CHOROBY WĄTROBY

CHOROBY WĄTROBY

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

WYMAGAJĄCE LECZENIA

WYMAGAJĄCE LECZENIA

CHIRURGICZNEGO

CHIRURGICZNEGO

ANATOMIA WĄTROBY

ANATOMIA WĄTROBY

CHOROBY WĄTROBY

CHOROBY WĄTROBY



Nowotwory przerzutowe (95% wszystkich

Nowotwory przerzutowe (95% wszystkich

nowotworów wątroby)

nowotworów wątroby)

Główne źródła przerzutów:

Główne źródła przerzutów:

–

rak jelita grubego

rak jelita grubego

–

rak trzustki

rak trzustki

–

rak sutka

rak sutka



Pierwotne nowotwory wątroby (5%

Pierwotne nowotwory wątroby (5%

wszystkich nowotworów wątroby) –

wszystkich nowotworów wątroby) –

najczęściej jest to rak dróg żółciowych, złe

najczęściej jest to rak dróg żółciowych, złe

rokowanie

rokowanie



Inne choroby wątroby: naczyniak jamisty,

Inne choroby wątroby: naczyniak jamisty,

gruczolaki wątroby, torbiele wątroby

gruczolaki wątroby, torbiele wątroby

(bąblowiec), ropnie wątroby

(bąblowiec), ropnie wątroby



Urazy wątroby (krwawienie, wyciek żółci

Urazy wątroby (krwawienie, wyciek żółci

do jamy otrzewnej)

do jamy otrzewnej)

ANATOMIA

ANATOMIA

DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

DRÓG ŻÓŁCIOWYCH



Badania biochemiczne (bilirubina,

Badania biochemiczne (bilirubina,

transaminazy, cholesterol, fosfotaza

transaminazy, cholesterol, fosfotaza

alkaliczna, czas protrombinowy, glukoza,

alkaliczna, czas protrombinowy, glukoza,

białka osocza i ich frakcje)

białka osocza i ich frakcje)



Ultrasonografia

Ultrasonografia



Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej



ECPW (ERCP) – endoskopowa

ECPW (ERCP) – endoskopowa

cholangiopankreatografia wsteczna

cholangiopankreatografia wsteczna



Cholecystografia doustna

Cholecystografia doustna



Rezonans magnetyczny, cholangio-NMR,

Rezonans magnetyczny, cholangio-NMR,

tomografia komputerowa

tomografia komputerowa

PODZIAŁ KAMIENI ŻÓŁCIOWYCH ZE

PODZIAŁ KAMIENI ŻÓŁCIOWYCH ZE

WZGLĘDU NA ICH SKŁAD

WZGLĘDU NA ICH SKŁAD



Cholesterolowe (ponad

Cholesterolowe (ponad

70%)

70%)



Bilirubinowe

Bilirubinowe



Wapniowo-bilirubinowe

Wapniowo-bilirubinowe



O mieszanym składzie

O mieszanym składzie

KAMICA ŻÓŁCIOWA (

KAMICA ŻÓŁCIOWA (

CHOLELITHIASIS

CHOLELITHIASIS

)

)

MOŻE POWODOWAĆ

MOŻE POWODOWAĆ



Kamicę żółciową bezobjawową

Kamicę żółciową bezobjawową



Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

(

(

cholecytitis chronica

cholecytitis chronica

)

)



Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

(

(

cholecystitis acuta

cholecystitis acuta

)

)



Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego:

Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego:

–

wodniak pęcherzyka żółciowego

wodniak pęcherzyka żółciowego

(

(

hydrops vesicae felleae

hydrops vesicae felleae

)

)

–

ropniak pęcherzyka żółciowego

ropniak pęcherzyka żółciowego

(

(

empyema vesicae felleae

empyema vesicae felleae

)

)

–

zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego

(

(

cholecystitis gangrenosa

cholecystitis gangrenosa

)

)

–

przedziurawienie pęcherzyka żółciowego

przedziurawienie pęcherzyka żółciowego

(

(

perforatio vesicae felleae

perforatio vesicae felleae

)

)



Kamica przewodowa (

Kamica przewodowa (

choledocholithiasis

choledocholithiasis

)

)



Zapalenie dróg żółciowych (

Zapalenie dróg żółciowych (

cholangitis

cholangitis

)

)

