Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
INFEKCYJNE ZAPALENIE WSIERDZIA
(IZW)
poważne wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne
1885 r. Wiliam Osler
USA: 20 tyś. chorych z IZW rocznie, umiera nadal 2,3 tyś.
Częstość występowania IZW wśród osób z wadą serca ocenia się
na 1-2%.
W populacji ogólnej zapadalność wynosi 2-12/100 tyś./rok, >60 lat
30/100 tyś./rok).
W Polsce liczbę zachorowań na IZW szacuje się na >3 tyś./rok.
Obecnie większość chorych jest w wieku 50-70 lat.
wzrost % IZW u chorych ze sztucznymi zastawkami
wzrost % IZW u chorych bez predyspozycji (50% ogółu)
wzrost % IZW o etiologii Staphylococcus aureus
wzrost % IZW u osób w wieku podeszłym (5x >80 r. życia w odniesieniu do
populacji ogólnej, 2x większa śmiertelność): wrota infekcji - okrężnica i drogi
moczowe (IZW wywołane przez Streptococcus bovis)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)
definicja: wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące:
• struktury serca:
zastawki, wsierdzie komór i przedsionków,
• duże naczynia krwionośne klatki piersiowej
: PDA, przetoki tętniczo-
żylne, koarktację aorty
• obcy materiał znajdujący się w jamach serca:
protezy zastawkowe,
elektrody endokawitarne rozrusznika serca/ICD, operacyjnie wytworzone
połączenia naczyniowe (konduity)
zmiany patomorfologiczne w IZW (wczesne):
• wegetacje: (płytki krwi, erytrocyty, fibryna, komórki zapalne i drobnoustroje
chorobotwórcze),
• miejsce adhezji drobnoustrojów chorobotwórczych: jałowe
(mikro)skrzepliny przytwierdzone do uszkodzonego wsierdzia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
Obecna klasyfikacja IZW- uwzględnia:
aktywność choroby
- czynne, wyleczone
występowanie nawrotów
- nawrót (po wyleczeniu), przetrwałe IZW
pewność rozpoznania
- pewne (potwierdzone zajęcie wsierdzia),
podejrzenie (zajęcie wsierdzia niepotwierdzone), możliwe (zajęcie
wsierdzia niepotwierdzone i poza gorączką o niejasnej etiologii nie ma
innych objawów typowych dla IZW)
patologię
- IZW zastawki własnej, protezy zastawkowej wczesne (do
roku od wszczepienia, prawdopodobnie szpitalne) lub późne
(prawdopodobnie pozaszpitalne)
lokalizację
- prawa lub lewa część serca, albo dokładniej: zastawka
aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne
czynnik etiologiczny
oraz wyniki badań wykonanych w celu jego
wykrycia (posiewy, badania serologiczne, badania histologiczne,
reakcja łańcuchowa polimerazy PCR)
Przykładowo: wyleczony nawrót zapalenia wsierdzia protezy zastawki aortalnej
wywołany przez Staphylococcus epidermidis
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
IZW U DOROSŁYCH
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Bakterie
(>90% przypadków):
- paciorkowce
(Streptococcus viridans ) - najczęstsza przyczyna IZW na
zastawce naturalnej (z wyjątkiem narkomanów), S. faecalis, S. bovis, S.
pneumoniae)
- gronkowce
(Staphylococcus aureus, S. albus, S. epidermidis)
- enterokoki
(Enterococcus faecalis, E. faecium)
- bakterie
Gram-ujemne
grupy
HACEK
(Haemophilus sp., Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella sp.)
- bakterie Gram-ujemne nienależące do grupy HACEK
(Enterobacteriaceae:
najczęściej Salmonella sp., Pseudomonas sp., Neisseria sp.)
