają komórki, nie posiadające na swojej
powierzchni cząstek głównego kompleksu zgodności
tkankowej (MHC), zatem nie mogą być prezentowane
limfocytom przez komórki prezentujące antygen (APC) –
przykład: neurony

background image

Mechanizmy autotolerancji

Mechanizmy autotolerancji

anergia klonalna: aktywacja limfocytów T wymaga
wtórnych sygnałów kostymulujących, np. pomiędzy
receptorem CD28 na limfocytach a proteiną B7 na
komórkach docelowych; brak na komórkach proteiny B7
powoduje, iż limfocyty T stają się w stosunku do nich
nieaktywne lub tolerancyjne

background image

Mechanizmy autotolerancji

Mechanizmy autotolerancji

klonalna delecja:
podczas dojrzewania
limfocyty T muszą
„nauczyć” się
rozpoznawać antygeny
własne i rozwinąć w
stosunku do nich
tolerancję; kontakt w
pierwotnym narządzie
limfatycznym (grasica)
autoantygenu z
limfocytem T, wiążącym
go z dużym
powinowactwem jest
sygnałem do likwidacji
klonu jako
autoreaktywnego

background image

Mechanizmy autotolerancji

Mechanizmy autotolerancji

komórki supresorowe, głównie T regulatorowe, mogą
indukować i podtrzymywać tolerancję w stosunku do
własnych tkanek i narządów

background image

Autoimmunizacja fizjologiczna

Autoimmunizacja fizjologiczna

reaktywność komórek układu odporności swoistej
(nabytej, adaptacyjnej) przeciwko własnym antygenom
ustroju

u każdego osobnika istnieje typowy dla niego
„fizjologiczny, niski poziom autoimmunizacji”; jej
natężenie zależy od czynników genetycznych oraz
uwarunkowań środowiskowych; jest ona niezbędna do
stymulacji limfocytów przez autoantygeny do ich
odnowy i przeżycia obwodowych „dziewiczych”
limfocytów T

wykładnikiem fizjologicznej autoimmunizacji jest
występowanie tzw. naturalnych przeciwciał oraz kilku
reaktywności komórkowych, mających znaczenie dla
odnowy limfocytów

background image

Znaczenie przeciwciał naturalnych

Znaczenie przeciwciał naturalnych

funkcje efektorowe

eliminacja wielu bakterii i wirusów

inaktywacja toksyn

działania opsonizujące

usuwanie zużytego materiału komórkowego i
cząsteczkowego

indukcja odnowy mieliny

osłabienie litycznego działania dopełniacza poprzez
wiązanie aktywowanych komponent C3b i C4b na
komórkach docelowych

background image

Znaczenie przeciwciał naturalnych

Znaczenie przeciwciał naturalnych

background image

Znaczenie przeciwciał naturalnych

Znaczenie przeciwciał naturalnych

funkcje immunoregulacyjne realizowane poprzez
wiązanie z cząsteczkami o funkcji regulacyjnej:

receptory komórek T (CD4, CD8, TcR)

antygeny HLA klasy I i II

receptory dla fragmentu FcIgG i receptory dla
dopełniacza

cytokiny (np. Il6, Il1, TNF alfa, INF alfa, GM-CSF)

Interakcje te mają znaczenie dla utrzymania określonego

poziomu pobudzenia wielu komórek układu odporności
(limfocyty T, B, monocyty, makrofagi, granulocyty)

background image

Choroby autoimmunologiczne

Choroby autoimmunologiczne

autoreaktywność w stosunku do własnych antygenów
przekracza natężenie, które można uznać za
fizjologiczne i doprowadza do uszkodzenia tkanek i
narządów

niezwykle zróżnicowana grupa chorób, o często wciąż
nieznanej etiologii

występują u ok. 5% populacji w krajach zachodniej
Europy

background image

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

układowych

układowych

zależne od defektu limfocytów

zaburzone mechanizmy eliminacji autoreaktywnych
limfocytów zarówno w mechanizmie delecji klonalnej jak
i inaktywacji klonalnej

duża liczba autoreaktywnych limfocytów, szeroki zakres
ich swoistości

częste zmiany w składzie subpopulacji limfocytów
obwodowych i ich uogólniony defekt funkcjonalny

zaburzenia w zakresie produkcji immunoglobulin:
hypergammaglobulinemia lub dysimmunoglobulinemia

