ZASADY POSTĘPOWANIA U CHORYCH

Z OBJAWAMI NIEDROŻNOŚCI JELIT

W ZAAWANSOWANEJ CHOROBIE

NOWOTWOROWEJ

Wojciech Leppert

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w

Poznaniu

Niedrożność

żołądkowo- jelitowa

• Niedrożność mechaniczna

• Niedrożność czynnościowa

(pseudoniedrożność)

Epidemiologia

• W grupie wszystkich chorych z zaawansowaną

chorobą nowotworową występuje rzadko

• Częściej w nowotworach przewodu pokarmowego
(4 – 28%) i narządu rodnego u kobiet (ok. 5 – 51%)
• Przyczyny łagodne (zrosty, uszkodzenie jelit po rth,

inflammatory bowel disease, przepuklina) u 6 –

48%

Lokalizacja:
• Jelito cienkie 61%
• Jelito grube 33%
• Jelito cienkie i grube 20%

Przyczyny niedrożności

mechanicznej

• Nowotwory żołądka, trzustki, jelita

grubego

• U kobiet najczęściej rak jajnika, rzadziej

szyjki i trzonu macicy

• Zaparcie stolca
• Zrosty
• Zwłóknienia po radioterapii
• Zadzierzgnięcie

Przyczyny niedrożności

czynnościowej

• Naciek nowotworowy krezki, mięśniówki,

nerwów zaopatrujących jelito i splotu
trzewnego

• Zespoły paranowotworowe
• Rozsiew nowotworu w otrzewnej
• Analgetyki opioidowe
• Leki przeciw cholinergiczne

Diagnostyka

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe – osłuchiwanie:
• Wysokie metaliczne tony
• Przelewanie
• Burczenie
• Brak perystaltyki (pseudoniedrożność)

• Badania dodatkowe

Diagnostyka – badania

dodatkowe

Badania obrazowe:

• Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
• Pasaż przewodu pokarmowego z

uropoliną lub gastrografiną (jelito
cienkie)

• Wlew kontrastowy (jelito grube)
• TK lub MRI w celu dokładnej oceny

(ognisko pierwotne, przerzuty)

Badanie laboratoryjne:

elektrolity, białko,

morfologia

Objawy kliniczne

• Nudności i wymioty

• Bóle kolkowe w jamie brzusznej

• Wzdęcia

• Zatrzymanie gazów

• Zaparcie stolca

Leczenie przyczynowe

• Konsultacja chirurgiczna

(decyzja zależy od

wielu czynników: rozpoznanie, poprzednie
leczenie, rozsiew w jamie otrzewnowej, puchlina
brzuszna)

• Rokowanie i stan ogólny chorego:

Karnofsky 40%

i mniej najczęściej dyskwalifikuje od zabiegu

• Zgoda chorego na zabieg operacyjny

• Najczęściej zabieg wyłonienia stomii

na jelicie

grubym lub cienkim, rzadko ślepym

Leczenie objawowe

Leczenie bólu

• Odstawienie doustnych leków przeczyszczających,

drażniących, które nasilają perystaltykę

Analgetyki opioidowe:

• Tramadol lub morfina drogą pozajelitową (sc, iv)

• Fentanyl, buprenorfina drogą przez skórną

Leki rozkurczowe (buskolizyna do 20 - 150 mg /

dobę)

Leczenie nudności i

wymiotów

Niedrożność mechaniczna częściowa i

czynnościowa:

• Metoklopramid do 60 mg / dobę
• Deksametazon

8 – 16 mg / dobę iv / sc

Niedrożność całkowita:

• Haloperidol 5 –15 mg / dobę
• Buskolizyna do 120 mg / dobę
• Dimenhydrynat (Aviomarin) lub prometazyna

(Diphergan) do 200 mg / dobę

• Levomepromazyna (Tisercin) do 50 mg / dobę
• Oktreotyd (pochodna somatostatyny) zmniejsza

wydzielanie jelitowe dawka 0,3 mg – 0,6 mg /

dobę

Leczenie nudności i

wymiotów

•

U 15 chorych (7 jelito, 4 jajnik, 3 trzustka, 1

żołądek) z nie operacyjną niedrożnością jelit

podawano:

•

Metoklopramid (60 mg/d.) +

•

Oktreotyd (0,3 mg/d.) +

•

Deksametazon 12 mg/d. we wlewie i.v. +

•

Amidotrizoato (50 ml p.o.)

•

Przywrócenie drożności jelit u 14 chorych w 1 – 5

(2) dni,

•

Wymioty ustąpiły w ciągu 24 godzin

•

U 1 z rakiem żołądka brak efektu, założono zgłębnik

Mercadante S. i wsp. JPSM 2004; 28 (4): 412 –416

Leczenie zaparcia

stolca

• Czopki glicerynowe

• Delikatne wlewy do odbytnicze

• Ręczne usunięcie kamieni kałowych

po sedacji i podaniu analgetyków

Leczenie objawowe

• Pielęgnacja jamy ustnej, zwilżanie jamy ustnej

• Rozważenie żywienia pozajelitowego

• Niewielka ilość płynów, zwykle do 1000 – 1500 ml

na dobę iv lub sc (wzrost wydzielania jelitowego)

• Zgoda na picie i jedzenie (jeżeli chory wyraża

chęć)

• Zgłębnik nosowo – żołądkowy – jeśli chory wyraża

zgodę, zwykle na okres jednego do kilku dni, przy
zakładaniu wskazana sedacja (midazolam)

Trójstopniowa drabina leczenia nudności i wymiotów
u chorych z niedrożnością jelit*

Lek(i) I i / lub II rzutu z
lekiem
III rzutu lub lek III rzutu:

• Levomepromazyna

• Olanzapina

• Setrony

• Oktreotyd

Lek(i) I rzutu z
lekiem II rzutu
lub lek(i) II rzutu:

• Pochodne hyoscyny

• Dimenhydrynat

• Prometazyna

Lek(i) I rzutu
pojedynczo lub
kombinacja:

• Metoklopramid

• Deksametazon

• Haloperidol

N i W utrzymują się lub
narastają

N i W utrzymują się lub
narastają

*

Leppert W., Łuczak J.: Patomechanizm oraz leczenie nudności i wymiotów u

chorych na nowotwory

Ordynator Leków 2006; 6 (3): 30 – 44