- prątki
gruźlicy i prątki atypowe (bardzo rzadko)
Grzyby
(<1% przypadków)
(Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum) -
Chlamydie, riketsje i mykoplazmy
(bardzo rzadko)
Najczęściej
IZW dotyczy zastawki aortalnej
, rzadziej mitralnej czy trójdzielnej
10%
przypadków choroba obejmuje
więcej niż jedną zastawkę.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
5
Choroby predysponujące do IZW
na naturalnej zastawce
przebyta
choroba reumatyczna
(obecnie 10-30%
przypadków)
wrodzone sinicze wady serca
z wyłączeniem ASD
(t. ostium secundum)
wypadanie płatka zastawki mitralnej
z
towarzyszącą niedomykalnością
kardiomiopatia przerostowa
,
wady serca (
aortalna
zastawka dwupłatkowa
),
wada aortalna na podłożu zwyrodnieniowym.
U 25-45% chorych nie udaje się zidentyfikować
czynnika sprzyjającego rozwojowi IZW.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
6
IZW u narkomanów
Czynnikiem predysponującym jest
dożylne
podawanie narkotyków
u osób uzależnionych (w
USA 15-35% chorych z IZW).
dotyczy
młodej populacji
, częściej mężczyzn z
charakterystycznym zajęciem zastawek prawej
części serca, zwłaszcza zastawki trójdzielnej.
często
nawracając
e, jest wywołane zwykle przez
gronkowca złocistego
, rzadziej Gram-ujemne
bakterie nienależące do HACEK (najczęściej
Pseudomonas sp
.),
grzyby lub kilka drobnoustrojów
jednocześnie
.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7
IZW związane z protezami
zastawkowymi
Stanowi
10-30%
wszystkich przypadków i rozwija
się najczęściej
w 5. lub 6. tygodniu po operacji.
W ciągu 60 dni po operacji czynnikiem
etiologicznym jest najczęściej
Staphylococcus
epidermidis
, zwłaszcza szczepy
metycylinooporne
(70% przypadków),
Staphylococcus aureus i
Candida sp.
> 1roku
od wszczepienia zastawki
gronkowce
koagulazoujemne
są przyczyną 25% przypadków, a
gronkowiec złocisty
kolejnych 25%.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
8
IZW a bakteriemia
IZW poprzedza
bakteriemia spowodowana
zakażeniem lub zabiegiem wykonanym bez osłony
antybiotykowej
.
Czas między bakteriemią a IZW może wynosić od
<2 tygodni
(w 80% przypadków)
do 2-5 miesięcy
(u
niektórych chorych z IZW na sztucznej zastawce).
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
9
IZW prowadzi do powikłań :
sercowych:
miejscowego
niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego
-
przedziurawienia płatka
lub pęknięcia struny ścięgnistej
-
powstawania okołozastawkowych ropni
(10-40% przypadków IZW zastawek
własnych, zwłaszcza aortalnej i 56-100% przypadków IZW protez zastawkowych),
-
tętniaków
-
przetok
wskutek szerzenia się zakażenia na tkanki okołozastawkowe
pozasercowych:
- zatorów obwodowych
, powodujących zawały lub odległe mnogie ropnie
(najczęściej w przebiegu IZW wywołanego przez gronkowca złocistego lub
paciorkowce β-hemolizujące) bądź rozwój
zakażeń przerzutowych w odległym
miejscu
(opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia m. sercowego,
odmiedniczkowego zapalenia nerek)
- odpowiedzi immunologicznej
za pośrednictwem przeciwciał przyczyniającej się
do uszkodzenia tkanek (rozlane lub ogniskowe gln)
związanych z bakteriemią:
- DIC
- martwicze zapalenie małych naczyń
- tętniaki infekcyjne dużych i średnich tętnic
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
0
Swoiste zmiany patologiczne dla IZW:
wegetacje
- konglomeraty drobnoustrojów, płytek
krwi, fibryny i komórek zapalnych; wegetacje duże
(>10 mm) lub ruchome stanowią zagrożenie
powikłaniami zatorowymi
tętniaki zapalne
(tzw. mykotyczne) - najczęściej w
przebiegu zakażenia S. aureus, zwykle w
odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu,
wywołane zatorem septycznym z wtórnym
zapaleniem tętnicy i zniszczeniem jej ściany albo
uszkodzeniem ściany spowodowanym bakteriami
mnożącymi się w naczyniach odżywczych tętnic.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
1
Obraz kliniczny IZW
lewej i prawej części serca
W zajęciu lewej części serca
dominują objawy związane z:
- zatorami obwodowymi
oraz
- zajęciem zastawki mitralnej lub
aortalnej
, w tym
- różnie nasilonej niewydolności
serca
W zajęciu prawej części serca
dominują objawy
zapalenia płuc,
rzadziej niewydolności prawej
komory
.