background image

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

układowych

układowych

background image

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

układowych

układowych

zależne od autoantygenów i poziomu ich ekspresji

są nimi najczęściej struktury jądra komórkowego,
chromatyny, cytoplazmy, błon komórkowych wielu
typów komórek, obecnych w różnych tkankach i
narządach

zazwyczaj wysoki poziom i zakres wykrywanych
autoprzeciwciał

background image

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

Zaburzenia immunologiczne w chorobach

narządowo swoistych

narządowo swoistych

stymulacja autoreaktywnych limfocytów przez antygeny
o swoistości tkankowej – przykłady:

choroba Graves Basedowa – przeciwciała przeciwko
receptorowi dla TSH

zapalenie tarczycy typu Hashimoto – przeciwciała
przeciwko peroksydazie tarczycy

cukrzyca typu 1 – przeciwciała przeciwko insulinie

background image

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

uszkodzenie tkanek powstaje wskutek działania różnych
komórek efektorowych, stymulowanych przez
autoantygeny

proces ma charakter przewlekły ze względu na stałą
stymulację przez autoantygeny, pojawiające się w
trakcie choroby

wyjąte

k

cukrzyca t.

1

całkowite zniszczenie komórek β wysp trzustkowych →
ustanie produkcji insuliny, najważniejszego
autoantygenu w chorobie

background image

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

są takie same jak w przypadku odpowiedzi
immunologicznej indukowanej przez antygeny obce
(bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty)

klasyfikuje się je zgodnie z podziałem Gella-Coombsa:

typu II – cytotoksyczny

typ III – kompleksów immunologicznych

typ IV – komórkowy

Typ I związany z działaniem przeciwciał klasy IgE nie biorą

istotnego udziału w reakcjach autoimmunologicznych

background image

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

background image

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych – reakcja typu II

autoimmunologicznych – reakcja typu II

background image

Uszkodzenie komórek następuje wskutek:

fagocytozy z udziałem granulocytów i makrofagów

efektu litycznego dopełniacza

cytotoksyczności zależnej od przeciwciał (ADCC)

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych – reakcja cytotoksyczna

autoimmunologicznych – reakcja cytotoksyczna

typu II

typu II

background image

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych – reakcja typu III – z

autoimmunologicznych – reakcja typu III – z

udziałem kompleksów immunologicznych

udziałem kompleksów immunologicznych

background image

w warunkach fizjologicznych powstają duże, trudno
rozpuszczalne kompleksy antygen – przeciwciało, w
sytuacji nadmiaru przeciwciał w stosunku do antygenu i
szybko są eliminowane w różnych mechanizmach

efekt patogenny wywołany przez małe rozpuszczalne
kompleksy antygen – przeciwciało, powstające w
sytuacji nadmiaru antygenu w stosunku do
przeciwciała; odkładają się one w śródbłonku drobnych
naczyń w różnych tkankach (płuca, nerki, serce,
wątroba, siatkówka, stawy, skóra) i uruchamiają reakcje
cytotoksyczne, doprowadzające do uszkodzenia
narządów

odgrywa ważną rolę w patogenezie SLE, reumatoidalne
zapalenie stawów

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych – reakcja typu III – z

autoimmunologicznych – reakcja typu III – z

udziałem kompleksów immunologicznych

udziałem kompleksów immunologicznych

background image

zależy od antygenowo swoistych limfocytów T

faza indukcyjna: antygen prezentowany limfocytom Th
przez komórki prezentujące antygen (APC), w
kontekście odpowiednich antygenów zgodności
tkankowej klasy II (HLA-DR)

faza efektorowa: realizowana przez cytotoksyczne
limfocyty Tc (CD8+)

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych – reakcja komórkowa typu

autoimmunologicznych – reakcja komórkowa typu

IV

IV

background image

mechanizmy efektorowa w chorobach
autoimmunologicznych są bardzo skomplikowane i
obejmują najczęściej zarówno reakcje humoralne (t. II i
III) oraz komórkowe (t. IV)