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO (

ŻÓŁCIOWEGO (

CHOLECYSTITIS CHRONICA

CHOLECYSTITIS CHRONICA

)

)



Jest następstwem kamicy, zastoju żółci

Jest następstwem kamicy, zastoju żółci

i ewentualnego zakażenia bakteryjnego

i ewentualnego zakażenia bakteryjnego



Objawy:

Objawy:

–

bóle w prawym podżebrzu, często

bóle w prawym podżebrzu, często

o charakterze kolki (kolka żółciowa), zwykle

o charakterze kolki (kolka żółciowa), zwykle

pojawiają się po spożyciu tłustych posiłków

pojawiają się po spożyciu tłustych posiłków

–

nudności, wymioty, zgaga, nietolerancja

nudności, wymioty, zgaga, nietolerancja

tłustych posiłków

tłustych posiłków



Leczenie:

Leczenie:

–

dieta wątrobowa

dieta wątrobowa

–

doraźnie: podawanie środków

doraźnie: podawanie środków

rozkurczających, przeciwbólowych

rozkurczających, przeciwbólowych

–

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

ŻÓŁCIOWEGO

(

(

CHOLECYSTITIS ACUTA

CHOLECYSTITIS ACUTA

)

)



Najczęściej spowodowane kamicą i

Najczęściej spowodowane kamicą i

zatkaniem szyi pęcherzyka lub przewodu

zatkaniem szyi pęcherzyka lub przewodu

pęcherzykowego

pęcherzykowego

z następczym zastojem żółci i zapaleniem

z następczym zastojem żółci i zapaleniem

bakteryjnym żółci

bakteryjnym żółci



W wywiadzie wcześniejsze ataki kolki

W wywiadzie wcześniejsze ataki kolki

pęcherzykowej

pęcherzykowej



Często gorączka, nudności, wymioty

Często gorączka, nudności, wymioty



W 10% niewielkiego stopnia żółtaczka

W 10% niewielkiego stopnia żółtaczka



Bolesność w prawym podżebrzu

Bolesność w prawym podżebrzu



Dodatni objaw Chełmońskiego

Dodatni objaw Chełmońskiego



Dodatni objaw Murphy’ego

Dodatni objaw Murphy’ego



Podwyższona leukocytoza

Podwyższona leukocytoza



Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne

Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne



Dodatni

Dodatni

objaw Chełmońskiego

objaw Chełmońskiego

– silny

– silny

ból na skutek uderzenia pięścią o dłoń

ból na skutek uderzenia pięścią o dłoń

ułożoną płasko na prawych dolnych

ułożoną płasko na prawych dolnych

żebrach pacjenta w linii środkowo-

żebrach pacjenta w linii środkowo-

obojczykowej

obojczykowej



Dodatni

Dodatni

objaw Murphy’ego

objaw Murphy’ego

– w czasie

– w czasie

badania palpacyjnego poleca się

badania palpacyjnego poleca się

pacjentowi, aby głęboko oddychał,

pacjentowi, aby głęboko oddychał,

a wtedy odczuwa on wyraźną

a wtedy odczuwa on wyraźną

bolesność

bolesność

i wstrzymuje oddech

i wstrzymuje oddech

WODNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

WODNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

(

(

HYDROPS VESICAE FELLEAE

HYDROPS VESICAE FELLEAE

)

)



Powstaje, gdy na skutek trwałego

Powstaje, gdy na skutek trwałego

zatkania przez kamień przewodu

zatkania przez kamień przewodu

pęcherzykowego nie dochodzi do

pęcherzykowego nie dochodzi do

zakażenia jego treści. Dochodzi do

zakażenia jego treści. Dochodzi do

gromadzenia w świetle pęcherzyka

gromadzenia w świetle pęcherzyka

treści przesiękowej, która „rozdyma”

treści przesiękowej, która „rozdyma”

pęcherzyk i rozciąga jego ściany

pęcherzyk i rozciąga jego ściany



Leczenie

Leczenie

– operacyjne w trybie

– operacyjne w trybie

pilnym (zagrożenie pęknięciem

pilnym (zagrożenie pęknięciem

ściany pęcherzyka)

ściany pęcherzyka)

ROPNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

ROPNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

(

(

EMPYEMA VESICAE FELLEAE

EMPYEMA VESICAE FELLEAE

)

)