- obraz kliniczny IZW prawej połowy
serca obejmuje
dreszcze, gorączkę,
nocne poty, osłabienie
oraz objawy
podmiotowe
zatorowości płucnej.
- w przeciwieństwie do objęcia procesem
zapalnym zastawki mitralnej lub
aortalnej charakterystyczne objawy
obwodowe i sercowe są zwykle
nieobecne.
- szmer niedomykalności zastawki
trójdzielnej lub pnia płucnego często
nie występuje lub pojawia się późno.
- kaszel i ból w klatce piersiowej o
charakterze opłucnowym występuje
w 40-60% przypadków; krwioplucie i
duszność zdarzają się rzadko
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
2
IZW - objawy przedmiotowe
szmery nad sercem
(u 80% chorych) - najczęściej
świadczące o niedomykalności zastawki mitralnej lub
aortalnej (rzadko duże wegetacje są przyczyną
czynnościowego zwężenia ujścia mitralnego); szmery są
skutkiem uszkodzenia zastawek lub nici ścięgnistych
objawy niewydolności serca
objawy neurologiczne
(30-40%) - zwykle wynikające z
zatorów do ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej
w IZW wywołanym przez gronkowca złocistego (w 60%
przypadków zator do obszaru unaczynionego przez
tętnicę środkową mózgu); rzadko krwawienie
wewnątrzczaszkowe wynikające z pęknięcia tętniaka
zapalnego
powiększenie śledziony
(15-50%), częściej w długo
trwającym IZW
palce pałeczkowate
(10-20%) w długo trwającym IZW
obwodowe objawy naczyniowe
(5-15%; nie występują w
IZW ograniczonym do zastawki trójdzielnej)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
3
IZW- Objawy przedmiotowe (cd.)
wybroczyny w skórze
–
wybroczyny pod płytką paznokciową przypominające
wyglądem wbitą drzazgę
–
guzki Oslera - bolesne, czerwone, umiejscowione głównie
na palcach rąk i stóp
–
plamki Rotha - wybroczyny w siatkówce z bladym
środkiem
–
objaw Janewaya - niebolesne plamy krwotoczne na
dłoniach i podeszwach
skóra barwy "kawy z mlekiem"
przy długo
trwającym procesie zapalnym.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
4
Objawy podmiotowe IZW są
niecharakterystyczne
podwyższona temperatura ciała
(u 80% chorych), wysoka gorączka z
dreszczami albo przedłużający się stan podgorączkowy z
towarzyszącym nadmiernym poceniem; może być nieobecna u osób w
podeszłym wieku lub z niewydolnością serca i nerek
złe samopoczucie, osłabienie (
25-40%)
ból stawów i mięśni
(15-30%)
brak apetytu i utrata masy ciała
(30%)
duszność, często z kaszlem, mogące być objawem zatorowości płucnej
lub niewydolności serca
ból głowy
(15-40%)
nudności i wymioty
(15-20%)
ból o niejasnej przyczynie:
–
brzucha lub pleców
(<10%) - zwykle związany z zatorowością
tętnic nerkowych, tętnicy śledzionowej lub tętnic krezkowych,
niekiedy z objawami niedrożności porażennej jelit
–
w klatce piersiowej
- zwykle o charakterze opłucnowym (u 10-30%
chorych, często u narkomanów z IZW), zwykle wywołany przez
zatory septyczne w płucach, rzadziej zatory do tętnic wieńcowych
–
kończyny dolnej
- wywołany przez zator tętniczy (rzadko)
splątanie
(10-20%) - może być objawem udaru mózgu wskutek
zatorowości i/lub krwawienia wewnątrzczaszkowego.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
5
Nieprawidłowości w badaniach
laboratoryjnych
przyśpieszone OB
śr. 50/1 h (niemal u 100%
chorych)
leukocytoza z przewagą neutrofilów
(najczęściej w
ostrym przebiegu)
niedokrwistość, zwykle normochromiczna i
normocytarna
(u 70-90% chorych)
zwiększone stężenie
fibrynogenu
,
zwiększone stężenie
białka C-reaktywnego (CRP)
zwiększone stężenie
immunoglobulin
we krwi
krwinkomocz
i niewielki białkomocz (u >50%
chorych).