Mechanizmy efektorowe w chorobach

Mechanizmy efektorowe w chorobach

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

background image

efektem klinicznym reakcji efektorowych jest stan
zapalny tkanek i narządów

stan zapalny ma charakter przewlekły

bardzo ważną rolę odgrywają cytokiny prozapalne:

interleukina 1

interleukina 6

TNF α

Proces zapalny w w chorobach

Proces zapalny w w chorobach

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

background image

Proces zapalny w w chorobach

Proces zapalny w w chorobach

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

background image

Patogeneza chorób autoimmunologicznych

Patogeneza chorób autoimmunologicznych

background image

Czynniki genetyczne w patogenezie chorób

Czynniki genetyczne w patogenezie chorób

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

wpływają na ekspresję chorób autoagresyjnych

znane tylko nieliczne geny, wpływające na indukcję i
przebieg chorób

udowodniony wpływ genów:

związanych z głównym układem zgodności tkankowej
(HLA)

kontrolujących ekspresję receptorów komórkowych i
cytokin o funkcjach regulacyjnych

Innych nie związanych bezpośrednio z kontrolą
reaktywności układu odpornościowego

background image

Czynniki genetyczne w patogenezie chorób

Czynniki genetyczne w patogenezie chorób

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

najsilniejsza udowodniona asocjacja: HLA B27 i
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

u 90% osób rasy białej z rozpoznanym zesztywniającym
zapaleniem stawów kręgosłupa wykazano ekspresję
HLA B27

wśród osób zdrowych tylko 9% jest nosicielem HLA B27

background image

Czynniki genetyczne w patogenezie chorób

Czynniki genetyczne w patogenezie chorób

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

Choroba

Antygen HLA

Względne

ryzyko

Stwardnienie

rozsiane

DR2

4.0

Toczeń

rumieniowaty

układowy

DR2

DR3

3.0

3.0

Miastenia

DR3

3.0

Reumatoidalne

zapalenie stawów

DR4

6.0

Wole Hashimoto

DR5

3.0

Cukrzyca

insulinozależna

Heterozygota

DR3/DR4

2.0 – 5.0

Związek alleli HLA-DR z wybranymi chorobami

autoimmunizacyjnymi

background image

Inne czynniki wpływające na częstość

Inne czynniki wpływające na częstość

zachorowania na choroby

zachorowania na choroby

autoimmunizacyjne

autoimmunizacyjne

Płeć

Płeć

Choroba

Kobiety : mężczyźni

Reumatoidalne zapalenie

stawów

3:1

Toczeń rumieniowaty

układowy

4:1

Zespół Sjögrena

1:1

Zapalenie

wielomięśniowo-skórno-

mięśniowe

2:1

Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa

1:1

częstość schorzeń autoimmunologicznych wzrasta z
wiekiem; szczyt zachorowań występuje między 20-40
rokiem życia

background image

Czynniki środowiskowe

Czynniki środowiskowe

Wpływ infekcji na indukcję chorób

Wpływ infekcji na indukcję chorób

autoimmunologicznych

autoimmunologicznych

stymulacja autoreaktywnych limfocytów T i B może
następować w różnych mechanizmach:

mimikra molekularna

działanie superantygenów bakteryjnych i wirusowych

wzmożona prezentacja autoantygenów autoreaktywnym
limfocytom T przez komórki prezentujące antygen
(APC)

proliferacja limfocytów autoreaktywnych poprzez
stymulację czynnikami wzrostowymi, wytwarzanymi w
miejscu infekcji

aktywacja limfocytów autoreaktywnych przez wirusy
limfocytotropowe

background image

Choroby autoimmunologiczne – klasyfikacja

Choroby autoimmunologiczne – klasyfikacja

patogenetyczna

patogenetyczna

w oparciu o kryteria kliniczne:

choroby układowe – dotyczą wielu narządów (np. toczeń
układowy)

choroby narządowo swoiste – proces chorobowy dotyczy
jednego narządu (np. cukrzyca t. 1)

w oparciu o kryteria immunologiczne

uogólniony defekt limfocytów w zakresie ich selekcji,
funkcji efektorowych i regulacyjnych (choroby
układowe)

nieprawidłowa odpowiedź limfocytów tylko w
odniesieniu do określonych autoantygenów (w
chorobach swoistych narządowo)

background image

Choroby autoimmunologiczne – manifestacja

Choroby autoimmunologiczne – manifestacja

kliniczna

kliniczna

mogą występować pojedynczo lub w kombinacji (np.
toczeń układowy i zespół Sjögrena, cukrzyca t.1 i wole
Hashimoto)

manifestacje narządowe mogą być elementem choroby
układowej, np. anemia autoimmunohemolityczna w
toczniu układowym