Na skutek zakażenia treści żółci,

Na skutek zakażenia treści żółci,

ściany pęcherzyka – pęcherzyk

ściany pęcherzyka – pęcherzyk

wypełniony jest ropą

wypełniony jest ropą



Najczęściej jest powikłaniem ostrego

Najczęściej jest powikłaniem ostrego

zapalenia pęcherzyka, rzadziej

zapalenia pęcherzyka, rzadziej

wodniaka pęcherzyka. Ściana

wodniaka pęcherzyka. Ściana

pęcherzyka jest zwykle pogrubiała, a

pęcherzyka jest zwykle pogrubiała, a

jego szyję lub przewód pęcherzykowy

jego szyję lub przewód pęcherzykowy

zatyka kamień

zatyka kamień



Leczenie

Leczenie

– operacyjne w trybie pilnym

– operacyjne w trybie pilnym

ZGORZELINOWE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ZGORZELINOWE ZAPALENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO (

ŻÓŁCIOWEGO (

CHOLECYSTITIS

CHOLECYSTITIS

GANGRENOSA

GANGRENOSA

)

)



W przebiegu zapalenia

W przebiegu zapalenia

pęcherzyka żółciowego dochodzi

pęcherzyka żółciowego dochodzi

do zakrzepicy tętnicy

do zakrzepicy tętnicy

pęcherzykowej, co prowadzi do

pęcherzykowej, co prowadzi do

martwicy jego ściany

martwicy jego ściany



Może prowadzić do groźnego

Może prowadzić do groźnego

powikłania, jakim jest

powikłania, jakim jest

przedziurawienie pęcherzyka

przedziurawienie pęcherzyka

żółciowego

żółciowego



Leczenie

Leczenie

- operacyjne

- operacyjne

PRZEDZIURAWIENIE PĘCHERZYKA

PRZEDZIURAWIENIE PĘCHERZYKA

ŻÓŁCIOWEGO

ŻÓŁCIOWEGO

(

(

PERFORATIO VESICAE FELLEAE

PERFORATIO VESICAE FELLEAE

)

)



Występuje w miejscu martwicy ściany

Występuje w miejscu martwicy ściany

pęcherzyka. Może być następstwem

pęcherzyka. Może być następstwem

ostrego zapalenia pęcherzyka,

ostrego zapalenia pęcherzyka,

jak i wszystkich powyższych powikłań

jak i wszystkich powyższych powikłań



Rodzaje perforacji:

Rodzaje perforacji:

–

do przestrzeni okołopęcherzykowej

do przestrzeni okołopęcherzykowej

z wytworzeniem ropnia

z wytworzeniem ropnia

okołopęcherzykowego

okołopęcherzykowego

–

do wolnej jamy otrzewnej z następczym

do wolnej jamy otrzewnej z następczym

ropnym lub żółciowym zapaleniem otrzewnej

ropnym lub żółciowym zapaleniem otrzewnej

–

do sąsiedniego narządu (dwunastnica,

do sąsiedniego narządu (dwunastnica,

żołądek, jelito), powikłaniem może być

żołądek, jelito), powikłaniem może być

niedrożność przewodu pokarmowego

niedrożność przewodu pokarmowego

KAMICA PRZEWODOWA

KAMICA PRZEWODOWA

(

(

CHOLEDOCHOLITHIASIS

CHOLEDOCHOLITHIASIS

)

)



U niektórych chorych przebieg bezobjawowy

U niektórych chorych przebieg bezobjawowy



Bóle prawego podżebrza promieniujące do

Bóle prawego podżebrza promieniujące do

pleców i prawego barku

pleców i prawego barku



Okresowo objawy żółtaczki mechanicznej, tj.