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
6
Nieprawidłowości w badaniach EKG i
RTG
EKG - zmiany nieswoiste
:
1.
mogą być związane z wcześniej istniejącą wadą serca.
2.
nowo powstałe zaburzenia przewodzenia p-k mogą
świadczyć o zajęciu procesem zapalnym mięśnia sercowego,
zwłaszcza przegrody komorowej (najczęściej w IZW na
zastawce aortalnej).
3.
zator do tętnic wieńcowych może być przyczyną zmian
niedokrwiennych lub pojawienia się cech zawału serca
RTG klatki piersiowej:
1.
może ujawnić stopień zaawansowania niewydolności serca
2.
płucne powikłania, np. septyczne zatory płucne w IZW
zastawki trójdzielnej lub pnia płucnego
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
7
IZW w badaniu echokardiograficznym
przezklatkowym (TTE) lub
przezprzełykowym (TEE):
Wegetacje-
ruchome, echogeniczne twory przytwierdzone
do
- wsierdzia zastawkowego (zwykle na powierzchni
przedsionkowej zastawek przedsionkowo-komorowych i
powierzchni komorowej zastawek półksiężycowatych,
zwłaszcza w miejscu stykania się płatków)
- do wsierdzia ściennego czy też do wszczepionego do serca
sztucznego materiału
TTE uwidacznia wegetacje u ok. 50% chorych z klinicznym
podejrzeniem IZW;
Echokardiografia nie pozwala wiarygodnie rozróżnić
wegetacji w czynnym i wyleczonym IZW
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
8
Główne cechy IZW w TTE lub TEE
(cd.)- uszkodzenie zastawek
niedomykalność zakażonej zastawki
- może być skutkiem obecności wegetacji nie pozwalających
na prawidłowe stykanie się brzegów płatków,
- przedziurawienia płatka lub pęknięcia struny ścięgnistej
Pomocne w ich różnicowaniu - badanie dopplerowskie i TEE
tętniak zastawki mitralnej
- woreczkowata jama uwypuklająca się do lewego
przedsionka w czasie skurczu komór i zapadająca się w
czasie rozkurczu
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
1
9
Główne cechy IZW w TTE lub TEE
(cd.):
Powikłania okołozastawkowe
(TEE ma większą czułość w ich wykrywaniu niż TTE):
ropnie -
obszary hipo- lub hiperechogeniczne bądź
hipoechogeniczne jamy w obrębie pierścienia
zastawki lub przyległego mięśnia sercowego
tętniaki rzekome
- powiększają się w okresie skurczu
izowolumetrycznego i w początkowej fazie wyrzutu,
a zapadają w fazie rozkurczu
przetoki wewnątrzsercowe
- powstają w wyniku
pęknięcia ropnia lub tętniaka rzekomego w
początkowym odcinku aorty wstępującej do
sąsiednich jam serca.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
0
Szczególna rola TEE w wykrywaniu
IZW w:
IZW na protezie zastawkowej
IZW zastawki pnia płucnego
IZW związanego z obecnością elektrod w
sercu (stymulatora, kardiowertera-
defibrylatora)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
1
IZW- badania mikrobiologiczne
Posiewy
krwi lub
materiału uzyskanego w
czasie operacji: pozwalają
zwykle ustalić czynnik
etiologiczny w
60-90%
wszystkich przypadków
IZW, jeśli krew pobrano
przed włączeniem
antybiotykoterapii i
zastosowano optymalne
metody pobrania oraz
obróbki materiału.
W wybranych
przypadkach wykonuje
się
PCR
badania serologiczne:
- Bartonella,
- Brucella,
- Histoplasma capsulatum,
- Cryptococcus neoformans
- Legionella,
- Chlamydia
- Coxiella burnetii
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
2
IZW- posiewy krwi
Stale utrzymująca się bakteriemia w IZW pozwala na pobieranie krwi
na posiew w dowolnym czasie niezależnie od wysokości gorączki.