zakres ekspresji klinicznej zależy od czynników
genetycznych i środowiskowych, zarówno endogennych
jak i egzogennych

background image

Choroby autoimmunologiczne

Choroby autoimmunologiczne

background image

Choroby autoimmunologiczne - rozpoznanie

Choroby autoimmunologiczne - rozpoznanie

Oznaki ogólne:

podwyższone stężenie gamma-globulin

obecność różnych autoprzeciwciał

obniżone stężenie dopełniacza w surowicy

kompleksy immunologiczne w surowicy

Obniżony odsetek i/lub liczba bezwzględna limfocytów
Ts

wykrywanie uszkodzeń w biopsji, np. wskutek
odkładania kompleksów immunologicznych

background image

Choroby autoimmunologiczne - rozpoznanie

Choroby autoimmunologiczne - rozpoznanie

testy diagnostyczne do wykrywania przeciwciał
swoistych wobec określonego antygenu związanego z
chorobą autoimmunologiczną

u jednego chorego może występować więcej niż jeden
rodzaj przeciwciał, np. w przypadku równoczasowego
występowania kilku chorób autoimmunologicznych (np.
ok. 50% osób z zespołem Sjögrena cierpi na RZS)

wielorakie przeciwciała

autoprzeciwciała nie występują wyłącznie w chorobach
autoimmunizacyjnych – przeciwciała jądrowe można
wykrywać w gruźlicy, histoplazmozie, chłoniakach
złośliwych i innych nowotworach

background image

Rodzaje autoprzeciwciał

Rodzaje autoprzeciwciał

przeciwjądrowe (ANA)

przeciw cytoplazmie granulocytów (ANCA)

przeciw mięśniom gładkim (SMA)

przeciwmitochondrialne (AMA)

przeciw mikrosomom nerki i wątroby (LKM)

przeciw mikrosomom tarczycy

przeciwtyreoglobulinowe

przeciw komórkom nadnerczy

przeciw retikulinie

przeciw endomysium

przeciw komórkom jajnika

przeciw plemnikom

przeciw komórkom beta wysp trzustkowych

przeciw ds DNA

background image

Znaczenie diagnostyczne ANA

Znaczenie diagnostyczne ANA

występują w wielu chorobach autoimmunologicznych

czułość najczęściej wysoka, swoistość niska

występują u 15% zdrowej populacji dziecięcej

mogą pojawić się w przebiegu przewlekłych infekcji (np.
EBV, HCV), nowotworów

ich produkcja może być indukowana przez niektóre leki
(np. hydralazyna)

background image

Czułość i swoistość przeciwciał ANA w

Czułość i swoistość przeciwciał ANA w

chorobach układowych

chorobach układowych

The Rheumatologist,

February 2009

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

najczęstsza przewlekła artropatia zapalna

rozpoczyna się przed 16 rokiem życia, trwa co najmniej
6 tygodni

warunkiem rozpoznania – wykluczenie innych przyczyn
zapalenia stawów

częstość zachorowań 80-100/100 000 dzieci

częściej występuje u dziewcząt

udowodnione znaczenie czynników infekcyjnych w
załamaniu autotolerancji

wpływ czynników genetycznych i środowiskowych

najważniejsze czynniki podtrzymujące zapalenie : TNF
alfa i interleukina 1

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów -

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów -

patogeneza

patogeneza

E D. Mellins, C. Macaubas & Alexei A. Grom: Nature Reviews Rheumatology 7, 416-426

(July 2011)

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

obraz kliniczny

obraz kliniczny

cecha wspólna - zapalenie stawów, powodujące:

bolesność

wysięk

obrzęk

ograniczenie ruchomości

zniekształcenia

zaniki mięśniowe

charakterystyczna, choć u dzieci trudna do stwierdzenia
sztywność poranna

podstawowa zmiana morfologiczna: przerost błony
maziowej, nacieki zapalne, martwica włóknikowata

w późniejszym okresie wytwarza się łuszczka,
uniemożliwiająca odżywianie chrząstki, a w efekcie –
zniszczenie stawu