Okresowo objawy żółtaczki mechanicznej, tj.

podwyższony poziom bilirubiny w surowicy,

podwyższony poziom bilirubiny w surowicy,

odbarwione stolce, bilirubinuria

odbarwione stolce, bilirubinuria



Gdy kamień ulegnie zaklinowaniu w

Gdy kamień ulegnie zaklinowaniu w

brodawce Vatera dwunastnicy, następuje

brodawce Vatera dwunastnicy, następuje

drastyczny,

drastyczny,

szybki wzrost poziomu bilirubiny w surowicy

szybki wzrost poziomu bilirubiny w surowicy



Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

–

badanie ultrasonograficzne

badanie ultrasonograficzne

–

podwyższone poziomy bilirubiny oraz wysoka

podwyższone poziomy bilirubiny oraz wysoka

aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy

aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy

LECZENIE KAMICY

LECZENIE KAMICY

PRZEWODOWEJ

PRZEWODOWEJ



Wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie

Wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie

pilnym

pilnym



Wskazane przedoperacyjne wykonanie

Wskazane przedoperacyjne wykonanie

badania ECPW z nacięciem brodawki Vatera

badania ECPW z nacięciem brodawki Vatera

(papilotomia) i ewentualnym endoskopowym

(papilotomia) i ewentualnym endoskopowym

usunięciem kamienia

usunięciem kamienia



Gdy brak powodzenia w leczeniu

Gdy brak powodzenia w leczeniu

endoskopowym, wykonuje się klasyczne

endoskopowym, wykonuje się klasyczne

usunięcie pęcherzyka żółciowego z

usunięcie pęcherzyka żółciowego z

nacięciem, rewizją przewodu żółciowego

nacięciem, rewizją przewodu żółciowego

wspólnego (PŻW) i usunięciem złogu oraz

wspólnego (PŻW) i usunięciem złogu oraz

pozostawieniem w PŻW drenu Kehra (dren T)

pozostawieniem w PŻW drenu Kehra (dren T)



Kamica przewodowa jest przeciwwskazaniem

Kamica przewodowa jest przeciwwskazaniem

do zastosowania metody laparoskopowej

do zastosowania metody laparoskopowej

cholecystektomii

cholecystektomii

POWIKŁANIA KAMICY

POWIKŁANIA KAMICY

PRZEWODOWEJ

PRZEWODOWEJ



Zapalenie dróg żółciowych

Zapalenie dróg żółciowych



Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki



Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby



Ropnie wątroby

Ropnie wątroby

ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

(

(

CHOLANGITIS

CHOLANGITIS

)

)



Jest następstwem zastoju żółci (z powodu kamicy

Jest następstwem zastoju żółci (z powodu kamicy

przewodowej) i zakażenia żółci

przewodowej) i zakażenia żółci



Inne przyczyny:

Inne przyczyny:

–

zmiany nowotworowe dróg żółciowych

zmiany nowotworowe dróg żółciowych

–

badania kontrastowe dróg żółciowych i upośledzenie

badania kontrastowe dróg żółciowych i upośledzenie

drożności drenu Kehra znajdującego się w drogach

drożności drenu Kehra znajdującego się w drogach

żółciowych

żółciowych



Objawy

Objawy

– tzw. triada Charcota:

– tzw. triada Charcota:

–

wysoka gorączka z dreszczami

wysoka gorączka z dreszczami

–

żółtaczka mechaniczna

żółtaczka mechaniczna

–

bóle prawego podżebrza

bóle prawego podżebrza



Leczenie:

Leczenie:

podawanie antybiotyków, nawadnianie

podawanie antybiotyków, nawadnianie

oraz usunięcie przeszkody w drogach żółciowych

oraz usunięcie przeszkody w drogach żółciowych

(ECPW, operacyjne)

(ECPW, operacyjne)

LAPAROSKOPOWA

LAPAROSKOPOWA

CHOLECYSTEKTOMIA

CHOLECYSTEKTOMIA



Zalety:

Zalety:

–

rzadsze infekcje rany

rzadsze infekcje rany

–

mniej przepuklin pooperacyjnych

mniej przepuklin pooperacyjnych

–

mniej zatorów i zakrzepic

mniej zatorów i zakrzepic

–

szybsza rehabilitacja

szybsza rehabilitacja



Bezwzględne przeciwwskazania:

Bezwzględne przeciwwskazania:

–

współistniejąca kamica przewodowa

współistniejąca kamica przewodowa

–

rak pęcherzyka żółciowego

rak pęcherzyka żółciowego

–

zapalenie otrzewnej

zapalenie otrzewnej



Względne przeciwwskazania:

Względne przeciwwskazania:

–

przebyte wcześniej operacje brzuszne (zrosty)

przebyte wcześniej operacje brzuszne (zrosty)

–

niejasny obraz kliniczny (brak możliwości

niejasny obraz kliniczny (brak możliwości

rewizji jamy brzusznej)

rewizji jamy brzusznej)