Należy pobrać
co najmniej 3 próbki krwi
w przynajmniej godzinnych
odstępach (nie powinno się do tego celu wykorzystywać wcześniej
wprowadzonych cewników dożylnych, gdyż mogą być skażone)
Jeśli chory już przyjmuje
antybiotyk
, to - jeśli to możliwe - krew na
nowe posiewy należy pobrać co najmniej w 3 dni po jego
odstawieniu. Po długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą
pozostać ujemne do 6-7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii.
Zestaw do posiewu krwi składa się z jednej butelki przeznaczonej dla
bakterii tlenowych
i drugiej dla bakterii
beztlenowych
. Do każdej z
butelek należy wstrzyknąć minimum 5 ml (najlepiej 10 ml) krwi żylnej
od dorosłego, a 1-5 ml od dziecka. Podejrzenie IZW należy zawsze
zaznaczyć na skierowaniu do badania mikrobiologicznego.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
3
IZW z ujemnym wynikiem posiewów
krwi
stanowi około 5% wszystkich przypadków IZW
Najczęstszą przyczyną ujemnego wyniku posiewu krwi u
chorych na IZW jest
uprzednie leczenie
przeciwdrobnoustrojowe
.
U wszystkich chorych poddanych
operacji kardiochirurgicznej
w
czasie czynnego IZW, zwłaszcza tych z ujemnym wynikiem
dotychczas wykonanych posiewów, należy wykonać posiew
wszystkich wyciętych tkanek lub materiału sztucznego,
badanie mikroskopowe oraz polimerazową reakcję łańcuchową
(PCR) w celu identyfikacji czynnika etiologicznego.
W przypadku podejrzenia zakażenia Bartonella, Brucella,
Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans,
Legionella, Chlamydia i Coxiella burnetii wskazane jest
wykonanie
badań serologicznych
.
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
4
Przebieg IZW
zależny od:
etiologii
wieku chorego
rodzaju zajętej zastawki (sztuczna, własna)
czasu trwania IZW do wdrożenia leczenia
czasu po zabiegu implantacji protezy zastawki
obecności powikłań (głównie zatorowych)
chorób współistniejących (niewydolność nerek, serca)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
5
Kryteria rozpoznania IZW wg Duke
University
duże:
–
dodatnie 2 posiewy krwi (z
wyjątkiem Coxiella burnetti
-1 posiew)
–
zajęcie wsierdzia
małe:
–
wywiad (wada serca lub inna choroba
predysponująca do IZW, narkomania)
–
gorączka
–
objawy naczyniowe:
–
zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniaki
mykotyczne krwawienia śródczaszkowe, reakcje
immunologiczne: gln, guzki Oslera, plamki Rotha
–
echo sugerujące IZW ale niespełniające dużych
kryteriów
–
dodatnie wyniki posiewów krwi ale niespełniające
kryteriów dużych
lub reakcje serologiczne typowe dla infekcji
Dla postawienia rozpoznania
konieczne jest wystąpienie:
- 2 dużych
- 1 dużego i 3 małych
- 5 małych kryteriów
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
6
Kryteria rozpoznania IZW wg
ECS
żaden objaw kliniczny nie jest na tyle swoisty,
aby umożliwił rozpoznanie IZW
bez badań pomocniczych
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
7
Rozpoznanie IZW wg ECS:
Podejrzenie kliniczne duże:
nowe uszkodzenie zastawki lub szmer niedomykalności
incydenty zatorowe niewiadomego pochodzenia
sepsa o nieznanym źródle
krwiomocz, gln, podejrzenie zawału nerki
gorączka +
- obecność sztucznego materiału w sercu
- inne choroby serca predysponujące do IZW
- pojawienie się komorowych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia
- pojawienie się CHF
- (+) wynik posiewów krwi (drobnoustrój typowy dla IZW)
- objawy skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) lub oczne (plamki Rotha)
- wieloogniskowe lub szybko zmieniające się nacieki w płucach (IZW prawej
połowy serca)
- ropnie obwodowe (nerki, śledziony, kręgosłupa, nieznanego pochodzenia)
- predyspozycja do IZW + niedawno przebyty zabieg diagnostyczny i/lub
terapeutyczny powodujący znaczną bakteriemię
Podejrzenie kliniczne małe:
- gorączka bez objawów jw
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
8
Rozpoznanie różnicowe:
1. inne przyczyny gorączki
2. choroby układowe tkanki łącznej
3. choroba nowotworowa
4.rzut gorączki reumatycznej z wcześniej
rozpoznaną wadą serca
w przypadkach z ujemnymi posiewami krwi wartość
różnicującą mogą posiadać:
1. (+) wynik PCR (możliwość wyników fałszywie +
2. Analiza obecności bakteryjnego genu 16S mRNA
3. Oznaczenie stężenia prokalcytoniny (>2,3 ng/ml
wskazuje na IZW i różnicuje chorych z innymi ciężkimi
stanami gorączkowymi: sepsa, septyczne zap. żył, ch.