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

obraz kliniczny

obraz kliniczny

wczesny okres choroby:

w obrazie radiologicznym obrzęk tkanek miękkich i
osteoporoza przystawowa

zaawansowana choroba

zwężenie szpar stawowych

obecność geod zapalnych

obecność nadżerek

zniekształcenia stawów do zrostów włącznie (ankyloza)

dla wieku rozwojowego typowe zaburzenia rozwojowe

wydłużenie

lub zahamowanie wzrostu kości

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

postacie kliniczne

postacie kliniczne

MIZS o początku uogólnionym (hektyczna gorączka,
nawracające polimorficzne gorączki, powiększenie
wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, zapalenie błon
surowiczych); zmiany dotyczą najczęściej wielu stawów,
wysokie wykładniki stanu zapalnego, głęboka
niedokrwistość (ok. 15% dzieci)

MIZS o początku wielostawowym – zapalenie co
najmniej 5 stawów

serododatnia – z obecnością czynnika reumatoidalnego
(RF) – rzadka u dzieci (ok. 5%)

seroujemna – bez obecności RF – ok. 20% dzieci

MIZS o początku z zajęciem niewielu stawów (< 5) –
niskie wykładniki stanu zapalnego, proces zapalny
dotyczy zazwyczaj dużych stawów, niesymetrycznie;
najczęstsza postać u dzieci (ok. 50%)

łuszczycowe zapalenie stawów

zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem
przyczepów stawowych

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

leczenie

leczenie

BMJ 2010; 341

background image

intraarticular corticosteroid (IAS)

NSAIDs

(Nonsteroidal Anti-inf

ammatory Drugs)

synthetic disease-modifying

antirheumatic drugs, DMARDs

Methotrexate

Leflunomide

Sulfasalazine

biological therapy

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

leczenie

leczenie

background image

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

leczenie

leczenie

background image

Int J Adv Rheumatol 2009;7(1):1–9

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów –

leczenie

leczenie

background image

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

charakteryzuje się uogólnionym zapaleniem naczyń i
uszkodzeniem wielu narządów

dotyczy głównie młodych kobiet w wieku rozrodczym

wśród ogółu chorych 5 – 10% dotyczy wieku
rozwojowego

przyczyną śmierci jest najczęściej niewydolność nerek
lub ciężkie zakażenie u chorych w immunosupresji

background image

Toczeń rumieniowaty

Toczeń rumieniowaty

układowy -

układowy -

patogeneza

patogeneza

J Clin Pathol 2003;56:481-490

background image

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

background image

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

objawy ogólne

złe samopoczucie

gorączka

senność

utrata masy ciała

objawy narządowe dotyczą skóry, śluzówek, nerek,
mózgu, układu krążenia

najbardziej typowy objaw skórny: rumień motylowaty –
rumieniowata wysypka na nosie i policzkach,
przyjmująca kształt motyla

background image

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

inne uszkodzenia skóry

krążkowe

Łuszczycowate

grudkowo-plamiste

pęcherzowe

background image

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

u 50% chorych zajęte są nerki

rozsiane rozrostowe zapalenie kłębuszków nerkowych

błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych

uszkodzenie nerek jest głównym czynnikiem
determinującym przeżycie chorych

background image

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

u 50% chorych występują objawy ze strony OUN

depresja

psychozy

napady padaczki – charakterystyczne dla młodzieńczego
TRU; występują częściej niż u dorosłych

neuropatie czuciowo-ruchowe

leukopenia

obniżenie aktywności hemolitycznej dopełniacza

obecność przeciwciał przeciwjądrowych

background image

Toczeń rumieniowaty układowy - leczenie

Toczeń rumieniowaty układowy - leczenie


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Choroby układowe tkanki łącznej
CHOROBY UKŁADOWE TKANKI ŁĄCZNEJ, INTERNA, reumatologia
Choroby układowe tk łącznej pediatria
Choroby kolagenowe tkanki łacznej
Układowe choroby tkanki łącznej, Pediatria
Zajęcie układu oddechowego w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej, INTERNA, reumatologia
Zmiany w ukł odd w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej, INTERNA, reumatologia
Układowe choroby tkanki łącznej
choroby tkanki lacznej
Diagnostyka chorob tkanki lacznej studenci ppt
Przewlekłe choroby tkanki łącznej, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
Diagnostyka chorób tkanki łącznej, dermatologia
Kolagenozy - choroby tkanki łącznej, Dermatologia
wrodzone choroby tkanki łącznej(w tym z ł Ehlersa Danlosa)
Immunopatogeneza chorób tkanki łącznej

więcej podobnych podstron