nowotworowa
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
9
Rozpoznanie różnicowe
echokardiograficzne:
Ze zmianami wewnątrzsercowymi:
guzami serca o kształcie wyrośli
skrzepliną
fibroelastoma,
wyroślami Lambla
Ze zmianami na zastawkach:
zapaleniem wsierdzia Libmana-Sacksa w toczniu rumieniowatym
układowym
zapaleniem wsierdzia w chorobie Behceta
ostrej gorączce reumatycznej
rakowiaku
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
0
Badanie echokardiograficzne
echokardiogram
przezklatkowy TTE
ujemny
dodatni
IZW
prawdopodobieństwo
kliniczne małe
inne rozpoznanie
prawdopodobieństwo
kliniczne duże
echokardiogram
przezprzełykowy TEE
ujemny
dodatni
ewentualnie
TEE po 2-7 dniach
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
1
Leczenie farmakologiczne
w szpitalu
–
dożylna antybiotykoterapia oparta na posiewach i
antybiogramie
lub empiryczna (wdrażana ze względu na poważny stan
kliniczny pacjenta)
wyjątkowo w domu, gdy wystarczająca opieka domowa i IZW:
–
niepowikłane
–
na naturalnej zastawce
–
o etiologii paciorkowcowej
–
z wegetacjami <10mm
–
z dobrą reakcją na wstępne, co najmniej tygodniowe leczenie
szpitalne
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
2
Leczenie IZW o etiologii
gronkowcowej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
3
Leczenie IZW o etiologii
paciorkowcowej
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
4
Leczenie IZW o innej etiologii niż
paciorkowce i gronkowce
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
5
Monitorowanie leczenia IZW
Utrzymywanie się gorączki > 7 dni wskazuje na rozwój powikłań
sercowych (miejscowych), przy niepowikłanym przebiegu klinicznym
IZW temperatura ciała wraca do normy po 5-10 dniach
Kontrola CRP i leukocytozy jako wskaźników laboratoryjnych dobrej
odpowiedzi na leczenie (spadek w 1-2 tyg), może utrzymywać się >6
tyg.
Ocena funkcji nerek (gln, sepsa, zawały nerki) oraz nefrotoksyczności
leków (aminoglikozydy i wankomycyna)
Konieczność okresowej kontroli echokardiograficznej dla oceny
powikłań sercowych (ropień) oraz umiejscowienia i rozległości
uszkodzenia zastawek
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
6
Leczenie zabiegowe
usunięcie układu stymulującego / CRT / ICD wraz
z elektrodami
plastyka zastawki
wymiana zastawki
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
7
Wskazania do leczenia
kardiochirurgicznego
dodatnie posiewy mimo antybiotykoterapii (po 7 -10 dniach)
zakażenie patogenem słabo reagującym na leki, np. grzybami
zagrażająca zatorowość - wegetacje duże (>10mm) i ruchome
nawracająca zatorowość
niewydolność serca ciężka lub umiarkowana wynikająca z
uszkodzenia zastawki lub dysfunkcji protezy zastawkowej
zapalenie mięśnia sercowego często z zaburzeniami rytmu
serca i przewodzenia
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
8
Rokowanie w IZW - śmiertelność
IZW na naturalnej zastawce o etiologii :
- paciorkowcowej: 4-16%
- enterokokowej: 15-25%
- gronkowcowej: 25-47%
- Pseudomonas aeruginosa i Enterobacteriacae:
>50%
- grzybiczej: >80%
wczesna operacja kardiochirurgiczna poprawia
przeżycie odległe: przeżywa 50-80% chorych
(ryzyko zgonu okołooperacyjnego 33-45%)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
3
9
Choroby serca, w których wskazana
jest profilaktyka IZW wg ECS
ryzyko duże:
1.
Protezy zastawkowe
2.
Złożone sinicze wady
wrodzone serca
3.
Przebyte IZW
4.
4. Operacyjnie
wytworzone połączenia w
krążeniu dużym i małym
ryzyko umiarkowane:
1. Nabyte wady
zastawkowe serca
2. MVP z IM lub dużym
zgrubieniem płatków
3. Wrodzone wady serca
bez sinicy z wyłączeniem
ASD (t. ostium
secundum)
4. KMP przerostowa
5. Stan po przezskórnym
zamknięciu VSD lub
drożnego foramen ovale
(do 12 m-cy)
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
0
Zabiegi predysponujące do
wystąpienia IZW
Zabiegi w obrębie jamy ustnej, dróg oddechowych lub przełyku:
(skierowana p/ko paciorkowcom)
1. Ekstrakcja zęba
2. Zabiegi w obrębie przyzębia
3. Leczenie kanałowe
4. Usuwanie kamienia nazębnego
5. Implantacja impantu zęba
6. Tonsilektomia (m. podniebiennego lub gardłowego)
7. Bronchoskopia sztywnym instrumentem
8. Endoskopowe poszerzanie przełyku
9. Sklerotyzacja żylaków przełyku
Zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego lub pokarmowego
(z wyłączeniem przełyku) skierowana p/ko pałeczkom Gram (-):
1. na drogach żółciowych
2. cewnikowanie lub wziernikowanie moczowodu
3. cystoskopia w zakażeniu dróg moczowych
4. poszerzanie cewki moczowej TUR lub biopsja gruczołu krokowego
5. biopsja dróg moczowych
Zabiegi w obrębie zakażonej skóry (skierowana p/ko gronkowcom):
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
4
1
prewencja IZW wg ESC
profilaktyka antybiotykowa:
u chorych dużego
i
umiarkowanego ryzyka
- przed spodziewanym
wystąpieniem bakteriemii
(przed zabiegiem
diagnostycznym lub
terapeutycznym)
w celu ograniczenia
możliwości adhezji i
namnażania
drobnoustrojów
- ew. jeśli nie przed, to 2-3
h po zabiegu w celu
ułatwienia usuwania
bakterii z krwi
zabiegi w obrębie j. ustnej, dróg
oddechowych lub przełyku:
Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. lub
p.o. (1/2 - 1 h przed zabiegiem)
u uczulonych na PC:
Klindamycyna (Dalacin) 0,6 p.o. (1 h przed
zabiegiem)
Klarytromycina (Klacid) 0,5 po (1 h przed
zabiegiem)
zabiegi w obrębie układu moczowo-płciowego
i pokarmowego (z wyłączeniem przełyku):
ryzyko duże:
Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. +
Gentamycyna 1,5 mg/kg i.m./i.v. (1/2 - 1 h
przed zabiegiem) oraz Amoksycyllina lub
Ampicillina 1,0 p.o. (6 h po zabiegu)
u uczulonych na PC:
Wankomycyna 1,0 i.v. + Gentamycyna 1,5
mg/kg i.m./i.v. (w ciągu 1-2 h)
ryzyko umiarkowane:
Amoksycyllina lub Ampicillina 2,0 i.v. (1/2 - 1
h przed zabiegiem) lub Amoksycyllina 2,0 p.o.
(1 h przed zabiegiem)
u uczulonych na PC:
Wankomycyna 1,0 i.v. (w ciągu 1-2 h)
Document Outline